Инфекционные заболевания с синдромом ангины дифтерия

1. Инфекционные заболевания с синдромом ангины. Дифтерия.

доц. И.Л. Горишная

2.

Дифтерия — острое инфекционное
заболевание, которое вызывается
Corynebacterium diphteriae, характеризуется
лихорадкой, ангиной, увеличением
лимфатических узлов, иногда печени и
селезенки, появлением типичных фибринозных
пленок у места входных ворот возбудителя.
Упоминания о дифтерии встречаются со
времен Гиппократа. Первое вероятное описание
принадлежит греку Аретею, наблюдавшему в I в.
н.э. эпидемию дифтерии в Египте и Сирии –
«египетская», или «сирийская», язва.

3. Историческая справка

Впервые как отдельная нозологическая
единица дифтерия описана в 1826 г. П.
Бретонно.
Возбудитель открыт Т. Клебсом и Ф.
Леффлером (1883-1884 гг.).
Через несколько лет (1894) Э. Берингом и Э.
Ру была получена противодифтерийная
сыворотка, позволившая снизить
летальность от этого заболевания, за что
авторы в 1902 г. были удостоены
Нобелевской премии.

4. Этиология

Corynebacterium diphteriae: 3 биоваров gravis, mitis,
intermedius.
Возбудитель – Соrynеbacterium diphtheriae, или
дифтерийная палочка Леффлера (BL),
грамположительная, неподвижная, спор и капсул не
образует.
Концы палочки булавовидно утолщены, в них
находятся зерна волютина. В мазках
располагаются попарно или в виде римской цифры
V. По Нейссеру тело бактерий окрашивается в
коричнево-желтый, а зерна волютина – в синий
цвет.

5.

Коринебактерии дифтерии окрашенные по Грамму

6.

Биологический механизм разрушающего
действия дифтерийного экзотоксина
основан на его способности конкурировать с
дыхательными ферментами клеток
(цитохромами) и угнетать таким образом
синтез белка.
Возбудители устойчивы к низким
температурам, длительно сохраняются на
поверхности сухих предметов,
чувствительны к высокой температуре и
дезинфицирующим средствам (погибают за
1-2 мин, при кипячении – мгновенно).

7. Эпидемиология

Источник инфекции: больные
манифестными и бессимптомными
формами заболевания, реконвалесцентыносители, или здоровые носители
токсигенных штаммов возбудителя
Путь передачи – воздушно-капельный,
реже – контактно-бытовой, пищевой.
Восприимчивость – любой возраст
(наиболее восприимчивы дети 3-7 лет),
–
контагиозность невысокая — 0,2;
–
сезонность – осенне-зимняя.

8. Патогенез

Входные ворота – слизистая ротоглотки, ВДП,
поврежденная кожа, конъюнктивы, половые
органы.
1. Инвазия в эпителиоциты
2. Размножение и выделение экзотоксинов,
относящихся к группе бактериальных
нейротоксинов
3. Дифтеритическое и крупозное воспаление
4. Гематогенно и лимфогенно токсин попадает в
регионарные лимфоузлы и кровь, а дальше во все
органы.
5. Интоксикационный синдром, сосудистые и нервные
расстройства, лежащие в основе формирования
специфических осложнений.

9. Классификация дифтерии

По форме
Дифтерия ротоглотки:
типичная (пленчатая, распространенная, субтоскическая, токсическая
1-3 ст., комбинированная),
атипичные (катаральная, островчатая, злокачественная
(гипертоксическая, гангренозная, геморрагическая)).
Дифтерия гортани:
типичная (локализованный круп),
атипичная — распространенный круп:
1. ларинготрахеит,
2. ларинготрахеобронхит.
Дифтерия редких локализаций: носа, глаз, кожи, уха, половых органов
2. По тяжести:
легкая, средней тяжести, тяжелая, гипертоксическая.
3. По течению:
осложненная
неосложненная
4. По характеру осложнений
— ранние в конце первой — начале второй недели;
— поздние на 3-ой — 7-ой неделях.
1.

10. Дифтерия зева

Чаще (98 %) встречается дифтерия ротоглотки,
миндалин. Она бывает
— локализованной (катаральной, островчатой,
пленчатой),
— распространенной (когда пленки выходят за
пределы миндалин)
— комбинированной (дифтерия ротоглотки и носа,
ротоглотки и гортани)
— токсической.
Катаральная и островчатая формы дифтерии зева
характеризуются легким течением.
Общее состояние больного почти не нарушено.
Слизистая оболочка ротоглотки с застойной
гиперемией, миндалины отечные.
При островчатой форме наблюдаются нежные
налеты, которые можно легко снять

11. Пленчатая дифтерия, распространенная дифтерия

Она начинается с повышения температуры тела,
явлений интоксикации (недомогание, головная
боль, слабость).
Боль в горле незначительна. При осмотре
выявляют застойную неяркую гиперемию
ротоглотки, увеличенные отечные миндалины, на
их поверхности заметны сплошные плотные
беловатые с перламутровым оттенком
фибринозные налеты.
Последние имеют такие свойства: часто выходят за
границы миндалин, распространяются на дужки,
язычок, мягкое небо; снимаются шпателем с
большим усилием, при этом подлежащая слизистая
оболочка кровоточит. Регионарные лимфоузлы
увеличены, умеренно болезненны.

12. Пленчатая дифтерия

13. Распространенная дифтерия зева

14. Распространенная дифтерия ротоглотки

15. Токсическая дифтерия ротоглотки

Может развиться из локализованной или
распространенной формы у больных, которые не
получали лечения, но чаще она возникает сразу как
токсическая.
Для нее характерно бурное начало с высокой
температурой (до 39-40 °С), выраженной общей
интоксикацией (слабость, адинамия, повторная рвота,
нередко боль в животе). В ротоглотке – картина
пленчатой дифтерии, специфический сладковатогнилостный запах изо рта.
Отмечается характерный отек: односторонний – в
ротоглотке и вокруг регионарных лимфоузлов
(сглаживание шейной складки), может доходить до
середины шеи, до ключицы, спускаться ниже ключицы.
Характерны бледность кожных покровов, цианоз губ,
снижение артериального давления, тахикардия.

16.

Отмечается характерный отек: односторонний – в ротоглотке и вокруг
регионарных лимфоузлов (сглаживание шейной складки). Отек
подкожной клетчатки рыхлый, безболезненный, без изменения цвета
кожи

17.

Отек может доходить до середины шеи, до
ключицы,спускаться ниже ключицы.

18. Дифтерия носа

Протекает со слабо выраженной
интоксикацией,
сукровичными выделениями из носа
(чаще одностороннее поражение),
мацерацией кожи вокруг ноздрей.
На слизистой оболочке носа могут
быть фибринозные пленки и эрозии,
возможны носовые кровотечения.

19.

Дифтерия переднего отдела носа
Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics

20.

21. Дифтерия гортани

Возникает как первичная форма или вследствие
распространения процесса из ротоглотки или носа. В
первые 1-2 дня – «лающий» кашель, сиплый голос, слабая
интоксикация с субфебрильной температурой.
На этом фоне появляются симптомы дифтерийного крупа,
которые могут быстро нарастать.
Выделяют 3 степени стеноза гортани:
І (катаральная) –- затрудненный вдох, втягивание
межреберных промежутков, грубый лающий кашель
(длится 2-4 суток), сиплость голоса;
II (стенозирующая) – шумное дыхание, инспираторная
одышка с удлиненным вдохом, что слышно на расстоянии,
участие в дыхании вспомогательных мышц, афония;
III (асфиктическая) – возрастающая кислородная
недостаточность, беспокойство, сменяющееся
сонливостью, цианоз, холодный пот, судороги,
парадоксальный пульс

22.

23.

24.

25.

26. Осложнения дифтерии

1. Миокардиты – ранние (со 2-5-го дня
болезни) и поздние (на 2-6-й неделе).
2. Параличи
паралич мягкого неба (2-3 нед)
Нарушение зрения — паралич аккомодации,
косоглазие, птоз (4-5 нед)
Паралич слухового нерва,гортани и диафрагмы
с параличем дыхательной мускулатуры (6-7
нед)
Полирадикулоневрит (периферические вялые
параличи)(7-8 нед)
3. Токсический нефроз

27. Осложнения дифтерии

Смертельный исход может быть от:
Инфекционно-токсического шока (конец
первой недели)
Сердечная недостаточность от токсического
миокардита (вторая неделя заболевания)
От дыхательной недостаточности как
результата периферических невритов, в
следствие поражения n. vagus (третьяседьмая неделя заболевания)

28. Лабораторная диагностика:

Общий анализ крови — лейкоцитоз, нейтрофилез,
смещение формулы влево, ускорение СОЭ.
Бактериоскопия секрета ротоглотки и носовых ходов наличие или отсутствие бактерий морфологически
подобных коринебактериям дифтерии.
Бактериологическая диагностика слизи из ротоглотки,
с носа и других мест поражения — выделение культуры
коринебактерии дифтерии и определение ее
токсигенных свойств.
РПГА крови с дифтерийным диагностикумом — рост
титра антитоксических антител в сыворотке крови в
динамике болезни.
РНА с коммерческим дифтерийным антигеном выявление дифтерийного токсина в сыворотке крови.
РПГА крови с эритроцитарным диагностикумом до
введения ПДС — определение уровня дифтерийного
токсина в сыворотке крови.

29. Бактериальная ангина (фолликулярная, лакунарная)

Яркая гиперемия ротоглотки, без цианотического оттенка и отека,
Наслоения гнойные, в фоликулах или в лакунах, бело-желтые,
легко снимаются, слизистая после их снятия не кровоточит,
наслоения легко растираются между предметными стеклами, не
выходят за пределы миндалин;
Боль в горле более выражена,
Реакция регионарных лимфоузлов выражена (увеличение,
болезненность при пальпации),
Интоксикационный синдром, лихорадка преобладают над
изменениями в ротоглотке.
Отсутствует отек подкожной основы.
выделение из ротоглотки стрептококков, стафилококков.

30. Бактериальная ангина (фолликулярная)

31. Бактериальная ангина (фолликулярная)

32. Бактериальная ангина (лакунарная)

33. Ангина Симановского-Венсана (фузоспирилез)

Односторонность поражения с умеренной гиперемией,
некротическими серыми наслоениями, которые не
повышаются над уровнем миндалины,
через 3-4 дня язва, покрытая нежной фибринозной
пленкой, быстро эпителизируется,
Гнилостный запах изо рта,
Односторонняя реакция регионарных л/у с умеренным
увеличением,
Интоксикация и температурная реакция незначительна,
При бактериоскопии — выделение веретенообразных
палочек и спирилл.

34. Ангина Симановского-Венсана

35. Грибковая ангина

у младенцев и детей раннего возраста,
при длительном применении антибиотиков,
Наслоения белые или бело-желтые, «сырные»
в т.ч. на небе, щеках, языке; легко снимаются,
растираются, поверхность мигдалин не
кровоточит;
Гиперемия отсутствует;
Интоксикация, боль в горле, регионарный
лимфаденит не характерны;
Выделение грибков рода Candidae.

36. Грибковая ангина

37. Паратонзиллит

Выраженная интоксикация,
Сильная боль при глотании, что нарастает, отдает в ухо,
утруждает прием еды и жидкости,
Тризм жевательных мышц, затрудненное открытие рта,
Слюнотечение,
Односторонняя инфильтрация паратонзиллярных
тканей, их выбухание, смещение миндалины в здоровую
сторону,
Отсутствие наслоений на мигдалинах или лакунарная
ангина ,
Односторонняя выраженная реакция регионарных л/у.

38. Паратонзиллит

39. Паратонзиллярный абсцесс

40. Паротит

41. Вирусный круп

Острое начало с быстрым нарастанием стеноза до І-ІІ
ст.,
отсутствие стадийности процесса,
Отсутствие афонии, голос и кашель звонкие
Наличие других признаков, присущих инфекционному
заболеванию
Интоксикационный синдром отвечает тяжести
заболевания,
отек слизистой оболочки подсвязочного пространства
гортани и гиперсекреция слизи,
Отрицательные результаты бактериологического
исследования на дифтерийную палочку.

42. Лечение

Этиотропная терапия — введение
противодифтерийной сыворотки (ПДС),
доза и кратность введения зависят от степени
тяжести и клинической формы дифтерии.
ПДС вводится в первые два часа после
госпитализации.
ПДС не вводится если диагноз установлен после 7-го
дня заболевания и отсутствуют симптомы
интоксикации и наслоения на миндалинах.
ПДС вводится только после постановки
внутрикожной пробы.

43. При легкой форме дифтерии

вся доза ПДС вводится однократно внутримышечно
Повторное введение сыворотки в этой же дозе возможно
при сохранении спустя сутки симптомов интоксикации и
сохранении или распространении наслоений на
миндалинах.
При легкой форме в условиях стационара, когда
постановка диагноза дифтерии вызывает трудности,
возможно наблюдение за больным на протяжении 8-24
часов к конечному установлению диагноза без введения
ПДС.
При среднетяжелой форме дифтерии
первая доза ПДС составляет 50 000-80 000 МЕ,
через 24 часа при необходимости вводится повторная
доза.

44. При тяжелой форме дифтерии

курсовая доза ПДС составляет 90 000-120 000 МЕ 120 000-150 000 МЕ.
Первая доза должна составлять 2/3 курсовой.
В сутки госпитализации вводят 1/4 курсовой дозы.
интервал введения ПДС составляет 12 часов,
если вся доза сыворотки вводилась внутривенно
интервал составляет 8 часов.
При очень тяжелых формах заболевания показано
внутривенное капельное введение сыворотки.
Половину рассчитанной дозы вводят внутривенно,
вторую половину внутримышечно.

45.

Формы дифтерии
Первая доза тыс. МЕ
Локализованная
10
дифтерия ротоглотки:
островчатая
Пленчатая
Распространенная
дифтерия ротоглотки
Курсовая
МЕ
10
20-30
30-40
40-50
60-70
Токсическая дифтерия 60-70
ротоглотки: 1 ст.
100-120
2 ст.
80-100
130-180
3 ст.
100-120
200-250
Локализованная
дифтерия носоглотки
15-20
20-40
Локализованный круп
30-40
30-40
Распространенный круп 40-50
60-80
Локализованная
дифтерия носа
15-20
15-20
доза
тыс.

46. Антибиотикотерапия дифтерии

При легких формах дифтерии перорально:
макролиды: эритромицин, рулид, мидекамицин,
азитромицин,
рифампицин
пероральные цефалоспорини.
При среднетяжелых, тяжелых формах
парентерально:
пенициллины, цефалоспорины І-ІІ поколения
(в возрастных дозах).
курс антибактериальной терапии 10-14
дней.

47.

Местная санация ротоглотки — полоскание и
орошение ротоглотки дезинфицирующими
растворами.
Дезинтоксикационная терапия глюкозосолевыми и коллоидными растворами при
среднетяжелой и тяжелой формах с учетом
суточной потребности в жидкости и
патологических расходов.
Глюкокортикостероиды — при
среднетяжелой форме в дозе 2-3 мг/кг по
преднизолону и тяжелой форме в дозе 1020 мг/кг по преднизолону.

48. Лечение носителей токсигенных коринебактерий

антибиотики: эритромицин 30-50 мг/кг в сутки, 7
дней, при отсутствии эффекта — рифампицин;
витаминотерапия;
полоскание ротоглотки растворами
антисептиков,
УФО миндалин, иммуномодуляторы при
хронических очагах инфекции в ротоглотке,
При стойком носительстве токсигенного штамма
коринебактерий возможное проведение
тонзилэктомии, аденотомии.

49. Выписка из стационара

клинически здоровых;
при двух отрицательных
бактериологических исследованиях
(взятых через 3 дня после завершения
антибиотикотерапии, с интервалом 2
суток);
при легкой и середнетяжелой степени
через 14-21 день;
при тяжелой — через 30-60 дней.

50. Диспансеризация:

наблюдение педиатром 6 месяцев,
при осложнении миокардитом — 12 мес. с
проведением ЭКГ ежемесячно и Эхокг 1
раз в полгода, осмотром ежемесячно на
протяжении первых 6 мес, дальше — 1
раз в 2 мес.;
при осложнении полирадикулоневритами
— наблюдение невролога на протяжении
6 мес, при тяжелых формах — до
возобновления утраченных функций.

51. Мероприятия в очаге инфекции

госпитализация больных и носителей
срочное сообщение в СЕС;
заключительная дезинфекция и карантин в очаге 10
дней (осмотр, термометрия, мазки с ротоглотки и
носа на BL),
срочная вакцинация контактных детей и взрослых:
всем лицам, которые были в тесном контакте
назначают антибиотик (эритромицин, пенициллин) на
протяжении 7 дней, или бициллин однократно,
лиц из очага, у которых повышенная температура,
воспалительные изменения в ротоглотке следует
госпитализировать.

52. Специфическая профилактика дифтерии (возрастная)

Вакцинация АКДП-вакциной с 3 мес. 3-разово
с интервалом в 30 дней (3, 4, 5 месяцев) 0,5
мл в/м.
Ревакцинация:
первый раз в 1,5 года АКДП,
следующие разы:
в 6 лет АДП-анатоксином,
в 14, 18 лет, дальше каждые 10 лет АДП-м
анатоксином.

53. Инфекционный мононуклеоз (mononucleosis infectiosa).

Инфекционный мононуклеоз ( infectious
mononucleosis — англ.) — болезнь,
вызываемая вирусом Эпштейна-Барра,
характеризуется лихорадкой,
генерализованной лимфаденопатией,
тонзиллитом, увеличением печени и
селезенки, характерными изменениями
гемограммы с появлением атипических
мононуклеаров, в ряде случаев может
принимать хроническое течение.

54. Этиология Эпидемиология.

Возбудитель — вирус Эпштейна-Барра —
представляет собой В-лимфотропный вирус человека,
относящийся к группе вирусов герпеса (семейство. Это
вирус герпеса человека типа 4.
Вирус содержит ДНК. Вирус Эпштейна—Барра
обладает тропизмом к В-лимфоцитам. Вирус может
длительное время персистировать в клетках хозяина в
виде латентной инфекции.
Источник инфекции — больной человек, в том числе и
больные стертыми формами болезни. Заболевание
малоконтагиозно.
Передача инфекции происходит воздушно-капельным
путем, но чаще со слюной (например, при поцелуях),
возможна передача инфекции при переливаниях крови.
Вирус выделяется во внешнюю среду в течение 18 мес

55. Классификация

По форме:
типичные
атипичные:
Стертые
беcсимптомные (субклинические) легкой степени
висцеральные – тяжелой степени (поражение ЦНС,
сердца, почек, надпочечных желез)
По тяжести (типичные):
легкие
середнетяжелые
тяжелые
Течение:
гладкое (неосложненное)
осложненное
затяжное

56. Клиника

Инкубационный период от 4 до 15 дней
(чаще около недели). Начало, как правило,
острое. Лихорадка и симптомы общей
интоксикации достигают наивысшей
выраженности ко 2—4-му дню болезни
(слабость, головная боль, миалгия и
артралгия), несколько позже -боли в горле
при глотании.
Температура тела 38—40°С.
Температурная кривая неправильного типа,
иногда с тенденцией к волнообразности,
длительность
лихорадки, в среднем, 1—3 нед, реже
дольше.

57. Тонзиллит при мононуклеозе

Тонзиллит появляется с первых дней
болезни или появляется позднее на фоне
лихорадки и других признаков болезни (с
5—7-го дня: катаральный, лакунарный или
язвенно-некротический с образованием
фибринозных пленок (напоминающих
иногда дифтерийные).
Лимфаденопатия. Чаще поражаются
заднешейные лимфатические узлы,
углочелюстные, реже — подмышечные,
паховые, кубитальные

58. Ангина при мононуклеозе

59. Ангина при мононуклеозе

60. Лимфаденопатия

Лимфаденопа
тия

61. Лимфаденопатия

62. Клинические проявления

У 25% больных отмечается экзантема, которая
чаще появляется на 3—5-й день болезни, может
иметь макуло-папулезный (кореподобный)
характер, мелкопятнистый, розеолезный,
папулезный, петехиальный. Элементы сыпи
держатся 1—3 дня и бесследно исчезают.
Печень и селезенка увеличены у большинства
больных. Гепатоспленомегалия появляется с
3—5-го дня болезни и может держаться до 3—4
нед и более. Особенно выраженная при
желтушных формах инфекционного
мононуклеоза: значительно увеличивается
содержание сывороточного билирубина и
повышается активность аминотрансфераз,
особенно АсАТ

63. Экзантема при мононуклеозе

64. Гепато-сплено-мегалия

Гепатоспленомегалия

65. Инфекционный мононуклеоз, желтушная форма

66. Лабораторное подтверждение

Лейкоцитоз до 15-30-109/л, лимфо-,
моноцитоз, атипичные мононуклеары,
ускорение СОЭ до 20-30 мм/ч.
Серологичические: Пауля-Буннеля,
Давидсона, РА Гоффа-Бауера
ИФА
ПЦР.

67. Особенности инфекционного мононуклеоза у детей до 1 года

часто катаральный синдром (кашель,
насморк)
выраженная полиадения, храпящее дыхание,
пастозность с первого дня
раннее появление ангины (3 сутки)
чаще бывает сыпь
диспепсические явления
в крови нейрофилез со сдвигом влево
благоприятный исход

68. Лечение.

Режим постельный.
Диета – стол № 5 по Певзнеру.
Этиотропная терапия: препараты рекомбинантного
интерферона и его индукторы.
Патогенетическая и симптоматическая терапия:
— жаропонижающие препараты
— десенсибилизирующие препараты
— поливитамины
— гепатопротекторы
— антибиотикотерапия (кроме антибиотиков из группы
аминопенициллинов)
— глюкокортикоиды (больным тяжелыми формами в
дозе 2-2,5 мгкг).

69.

Дети – цветы
жизни