Хроническая трещина заднего прохода код по мкб 10

Анальная трещина (трещина заднего прохода) представляет собой дефект стенки анального канала длиной 1-2 см щелевидной или треугольной формы, верхний конец которого доходит до гребешковой (зубчатой) линии.

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Трещины заднего прохода разделяют на:

1. Острые трещины («Острая трещина заднего прохода» — K60.0). Острая трещина заживает в течение 1-2 недель. Имеет линейную или щелевидную форму; мягкие ровные края. 

2. Хронические трещины («Хроническая трещина заднего прохода» — K60.1). Хроническая трещина сохраняется более 6 недель. Имеет плотные каллезные края, дно может быть с фибринозным налетом. По краям трещины появляются разрастания грануляционной  ткани (из-за постоянного скопления здесь секрета прямой кишки), которые называются пограничными или сторожевыми бугорками. Их нередко принимают за анальные полипы, так как они могут выпадать наружу.

Точные причины развития анальных трещин неизвестны, но инициирующим фактором считается травма при трудном прохождении каловых масс. Однако у многих людей, страдающих запорами, анальные трещины либо не появляются, либо быстро заживают.

Дополнительными этиологическими факторами считаются ишемия передней и задней зон

сфинктера

, другие сопутствующие нарушения внутреннего

сфинктера

, возможно — дефицит фермента, связанного с синтезом оксида азота. 

Наиболее часто из нарушений наблюдаются  гипертонус  и

гипертрофия

внутреннего анального

сфинктера

, что приводит к стойкому повышению давления в анальном канале. Большинство пациентов с анальными трещинами имеют повышенное давление в покое, которое возвращается к нормальному уровню после хирургической

сфинктеротомии

.

Наряду с запором и затрудненной дефекацией этиологически значимыми состояниями могут считаться поносы.

Данные по эпидемиологии анальных трещин различны.
По мнению зарубежных исследователей, распространенность во взрослой популяции составляет около 0,3%. По данным исследователей РФ, заболевание составляет 10 -11,7 % в структуре проктологических заболеваний.

Пол. По данным западных исследователей, различий в заболеваемости между полами не наблюдается, хотя передняя трещина чаще развивается у женщин (25%), чем у мужчин (8%). По данным российских исследователей, женщины страдают примерно в 2 раза чаще, чем мужчины (Семионкин, 2004).

Возраст. Подавляющее большинство пациентов находятся в трудоспособном возрасте — 20-60 лет, с  пиком заболеваемости до 45 лет. Заболевание может встречаться и у пожилых людей. 

— низкое содержание растительной клетчатки в пище;
— использование опиоидов или других препаратов, влияющих на моторику кишечника;
— беременность (последний триместр) и роды;
— хроническое нарушение моторики кишечника (запор или диарея).

Диагноз устанавливается клинически. Дополнительные (инструментальные) методы диагностики применяются у ограниченной группы лиц по показаниям.

1.

Ректороманоскопия

/ аноскопия производится в основном при острых трещинах с продолжением на прямую кишку. Исследование осуществляется под местным обезболиванием 1-2% раствором лидокаина. Также показаниями к ректороманоскопии служат боковые трещины (подозрение на болезнь Крона), незаживающие трещины и рецидивы после хирургических вмешательств.

2. Аноректальная манометрия осуществляется с целью выявления нарушения давления в покое. Низкое давление в покое служит противопоказанием для планируемой

сфинктеротомии

.

3. УЗИ сфинктеров (особенно внутреннего) осуществляется с целью выявления дефектов. Традиционно применяется у женщин с развившимися трещинами во время беременности или имевшими акушерские травмы (разрывы). 

При задней или передней анальной трещине никаких лабораторных тестов для подтверждения диагноза не требуется.
В случае бокового расположения трещины или рецидивов трещины необходимо провести специфические лабораторные тесты, включая биопсию, для исключения другой патологии (см. раздел «Дифференциальная диагностика»).
Обычно при трещинах в стуле выявляют примесь свежей крови. 
 

1. Болезнь Крона. Анамнез БК. Клиника БК:
— боль в животе;
— длительная диарея;
— лихорадка;
— истощение;
— повышенная утомляемость;
— потеря веса;
— внекишечные проявления.
При БК отмечаются аномальный вид кожи перианальной области, наличие свищей заднего прохода. Характерны трещины боковой локализации, безболезненные в 50% случаев.
Диагноз подтверждается рентгенологическими методами исследования тостого кишечника, МРТ и колоноскопией; большую роль играет биопсия.

2. Саркоидоз. Анамнез саркоидоза. Клиника саркоидоза:
— кашель, одышка, затруднение дыхания, хрипы;

3. Туберкулез. Анамнез туберкулеза. Клиника туберкулеза:
— увеличение лимфатических узлов;
— вздутие живота, боли в животе;
— увеличение печени;
— лихорадка;
— потеря веса более 10% массы тела, анорексия;
— недомогание, ночная потливость.
Для туберкулеза характерна боковая локализация трещин. 
Диагноз подтверждается с помощью рентгенологических методов, биопсии, выделения культуры из трещин. Применяются серологические методы диагностики туберкулеза.

4. ВИЧ-инфекция. Установленный диагноз ВИЧ-инфекции или факторы риска (высокая вирусная нагрузка у матери, совместное использование игл при в/в употреблении наркотиков, не использование средств защиты при сексуальных контактах). Диагноз подтверждается лабораторными методами.

5. Лимфома. Увеличение лимфоузлов. Подозрительная клиника (ночная потливость, потеря веса, усталость, недомогание, лихорадка). Диагноз подтверждается биопсией лимфоузлов.

6. Сифилис. Незаживающие трещины. Выявление принадлежности к группе риска (половой контакт с инфицированным человеком, проституция,

промискуитет

, сифилис у матери, наличие других ЗППП). Диагноз подтверждается рентгенологически.

7. Карцинома. Выявленная папилломатозная инфекция. Атипичные место расположения и форма трещины. Диагноз подтверждается биопсией. 

Боль от анальной трещины может быть настолько выраженной, что она вызывает боязнь дефекации и может привести к

копростазу

.
Острые трещины могут стать хроническими, что приводит к формированию избыточной

грануляции

.
Постоянные повреждения кожи могут привести к

парапроктитам

и образованию свищей. 

Осложнения оперативного вмешательства:
— задержка мочи;

Цель лечения анальный трещин: ликвидация запоров и боли, связанной с дефекацией; заживления трещины. 

Немедикаментозные средства:
— коррекция приема лекарств, которые могут вызвать запоры;
— увеличение количества растительной клетчатки в пище;
— увеличение количества потребляемой жидкости;
— теплые ванны после дефекации могут уменьшить боль.

Медикаментозная терапия

Первая линия:
— неопиатные анальгетики могут облегчить дефекацию (не рекомендуется применение более 3 недель);
— минеральные масла облегчают акт дефекации;
— средства, размягчающие стул и увеличивающие его объем;
— слабительные различных групп (по показаниям).

Вторая линия:

1. Топические нитраты: нитроглицерин в виде ректальных свечей (например, Rectiv) или нитроглицериновая мазь 0,2-0,4% 2 раза в день, в течение 6 недель. Возможны побочные действия, уменьшающиеся через несколько дней регулярного приема.

2. Топическое применение дилтиазема: внутрь или мазь ректально. Назначается многими врачами для пациентов с сильными побочными действиями на фоне применения топических нитратов, при противопоказаниях к назначению нитратов или при отсутствии эффекта от их применения. Также, как вариант, может быть назначен нифедипин (внутрь).

3. Ботокс. Токсин вводится непосредственно во внутренний анальный сфинктер и, по сути, выполняет химическую

сфинктеротомию

. Терапевтический эффект длится примерно 3 месяца, по истечении которых острая (а иногда и хроническая) трещина может быть ликвидирована.
Если инъекции обеспечивают начальное облегчение симптомов, но после 3-х месяцев возникает рецидив, следует рассмотреть вопрос о хирургической сфинктеротомии (с учетом данных аноректальной манометрии).
Метод показан преимущественно женщинам, у которых проблемы связаны с беременностью. 

Хирургические методы

Показанием является отсутствие эффекта от консервативной терапии острой анальной трещины в течение 3-4 недель, рецидивы хронической трещины.

Операцией выбора преимущественно является сфиктеротомия, выполняемая под общей, спинальной или, в отдельных случаях, местной анестезией. Также оперативное лечение может включать в себя

дилатацию

сфинктера, иссечение трещины или клапана.

Осложнением оперативного лечения считается недержание кала, особенно у женщин, которые вследствие родов имеют слабый или короткий сфинктер. Эти пациенты должны быть дополнительно обследованы с помощью аноректальной манометрии и УЗИ сфинктера. Они должны быть предупреждены о возможности осложнений и временном недержании жидкого кала и газов после операции.
 

Примерно у 60% пациентов достигается заживление анальной трещины в сроки от 6 до 8 недель. Еще у 20% пациентов заживление наступает после курса дилтиазема. Около 30% требуют хирургического варианта лечения вследствие возникновения рецидива.
Отказ от диеты с высоким содержанием клетчатки после заживления трещины провоцирует ее рецидив в 30-70%. Этот показатель может быть снижен до 15-20%, если пациенты продолжают соблюдать диету.