Инородное тело в легком код мкб

Рубрика МКБ-10: T17.9

МКБ-10 / S00-T98 КЛАСС XIX Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин / T15-T19 Последствия проникновения инородного тела через естественные отверстия / T17 Инородное тело в дыхательных путях

Определение и общие сведения[править]

Инородное тело в дыхательных путях

Синонимы: Аспирация инородных тел

Инородное тело в дыхательных путях — тяжелая патология, опасная для жизни пациентов в момент попадания инородных тел, в период пребывания в дыхательных путях и при их удалении в связи с возможностью молниеносного развития асфиксии и других тяжелых осложнений.

Эпидемиология

Инородное тело в дыхательных путях наблюдают преимущественно у детей, чаще до 5 лет (в 93,6% случаев). Частота аспирации инородных тел резко возрастает летом и осенью, когда созревают арбузы, дыни, тыквы, подсолнухи и т.д. Характер инородных тел разнообразный. Преобладают неорганические инородные тела (до 78%), представляющие значительные сложности для диагностики. Инородные тела органического происхождения составляют 22%.

Классификация

В зависимости от уровня локализации выделяют инородные тела гортани, трахеи и бронхов.

Этиология и патогенез[править]

Инородные тела обычно попадают в дыхательные пути естественным путем через полость рта. Возможно попадание инородных тел из желудочно-кишечного тракта при регургитации желудочного содержимого, заползание глистов, а также проникновение пиявок при питье воды из водоёмов. При кашле в гортань могут проникать инородные тела из бронхов, ранее туда попавшие, что сопровождается тяжёлым приступом асфиксии. Анестезия глотки при некоторых заболеваниях центральной нервной системы (бульбарный паралич) усугубляет опасность аспирации инородного тела. Реже инородные тела попадают в бронхи при проникающих ранениях грудной клетки, при хирургических вмешательствах (трахеотомия, удаление инородного тела из полости носа, стоматологические вмешательства). Попаданию инородных тел способствуют особенности поведения детей, склонность брать в рот мелкие предметы (хватательный рефлекс появляется с 5-месячного возраста), несостоятельность зубного аппарата, высокое расположение у детей раннего возраста гортани и как следствие — уменьшение расстояния от полости рта до голосовой щели; несостоятельность защитной функции гортани в связи с недоразвитием рефлексогенных зон; смех, разговор, шалости или плач во время еды, испуг, кашель при бронхолёгочных заболеваниях, дефекты ухода за ребенком, неправильный подбор игрушек.

Возможно введение инородного тела малышу в рот детьми старшего возраста.

Патогенез

Непосредственной причиной попадания инородного тела служит неожиданный глубокий вдох, увлекающий инородное тело в дыхательные пути. Рефлексогенные зоны гортани у детей старшего возраста и у взрослых помогают защитить дыхательные пути от проникновения инородного тела и реагируют резким приступообразным кашлем на попадание инородного тела. У детей младшего возраста в связи с недоразвитием рефлексогенных зон гортани и несостоятельностью защитного механизма аспирация инородных тел может произойти бессимптомно. Развитие бронхолёгочных осложнений зависит от характера инородного тела, длительности его пребывания и уровня локализации в дыхательных путях, от сопутствующих заболеваний трахеобронхиального дерева, своевременности удаления инородного тела наиболее щадящим методом, от уровня квалификации врача неотложной помощи. Органические инородные тела особенно опасны в связи с возможностью развития серьёзных осложнений. Они неконтрастны при рентгенологическом исследовании, их трудно диагностировать и поэтому такие инородные тела в ряде случаев длительно находятся в бронхах, набухают, подвергаются разложению, крошатся при удалении, проникают в бронхи более мелкого калибра, вызывая затяжные воспалительные заболевания легких.

Клинические проявления[править]

В зависимости от формы, величины и характера инородные тела локализуются в различных отделах дыхательных путей, обусловливая большое разнообразие симптомов и разное течение заболевания. Выделяют три периода клинического течения: острые респираторные нарушения, скрытый период и период развития осложнений. Острые респираторные нарушения соответствуют моменту аспирации и прохождению инородного тела через гортань и трахею Клиническая картина яркая и характерная. Внезапно среди полного здоровья, днем, во время еды или игры с мелкими предметами возникает приступ удушья, который сопровождается резким судорожным кашлем, цианозом кожных покровов, дисфонией, появлением петехиальных высыпаний на коже лица. Дыхание становится стенотическим с втяжением уступчивых мест грудной клетки и часто повторяющимися приступами кашля. Попадание крупного инородного тела может привести к моментальной смерти вследствие асфиксии. Угроза удушья имеется во всех случаях попадания инородного тела в голосовую щель. Более мелкие инородные тела во время последующего форсированного вдоха увлекаются в нижележащие отделы дыхательных путей. Скрытый период наступает после перемещения инородного тела в бронх. Причем чем дальше от главных бронхов располагается инородное тело, тем меньше выражены клинические симптомы. Затем наступает период развития осложнений.

Инородные тела гортани наблюдают в 7-10% случаев всех инородных тел, они вызывают наиболее тяжёлое состояние больных. Основными симптомы — выраженное стенотическое дыхание, резкий приступообразный коклюшеподобный кашель, дисфония до степени афонии. При остроконечных инородных телах может быть боль за грудиной, усиливающаяся при кашле и резких движениях, а в мокроте возникает примесь крови. Удушье развивается сразу при попадании крупных инородных тел или нарастает постепенно при фиксации в гортани остроконечных инородных тел вследствие прогрессирования реактивного отека.

Инородные тела трахеи наблюдают в 43-48% случаев, они вызывают рефлекторный судорожный кашель, усиливающийся по ночам и при беспокойном поведении ребенка. Голос восстанавливается. Стеноз из постоянного при локализации в гортани становится приступообразным в связи с баллотированием инородного тела. Баллотирование инородного тела клинически проявляется симптомом » хлопка», который слышен на расстоянии и возникает в результате ударов перемещающегося инородного тела о стенки трахеи и о сомкнутые голосовые складки, препятствующие удалению инородного тела при форсированном дыхании и кашле. Баллотирующие инородные тела представляют большую опасность в связи с возможностью ущемления в голосовой щели с развитием тяжёлого удушья. Нарушение дыхания выражено не так резко, как при инородных телах гортани, и повторяется периодически на фоне ларингоспазма от соприкосновения инородного тела с голосовыми складками. Самостоятельному удалению инородного тела препятствует так называемый клапанный механизм трахеобронхиального дерева (феномен «копилки»), заключающийся в расширении просвета дыхательных путей при вдохе и сужении его при выдохе. Отрицательное давление в легких увлекает инородное тело в нижние дыхательные пути. Эластические свойства легочной ткани, сила мышц диафрагмы, вспомогательной дыхательной мускулатуры у детей недостаточны, чтобы удалить инородное тело. Соприкосновение инородного тела с голосовыми складками при кашле вызывает спазм голосовой щели, а следующий за этим форсированный вдох вновь увлекает инородное тело в нижние дыхательные пути. При инородных телах трахеи определяют коробочный оттенок перкуторного звука, ослабление дыхания по всему лёгочному полю, а при рентгенографии отмечают повышенную прозрачность лёгких.

При продвижении инородного тела в бронх (50% наблюдений) прекращаются все субъективные симптомы. Голос восстанавливается, дыхание стабилизируется, становится свободным, компенсируется вторым лёгким, бронх которого свободен, приступы кашля становятся редкими. Фиксированное в бронхе инородное тело вызывает сначала скудные симптомы с последующими глубокими изменениями в бронхолёгочной системе. Крупные инородные тела задерживаются в главных бронхах, мелкие проникают в долевые и сегментарные бронхи. Преимущественное проникновение инородных тел в правый бронх (70-80%) связано с тем, что он шире, служит как бы продолжением трахеи, отходя от нее под углом 24 градуса (левый бронх отходит под углом 45 градусов). Кроме того, правое лёгкое имеет бόльший объём и обладает большей присасывающей силой.

Клинические симптомы, связанные с наличием инородного тела бронха зависят от уровня локализации этого инородного тела и степени обтурации просвета бронха. Различают три вида бронхостеноза: при полном развивается ателектаз, при частичном наряду со смещением органов средостения в сторону обтурированного бронха отмечают неодинаковую интенсивность тени обоих легких, скошенность рёбер, отставание или неподвижность купола диафрагмы при дыхании на стороне обтурированного бронха.; при вентильном формируется эмфизема соответствующего отдела легких.

При аускультации определяют ослабление дыхания и голосового дрожания соответственно локализации инородного тела, хрипы.

Среди особенностей попадание инородных тел в дыхательные пути детей раннего возраста выделяют большую частоту аспирации инородных тел, обусловленную возрастными морфофункциональными особенностями, возможность бессимптомной аспирации, трудности в диагностике, значительную изменчивость клинической и рентгенологической картины вследствие перемещения инородных тел по трахеобронхиальному дереву с изменением вида бронхостеноза, раннее развитие и тяжёлое течение бронхолёгочных осложнений.

Инородное тело в неуточненной части дыхательных путей: Диагностика[править]

Диагноз устанавливают на основании тщательно и целенаправленно собранного анамнеза, особенностей клинического течения, аускультации, перкусии, рентгенологического и эндоскопического исследования.

Выясняют, при каких обстоятельствах появились нарушение дыхания, кашель, изменение голоса; возможное предположение о характере инородного тела; имелось ли на этот момент другое заболевание; выясняется объем оказанной медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Физикальное исследование

Перкуссия, аускультация, определение голосового дрожания, оценка общего состояния ребёнка, окраски его кожных покровов и видимых слизистых оболочек.

Лабораторные исследования

Общепринятые клинические анализы для оценки степени выраженности воспалительных бронхолёгочных процессов.

Инструментальные исследования

Рентгенография грудной клетки при контрастных инородных телах и рентгеноскопия грудной клетки при аспирации неконтрастных инородных тел для обнаружения симптома Гольцкнехта — Якобсона — смещения органов средостения в сторону обтурированного бронха. Бронхография для уточнения локализации инородного тела в трахеобронхиальном дереве при подозрении на его перемещение за пределы стенки бронха. Рентгенологическое обследование позволяет уточнить характер и причины возникающих осложнений.

Дифференциальный диагноз[править]

Проводят с респираторно-вирусными заболеваниями, гриппозным стенозирующим ларинготрахеобронхитом, пневмонией, астматическим бронхитом, бронхиальной астмой, дифтерией, подскладочным ларингитом, коклюшем, аллергическим отеком гортани, спазмофилией, туберкулёзом перибронхиальных узлов, опухолью и другими заболеваниями, при которых возникают различные виды нарушения дыхания и бронхостеноза.

Инородное тело в неуточненной части дыхательных путей: Лечение[править]

Цели лечения

Своевременное удаление аспирированного инородного тела наиболее щадящим методом для предотвращения развития осложнений со стороны бронхолёгочной системы.

Показания к госпитализации

Все больные, у которых подтверждена аспирация инородного тела или существует подозрение на неё, подлежат немедленной госпитализации в специализированное отделение.

Немедикаментозное лечение

Проведение физиотерапевтического лечения развившихся воспалительных заболеваний бронхолёгочной системы, ингаляционная терапия; оксигенотерапия при выраженном стенозе.

Медикаментозное лечение

Антибактериальное, гипосенсибилизирующее, симптоматическое лечение (отхаркивающие, противокашлевые, жаропонижающие средства); ингаляционная терапия.

Хирургическое лечение

Окончательная визуализация и извлечение инородных тел производят при эндоскопических вмешательствах. Из гортанной части глотки, гортани и верхних отделов трахеи инородные тела извлекают под масочным наркозом при прямой ларингоскопии. Инородные тела из бронхов удаляют методом трахеобронхоскопии бронхоскопом системы Фриделя под наркозом. Мышечную релаксацию используют дифференцированно. Она значительно облегчает проведение через гортань бронхоскопической трубки, но её не рекомендуют применять при множественных мелких инородных телах, которые при последующей гипервентиляции перемещаются в недоступные для удаления отделы бронхов. При удалении металлических инородных тел используют магниты.

У взрослых больных широко используют фибробронхоскопию для удаления аспирированных инородных тел. В детском возрасте жёсткая эндоскопия сохраняет основное значение. Фиброэндоскопию у детей применяют ограниченно, несмотря на хорошие оптические качества фиброскопа и возможность визуального обзора деталей слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, недостаточно доступных осмотру при жёсткой эндоскопии в связи с выраженной наклонностью детей к развитию тяжёлого ларинго- и бронхоспазма при любых манипуляциях в области гортани и трахеи.
Значительному облегчению проведения фиброскопа в нижние дыхательные пути способствует ларингеальная маска.

Показания к трахеотомии при аспирированных инородных телах:

— асфиксия при крупных инородных телах, фиксированных в гортани или трахее;

— резко выраженный подскладочный ларингит при локализации инородных тел в подголосовой полости или развившийся после хирургического вмешательства при удалении инородного тела;

— невозможность выведения крупного инородного тела через голосовую щель при верхней бронхоскопии;

— анкилоз или повреждение шейных позвонков, не позволяющие извлечь инородное тело методом прямой ларингоскопии или верхней бронхоскопии.

— трахеотомия показана во всех случаях, когда больному угрожает смерть от удушья и нет возможности направить его в специализированное лечебное учреждение.

Жёсткая эндоскопия сохраняет ведущую роль при удалении аспирированных инородных тел у детей грудного и младшего возраста.

В ряде случаев при аспирированных инородных телах проводят торакальное вмешательство. Показания к торакотомии:

— перемещение инородного тела в ткань лёгкого;

— вклинившееся в бронх инородное тело после неудавшихся попыток его удаления при жёсткой эндоскопии и фибробронхоскопии;

— кровотечение из дыхательных путей при попытках эндоскопического удаления инородного тела;

— напряжённый пневмоторакс при аспирации остроконечных инородных тел и безуспешности их эндоскопического удаления;

— глубокие деструктивные необратимые изменения сегмента лёгких в зоне локализации инородного тела (удаление поражённого участка лёгких вместе с инородным телом в таких случаях предупреждает развитие обширных нагноительных изменений лёгочной ткани).

Профилактика[править]

Правильная организация досуга детей раннего возраста под наблюдением взрослых, правильный подбор игрушек для детей, своевременное выявление инородных тел с использованием всех доступных на догоспитальном этапе диагностических методов, удаление инородных тел наиболее щадящими методами, проведение активной противовоспалительной терапии для профилактики купирования воспалительных заболеваний бронхолёгочной системы и профилактики необратимых деструктивных изменений легочной ткани.

Прочее[править]

Прогноз

Всегда серьёзный, зависит от характера, размера аспирированного инородного тела, его локализации, своевременности и полноценности обследования больного и оказания квалифицированной медицинской помощи, от возраста больного.

Источники (ссылки)[править]

Оториноларингология [Электронный ресурс] / Под ред. В.Т. Пальчуна — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970413586.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]