Хронический периодонтит код мкб

Рубрика МКБ-10: K04.5

МКБ-10 / K00-K93 КЛАСС XI Болезни органов пищеварения / K00-K14 Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей / K04 Болезни пульпы и периапикальных тканей

Определение и общие сведения[править]

Хронический апикальный периодонтит — хроническое воспаление периодонта, возникающее как переход острого процесса в хронический или формирующееся без острой стадии. Хронический верхушечный периодонтит встречают намного чаще, чем острый; значительное число заболеваний, диагностируемых как острый периодонтит, при углублённом обследовании оказывается периапикальным абсцессом (хроническим периодонтитом в стадии обострения).

Этиология и патогенез[править]

Патогенез

Установлено, что в патогенезе хронического периодонтита имеют значение два типа иммунных реакций:

1. I тип — образование комплекса «антиген-антитело» (иммунокомплексные реакции типа Артюса) и обусловленные IgЕ реакции (атопия);

2. II тип — гиперчувствительность замедленного типа.

К антителозависимым относят иммунокомплексные и обусловленные IgE реакции. К обусловленным клеточным иммунитетом относят реакции гиперчувствительности замедленного типа.

Для развития иммунокомплексной реакции при хроническом верхушечном периодонтите необходимы три условия: наличие плохо фагоцитируемых иммунных комплексов, системы комплемента и большого количества нейтрофилов. При хроническом периодонтите в периапикальных тканях обнаружен IgE, который обладает способностью в течение длительного времени фиксироваться на рецепторах базофилов и тучных клеток. Антиген связывается на поверхности тучной клетки двумя молекулами IgE, вследствие чего из клетки высвобождаются гистамин, серотонин и другие медиаторы воспаления, которые повышают проницаемость сосудов и при их расширении в ткани периодонта поступает большое количество лейкоцитов, которые выступают в качестве источника ферментов, разрушающих нежизнеспособные ткани.

Клинические проявления[править]

При осмотре определяют зуб с некрозом пульпы. Однако в редких случаях чувствительность пульпы может быть сохранена. При периодонтите возможны слабые болевые ощущения и незначительная болезненность при накусывании на зуб. Объективно: зуб редко интактен, запломбирован или с кариозной полостью, сообщающейся с полостью зуба. Зондирование устья корневого канала безболезненно. Перкуссия может быть слабо болезненна. Пальпация по переходной складке безболезненна. Иногда пальпаторно ощущают выпячивание костной стенки соответственно расположению гранулёмы, чаще у нёбных корней больших коренных зубов верхней челюсти. Иногда открывается свищ на слизистой оболочке десны, чаще с вестибулярной стороны. Течение хронического периодонтита сопровождают деструктивные изменения тканей периапикальной области, а продукты распада тканевых белков (биогенные амины) представляют большую опасность для организма, вызывая его хроническую интоксикацию и сенсибилизацию.

При хроническом периодонтите токсичные продукты воспаления всасываются в кровь, обусловливая общую интоксикацию. Вместе с тем, периодонтит наиболее обратим при консервативном лечении, а деструкция костной ткани регрессирует

Хронический апикальный периодонтит: Диагностика[править]

При гистологическом исследовании при хроническом апикальном периодонтите определяется грануляционная ткань, иногда с очагами гнойного расплавления.

Патоморфологическая картина хронического апикального периодонтита разнообразна: различают гранулирующий и гранулематозный периодонтит, который характеризуется диффузным разрастанием грануляционной ткани. Однако при гранулирующей форме разрастание грануляционной ткани в окружающие ткани происходит при сниженных механизмах ограничения роста; тогда как при гранулематозной форме у верхушки корня поражённого зуба разрастание её отграничивается макроорганизмом с образованием зрелой волокнистой соединительной ткани в виде капсулы, не имеющей соединения с зубной альвеолой кости. Такое образование называется апикальной гранулёмой. Что касается фиброзного периодонтита, который как диагноз, в классификации ВОЗ отсутствует, то следует принять во внимание, что фиброзноизменённый периодонт не приводит к развитию характерных клинических признаков и рентгенологически выглядит как расширение периодонтальной щели. Такое периапикальное расширение возможно как при функциональных изменениях (у пациентов старших возрастных групп и др.), так и в результате качественного лечения необратимых форм пульпита, острого апикального периодонтита или гранулирующего апикального периодонтита и простой гранулёмы, патоморфологически представленных созреванием грануляционной ткани при отсутствии обострения хронического воспалительного процесса.

Морфологическая картина хронического периодонтита разнообразна. Различают гранулирующий, гранулематозный и фиброзный периодонтит. Фиброзные изменения периодонта не имеют собственных клинических проявлений. Рентгенологическое расширение периодонтальной щели может быть выявлено как исход качественного лечения острого периодонтита и апикальной гранулёмы или пульпита при отсутствии симптомов.

Дифференциальный диагноз[править]

Учитывая, что клиническая картина хронического периодонтита может отсутствовать или быть незначительно выраженной для дифференциальной диагностики обязательно проведение рентгенографии. На рентгенограмме определяют деформацию периодонтальной щели с нарушением чётких контуров компактной пластинки кости альвеолы. Многие случаи хронического апикального периодонтита связаны с некачественным эндодонтическим лечением.
Однако чаще на рентгенограмме у верхушки корня обычно определяют ограниченный очаг разрежения костной ткани округлой или овальной формы с чёткими границами.
На рентгенограмме при хроническом периодонтите обнаруживают типичные изменения — очаг разрежения костной ткани в области верхушки корня. Линия периодонта в этом отделе не видна из-за инфильтрирующего роста грануляционной ткани, приводящего к рассасыванию стенок лунки, а также цемента и дентина корня. Поверхности их становятся неровными. Эту неровность выявляют более отчётливо со стороны костной ткани, в которую из периодонта идут небольшие выросты. Компактную пластинку стенки альвеолы обнаруживают лишь в боковых отделах. У пациентов с периодонтитом и вовлечением в воспалительный процесс тканей пародонта происходит резорбция кости как по горизонтали, так и по вертикали.

Хронический апикальный периодонтит: Лечение[править]

Выбор метода лечения хронического периодонтита должен определяться клинической картиной и рентгенологическими данными локального процесса, характером поражения других зубов, состоянием иммунитета и особенностями сопутствующих заболеваний, их степени, а иногда и их сочетания, а также общим состоянием организма.

Объекты терапевтического вмешательства при хроническом апикальном периодонтите — система макро-, микроканалов и патологически изменённые периапикальные ткани.

Первый этап лечения апикальной гранулёмы — некрэктомия кариозной полости. Эту процедуру производят особенно тщательно. Это связано с тем, что в лишённом пульпы зубе не может образоваться заместительный дентин и поэтому удалённый не полностью участок инфицированного дентина приводит в дальнейшем к разрушению оставшейся части коронки зуба. Некрэктомия кариозной полости должна быть осуществлена в пределах макроскопически неизменённых твёрдых тканей зуба.

В консервативном методе лечения апикальных гранулём, по показаниям, возможно, создавать в периапикальных тканях депо биологически активных веществ (коллапан, коллапол, биоос и др.), которые входят в состав лечебных гелей, влияющих на процессы репаративного остеогенеза.

Следует констатировать, что проблема лечения хронического периодонтита однокорневых зубов в основном решена. Однако в редких случаях полной облитерации каналов зуба, а также при невозможности повторного эндодонтического лечения, ранее некачественно запломбированных корневых каналов (цементом или резорцинформалиновой пастой) лечение может оказаться безуспешным.

При лечении хронического периодонтита в многокорневых зубах проводят те же манипуляции, что и при лечении однокорневых зубов. Наличие в арсенале лекарственных средств, обладающих антибактериальными свойствами (ирригация каналов раствором гипохлорита натрия, временным заполнением каналов гидроксидом кальция, электрофорез каналов с помощью гидроокиси меди — кальция и др.), делает лечение периодонтита многокорневых зубов всё более эффективным. После удаления распада пульпы, инструментальной и медикаментозной обработки каналов необходима их обтурация на всю рабочую длину.

Труднодоступные и облитерированные каналы многокорневых зубов не всегда удаётся хорошо обработать, даже с использованием химических расширителей, и полностью запломбировать. В таких случаях наиболее действенные методы — депофорез гидроокиси меди и кальция и пломбирование цементом «Ацатамит» из комплекса «Купрал-Р», а если возникли показания к альтернативным методам лечения периодонтита, то применить их.

Если больной в очередное посещение не предъявляет жалоб, а перкуссия зуба и пальпация десны в области верхушки корня безболезненны, каналы пломбируют с использованием филлеров и силеров, проводят рентгенконтроль качества обтурации. После этого зуб реставрируют композитом.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

Терапевтическая стоматология [Электронный ресурс] / Под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970410844.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

Узнаем врага «в лицо» или как сохранить зубы целыми

Воспаления периодонта уже на протяжении многих лет вызывают живой и неподдельный интерес у исследователей, в том числе в плане систематизации этого заболевания. Нужно сказать, что классификация периодонтитов в варианте, который бы устроил всех и не вызывал бы вопросов или нареканий, на данный момент времени фактически еще не создана.

Важно! Это заболевание, наравне с пародонтитом и пародонтозом, является одной из причин ранней потери зубов, так как затрагивает околозубные ткани, которые прочно удерживают зуб в лунке – то есть непосредственно связочный аппарат.

Общая информация о заболевании

Периодонт – это соединительная ткань, которая заполняет всю область, расположенную между зубом (точнее, его корнем) и костным ложем. Воспалительный процесс, возникающий в этом пространстве, получил название периодонтит. В периодонте располагаются сосуды и нервы, предназначение которых состоит в том, чтобы питать зуб всеми необходимыми ему веществами (да, это делает не только пульпа), поэтому его роль сложно переоценить. Основные его функции заключаются в снижении и равномерном распределении той нагрузки, что приходится на костную ткань во время приема и пережевывания пищи.

Развитие заболевания может вызываться разными причинами, но к числу самых вероятных и распространенных относятся такие:

• инфекционное поражение тканей: периодонтит в этом в случае может выступать осложнением пульпита при его длительном игнорировании (это наиболее частая причина) или быть связанным с воспалением расположенных по соседству тканей при других заболеваниях, например, при гайморите или остеомиелите,
• последствия определенного лечения: в ходе лечения различных воспалительных процессов, в частности, пульпита используются самые разные медикаменты, которые при попадании в ткани могут вызывать раздражение и аллергические реакции,

Важно! Если речь идет о лечении пульпита, то очень важно обратиться к профессиональному врачу. Он в обязательном порядке должен направить вас на рентгенографию, делать это нужно не один раз. Снимки получают в процессе лечения, наблюдая за качеством выполнения работ и исключая возможные ошибки.

• первичное заболевание: если запустить кариес или пульпит, то происходит разрушение зуба, и источники воспаления могут проникнуть в периодонт,
• некачественное пломбирование: врач может допустить ошибку и некачественно запломбировать каналы, тем самым спровоцировав проникновение инфекции внутрь. Плохо выполненная работа может стать причиной появления воспалительного процесса на том участке, который в ходе лечения и вовсе не затрагивался. Также, например, банальный отлом инструмента и его несвоевременное извлечение из каналов зуба стать причиной появления заболевания,
• ослабление иммунитета: бывает и такое, что проблема проявляется после вирусных инфекций, простуды или в период стрессов, гормональных изменений. Даже простое переохлаждение может увеличить риски заполучить проблему.

Классификация заболевания

Существует большое количество разных вариантов систематизации заболевания. Но несмотря на этот факт, все они наравне с достоинствами, имеют определенные недостатки. Что касается России, то здесь наибольшее уважение заслужили методики ВОЗ и некоторых отдельных представителей медицинской профессии. Среди последних ярко выделяется вариант Лукомского.

Например, у варианта Всемирной организации здравоохранения имеется масса достоинств, но его использование затруднено несовершенными диагностическими методами, применяемыми на практике. О таком виде классификации обязательно читайте во всех подробностях ниже.

В российской стоматологии стойкой популярностью до сих пор пользуется классификация, делающая акцент на формах заболевания и его обострениях.

Так, периодонтит может быть, как обычным, так и гнойным, хроническим и острым, медикаментозным, инфекционным и травматическим. Чаще всего он возникает на верхушке корня зуба и носит название «апикальный», гораздо реже пациентов мучает краевая форма заболевания, поражающая сначала десну или слизистую.

Верхушечный или апикальный периодонтит

Клинические проявления верхушечной формы заболевания обнаруживаются у пациентов в большинстве случаев, то есть верхушечный периодонтит является одной из самых распространенных форм.

Это название заболевание получило из-за своей локализации, поскольку поражается верхушка зубного корня, а если не предпринять никаких мер, то впоследствии происходит поражение и периодонта. Течение болезни может проходить по-разному, и в зависимости от этого фактора различается либо острый, либо хронический формы периодонтита, а также либо инфекционная, либо неинфекционная природа болезни. При этом, симптомы острой формы отличаются яркой выраженностью, в частности:

• пульсирующая боль, имеющая острый и интенсивный характер,
• усиление боли после любого механического воздействия на зуб: в процессе питания, пережевывания пищи, смыкания челюстей, при проведении ежедневной гигиены полости рта при помощи щетки,
• отдача боли в другие области, например, шею, ухо или глаз,
• отечность мягких тканей слизистой с больной стороны,
• подвижность зуба,
• покраснение или посинение десны, связанное с нарушение кровообращения: симптом довольно тревожный, а несвоевременное лечение может привести к потере зуба,
• кровоточивость десен: она может беспокоить даже в часы относительного покоя и в ночное время,
• увеличение лимфоузлов,
• повышение температуры тела: в данном случае оно незначительное,
• головная боль и общая слабость.

Процесс воспаления характерен тем, что периоды обострения сменяются ремиссией. Это очень опасно, так как некоторые люди в результате этого теряют бдительность и не торопятся обращаться за квалифицированной помощью.

Что касается яркой симптоматики, так она проявляется именно в стадии обострения и может свидетельствовать о развитии серозного и даже гнойного процесса. При ее наступлении ощущаются:

• боль в ходе приема пищи,
• появление на десне свищей, а также гнойных выделений,
• неприятный резкий запах изо рта,
• отек мягких тканей лица.

Заболевание в хронической стадии

Переход болезни в хроническую стадию обычно происходит при отсутствии правильного лечения острой формы, правда, в некоторых случаях хроническое заболевание развивается изначально. Симптомы при таком варианте развития событий проявляются довольно слабо, к их числу относится потемнение эмали и слабая боль в зубе при давлении на него.

Выделяют три вида хронической стадии периодонтита:

1. гранулирующий: очаги воспаления характеризуются размытостью, десна приобретает красный цвет, появляется незначительная боль (она возникает произвольно, в основном на температурные раздражители) и небольшой дискомфорт, изо рта болеющего человека ощущается неприятный запах, может образоваться свищ с гнойными выделениями. Эта форма отличается повышенной активностью и очень быстро способствует разрушению костной ткани, которая постепенно заменяется рыхлой грануляцией,
2. гранулематозный: вокруг тканей развивается гранулема, представляющая собой полость, оболочка которой состоит из фиброзной ткани, а внутри она заполнена грануляциями. Очаг имеет округлую форму, его края очерчены ясно и четко, при осложнениях может образоваться околокорневая киста. О гранулеме говорят, когда образование не превышает 0,5сантиметров в диаметре, а о кисте, когда плотный мешочек с гноем достигает размеров 1 и более сантиметров. При наличии гранулемы рядом с корнем зуба пациент не испытывает практически никакого дискомфорта и беспокойства, поэтому разрушающие процессы могут происходить до поры до времени незаметно, особенно, если человек игнорирует ежегодные профилактические осмотры,
3. фиброзный: этой стадии присущи потеря чувствительности и болевых ощущений, пульпа становится некротической, что приводит к появлению зловонного запаха изо рта и свидетельствует о развитии гангренозного процесса. Верхняя часть зубного корня расширяется, происходит деформирование щели периодонта, сам зуб становится подвижен. Диагностика значительно усложнена, поскольку жалоб на дискомфорт и боль нет, заметить проблему можно только с помощью рентгена.

Важно! В последнее время при таких серьезных поражениях, как периодонтит, врачи советуют пациентам пройти не рентген, а компьютерную томографию. Этот метод диагностики позволяет более точно определить характер проблемы, а также состояние окружающих зуб тканей. Точность диагностических данных позволяет провести наиболее эффективное лечение.

Хроническая форма в стадии обострения

Хроническое заболевание с некоторой периодичностью может обостряться. Пока идет ремиссия, то никакого дискомфорта человек не ощущает. Однако о наступлении обострения могут свидетельствовать следующие симптомы:

• опухание тканей в области воспаления, причем не только десны, но и части лица,
• появление свищей с гноем,
• появление острой боли (хотя ее может и не быть),
• повышение температуры тела и увеличение лимфоузлов.

Игнорирование обострения может привести к серьезным неприятностям и осложнениям, к интоксикации всего организма, поэтому обращение к врачу является обязательным.

Виды заболевания, исходя из причин развития

По причине своего образования (этиологии) периодонтит имеет разный патогенез (т.е. причины образования) и подразделяется на следующие виды:

1. инфекционный: эта форма связана с действием токсинов, которые выделяют вредоносные микроорганизмы, сумевшие проникнуть в ткани периодонта и спровоцировавшие собой процесс воспаления. Самый яркий тому пример – не вылеченный вовремя пульпит,
2. травматический: возникает в результате воздействия травматических факторов на ткани периодонта. Например, это могут быть различные ушибы, возникающие вследствие ударов, аварий, падений, драк. Причиной становится и занятие травмоопасными видами спорта. Часто заболевание возникает у детей в силу подвижного образа жизни и плохого самоконтроля. Кроме того, поражение такой формы может встретиться и при постоянных перегрузках зубов, когда некачественно был установлен протез, мост или даже пломба,
3. медикаментозный: появлению этой формы способствует действие химического вещества, к примеру, мышьяковистой пасты. Появиться проблема может и в результате длительного лечения антибиотиками. Периодонтит может вызвать и некачественная прочистка каналов, в результате которой, оставшаяся органика становится причиной появления гноя в корне зуба. Возможен также вариант, когда при осуществлении пломбирования не удалось заполнить всю полость, и в оставшееся свободным пространство проникают болезнетворные бактерии, что приводит к воспалению тканей. Здесь речь может идти и о возникновении у пациента аллергии на компоненты различных лекарственных препаратов и медикаментов.

Виды периодонтита, исходя из происхождения (этиология)

По причине своего образования (этиологии) периодонтит подразделяется на:

1. Инфекционный. Эта форма заболевания связана с действием токсинов, которые выделяют вредоносные микроорганизмы, сумевшие проникнуть в костные ткани и спровоцировавшие собой процесс воспаления.
2. Травматический. Возникает в результате воздействия травматических факторов на ткани периодонта, например, различные ушибы, возникающие вследствие ударов.
3. Медикаментозный. Появлению этой формы способствует действие химического вещества, к примеру, мышьяковистой пасты.
4. Ятрогенный. Его вызывает некачественная прочистка каналов, в результате которой, оставшаяся органика становится причиной появления гноя в корне зуба. Возможен также вариант, когда при осуществлении пломбирования не удалось заполнить всю полость, и в оставшееся свободным пространство проникают болезнетворные бактерии, что приводит к воспалению тканей.

Классификация по Лукомскому

Данный вариант классификации пользуется большой популярностью в нашей стране – он предполагает следующее деление:

1. острый периодонтит, который может иметь либо гнойную, либо серозную форму,
2. хронический, подразделяемый на фиброзную, гранулирующую и гранулематозную формы соответственно.

Классификация по МКБ-10 (ВОЗ)

Классификация периодонтитов от Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) базируется на всестороннем подходе к этой теме, поскольку включает в себя не только хроническую форму и острое проявление болезни, но также и типичные, наиболее распространенные виды осложнений. Периодонтиты в МКБ-10 помещены в разделе К04, то есть, в том, который посвящен заболеваниям апикальных тканей:

• К04.4: острый апикальный периодонтит зуба пульпарного происхождения. Этот вариант относится к числу классических, при этом причина болезни и ее проявления обозначаются четко и ясно. Для стоматолога первейшей задачей становится снятие остроты воспаления и ликвидация источника инфекции консервативными методами лечения,
• К04.5: хронический апикальный периодонтит. Очагом инфицирования становится апикальная гранулема, которая может разрастаться до весьма больших размеров, в этом случае применимы хирургия и оперативное вмешательство,
• К04.6: периапикальный абсцесс со свищом. В свою очередь, он подразделяется на дентальный, дентоальвеолярный и периодонтальный абсцесс пульпарного происхождения. Свищи могут сообщаться с ротовой и носовой полостью, кожей и верхнечелюстной пазухой, в зависимости от этого фактора идет их разделение по классификации,
• К04.7: периапикальный абсцесс без свища. Он может проявляться в виде дентального, периодонтального и дентоальвеолярного абсцесса, а также периапикального варианта без свища,
• К04.8: корневая киста, которая может быть боковой или апикальной и требует более серьезного подхода к лечению, в том числе путем хирургического вмешательства. Консервативный вариант строится на дренировании полости кисты и ликвидации, поддерживающей ее рост микрофлоры.

Как проводится лечение

Важно настроиться на то, что процесс лечения займет достаточно продолжительный период времени. Врача же при этом придется посетить не один раз. Самое главное, на что будут направлены основные манипуляции – это устранить воспалительный процесс и попытаться сохранить зуб. Делать это можно терапевтическими методами. Также стоит уделить отдельное внимание и уходу за полостью рта в домашних условиях, принимать назначенные врачом лекарственные препараты.

Важно! Если не лечиться, это чревато осложнениями. И речь здесь идет не только об образовании кист и свищей, но и об остеомиелите, о сепсисе или заражении крови.

Прежде всего в связи с тем, что заболевание чаще всего возникает как следствие невылеченного пульпита, именно с него и нужно начинать лечение. Врач в обязательном порядке производит депульпацию или удаление нерва, потом закладывает лекарственный препарат, призванный устранить воспалительный процесс, в том числе из тканей вокруг корня. Сверху лекарства закрываются временной пломбой (если процесс гнойный или острый, зуб оставляют открытым). В особенно тяжелых случаях может потребоваться рассечение десны и установка дренажа. Затем, врач посредством рентгена будет контролировать состояние тканей, а после их восстановления установит постоянную пломбу.

Как предотвратить развитие патологии

На заметку! Главным фактором, способствующим предотвращению возникновения заболевания, служит надлежащее внимание к гигиене полости рта и своевременное посещение стоматолога. Ежегодные профилактические осмотры помогут вовремя обнаружить проблему и приступить к ее немедленной ликвидации.

Следует помнить, что любые болезненные ощущения при приеме пищи, получение травм или длительное действие медикаментов становятся поводом для обязательного посещения стоматологии. Естественно, не отменяется и правило профилактического осмотра, который следует выполнять не реже одного раза в шесть месяцев. Чем раньше будет обнаружена болезнь, тем меньшими потерями обернется ее лечение.

Уделите особенное внимание профилактике заболевания и у своих детей. Ведь оно опасно и может напрямую отразиться на формировании постоянного прикуса при отсутствии мероприятий по лечению молочных зубов.

Видео по теме