Хронический болевой синдром неврогенного характера

Краткие сведения о нозологии

Хронический болевой синдром

Нейрогенная боль составляет от 25 до 50% всех болевых синдромов, с которыми пациенты обращаются в клиники. Отличительной особенностью тяжёлого нейрогенного болевого синдрома является частое отсутствие противоболевого эффекта от применения наркотических анальгетиков.

Симптомы характерные для нейрогенной боли наиболее характерным является:

сочетание постоянной боли, на фоне которой возникают пароксизмы интенсивной боли. Фоновая боль часто имеет характер необычного, нечетко локализуемого, диффузного ощущения. Патогномоничными для неё считаются определения: «жгучая», «горящая», «обжигающая», «леденящая», «ноющая», «сдавливающая», «зудящая». Внезапная острая (пароксизмальная) боль описывается как «пронзающая», «дергающая», «рвущая», «простреливающая», «удар электрическим током».
В подавляющем большинстве случаев нейрогенной боли отмечаются нарушения чувствительности.
Характерны вегетативные и трофические расстройства.
Боль часто усиливает или сама вызывает эмоционально-стрессовые нарушения.
Необъяснимой характерной чертой даже резкой нейрогенной боли является то, что она не мешает засыпанию пациента. В то же время больные нередко просыпаются среди ночи от интенсивной боли.
Нейрогенная боль невосприимчива к морфину и другим опиатам в обычных анальгетических дозах. Это демонстрирует отличие механизма нейрогенной боли от опиоид-чувствительной ноцигенной боли. Данный критерий является одним из основных в ряду признаков тяжёлого фармакорезистентного нейрогенного болевого синдрома, являющегося объектом интереса функциональной нейрохирургии.
Нарушения чувствительности при нейрогенной боли чаще проявляются дизестезией (извращенное восприятие раздражений, когда тактильные или тепловые стимулы воспринимаются как болевые или холодовые с неприятной окраской без четкой локализации ощущения) и гиперпатией. Последняя может выражаться гиперестезией (гиперреакция на прикосновение), аллодинией (болевое ощущение в ответ на низкоинтенсивные раздражители, в нормальных условиях не вызывающие боли), гипералгезией (гиперреакция на болевой раздражитель). Гиперпатия зачастую может принимать характер тягостного мучительного ощущения, возникающего после определённого латентного периода вслед за нанесением лёгкого болевого или тактильного раздражения. Гиперпатические ощущения бывают очень сильными по интенсивности и жгучими по характеру. Жалобы на жгучую боль нередко служат причиной ошибочного отнесения ее к «каузалгическому синдрому», что может повлечь за собой ошибки в лечении, например, проведение ненужных при гиперпатии вмешательств на симпатических ганглиях.

Дифференциальная диагностика в таких случаях основывается на топографии болевых проявлений, которые при гиперпатии примерно соответствует зоне иннервации повреждённого нерва, корешка или сегмента спинного мозга. При каузалгии границы локализации боли значительно выходят за пределы зоны иннервации одного нерва и на конечностях часто «охватывают их кольцом». Диагностическим критерием при этом может являться результат блокады узлов пограничного симпатического ствола, которая неэффективна при гиперпатии, но временно купирует каузалгическую боль.

Для нейрогенной боли характерны также такие специфические феномены, как болевая анестезия («anaesthesia dolorosa») – сочетание в одних и тех же зонах анестезии со спонтанными болевыми пароксизмами.

Нейрогенная боль имеет много клинических форм. Их можно разделить на периферические (нейропатические) и центральные болевые синдромы. К периферическим, или нейропатическим болевым синдромам относят поражения периферической нервной системы, такие, как постгерпетическая невралгия, диабетическая нейропатия, травматическое повреждение периферического нерва, постганглионарный отрыв ветвей сплетения, ограниченные (одной конечностью) формы комплексного регионарного болевого синдрома (КРБС).

К центральным нейрогенным болевым синдромам обычно относят повреждения (чаще дисциркуляторного и посттравматического характера) головного и спинного мозга. Так, например, при преганглионарном отрыве спинномозговых корешков основной очаг патологической гиперактивности уже с момента травмы локализуется в задних рогах спинного мозга. Поэтому преганглионарные повреждения правильнее относить к центральным болевым синдромам.

Фантомный болевой синдром, по непонятным причинам, до сих пор является практически неклассифицируемым. Несмотря на достаточно сложные и до сих пор неопределенные механизмы формирования этого синдрома, уже не подлежит сомнению тот факт, что формирование самого фантома и его характера происходит в коре головного мозга, что также обусловливает отнесение его к центральным болевым синдромам.

В то же время существует ряд патологических состояний, при которых, несмотря на первоначальное повреждение периферических нервов, дальнейшие основные события разворачиваются в центральной нервной системе. Так, КРБС с распространенными, иногда не связанными между собой широкими зонами боли, выраженными вегетативными и трофическими нарушениями чаще всего теряет связь с первоисточником боли и существует как автономная патологическая болевая система, что также обусловливает его рассмотрение как центрального болевого синдрома.

Среди нейрогенных болей, в основе которых практически всегда лежит феномен деафферентации (в различной степени выраженности), необходимо выделять деафферентационную боль. Деафферентационная боль возникает при грубых повреждениях нервной системы с полным или частичным перерывом чувствительных волокон и может возникать при повреждении практически на любом уровне нервной системы, но чаще при повреждении крупных нервных стволов, отрыве корешков от спинного мозга, повреждении самого спинного мозга. Такая боль носит характер интенсивного, практически постоянного чувства жжения. Для нее характерны следующие описания: ноющая, раздавливающая, разрывающая, расщепляющая, уничтожающая, неистовая, расчленяющая, раздирающая, рвущая, раздражающая, зудящая. Характерными и практически облигатными признаками деафферентационной боли являются нарушения чувствительности в виде дизестезии, гиперпатии и аллодинии.

Диагностика:

МРТ, КТ, ЭНМГ.

Лечение:

Современное лечение нейрогенных болевых синдромов, с учетом их достаточно сложного характера, строится на комплексном подходе и зависит от вида и формы болевого синдрома.

Основной задачей лечения является приостановление процесса формирования патологическиой алгической системы (хронизации боли) этого процесса на более ранней стадии, до периода хронизации боли с выраженной резистентностью к терапии и извращением реакций на лечебные воздействия.

Эта задача может быть решена двумя основными путями:

подавление патологической гиперактивности нейронов, объединенных в сетевой генератор;
активизация антиноцицептивной системы.

Консервативное лечение

Как при любом заболевании, лечение болевых синдромов обычно начинается с консервативных методов, которые условно можно разделить на медикаментозные, рефлекторные и психологические

Лекарственными средствами «первой линии» в лечении нейрогенных болевых синдромов считаются три группы препаратов антиконвульсанты, антидепрессанты и местные анестетики

Антиконвульсанты в зависимости от механизма действия можно разделить на три класса:

блокаторы потенциалзависимых натриевых каналов (дифенин, вальпроат натрия, карбамазепин, ламотриджин); препараты, усиливающие ГАМК-эргическую нейромедиацию (бензодиазепины, барбитураты, вальпроат натрия, габапентин, оксибутират натрия); препараты, блокирующие выделение возбуждающих аминокислот (ламотриджин).

Антидепресанты. В лечении нейрогенных болевых синдромов обычно применяют антидепрессанты, механизм действия которых связан с блокадой обратного захвата серотонина и адреналина в нейронах ЦНС. Развитие анальгетического эффекта сопровождается улучшением настроения, уменьшением эмоционального напряжения

Местные анестетики (лидокаин) и антиаритмики (мексилетин), блокируя натриевые каналы, вызывают стабилизацию возбудимых мембран

Источник

Неврогенные болевые синдромы: патофизиология, особенности клинической картины, принципы терапии

М.Л.Кукушкин
ГУ НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, Москва

Согласно классификации, разработанной экспертами Международной ассоциации по изучению боли (IASP) в 1994 г., систематизация болевых синдромов осуществляется с учетом двух основных факторов: место расположения болей (головные, лицевые, торакальные, абдоминальные, в спине и т.д.) и этиопатогенеза, (отражающего основную причину и ведущий механизм развития болевого синдрома). На основании этиопатогенеза все болевые синдромы подразделяются на три основные группы: соматогенные (ноцицептивные), неврогенные (невропатические) и психогенные болевые синдромы.
Развитие неврогенных (невропатических) болевых синдромов происходит вследствие повреждения или дисфункции структур периферической и/или центральной (ЦНС) нервной систем. К таким болевым синдромам относятся невралгии (тригеминальная, межреберная и др.), комплексный региональный болевой синдром, фантомно-болевой синдром, болевые моно- или полиневропатии, деафферентационные боли, таламические боли и др. Термины «неврогенный» и «невропатический» применительно к болевому синдрому имеют одинаковое определение и используются в англоязычной литературе как взаимозаменяемые [1]. Вместе с тем в русскоязычной клинической семантике под термином «невропатический» понимается повреждение периферических нервов, а повреждение структур ЦНС в зависимости от локализации обозначается как миелопатия и энцефалопатия. В связи с этим для обозначения болей, обусловленных повреждением нервной системы, мы будем использовать термин «неврогенные». Неврогенные болевые синдромы, возникающие при повреждении периферических нервов, относятся к невропатическим болевым синдромам, а при повреждении структур ЦНС – центральным болевым синдромам.
Клинико-патофизиологические особенности неврогенной боли
Неврогенные болевые синдромы часто рассматривают как один из клинических парадоксов. Действительно, пациенты с частичной или полной потерей чувствительности, вызванной повреждением периферических нервов или структур ЦНС, могут жаловаться на неприятные, в том числе и ярко выраженные болезненные ощущения в парализованной конечности.
Экспериментальными и клиническими исследованиями доказано, что неврогенные болевые синдромы возникают при вовлечении в патологический процесс периферических или центральных структур, участвующих в регуляции болевой чувствительности.
Причинами повреждения периферических нейрональных структур могут быть метаболические нарушения (диабетическая полиневропатия), травма (фантомно-болевой синдром, каузалгия), интоксикации (алкогольная полиневропатия), инфекционный процесс (постгерпетическая ганглионевропатия), механическое сдавление (невропатические боли в онкологии, радикулопатии при грыжах межпозвонковых дисков). Наиболее частыми причинами возникновения центральных болей считают травматические повреждения спинного и головного мозга, ишемические и геморрагические инсульты, приводящие к дефициту соматосенсорной чувствительности, демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз), сирингомиелия и др. Вместе с тем развитие центральных болей отмечается не только в условиях органического повреждения структур ЦНС, но и при функциональных расстройствах. Около 2–3% больных, страдающих эпилепсией, испытывают боли во время ауры или парциальных судорог.
Клинические проявления неврогенной боли независимо от этиологических факторов и уровня повреждения во многом схожи и характеризуются продолжительной спонтанной (стимулонезависимой) болью, которая локализуется в области измененной тактильной, температурной и болевой чувствительности, и стимулозависимыми болезненными проявлениями – гиперпатией, дизестезией, аллодинией. В клинической картине неврогенных болевых синдромов могут наблюдаться трофические изменения кожи, подкожной клетчатки, волос, ногтей, мышечного тонуса или локальные вегетативные нарушения в виде припухлости тканей, изменения дермографизма, цвета и температуры кожи. Стимулонезависимая боль может быть постоянной или пароксизмальной в виде стреляющей, сдавливающей или жгучей боли. При неполном, частичном повреждении периферических нервов, сплетений или дорсальных спинномозговых корешков в большинстве случаев возникает острая периодическая пароксизмальная боль, подобная электрическому разряду, длящаяся несколько секунд. В условиях полного повреждения боли в денервированной области чаще имеют постоянный характер.
Развитие неврогенных болей может быть отсроченным и возникать не только в момент повреждения структур нервной системы, но и с некоторой задержкой. Это обусловлено происходящими структурно-функциональными изменениями в системе регуляции болевой чувствительности.
Патофизиологические процессы, возникающие при повреждении структур периферической нервной системы, затрагивают механизмы генерации и проведения ноцицептивного сигнала в нервных волокнах, а также процессы контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга. Изменяется фенотип нервных волокон. Нервные волокна становятся чувствительными к незначительным механическим воздействиям, появляется спонтанная эктопическая активность.
Эктопическая активность возникает вследствие увеличения количества и изменения структуры натриевых каналов на мембране нервных волокон [2]. Она регистрируется в зонах демиелинизации и регенерации нерва, невромах, а также в нервных клетках дорсальных ганглиев, связанных с поврежденными аксонами. Эктопические разряды имеют увеличенную амплитуду и длительность сигнала, что может приводить к перекрестному возбуждению в нервных волокнах и нейронах дорсального ганглия. Подобное перекрестное возбуждение волокон наблюдается только в условиях патологии и может служить основой для дизестезии и гиперпатии.
В норме аксоны периферических нервов нечувствительны к механическим раздражениям. В условиях повреждения изменяется фенотип ноцицептивных афферентов. Происходит синтез новых, нетипичных для данных нервов нейропептидов – галанина, вазоактивного интестинального полипептида, нейропептида Y, холецистокинина. Это приводит к тому, что легкое растяжение нерва при движении или толчки от пульсирующей артерии способны активировать нервное волокно и стать причиной болевых пароксизмов.
Повреждение периферических нервов или ноцицептивных структур спинного или головного мозга приводит к нарушению взаимодействия ноцицептивных структур и механизмов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в ЦНС. Происходит увеличение возбудимости ноцицептивных нейронов в дорсальных рогах спинного мозга, таламических ядрах, соматосенсорной коре больших полушарий. Считается, что подобная активность нейронов не связана с периферическими стимулами, а обусловлена феноменом деафферентационной гиперчувствительности нейронов. Нейроны с ограниченным сенсорным входом становятся гиперчувствительными к нейромедиаторам, освобождающимся в синаптическую щель из поврежденных аксонов. Повышение чувствительности деафферентированных нейронов к нейромедиаторам связывают с увеличением на их поверхностной мембране количества соответствующих рецепторов, что является нормальной компенсаторной реакцией на повреждение нейрональных структур. Одновременно с повышением возбудимости нейронов повреждение периферических нервов приводит к гибели части ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга. Гибель нейронов в этих условиях обусловлена чрезмерным выбросом в синаптическую щель возбуждающих аминокислот и нейрокининов, обладающих цитотоксическим действием. Последующее замещение погибших нейронов клетками глии приводит к повышению концентрации внеклеточного К+, развитию устойчивой деполяризации нейронов и повышению их возбудимости. Одновременно с гибелью ноцицептивных нейронов возникает дефицит опиоидного, глицин- и ГАМКергического торможения. Это способствует увеличению возбудимости нейронов широкого динамического диапазона, получающих одновременно вход от тактильных и ноцицептивных афферентов. Неконтролируемая в этих условиях гиперактивность нейронов широкого динамического диапазона служит патофизиологической основой аллодинии, так как в данном случае сознание воспринимает усиленный и длительный разряд этих нейронов, активируемых тактильными стимулами, как боль.
Дегенерация первичных терминалей и транссинаптическая гибель нейронов структур ЦНС инициирует пластические процессы, приводящие к новым межнейронным взаимодействиям. В условиях повышенной возбудимости нейронов и снижения нейромедиаторного торможения возникают агрегаты гиперактивных нейронов. Их формирование осуществляется синаптическими и несинаптическими механизмами. В условиях недостаточности торможения облегчаются синаптические межнейронные взаимодействия, происходит активация «молчащих» ранее неактивных синапсов и объединение близлежащих гиперактивных нейронов в единую сеть с самоподдерживающейся активностью. Такая реорганизация приводит к появлению стимулонезависимой боли. Дизрегуляционные процессы затрагивают не только первичное ноцицептивное реле, но и распространяются на высшие структуры системы болевой чувствительности. Контроль за проведением ноцицептивных импульсов со стороны супраспинальных антиноцицептивных структур при неврогенных болевых синдромах становится неэффективным.
Наряду с повышением возбудимости периферических и центральных структур системы болевой чувствительности в условиях формирования неврогенного болевого синдрома достаточно часто в области нарушения иннервации меняется тонус скелетных мышц, приводящий к образованию болезненных мышечных уплотнений (миофасциальные триггерные участки). Их растяжение, пальпация или сдавление вызывают боль. Необходимо подчеркнуть, что болезненное напряжение мышц является важнейшим звеном в хронизации болевых синдромов. Боль в данном случае обусловлена возбуждением ноцицепторов мышц, которые, активируясь, приводят к развитию «нейрогенного воспаления», связанного с секрецией из возбужденных терминалей С-афферентов нейрокининов (субстанция Р, нейрокинин А), которые способствуют высвобождению из тучных клеток и лейкоцитов медиаторов воспаления – ПГЕ2, цитокинов (интерлейкины, фактор некроза опухоли) и биогенных аминов. В свою очередь медиаторы воспаления, взаимодействуя с мембраной нервных окончаний, еще больше повышают возбудимость ноцицептивных волокон, способствуя развитию гипералгезии.
Учитывая особенности патогенеза неврогенных болевых синдромов, оправданными принципами лечения данной патологии будут средства, обеспечивающие подавление патологической активности периферических пейсмекеров и гипервозбудимых нейронов, объединенных в сетевой генератор.
Патогенетические принципы лечения неврогенной боли
Лекарственными средствами первой линии при терапии неврогенных болевых синдромов считаются 3 группы препаратов – антидепрессанты, антиконвульсанты и местные анестетики [3].
Рандомизированные исследования с использованием двойных слепых плацебо-контролируемых методов убедительно продемонстрировали анальгетическую эффективность антидепрессантов (трициклической структуры и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) [3, 4].
Механизмы, опосредующие анальгетические эффекты антидепрессантов при терапии неврогенных болевых синдромов, включают активацию нисходящих супраспинальных серотонин- и норадреналинергических антиноцицептивных систем. Кроме того, экспериментально установлено, что амитриптилин способен также блокировать каналы для ионов Na+ как в периферических нервных волокнах, так и на мембране нейронов [5, 6].
Препараты, использующиеся при лечении эпилепсии, широко применяются в практической медицине и у пациентов с неврогенными болевыми синдромами. Несмотря на большое химическое разнообразие, антиконвульсанты в зависимости от механизма действия могут быть разделены на три класса:
• Блокаторы потенциалзависимых натриевых каналов (дифенин, вальпроат натрия, карбамазепин, ламотриджин).
• Препараты, усиливающие ГАМКергическую нейромедиацию (бензодиазепины, барбитураты, вальпроат натрия, габапентин, оксибутират натрия).
• Препараты, блокирующие выделение возбуждающих аминокислот (ламотриджин).
Многие из противосудорожных препаратов сочетают в себе два или даже три из названных способов влияния на возбудимость нейрональных мембран, в конечном итоге обеспечивая торможение гиперактивированных нейронов.

Источник