Хронический гепатит с синдромом холестаза

Хронический холестатический гепатит — полиэтиологический вариант хронического гепатита с внутрипеченочным холестазом, т.е. уменьшением или прекращением тока желчи вследствие либо нарушения экскреторной способности гепатоцитов, либо поражения холангиол. Внутрипеченочный холестаз сопровождается регургитацией составных компонентов желчи в кровотоке.

В международной классификации хронический холестатический гепатит не выделен. При этом гистологическая картина его заметно отличается от картины, характерной для хронических гепатитов. К основным морфологическим признакам внутрипеченочного (гепатоцитарного) холестаза относят:

• накопление зерен желчных пигментов в гепатоцитах у билиарного полюса клетки;

• укрупнение гранул пигмента и появление их в желчных капиллярах;

• концентрация желчи в расширенных желчных капиллярах в виде сгустков (желчные тромбы).

Клиническая картина хронического холестатического гепатита отличается выраженностью синдрома холестаза.

На первом этапе диагностического поискавыявляют основной клинический симптом холестаза — кожный зуд (наблюдается у всех больных). Он не купируется симптоматическими препаратами, носит мучительный характер, служит нередко причиной бессонницы и депрессии, зуд часто за месяцы и даже годы предшествует желтухе, заставляя длительно лечиться у дерматолога. Желтуха может развиваться медленно, не сопровождается похуданием.

При длительном холестазе возможно появление жалоб, связанных с нарушением всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов A, D, E, K: расстройство сумеречного зрения, кровоточивость десен и кожи, боли в костях и пр.

На этом же этапе имеется возможность уточнить этиологические факторы:

• длительный прием лекарственных препаратов — хлорпромазина (амина- зина*), сульфаниламидных, противодиабетических препаратов, а также диуретиков, антибиотиков, контрацептивов и прочее, вызывающих аллергический холестаз, а также метилтестостерона, анаболических стероидов, вызывающих простой неаллергический холестаз, непереносимость их;

• токсическое воздействие (алкоголь, ядохимикаты и прочие токсичные вещества);

• вирусный гепатит;

• эндокринные изменения (прием гормональных препаратов, пероральных контрацептивов, эндокринные заболевания). Последние 4 мес беременности могут протекать с холестазом.

В ряде случаев этиология может остаться неизвестной (так называемый идиопатический холестаз). Это не исключает предположения о первичном холестазе. Тщательно выясняют наличие заболеваний, которые могли бы привести к вторичному холестазу, возникающему при обструкции внепеченочных желчных путей (желчнокаменная болезнь, опухоли гепатобилиарной системы, хронический панкреатит и др.). В таких случаях диагноз хронического холестатического гепатита маловероятен. На последующих этапах производят уточняющие исследования.

На втором этапе диагностического поискавыявляют другие проявления холестаза: желтуху, пигментацию кожи (чаще генерализованную), ксантелазмы и ксантомы (приподнятые светло-желтые узловатые мягкие образования — отложения липидов в коже). Обнаруживают расчесы кожи.

«Печеночные ладони», сосудистые звездочки не характерны для хронического холестатического гепатита: единичные внепеченочные знаки встречаются у небольшого числа больных.

Печень увеличена незначительно, плотная, с гладким краем. У части больных наблюдают незначительное увеличение селезенки (в фазе обострения).

Наибольшее значение в диагностике имеет третий этап диагностического поиска.

При подозрении на вторичный холестаз основным в диагностике становятся инструментальные методы исследования, позволяющие отвергнуть (или установить) существование причин, приводящих к внепеченочному холестазу.

Биохимическое исследование крови выявляет:

• повышение активности щелочной фосфатазы, ГГТП;

• гиперхолестеринемию, повышение уровня фосфолипидов, бета-липопротеидов, желчных кислот;

• гипербилирубинемию (в основном за счет связанного билирубина);

• умеренное повышение уровня аминотрансфераз как проявление поражения гепатоцитов.

Иммунологическое исследование крови позволяет обнаружить митохондриальные антитела, которые служат характерным серологическим маркером внутрипеченочного холестаза. В моче — уменьшенное содержание уробилина, могут встретиться желчные пигменты.

Биохимические и ферментативные тесты дифференциально-диагностического значения в разграничении внепеченочного и внутрипеченочного холестаза не имеют. Основная роль принадлежит инструментальным методам.

Всем больным с желтухой неясного происхождения, прежде всего, необходимо проводить эхографию печени, желчного пузыря и поджелудочной железы для исключения патологических изменений в этих органах, которые могут послужить причиной внепеченочного холестаза.

УЗИ — наиболее применяемый и важный метод диагностики. Расширение внутрипеченочных желчных протоков свидетельствует об обструкции крупного протока (вторичный, подпеченочный холестаз). УЗИ не позволяет уточнить состояние дистального отдела желчных путей, поэтому в план обследования при вторичном холестазе включают компьютерную томографию (КТ), магнитнорезонансную томографию (МРТ).

Ретроградная панкреатохолангиография или чрескожная гепатохолеграфия: эти методы позволяют установить уровень обтурации желчных протоков. Разрешающая способность сцинтиграфии желчных путей с радиофармпрепаратами уступает другим методам визуализации.

При нерасширенных желчных протоках для уточнения характера процесса производят пункционную биопсию печени или лапароскопию с биопсией.

Следует отметить, что прижизненное морфологическое исследование печени имеет для диагностики холестаза второстепенное значение, поскольку констатируемые при световой микроскопии изменения (накопление компонентов желчи в гепатоцитах, желчных ходах и др.) появляются значительно позже биохимических и клинических признаков.

Кроме того, пункционная биопсия печени противопоказана при наклонности к кровоточивости, что нередко отмечается у больных с холестазом.

Исключение причин внепеченочного холестаза достаточно для диагностики первичного внутрипеченочного холестаза.

Диагностика

Ведущий фактор диагностики хронических гепатитов — результат морфологического изучения биоптата.

Важные данные гистологического исследования должны дополняться другими характеристиками, т.е. учитывать клиническую картину заболевания, показатели лабораторных исследований — гематологического, биохимического, вирусологического.

Критерии диагноза хронического гепатита:

• дистрофические изменения и некроз гепатоцитов, воспалительные инфильтраты портальных трактов, фиброз без нарушения дольковой структуры (архитектоники) печени;

• лабораторные проявления цитолитического, иммуновоспалительного и холестатического синдромов;

• гепатомегалия, спленомегалия, «внепеченочные» знаки;

• подтвержденные этиологические факторы (HBV, HCV, высокая концентрация антител к гладкой мускулатуре, ДНК, к митохондриям печени и почек).

Формулировка развернутого клинического диагнозаучитывает:

• этиологическую характеристику;

• индекс гистологической активности;

• гистологическую оценку степени фиброза;

• клиническую активность.

Лечение

Лечебные мероприятия при хроническом гепатите имеют следующие задачи:

• ликвидацию воздействия этиологического фактора;

• снижение активности воспалительного процесса;

• улучшение функционального состояния печени.

Все лечебные воздействия преследуют главную цель — предотвратить развитие цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Характер проводимой терапии зависит:

• от этиологии;

• варианта течения и результатов предшествующей терапии;

• гистологической и клинической активности;

• преобладания каких-либо клинико-биохимических синдромов;

• сопутствующих заболеваний.

Больным ХГ противопоказаны вакцинации, инсоляция, какое-либо активное физиотерапевтическое лечение, тяжелая физическая нагрузка. Следует избегать переохлаждения, перегревания. Необходимо полностью исключить употребление алкоголя.

Режим физической нагрузки определяется степенью клинико-биохимической и гистологической активности. Постельный режим показан при выраженном цитолитическом и иммуновоспалительном синдроме.

В России при хроническом гепатите принято назначать диету № 5, суточный рацион которой содержит белков 100 г, жиров — 80 г, углеводов — 450-600 г, что составляет 3000-3500 ккал. Исключают жирные сорта мяса, острые блюда, соленые, копченые и жареные продукты.

Лечение хронического гепатита В

Лечение хронического гепатита В включает использование противовирусных интерферонов и аналогов нуклеотидов. Интерферон-альфа-2 применяют либо ежедневно по 5 МЕ в виде подкожных инъекций, либо по 10 МЕ в виде подкожных инъекций 3 раза в неделю. Курс лечения составляет 4-6 мес.

Применяют также пэгинтерферон альфа-2а — препарат интерферона пролонгированного действия, инъекции проводят 1 раз в неделю.

Из антивирусных лекарственных средств используют ламивудин по 100 мг в сутки не менее 12 мес.

К прогностическим факторам хорошего ответа на терапию интерфероном относят высокую активность АЛТ, низкую виремию, высокий индекс гистологической активности, женский пол, небольшую длительность болезни (менее 5 лет), отсутствие суперинфекции HCV, HDV, ВИЧ. Хороший ответ на терапию при этом (исчезновение HBeAg и HBV-ДНК, уменьшение воспаления и гепатоцеллюлярного некроза) приближается к 50%.

Лечение интерфероном сопровождается значительным количеством побочных эффектов. Это гриппоподобный синдром, миалгии, головная боль, уменьшение массы тела, миелосупрессия, диарея, алопеция, тревожность, депрессия.

Источник

Причины

Сразу хочу обратить ваше внимание на то, что холестатический гепатит (его также называют желтушным) – это не самостоятельное заболевание, а форма неблагоприятного процесса, которая может быть свойственна разным типам воспалительного поражения печени:

Инфекционный (в частности, вирусный).
Токсический (в том числе — алкогольный и лекарственный).
Аутоиммунный.

Причины развития, соответственно, также многообразны – инфекционные факторы, контакт с отравляющими веществами, алкоголем и гепатотоксичными лекарствами, нарушения функции иммунной системы.

Гепатит, протекающий в холестатической форме, бывает заразным. Но это актуально только для инфекционных вариантов, вызванных вирусами типа A, B, C, D, E.

Симптомы

Гепатит с преобладанием холестатического компонента может протекать:

остро;
хронически.

Патогенез (механизм развития) связан с затруднением нормального оттока желчи и/или с нарушением ее образования в клетках печени – гепатоцитах. Учитывая многообразие проявлений, я расскажу о классическом, или типичном симптомокомплексе при помощи таблицы.

Признак	Тип патологии
Признак	Острый	Хронический
Слабость	Выражена ярко вплоть до того, что больному сложно встать с постели	Может ощущаться как повышенная утомляемость и не всегда существенно снижает трудоспособность
Плохой аппетит	Вплоть до отказа от еды	+
Тошнота	Сильная	Периодическая, часто связана с жирной пищей или алкоголем
Рвота	Бывает многократной, истощающей	±, не всегда
Дискомфорт (распирание, давление, тяжесть) в животе	+	+
Боль в правом подреберье	Нередко интенсивная	Умеренная
Расстройство стула (запор, понос, их чередование)	С преобладанием диареи	+
Желтуха (с потемнением мочи и «известковым» калом)	+	±, не всегда носит постоянный характер
Лихорадка	Высокая	±, не всегда носит постоянный характер

Вероятны дополнительные симптомы:

Повышенная склонность к кровоточивости.
Горечь во рту, изжога.
Боли в мышцах и суставах.
Нарушения сна.
Снижение вкусовых ощущений.
Сыпь и кожный зуд.
Асцит (жидкость в брюшной полости).
Увеличение селезенки.
Следы расчесов на коже.

Инфекционные гепатиты могут иметь продромальный (предваряющий яркие симптомы) период, протекающий как простуда (с лихорадкой, ломотой в суставах, насморком), кишечная инфекция (с преобладанием боли в животе, диареи). Он длится в среднем от 3 до 7 дней и возникает до появления желтухи.

Диагностика

Так как мы говорим не о самостоятельной патологии, важным этапом является установление причины нарушений. Понятие «гепатит» объемно, а термин «холестатический» всего лишь отражает особенности патогенеза и клинической картины. Основываясь на стандартах диагностики, я могу рекомендовать алгоритм обследования:

анализ крови (общий, биохимический);
тесты на маркеры вирусных гепатитов;
УЗИ брюшной полости.

Этого достаточно для разграничения острого и хронического процесса и классификации болезни как инфекционной либо невирусной.

Дополнительную информацию при необходимости можно получить с помощью методов:

КТ, МРТ брюшной полости.
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС).
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ).
Биопсия печени.
Тесты на маркеры аутоиммунного поражения гепатобилиарной системы.

Для холестаза типично нарастание уровня билирубина, активности щелочной фосфатазы.

Эти показатели определяются при выполнении биохимического анализа крови.

Лечение

Проводится в условиях стационара (если нужно постоянное наблюдение или изоляция пациента) либо амбулаторно – с посещением поликлиники. Больных курирует терапевт, гастроэнтеролог, при необходимости – хирург и инфекционист.

Диета

В условиях недостатка желчи нарушается пищеварение, поэтому важно избегать чрезмерной нагрузки, мешающей восстановлению гепатобилиарной системы и истощающей функциональность органов ЖКТ.

Из меню убирают:

жирные сорта мяса, рыбы, сало;
фастфуд;
соления, маринады;
копчености;
чеснок, острые приправы;
майонез, соевый соус;
алкоголь.

Ограничивают употребление таких продуктов как:

сливочное и растительное масло;
сдобная выпечка;
бобовые;
свежие фрукты и овощи;
кофе, газированные напитки.

Блюда должны быть диетическими (мясо и рыба без избытка жира, пшеничный хлеб вчерашней выпечки, каши). Фрукты, овощи и ягоды лучше готовить перед употреблением (например, на пару или способом отваривания, тушения, запекания в духовке). Хорошо действуют на ЖКТ компоты, морсы; нужно пить достаточно воды – количество жидкости в сутки должно составлять не менее 1,5 л. При этом я советую следить за объемом сахара в рационе – лучше придерживаться возрастных норм и не превышать их.

Применение лекарств

Тактика определяется типом заболевания. Так, при вирусных гепатитах показана этиотропная медикаментозная терапия (это возможно при варианте C), аутоиммунные формы при активном течении лечат с помощью глюкокортикостероидов («Преднизолон»). При инфекционных осложнениях показаны антибиотики, для улучшения работы пищеварительной системы применяют ферменты («Панкреатин», «Фестал»), ингибиторы протонной помпы («Омез», «Пантопразол»).

При холестатических формах поражения печени часто рекомендуются гепатопротекторы («Гептрал», «Карсил»), однако замечу, что пока нет доказательств их клинической эффективности на базе научных исследований. В то же самое время хорошо зарекомендовала себя представительница этой группы – урсодезоксихолиевая кислота («Урсофальк»). Ее применяют на всех стадиях течения патологии – в том числе с целью купирования кожного зуда.

Для избавления от этого симптома также используют:

«Холестирамин».
«Преднизолон».
Препараты группы антигистаминных («Цетиризин»).
«Фенобарбитал».

При холестазе, обусловленном не только воспалением, но и механическим препятствием для оттока желчи (например, опухолью) требуется вмешательство хирурга.

При некоторых формах патологии рассматривается возможность трансплантации (пересадки) печени.

Клинический случай

Синдром желтухи достаточно сложен. Врач, сталкиваясь с ним, должен думать о разных диагнозах и быстро решать, как действовать дальше – ведь встречаются тяжелые формы гепатитов. Так, я наблюдала пациента К., 37 лет, который поступил в приемный покой больницы с многократной рвотой, лихорадкой, желтухой, кожным зудом, сильной слабостью и болью в животе. Симптомы появились после недельного употребления алкоголя в значительных объемах.

По результатам обследования (общий и биохимический анализ крови, тесты на маркеры вирусных поражений печени, УЗИ брюшной полости) установлен диагноз «Алкогольный гепатит, острая холестатическая форма». В стационаре проведено лечение (детоксикация, восполнение дефицита жидкости и электролитов с помощью солевых растворов, урсодезоксихолиевая кислота, «Метадоксил», «Метипред»). Пациент выздоровел, выписан с рекомендациями по питанию и запретом на употребление спиртных напитков.

Советы специалиста

Гепатит с преобладанием явлений холестаза вовсе не считается редким.

Поэтому всегда актуальны следующие положения:

соблюдение правил личной и общественной гигиены;
разумный подход к применению лекарств;
вакцинация (возможна для защиты от гепатита A, B).

Я рекомендую не забывать о контроле употребления алкоголя. Спиртное неблагоприятно влияет на печень и органы ЖКТ, поэтому от него отказываются, даже если первичная причина гепатита не в злоупотреблении этанолсодержащими напитками. Необходимо ограничивать любые виды алкоголя, в том числе — пиво.

Я благодарю читателей за внимание к статье. Вы расширили свой кругозор и больше знаете о разновидностях гепатитов и особенностях проявлений при холестазе. Оставляйте в комментариях отзывы и вопросы, делитесь собственным опытом диагностики и лечения желтушных форм воспаления печени.

Источник

Хронический холестатический гепатит – полиэтиологический вариант хронического гепатита с внутрипеченочным холестазом, т. е. уменьшением или прекращением тока желчи вследствие либо нарушения экскреторной способности гепатоцитов, либо поражения холангиол. Внутрипеченочный холестаз сопровождается регургитацией составных компонентов желчи в кровотоке.

К основным морфологическим признакам внутрипеченочного (гепатоцитарного) холестаза относят:

1. накопление зерен желчных пигментов в гепатоцитах у билиарного полюса клетки;

2. укрупнение гранул пигмента и появление их в желчных капиллярах;

3. концентрация желчи в расширенных желчных капиллярах в виде сгустков (желчные тромбы).

Клиническая картина хронического холестатического гепатита отличается выраженностью синдрома холестаза.

На первом этапе диагностического поиска выявляют основной клинический симптом холестаза – кожный зуд (наблюдается у всех больных). Он не купируется симптоматическими препаратами, носит мучительный характер, служит нередко причиной бессонницы и депрессии, зуд часто за месяцы и даже годы предшествует желтухе, заставляя длительно лечиться у дерматолога. Желтуха может развиваться медленно, не сопровождается похуданием.

На этом же этапе имеется возможность уточнить этиологические факторы:

1. длительный прием лекарственных препаратов – хлорпромазина (аминазина*), сульфаниламидных, противодиабетических препаратов, а также диуретиков, антибиотиков, контрацептивов и прочее, вызывающих аллергический холестаз, а также метилтестостерона, анаболических стероидов, вызывающих простой неаллергический холестаз, непереносимость их;

2. токсическое воздействие (алкоголь, ядохимикаты и прочие токсичные вещества);

3. вирусный гепатит;

4. эндокринные изменения (прием гормональных препаратов, пероральных контрацептивов, эндокринные заболевания). Последние 4 мес беременности могут протекать с холестазом.

На втором этапе диагностического поиска выявляют другие проявления холестаза: желтуху, пигментацию кожи (чаще генерализованную), ксантелазмы и ксантомы (приподнятые светло‑желтые узловатые мягкие образования – отложения липидов в коже). Обнаруживают расчесы кожи.

Наибольшее значение в диагностике имеет третий этап диагностического поиска.

Биохимическое исследование крови выявляет:

1. повышение активности щелочной фосфатазы, ГГТП;

2. гиперхолестеринемию, повышение уровня фосфолипидов, β‑липопротеидов, желчных кислот;

3. гипербилирубинемию (в основном за счет связанного билирубина);

4. умеренное повышение уровня аминотрансфераз как проявление поражения гепатоцитов.

Иммунологическое исследование крови позволяет обнаружить митохондриальные антитела, которые служат характерным серологическим маркером внутрипеченочного холестаза. В моче – уменьшенное содержание уробилина, могут встретиться желчные пигменты.

Биохимические и ферментативные тесты дифференциально‑диагностического значения в разграничении внепеченочного и внутрипеченочного холестаза не имеют. Основная роль принадлежит инструментальным методам.

УЗИ – наиболее применяемый и важный метод диагностики. Расширение внутрипеченочных желчных протоков свидетельствует об обструкции крупного протока (вторичный, подпеченочный холестаз). УЗИ не позволяет уточнить состояние дистального отдела желчных путей, поэтому в план обследования при вторичном холестазе включают компьютерную томографию (КТ), магнитнорезонансную томографию (МРТ).

Диагностика

Ведущий фактор диагностики хронических гепатитов – результат морфологического изучения биоптата.

Важные данные гистологического исследования должны дополняться другими характеристиками, т. е. учитывать клиническую картину заболевания, показатели лабораторных исследований – гематологического, биохимического, вирусологического.

Критерии диагноза хронического гепатита:

1. дистрофические изменения и некроз гепатоцитов, воспалительные инфильтраты портальных трактов, фиброз без нарушения дольковой структуры (архитектоники) печени;

2. лабораторные проявления цитолитического, иммуновоспалительного и холестатического синдромов;

3. гепатомегалия, спленомегалия, «внепеченочные» знаки;

4. подтвержденные этиологические факторы (HBV, HCV, высокая концентрация антител к гладкой мускулатуре, ДНК, к митохондриям печени и почек).

Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает:

1. этиологическую характеристику;

2. индекс гистологической активности;

3. гистологическую оценку степени фиброза;

4. клиническую активность.

Лечение

Лечебные мероприятия при хроническом гепатите имеют следующие задачи:

1. ликвидацию воздействия этиологического фактора;

2. снижение активности воспалительного процесса;

3. улучшение функционального состояния печени.

Все лечебные воздействия преследуют главную цель – предотвратить развитие цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Характер проводимой терапии зависит:

1. от этиологии;

2. варианта течения и результатов предшествующей терапии;

3. гистологической и клинической активности;

4. преобладания каких‑либо клинико‑биохимических синдромов;

5. сопутствующих заболеваний.

Больным ХГ противопоказаны вакцинации, инсоляция, какое‑либо активное физиотерапевтическое лечение, тяжелая физическая нагрузка. Следует избегать переохлаждения, перегревания. Необходимо полностью исключить употребление алкоголя.

Режим физической нагрузки определяется степенью клинико‑биохимической и гистологической активности. Постельный режим показан при выраженном цитолитическом и иммуновоспалительном синдроме.

В России при хроническом гепатите принято назначать диету № 5, суточный рацион которой содержит белков 100 г, жиров – 80 г, углеводов – 450–600 г, что составляет 3000–3500 ккал. Исключают жирные сорта мяса, острые блюда, соленые, копченые и жареные продукты.

Источник