Ибс нестабильная стенокардия острый коронарный синдром

Что такое нестабильная стенокардия?

Нестабильная стенокардия — это острый коронарный синдром, при котором сердце не получает достаточного кровотока и кислорода, в результате закупорки артерии.

Нестабильная стенокардия вызывает случайную или непредсказуемую боль в груди в результате частичной закупорки артерии, которая снабжает сердце. В отличие от стабильной стенокардии, боль или дискомфорт от нестабильной стенокардии часто возникает во время отдыха, длится дольше, не ослабевает при приеме лекарств и не связана с какими-либо очевидными причинами, такими как физическая нагрузка или эмоциональный стресс.

Диагностика нестабильной стенокардии, формы острого коронарного синдрома (ОКС), часто проводится в отделении неотложной помощи и требует выявления сочетания симптомов у пациента, проведение электрокардиограммы (ЭКГ) и анализа крови.

Лечение влечет за собой прием лекарств для облегчения боли в груди и связанной с этим ишемии (когда сердце не получает адекватного кровотока). Также даются лекарства, которые останавливают образование сгустка крови в пораженной артерии. В некоторых случаях требуется инвазивное вмешательство, называемое ангиопластикой со стентированием (когда закрытая артерия открывается).

Симптомы нестабильной стенокардии

Классические симптомы стенокардии включают давление или боль в груди, иногда сжимающие или «тяжелые» по характеру, часто иррадиирующие в челюсть или левую руку.

Имейте в виду, однако, что многие пациенты со стенокардией не имеют классических симптомов. Их дискомфорт может быть очень слабым и локализоваться на спине, животе, плечах или на одной или обеих руках. Тошнота, одышка или просто чувство изжоги могут быть единственным симптомом.

По сути, это означает, что любой человек среднего возраста или старше, особенно кто-либо с одним или несколькими факторами риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), должен быть готов к появлению симптомов, которые могут представлять стенокардию.

Кроме того, у людей без какой-либо истории ишемической болезни сердца может также развиться нестабильная стенокардия. К сожалению, у этих людей повышенный риск сердечного приступа, потому что они часто не распознают признаки как стенокардию.

В итоге, любой человек с ишемической болезнью сердца в анамнезе должен подозревать нестабильную стенокардию, если его симптомы возникают в следующих ситуациях:

при более низких уровнях физической нагрузки, чем обычно;
во время отдыха;
сохраняется дольше, чем обычно, или особенно появляются ночью;
симптомы не ослабевают при приеме нитроглицерина (лекарство, которое расслабляет и расширяет коронарные артерии).

Важное обращение.
Если вы считаете, что у вас может быть нестабильная стенокардия, следует немедленно обратиться к врачу или в отделение неотложной помощи.

Причина нестабильной стенокардии

Нестабильная стенокардия является «нестабильной», потому что, как и при всех формах острого коронарного синдрома (ОКС), она чаще всего вызвана фактическим разрывом бляшки в коронарной артерии.

Читайте также: Гипертонический криз: что это, причины, симптомы, первая помощь и лечение

При нестабильной стенокардии бляшка и сгусток крови, который почти всегда связанные с разрывом, создают частичную закупорку артерии. Эта частичная закупорка может создать окклюзию (по мере роста и сужения тромбов), вызывая непредсказуемую стенокардия, которая непредсказуемо появляется и уходит.

Если сгусток вызывает полную закупорку артерии (что обычно и происходит), сердечная мышца, снабжающееся этой пораженной артерией, находится в серьезной опасности необратимого повреждения. Другими словами, неизбежный риск инфаркта миокарда (сердечный приступ) очень высок при стенокардии.

Очевидно, что такое состояние довольно «нестабильно» и по этой причине нуждается в немедленной неотложной медицинской помощи.

Отсутствие видимого триггера/непредсказуемого шаблона.

Если заглянуть глубже в смысл, нестабильная стенокардия считается «нестабильной», поскольку она больше не следует предсказуемым паттернам, типичным для «стабильной стенокардии».

Во-первых, в отличие от стабильной стенокардии, симптомы нестабильной стенокардии возникают более случайным и непредсказуемым образом. Более конкретно, в то время как симптомы стабильной стенокардии обычно вызваны с физической нагрузкой, усталостью, гневом или другой формой стресса, при нестабильной стенокардии симптомы могут (и часто имеют место) возникать без какого-либо явного пускового механизма.

На самом деле нестабильная стенокардия часто возникает в состоянии покоя и может даже разбудить человека от спокойного сна. Кроме того, при данной форме стенокардии симптомы часто сохраняются в течение более нескольких минут.

Резюмируя.
Нестабильная стенокардия является «нестабильной», потому что симптомы могут возникать чаще, чем обычно, без какого-либо заметного триггера, и могут сохраняться в течение длительного времени.

Диагностика

Симптомы критически важны при постановке диагноза нестабильной стенокардии или любой другой формы острого коронарного синдрома (ОКС).

В частности, если есть один или несколько из следующих трех симптомов, врач должен принять её как убедительный признак того, что происходит тот или иной тип ОКС:

стенокардия в покое, особенно если она длится более 10 минут за один раз;
приступ стенокардии заметно ограничивает способность какой-либо физической активности;
прогрессирование ранее стабильной стенокардии, с эпизодами, которые являются более частыми, продолжительными или происходящими с меньшим напряжением, чем ранее.

Как только врач заподозрит ОКС, он должен немедленно получить результаты электрокардиограммы (ЭКГ) и анализы крови для исследования сердечных ферментов.

ЭКГ и сердечные ферменты.

Если часть ЭКГ, известная как «сегменты ST», повышена (что указывает на то, что артерия полностью заблокирована), и сердечные ферменты увеличены (что указывает на повреждение сердечной клетки), диагностируется «обширный» инфаркт миокарда (также называемый «ИМ с подъемом сегмента ST»).

Если сегменты ST не повышены (что указывает на то, что артерия не полностью заблокирована), но сердечные ферменты увеличены (что указывает на наличие повреждения клеток), диагностируется «меньший» инфаркт миокарда (также называемый «ИМ без подъемом сегмента ST»).

Читайте также: Давит в грудине посередине, тяжело дышать как ком в горле, причины

Если сегменты ST не повышены и ферменты в норме (имеется в виду, что артерия не полностью заблокирована и нет повреждений клеток), диагностируется нестабильная стенокардия.

Примечательно, что нестабильная стенокардия и «ИМ без подъемом сегмента ST» являются похожими состояниями. В каждом состоянии в коронарной артерии произошел разрыв бляшки, но артерия не полностью заблокирована, поэтому, по крайней мере, остается некоторый кровоток.

При обоих этих состояниях симптомы нестабильной стенокардии присутствуют. Единственное отличие состоит в том, что в «ИМ без подъемом сегмента ST» достаточно повреждения клеток сердца, чтобы вызвать увеличение сердечных ферментов.

Важная информация.
Поскольку нестабильная стенокардия и «ИМ без подъемом сегмента ST» очень похожи, их лечение идентично.

Лечение нестабильной стенокардии

Если у присутствует нестабильная стенокардия или «ИМ без подъемом сегмента ST», будет предложен один из двух общих подходов терапии:

Агрессивное лечение лекарственными препаратами для стабилизации состояния, затем неинвазивное обследование.
Агрессивное лечение с помощью лекарств для стабилизации состояния и раннего инвазивного вмешательства (обычно ангиопластика и стентирование).

Лекарственные препараты

Существует три основных типа лекарств, используемых для лечения нестабильной стенокардии — противоишемические, антиагрегантные и антикоагулянтные препараты.

Противоишемические препараты.

Сублингвальный нитроглицерин, антиишемическое средство, часто назначают для облегчения любой ишемической боли в груди.

При постоянной боли можно вводить нитроглицерин внутривенно (через вену), при условии отсутствия противопоказаний (например, низкого кровяного давления). Морфин также может быть назначен при постоянной боли.

Также будет назначен бета-адреноблокатор, другой антиишемический препарат, при условии отсутствия противопоказаний, таких как признаки сердечной недостаточности.

Примечание.
Бета-блокатор может снизить кровяное давление человека и частоту сердечных сокращений, которые, когда высокие, повышают потребность сердца в потреблении кислорода.

Наконец, будет назначено лекарство для снижения уровня холестерина, фармгруппа статином, такое как аторвастатин или розувастатин.

Примечание.
Было установлено, что статины снижают частоту сердечных приступов, смерти от ишемической болезни сердца, необходимости реваскуляризации миокарда и инсульта.

Антиагрегантные препараты.

Будут назначены антиагреганты, предотвращающие комкование тромбоцитов. Они включают как аспирин, так и блокатор рецепторов тромбоцитов P2Y12 — либо плавикс (клопидогрел) или брилинита (тикагрелор).

Антикоагулянтные средства (разжижающие кровь), как нефракционированный гепарин (НФГ) или ловенокс (эноксапарин), могут также быть назначены.

Возможное инвазивное вмешательство.

После стабилизации с помощью лекарств кардиолог решит, нужно ли пациенту инвазивное вмешательство, обычно ангиопластика со стентированием — процедура (также называемая чрескожным коронарным вмешательством, или ЧКВ), при которой частично заблокированную артерию сначала разблокируют баллонным катетером, а затем установят на постоянной основе со стент.

Определение того, следует ли проводить ангиопластику и стентирование, является очень важным решением. Один инструмент, который многие кардиологи используют для принятия этого решения, называется шкалой TIMI (тромболизис при инфаркте миокарда).

Читайте также: Нейроциркуляторная дистония (НЦД) по гипертоническому типу

Оценка TIMI основана на следующих факторах риска:

возраст 65 лет или старше;
наличие как минимум трех факторов риска развития ишемической болезни сердца (артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, курение или положительный семейный анамнез раннего инфаркта миокарда);
предварительная закупорка коронарной артерии на 50 и более процентов;
как минимум два эпизода стенокардии за последние 24 часа;
повышенные сердечные ферменты;
использование аспирина в последние семь дней.

Подсчет очков TIMI.
Низкий показатель TIMI (от 0 до 1) указывает на 4,7% вероятности неблагоприятного сердечно-сосудистого исхода (например, смерти, сердечного приступа или тяжелой ишемии, требующей реваскуляризации).
Высокий показатель TIMI (от 6 до 7) указывает на 40,9-процентную вероятность неблагоприятного сердечно-сосудистого исхода и, таким образом, почти всегда требует раннего чрескожного коронарного вмешательства.

Профилактика

Некоторые исследования показали, что внесение нескольких изменений в образ жизни может предотвратить ухудшение блокады и даже улучшить ее. Изменения в образе жизни также могут помочь предотвратить некоторые приступы стенокардии. Рекомендуется:

сбросить лишний вес, если он имеется;
бросить курить;
регулярно делать физические упражнения;
пить алкоголь только в очень умеренных количествах;
соблюдать здоровую диету с высоким содержанием овощей, фруктов, цельного зерна, рыбы и постного мяса.

Врачи также советуют держать под контролем другие состояния здоровья, такие как высокое кровяное давление, диабет и высокий уровень холестерина.

Если есть один или несколько факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, поговорите с врачом о приеме аспирина или других лекарств, чтобы предотвратить сердечный приступ.

Терапия аспирином (от 75 до 325 мг в день) или такими препаратами, как клопидогрел, тикагрелор или прасугрел, может помочь предотвратить сердечные приступы у некоторых людей. Рекомендуется использовать аспирин и другие препараты для разжижения крови, если польза может перевесить риск побочных эффектов.

Прогноз для жизни

Нестабильная стенокардия является признаком более тяжелой болезни сердца.

Насколько хорошим будет прогноз, зависит от многих фактороф, в том числе:

сколько и какие артерии в сердце заблокированы, и насколько серьезна блокировка;
был ли когда-либо сердечный приступ;
насколько хорошо сердечная мышца перекачивает кровь в тело.

Нарушения сердечного ритма и сердечные приступы могут привести к внезапной сердечной смерти.

Если вы испытываете новые или усиливающиеся боли в груди, которые не проходят с отдыхом или приемом лекарств, необходимо немедленно обратиться в отделение неотложной помощи. Даже если боль не связана с сердцем, всё равно. Гораздо лучше быть осторожным и в безопасности, чем рисковать своей жизнью.

Источник

Острый коронарный синдром — группа клинических признаков или симптомов, позволяющих предполагать наличие нестабильной стенокардии, безболевой ишемии миокарда или ИМ, являющиеся разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса — тромбоза различной степени выраженности вследствие эрозии эндотелия коронарной артерии или трещины атеросклеротической бляшки, объединенных понятием «Острый коронарный синдром». Понятие «ОКС» было введено в клиническую практику для применения тромболитической терапии до установления наличия или отсутствия крупноочагового ИМ.

Важным механизмом развития ОКС является разрыв атеросклеротической бляшки в коронарной артерии с последующим образованием тромба и усилением тенденции к коронароспазму. Чаще разрываются бляшки с рыхлым ядром, содержащим большое количество липидов, и тонким поверхностным слоем. В них обычно меньше коллагена и гладкомышечных клеток и больше макрофагов. Способствующими внешними факторами разрыва бляшки являются АГ, повышение симпатоадре- наловой активности, вазоконстрикция, наличие градиента давления до и после стеноза, высокий уровень ЛНП, ТГ, молекул фибриногена, фибронектина, фактора Виллибранда, воспаления. К внутренним факторам относят преобладание липидного ядра, снижение синтеза коллагена, активация макрофагов. Тромбоз может развиваться внезапно или постепенно в течение нескольких дней. Тромб может полностью закрывать просвет сосуда, вызывая некроз сердечной мышцы (ИМ), в других случаях тромб не вызывает полной окклюзии артерии, что сопровождается клиникой нестабильной стенокардии. Одновременно активируются тромбоцитарные и плазменные факторы свертывания крови.

Нестабильная стенокардия представляет собой обострение течения ИБС с высоким риском развития острого ИМ и внезапной смерти. Это острая ишемия миокарда, занимающая по своим клиническим проявлениям промежуточное место между острым ИМ и стабильной стенокардией.

К нестабильной стенокардии относятся:

1. Впервые возникшая стенокардия. Является таковой в течение месяца с момента ее появления.
2. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Увеличение числа и тяжести имевшихся в течение длительного времени приступов стенокардии напряжения.
3. Спонтанная стенокардия. Возникновение одного или нескольких длительных (более 15 минут) приступов коронарной боли в покое, устойчивых к приему нитроглицерина, сопровождающихся изменениями ЭКГ типа кратковременного повреждения или ишемии миокарда, но без признаков его некроза.
4. Вариантная стенокардия (ангиоспастическая, вазоспастическая, стенокардия Принцметала). Для нее типичны тяжелые, длительные приступы ангинозной боли, возникающей в покое, в одно и то же время суток, сопровождающейся подъем сегмента ST на ЭКГ и нередко желудочковыми нарушениями сердечного ритма.
5. Постинфарктная (возвратная) стенокардия. Возникновение или учащение приступов стенокардии через 24 часа и до 8 недель после развития ИМ. Подразделяется на раннюю (до 2 недель) и позднюю (от 2 до 8 недель).
6. ИМ без зубца Q. Диагноз в этих случаях основывается на наличии типичного болевого синдрома, умеренного повышения активности КФК, снижении или повышении сегмента ST выше изолинии и инверсии зубца Т.
7. Стенокардия, развившаяся в течение 1—2 месяцев после успешной операции АКШ или баллонной ангиопластики.

Клиника

При нестабильной стенокардии приступы коронарных болей возрастают по частоте, продолжительности и интенсивности, резко уменьшается переносимость физической нагрузки, снижается эффективность нитроглицерина. Для купирования боли необходим его повторный прием. У некоторых больных к обычной боли присоединяются сердцебиение, удушье, испарина. Если раньше приступы были только во время физических нагрузок, то теперь они бывают в покое, ночью, некоторые из них продолжаются 15 минут и более, сопровождаются удушьем. Нестабильная стенокардия не возникает без коронарных болей. Наряду с этим появляются изменения ЭКГ, которых ранее не отмечалось.

Для нестабильной стенокардии характерно:

1. Ангинозные приступы возникают в покое, обычно в конце ночи или в ранние утренние часы и могут не возникать в течение дня при физической нагрузке.
2. Приступы сопровождаются преходящим подъемом сегмента ST на ЭКГ.
3. Как правило, приступы возникают при физической нагрузке (бритье, физзарядка и др.), выполняемой в ранние утренние часы, но не в дневное и вечернее время.
4. Развитие ангинозных приступов предупреждается приемом АК и нитратов, но не (3-АБ. У некоторых больных [3-АБ увеличивают степень ишемического подъема сегмента ST или его продолжительность, т. е. оказывают проишемическое действие.
5. Течение вариантной стенокардии может быть стабильным, если она имеет анамнез более 2 месяцев, а приступы эффективно предупреждаются приемом АК. Также вариантная стенокардия без гемодинамически значимого атеросклероза может сочетаться со стабильной и служить причиной ее дестабилизации. Среди больных вариантной стенокардией происходит прогрессирование ангинозного синдрома, несмотря на антиангинальную терапию.

Диагностика

Диагноз нестабильной стенокардии практически основывается только на клинических данных, так как нагрузочные тесты делают при стабилизации состояния больного через 7—10 и более дней.

Проведение ЭКГ в покое — рутинный метод обследования больных с ОКС. Регистрацию ЭКГ следует провести на пике симптомов и сравнить с ЭКГ, зарегистрированной после купирования приступа, а также предыдущими ЭКГ. Это особенно важно при наличии гипертрофии ЛЖ, очагово-рубцовых изменений после ранее перенесенного ИМ.

ЭКГ-признаки нестабильного течения ИБС — смещения сегмента ST и изменения зубца Т. Особенно велика вероятность наличия ОКС при сочетании характерной клинической картины с депрессиями сегмента ST, превышающими 1 мм в двух или более смежных отведениях. Глубокие симметричные инверсии зубца Т в отведениях Vi—V3 часто свидетельствуют об ишемии миокарда вследствие стеноза передней нисходящей ветви левой венечной артерии.

Отсутствие изменений на ЭКГ у больных с клинической картиной ОКС не исключает его наличия. Однако если во время приступа интенсивных болей регистрируют неизмененную ЭКГ, следует активно искать другие причины жалоб больного, определить биохимические маркеры некроза миокарда.

Пример формулировки предварительного диагноза:

• ИБС: прогрессирующая стенокардия.

Лечение

Цели:

• уменьшение клинической симптоматики;
• улучшение ближайшего и отдаленного прогноза пациента.

Задачи:

• оказание неотложной помощи;
• проведение дифференциального диагноза ишемического/не ишемического генеза болей в грудной клетке;
• проведение оценки риска развития осложнений и их предупреждение;
• проведение госпитализации пациента в целевой стационар.

Ведение пациентов с ОКС без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ

1. В ближайшие 48 часов пациент перенес сильный ангинозный приступ:
- • вызов «Скорой помощи» или экстренная госпитализация в лечебное учреждение с блоком интенсивной терапии для кардиологических больных или в специализированное кардиологическое отделение.

При продолжающейся боли до приезда «Скорой помощи»:

• нитроглицерин под язык или изосорбида динитрат (нитросорбит, кардикет и др.) в дозе 20—40 мг каждые 4—6 часов;
• дать внутрь Р-АБ. Наиболее безопасен метопролол (атенолол) в дозе 50—100 мг, позволяющий поддерживать АДс в пределах 100—130 мм рт. ст., ЧСС — в пределах 55—65 уд/мин. При наличии противопоказаний дать таблетку нифедипи- на (коринфара). Купирование болевого синдрома при затяжном ангинозном приступе проводят аналогично лечению больных ИМ;
• оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии (АГ, СН, аритмии) и попытаться их устранить или уменьшить их выраженность;
2. В ближайшие 48 часов ангинозного приступа не было, но имеют место признаки впервые возникшей или прогрессирующей стенокардии:
- • направить пациента для обследования и лечения в специализированное кардиологическое отделение;
- • назначить ацетилсалициловую кислоту в первой дозе 325 мг/сут, затем по 80—125 мг/сут;
- • назначить антиангинальную терапию ((3-АБ, нитраты, АК, гепарины, антиаг- реганты).

Для длительной терапии вариантной стенокардии назначить амлодипин по 5—10 мг (1—2 табл.) 1 раз вдень или другой пролонгированный АК из группы дигидропиридина, дилтиазем, верапамил, изосорбида динитрат, молсидомин.

Лечение считается эффективным, если у больного стабильная гемодинамика, в течение последних 24 часов отсутствуют приступы стенокардии и ишемические изменения на ЭКГ.

Обучение больных:

• обсудить с пациентом модифицируемые ФР, физическую активность, диету;
• пациент должен знать основные проявления прогрессирования симптомов и способы их купирования, местонахождение ближайшей больницы с круглосуточно работающей реанимационной службой;
• пациент должен быть осведомлен о правильном режиме приема лекарственных средств (доза, время приема, особенности приема отдельных препаратов).

Профилактика

П редус матри ваются:

• модификация факторов риска ИБС (отказ от курения и употребления алкоголя, достаточная двигательная активность, коррекция избыточной массы тела, АГ, гиперхолестеринемии);
• постоянный прием аспирина или других антиагрегантных препаратов (тиклид, трентал, курантил);
• проведение постоянной гиполипидемической терапии статинами, позволяющей за счет уменьшения липидного ядра снизить напряжение покрышки бляшки, риск ее разрыва и степень обструкции коронарного сосуда;
• постоянный прием [3-АБ, обеспечивающих антиритмический и антифибриляр- ный эффект. Терапию ими следует продолжать после купирования острой кардиологической ситуации.

После выписки больного с ОКС из стационара лечение гиполипидемическими препаратами необходимо продолжить. Целевыми уровнями ХС и ЛНП должны быть, соответственно, 5,0 ммоль/л и 3,0 ммоль/л.

ИАПФ играют важную роль во вторичной профилактике ОКС.

Прогноз

Примерно у 75 % больных развитию ИМ предшествует появление или нарастание частоты и интенсивности приступов стенокардии. Среди больных с диагностированной нестабильной стенокардией в течение года умирает 9—12 %, у 12—14 % развивается нефатальный ИМ.

Источник