Хронический болевой синдром в гинекологии
Болевой синдром в гинекологии, как правило, включает большое количество разновидностей болей, которые могут сигнализировать о начале или течении уже имеющегося заболевания гинекологической сферы. Боль в нижней половине живота является самой распространенной жалобой в гинекологической практике. Этот признак очень неспецифичен, поскольку появляется при многих заболеваниях. Так как в области таза концентрация чувствительных нервных ганглиев не слишком большая, болевые импульсы, которые идут от органов малого таза, плохо разграничиваются в центральной нервной системе в центральной нервной системе и нередко боль кажется отдающей, иногда женщина чувствует боль после ликвидации ее причины (так называемая фантомная боль). Обследуя пациентку с жалобами на боль в нижней половине живота, следует учитывать и индивидуальное восприятие боли, и разный порог болевой чувствительности.
Органы таза образует вегетативная нервная система. Внутренняя боль в брюшной полости сосредоточена нечетко, поскольку сенсорные импульсы сразу от нескольких органов поступают в один и тот же сектор спинного мозга. Выделяют три проводящих пути, которые передают сенсорную информацию от органов таза.
1. Парасимпатические нервы передают сенсорную информацию в спинной мозг через подчревное сплетение от большинства органов, а именно: верхняя треть влагалища, шейка матки, нижний сектор матки, задняя часть мочеиспускательного канала, треугольник мочевого пузыря, нижние отделы мочеточника, кардинальные связки, ректосигмоидальный отдел, спинная поверхность наружных гениталий.
2. Симпатические нервы передают им пульсы в спинной мозг через подчревное и нижнее брыжеечное сплетения от таких образований: дно матки, проксимальная часть фаллопиевой трубы, широкие маточные связки, верхняя часть мочевого пузыря, аппендикс, слепая кишка, терминальная часть толстой кишки.
3. Верхнее брыжеечное сплетение передает импульсы в спинной мозг от яичников, латеральной части маточных труб, верхней части мочеточников.
Так как боль в нижней половине живота нередко сложно описать, нужен доскональный сбор анамнеза (истории болезни). Основные характеристики: появление (острое или постепенное), локализация, побочные признаки (например, жар, озноб, анорексия, тошнота, рвота или кровотечение). Врач также должен выявить, связана ли боль с менструальным циклом, является ли она опасной для жизни, нужно ли проводить реанимационные мероприятия, имеется ли связь с беременностью и т. д.
Кровотечения из половых путей в комбинации с болью в нижней половине живота обычно появляются при заболеваниях половой системы. Увеличение температуры тела и озноб нередко сопровождают инфекции малого таза. Анорексия, тошнота и рвота являются неспецифическими признаками, которые часто сопутствуют заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Обморок, сосудистый коллапс и шок, возникающие вследствие уменьшения объема крови, как правило, указывает на внутрибрюшное кровотечение. Частое болезненное мочеиспускание, боль в пояснице или наличие крови в моче становятся главными симптомами расстройства мочевыводящих путей.
Спонтанное начало боли говорит об острой патологии: прободение, кровотечение, разрыв или перекрут органа, такие же признаки могут возникнуть при коликах мочевыводящих путей или желудочно-кишечного тракта. По степенное начало боли предполагает воспаление, непроходимость либо вялотекущий процесс. Всем женщинам необходимо помнить, что как только возникает болевой синдром в гинекологической сфере, обязательно нужно обратиться к врачу-гинекологу.
Источник
Боль внизу живота— самая распространенная жалоба в гинекологической практике. Этот симптом очень неспецифичен, так как возникает при многих заболеваниях. Поскольку в области таза концентрация чувствительных нервных ганглиев невелика, болевые импульсы, идущие от органов малого таза, плохо дифференцируются в ЦНС и часто боль кажется иррадиирующей, иногда женщина чувствует боль после устранения ее причины (фантомная боль). Обследуя пациентку с жалобами на боль внизу живота, необходимо учитывать и индивидуальное восприятие боли, и разный порог болевой чувствительности.
Органы таза иннервирует вегетативная нервная система. Висцеральная боль в брюшной полости локализована нечетко, так как сенсорные импульсы сразу от нескольких органов поступают в один и тот же сегмент спинного мозга. Существуют три проводящих пути, передающих сенсорную информацию от органов таза:
Парасимпатические нервы передают сенсорную информацию в спинной мозг через подчревное сплетение от многих органов, а именно: верхняя треть влагалища, шейка матки, нижний сегмент матки, задняя часть уретры, треугольник мочевого пузыря, нижние отделы мочеточника, кардинальные связки, ректосигмоидальный отдел, дорсальная поверхность наружных половых органов.
Симпатические нервы передают им пульсы в спинной мозг через подчревное и нижнее брыжеечное сплетения от следующих образований: дно матки, проксимальная часть фаллопиевой трубы, широкие маточные связки, верхняя часть мочевого пузыря, червеобразный отросток, слепая кишка, терминальная часть толстой кишки.
Верхнее брыжеечное сплетение передает импульсы в спинной мозг от яичников, латеральной части маточных труб, верхней части мочеточников.
Поскольку боль внизу живота часто трудно описать, необходим тщательный сбор анамнеза. Важные характеристики: возникновение (острое или постепенное), локализация, сопутствующие симптомы (например, жар, озноб, анорексия, тошнота, рвота или кровотечение). Врач также должен определить, связана ли боль с менструальным циклом, представляет ли опасность для жизни, требуются ли реанимационные мероприятия, имеется ли связь с беременностью.
Кровотечения из половых путей в сочетании с болью внизу живота, как правило, возникают при заболеваниях половой системы . Повышение температуры тела и озноб часто сопровождают инфекции малого таза. Анорексия, тошнота и рвота — неспецифические симптомы, которые часто сопутствуют заболеваниям желудочно- кишечного тракта. Обморок, сосудистый коллапс и шок, возникающие в результате гиповолемии, обычно указывает на внутрибрюшное кровотечение. Частое болезненное мочеиспускание, боль в пояснице или гематурия — признаки патологии мочевыводящих путей.
Внезапное начало боли свидетельствует об острой патологии: прободение, кровотечение, разрыв или перекрут органа, такие же симптомы могут развиться при коликах мочевыводящих путей или желудочно-кишечного тракта. По степенное начало боли предполагает воспаление, непроходимость или медленно развивающийся процесс.
Пульсирующая, ритмичная боль характерна для повышенного внутриполостного давления в полых органах.
Постоянная боль обычно бывает при воспалительном процессе, перерастяжении капсулы паренхиматозного органа, нарушении кровоснабжения органа.
Острая боль характерна для непроходимости мочевыводящих путей, непроходимости кишечника, острой патологии брюшины.
Тупая боль более всего характерна для воспалительного процесса.
Продолжительность и периодичность болевых эпизодов помогают установить характер заболевания (острый или хронический). Если подобные боли часто возникали и раньше или боль беспокоит женщину долго, наиболее вероятно хроническое заболевание. Острые приступы боли в течение продолжи тельного времени, длящиеся менее 48 ч, могут возникать вторично вследствие хронического заболевания (например, боли при овуляции). Сила болевого приступа может быть оценена по внешнему виду больной (бледность, потливость, выражение лица).
Поскольку диагностика болевого синдрома представляет определенные трудности, целесообразно проведение диагностических проб:
Источник
30.08.2011 2928 0.0 0
По данным В. А. Покровского (1971), течение воспалительных процессов в основном определяется как особенностями анатомо-гистологического строения половой системы и ее иннервации, так и гормональными воздействиями. Существенное значение имеет и тропность микробного агента (в особенности при гонорее и туберкулезе).
Характер и локализация воспалительного процесса тесно связаны с периодами жизни женщины. Известны различия в течении гонореи у детей и у взрослых, особенности течения генитального туберкулеза в детском возрасте с его наклонностью к казеозным поражениям и в среднем и пожилом возрасте, когда чаще отмечается переход в нагноительные процессы или, наоборот, в спаечно-рубцовые формы.
Если до недавнего времени предполагалось, что в отличие от частого поражения маточных труб яичники поражаются в общем редко, то по наблюдениям В. А. Покровского, гнойное поражение гонад при аднекситах отмечается довольно часто. В некоторых случаях возможен гематогенный или лимфогенный путь распространения инфекции в ткань яичника даже у больных с удаленными трубами. Следует иметь в виду, что абсцессы яичника возникают не только в желтом теле, но в ряде случаев и в зрелом фолликуле и в интерстициальной ткани. Однако даже при множественных гнойниках в яичнике не обязательно наступает нарушение менструальных циклов, так как часть примордиальных и зреющих фолликулов, а также желтых тел остается непораженной.
С точки зрения клинической симптоматологии главным образом воспалительных (а также некоторых других) поражений внутренних половых органов особо важное значение имеют отраженные болевые феномены (Г. Е. Рейн, 1910; Ю. В. Снегирев, 1911; М. Н.Лапинский; М. С. Маргулис и Е. И. Кватер, 1927, и др.). По мнению Г. И. Маркелова, описавшего «реактивный вегетативный синдром», для его возникновения при наличии очага раздражения во внутренних, в частности в половых органах необходимы два условия: 1) существование в вегетативно-нервной системе стойкого очага раздражения, как его исходного пункта; 2) способность к функционированию проводникового и клеточного периферического вегетативного нервного аппарата. Этим объясняется столь нередкое отсутствие реактивного вегетативного синдрома при опухолях внутренних половых органов и частое наличие его при подчас незначительных воспалительных изменениях или остаточных явлениях, которые вызывают раздражение периферических вегетативных нервов. Коренным отличием реактивного вегетативного синдрома от висцеро-сенсорного рефлекса спинального типа является то, что этот клинический феномен не исчерпывается только болевыми явлениями и может быть реализован без участия спинного мозга.
Г. М. Шполянский рассматривал изменения, развивающиеся в вегетативном отделе нервной системы, как следствие постепенного восходящего нейродистрофического процесса, причем нередко поражения периферических вегетативных образований с появлением болевого синдрома возникали через довольно длительное время после начала гинекологического заболевания. Кроме болей, подчас наблюдаются трофические изменения вегетативного происхождения в половом аппарате, которые приводят к нарушению течения месячных, упорным белям, уменьшению и уплотнению матки, ослаблению полового влечения, появлению чувства зуда и др.
Д. Н. Вайсфельд (1967) подробно описала клинику хронических ганглионевритов при затяжных воспалительных заболеваниях внутренних половых органов.
Помимо наиболее частых болей в различных участках тела, в первую очередь в пояснично-крестцовой области, большинство обследованных 138 больных отмечали также головные боли; в половине случаев предъявлялись жалобы на мышечно-суставные боли в руках и ногах, чувство глубокой ломоты в пояснице и крестце, усиливающиеся при перемене погоды, во время месячных, при тяжелой физической нагрузке и др. В 3/4 случаев наблюдались „приливы», чувство жара в коже лица, в ушах, в левой половине груди, иногда в нижних отделах живота и т. п. В половине случаев больные отмечали неприятные явления со стороны сердца (замирание, спазмы, учащение сердцебиения) и в особенности нарушения функции желудочно-кишечного тракта.
Клиническое течение вегетативных ганглионевритов, обусловленных хроническим воспалительным процессом в малом тазу, имеет тенденцию к распространению по восходящему типу с захватом вышележащих узлов и нервов и может протекать двояко: 1) ярко проявившись в остром периоде воспаления, поражение вегетативных узлов и нервов прогрессирует после перехода острого воспаления в хроническое; 2) поражение вегетативных узлов и нервов в ряде случаев развивается постепенно, спустя некоторое время после перехода заболевания полового аппарата в хроническое состояние. В последнем случае проследить связь между воспалительным процессом во внутренних половых органах и вегетативным поражением подчас очень нелегко. Факторами, усугубляющими тяжесть клинического течения заболевания, являются либо самостоятельно возникающие частые обострения воспалительных процессов в половых органах или различные оперативные вмешательства на органах малого таза и живота, в частности выскабливание эндометрия, удаление маточной трубы или придатков матки, аппендэктомия и др., а также экстрагенитальные инфекции, интоксикации, психотравмы и другие неспецифические раздражители.
К сожалению, вегетативные ганглионевриты (термин, удачно предложенный М. А. Петровым-Маслаковым) при хронических воспалительных заболеваниях внутренних половых органов крайне редко распознаются правильно, так как отмечаемые больными отдельные проявления болезни заставляют их обращаться к специалистам разного профиля (невропатолог, терапевт, хирург, эндокринолог, оториноларинголог и т. п.), чаще всего констатирующим те или иные местные изменения под углом зрения своей специальности, без учета исходного вегето-ганглионевротического процесса.
Касаясь клиники хронического сальпингооофорита, В. И. Бодяжина и В. М. Стругацкий (1974) обоснованно указали на расплывчатость понятия «обострение хронического воспаления придатков матки». На основании углубленного клинического и клинико-лабораторного обследования 100 больных, поступивших в стационар с диагнозом «обострение хронического сальпингоофорита», авторы выявили два различных клинических варианта процесса. Для первого варианта (наблюдавшегося у 37 больных) характерным было проявление инфекционно-токсических влияний, как результат активизации микроба-возбудителя воспалительного процесса. Во второй группе (63 больных) отмечалось преобладание стойкого болевого синдрома и признаков нарушения функций сосудистой, нервной и эндокринной систем. Большинство женщин этой группы болели более 5 лет и отмечали плохое самочувствие и пониженную работоспособность в течение длительного времени. Установленные у этих больных сдвиги в эндокринной системе (ановуляторные циклы, гиполютеинизм), а также отмеченные нервно-сосудистые нарушения с наличием функциональных изменений, обнаруженных на ЭЭГ, заставляют думать о сенсибилизации организма с образованием аутоантител к собственным антигенам ткани яичников и маточных груб. Возникшие в результате перенесенного воспаления дистрофические изменения рецепторного аппарата придатков матки на почве фиброза и спаечных процессов способствовали формированию извращенной афферентной сигнализации.
Проведенные исследования показали наличие дефицита кровоснабжения органов малого таза, причем ни в одном случае не наблюдалось характерного для обострения хронического воспаления придатков повышения интенсивности кровообращения (в виде ускорения кровотока, дистопии сосудов, застойной гиперемии и др.). Выявленный у больных этой группы дефицит кровоснабжения тазовых органов был обусловлен как функциональными, так и морфологическими изменениями кровеносных сосудов и не было никаких оснований думать об активизации скрытого возбудителя местного инфекционного процесса. Подобные обострения носили асептический характер.
Клиническое обострение у больных второй группы должно рассматриваться, по нашему мнению, как проявление следовой реакции под влиянием действия различных внешних или внутренних факторов, способствующих нарушению гемодинамики.
Исследования В. И. Бодяжиной и В. М. Стругацкого показывают существенное значение пересмотра понятия «обострение хронического воспаления придатков матки» как собирательного, включающего в себя два различных вида процесса с различным патогенезом отмечаемого обострения, хотя основные клинические проявления кажутся в обеих группах весьма сходными.
Это имеет большое практическое значение, так как дает основание к выбору индивидуализированных способов лечения больных каждой группы, что и оказалось эффективным по данным указанных авторов, справедливо возражающих против широкого немотивированного применения антибактериальных препаратов, которое показано лишь у больных первой группы. У больных же второй группы показано применение различных физиотерапевтических методов с одновременной коррекцией нарушений нервной, эндокринной и сосудистой систем.
Источник