Холестатический синдром при поражении печени

Синдром холестаза – комплекс симптомов, обусловленный недостаточным поступлением желчи в 12-перстную кишку и всасыванием ее основных компонентов в кровь. Причинами таких патологических процессов являются: снижение или прекращение продукции желчи, а также нарушение ее оттока. В крови повышается концентрация веществ, синтезируемых вместе с желчью. У больных желтеет и чешется кожа, нарушается стул, появляется горечь во рту и боль в подреберьи, цвет мочи становится темным, а кала светлым.

Термин «холестаз» в переводе с греческого языка означает «желчестояние». Застой желчи приводит к накоплению ее компонентов в печени и недостаточному их выделению в 12-перстную кишку. Холестатический синдром не является самостоятельной нозологией. Это проявление целого ряда различных заболеваний, преимущественно пищеварительной системы. Он встречается у лиц всех возрастов, даже у новорожденных детей. Синдром регистрируется чаще у представительниц прекрасной половины человечества. Особого внимания заслуживают беременные женщины в последние три месяца гестации.

Внутрипеченочный холестаз возникает, когда желчь перестает вырабатываться гепатоцитами и практически не поступает в кишечник. Компоненты желчи начинают всасываться в кровь и отравляют организм. Желчевыводящие протоки при данной форме патологии не повреждаются и полноценно работают. Билиарный тракт сохраняет проходимость на всем своем протяжении. Регургитация желчи и альбуминохолия наилучшим образом объясняют развитие внутрипеченочного холестаза. Основными причинами патологии являются: внутриутробное инфицирование, сепсис, эндокринопатии, хромосомные аномалии, медикаментозное воздействие, метаболические расстройства. Внутрипеченочный холестаз опасен развитием билиарного фиброза или цирроза печени.
Внепеченочный холестаз обусловлен появлением механического препятствия на пути тока желчи и нарушением проходимости желчных протоков. Нарушение оттока вызвано механическими факторами. Его непосредственными причинами являются: дискинезия, аномалии и врожденные дефекты желчевыводящих путей, киста холедоха, холедохолитиаз, внепеченочная обструкция желчных протоков.

Диагностика направлена на определение в крови маркеров холестатического синдрома с помощью лабораторных анализов. Для подтверждения предполагаемого диагноза проводят ультразвуковое исследование внутренних органов, рентгенографическое, гастроскопическое, дуоденоскопическое, холеграфическое и томографическое обследования. Общетерапевтические мероприятия заключаются в применении гепатопротекторов, антибиотиков, цитостатиков, желчегонных и холелитолитических препаратов.

Этиопатогенез и патоморфология

Этиопатогенетические факторы холестаза:

Вирусные гепатиты,
Цирроз печени,
Холангит,
Интоксикация организма алкоголем или медикаментами,
Обменные нарушения,
Дисбактериоз кишечника,
Бактериальные инфекции,
Лимфогранулематоз,
Аутоиммунная патология,
Наследственные заболевания,
Калькулезный холецистит,
Сужение холедоха,
Спазм сфинктера Одди,
Обтурация желчного тракта новообразованием, камнем или паразитами,
Послеоперационные рубцы и спайки на холедохе.

Практически любое заболевание органов гепатобилиарной системы проявляется холестатическим синдромом.

Холестатический синдром при поражении печени

печень при холестатическом синдроме

Патогенетические звенья недуга:

Нарушение желчеобразования или появление преграды на пути желчеоттока,
Желчная гипертензия,
Расширение и перерастяжение междольковых желчных капилляров,
Нарушение проницаемости мембран гепатоцитов и транспортировки желчных кислот,
Обратная диффузия компонентов желчи в кровеносные капилляры,
Поражение внутриклеточных печеночных структур,
Дисциркуляция, сгущение и застой желчи,
Преципитация желчи с белком и образование желчных тромбов,
Повреждение эпителия, выстилающего изнутри стенки желчных протоков,
Избыток желчных компонентов в крови, приводящий к отравлению организма,
Недостаток желчи в кишечнике, нарушающий процессы всасывания и усвоения питательных веществ,
Разрушение под воздействием желчи гепатоцитов,
Возникновение симптомов синдрома.

Патоморфологические признаки холестаза:

Зеленоватая и гипертрофированная печень с округлым краем и узловатой поверхностью,
Застой желчи и «перистая» дистрофия печени,
Некротические очаги в паренхиме органа,
Обтурация билиарного тракта желчными тромбами,
Нарушение проходимости желчных протоков,
Разрастание фиброзной ткани,
Реактивное воспаление клеток печени,
Образование вакуолей в печени, содержащих метаболиты желчи,
Расширение и извитость желчных канальцев, утолщение их стенок за счет воспалительного отека,
Избыток меди, жиров и холестерина в крови,
Скопление билирубина в гепатоцитах,
Пролиферация желчных протоков приспособительного характера,
Перидуктальная отечность,
Склерозирование,
Желчные инфаркты,
Формирование микроабсцессов, мезенхимального и перипортального воспаления.

Симптоматика

Проявления патологии:

Холестатический синдром при поражении печени

Гепатомегалия,
Боль в правом подреберье,
Тяжесть и дискомфорт в эпигастрии,
Мучительный и длительный кожный зуд,
Бесцветный кал,
Темная моча,
Горечь во рту,
Диспепсические явления – ухудшение аппетита, изжога, отрыжка, тошнота, метеоризм,
Признаки астеновегетативного синдрома – повышенная утомляемость, упадок сил, постоянное чувство усталости, гипергидроз.

Провокаторы и усилители кожного зуда — ночное время суток и контактирование с теплой водой. Зудящая кожа раздражает, не дает покоя, нарушает сон и вызывает моральный дискомфорт. Увеличенная и безболезненная при пальпации печень имеет гладкий край и плотную консистенцию.

Еще одним характерным симптомом недуга является стеаторея – кал, содержащий капельки жира. Он имеет отвратительный запах, жидкую консистенцию и относительно большой объем. Запоры сменяются поносами. В результате подобных явлений развивается дегидратация организма. При этом вместе с водой теряются витамины и микроэлементы. Возникает синдром мальабсорбции, происходит резкая потеря массы тела.

Прочие проявления синдрома:

Симптомами недостаточности витамина К в крови являются: увеличение времени свертывания крови, повышение кровоточивости, частое появление гематом. Геморрагический синдром проявляется носовыми, желудочно-кишечными, маточными кровотечениями, внутрикожными и подкожными кровоизлияниями, признаками анемии. У новорожденных детей могут возникнуть внутричерепные кровоизлияния.
Недостаток витамина D приводит к размягчению костной ткани, развитию остеодистрофии, появлению болезненных ощущений в конечностях и суставах, частым переломам, бессоннице, потере аппетита и веса, проблемам с осанкой, слабости даже после полноценного отдыха.
Гиповитаминоз А характеризуется снижением темновой адаптации, нарушением сумеречного зрения, замедлением роста костей, развитием гиперкератоза, ксерофтальмией, светобоязнью, сухостью слизистой полости рта и носа, повышенным выпадением волос, воспалением роговицы и ее некротическим размягчением, слепотой.
При дефиците витамина Е возникает мышечная слабость и гипотония, постоянное ощущение усталости, дискоординация движений, шаткость походки, «усыхание» человека на глазах, гипо- или арефлексия, поражение периферических нервов.
Дисбаланс микроэлементов также сопровождается неприятными признаками. Нарушение обмена меди и ее избыточное накопление в организме стимулирует необратимый процесс разрастания соединительной ткани в печени, которая замещает паренхиму органа. Так развиваются цирротические изменения в печени.
При гиперлипидемии и гиперхолестеринемии формируются ксантомы – плотные узелки, содержащие холестерин и располагающиеся над сухожилиями. Еще один признак расстройства – ксантелазмы. Это отложения холестерина непосредственно под кожей век желтого цвета.
При накоплении меланина на коже появляются пигментные пятна, размеры и окраска которых варьируется в широком диапазоне.

При незначительной выраженности клинических проявлений диагностика синдрома затрудняется и запаздывает. Это приводит к хронизации процесса. Хроническая форма холестаза сопровождается обезвоживанием и дисфункцией сосудистой системы. У больных понижается давление, возникает склонность к кровоточивости, нарушаются регенерационные процессы в тканях.

У детей симптоматика во многом напоминает клинику синдрома у взрослых. На первый план у подростков выходит сыпь и кожный зуд. Кожный покров на туловище начинает сохнуть и шелушиться. Возникает сначала зуд, а затем появляются высыпания. Эти признаки делают детей нервными и раздражительными. У них нарушается сон и аппетит. У новорожденных холестаз проявляется желтушкой. Кожа и слизистые оболочки ребенка желтеют сразу после рождения или в течении одного-двух дней. В крови повышается уровень билирубина. Диспепсические явления, изменение стула, боль в подреберьи также присутствуют у маленьких пациентов. При прогрессировании патологии возникает лихорадка. Больного ребенка необходимо госпитализировать в стационар.

Холестатический синдром при поражении печени

Осложнениями синдрома холестаза являются:

Полная дисфункция печени,
Печеночная энцефалопатия,
Септические осложнения,
Холелитиаз,
Бактериальный холангит,
Повышение давления в системе воротной вены,
Кахексия,
Лихорадка.

Диагностика

Специалисты в области гастроэнтерологии, гепатологии и абдоминальной хирургии выслушивают жалобы больных, собирают анамнез, проводят осмотр кожи и слизистых оболочек. Затем переходят к физикальному обследованию — пальпируют живот, проводят перкуссию печени и аускультацию сердца. Все перечисленные методики позволяют выявить характерные признаки холестаза и поставить предварительный диагноз, для подтверждения которого требуется ряд лабораторно-инструментальных методов.

Холестатический синдром при поражении печени

Гемограмма – признаки анемии и воспаления: нейтофильный лейкоцитоз, подъем СОЭ.
Анализ на биохимические маркеры печени — увеличение билирубина, липидов, холестерина, желчных кислот, меди; гипопротеинемия, дисбилирубинемия.
В моче – уробилинурия.
В лабораторном исследовании испражнении обнаруживают капельки жира или паразитов, которые могут перекрыть желчные пути.
Иммунограмма позволяет определить аутоиммунную природу синдрома. В крови обнаруживают аутоантитела к собственным клеткам печени.
Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов.
Исследование внутренних органов с помощью ультразвука – гепатомегалия, изменение конфигурации желчного пузыря, выявление препятствий на пути тока желчи.
Эндоскопическое исследование желчного пузыря и желчевыводящих протоков обнаруживает конкременты и оценивает их проходимость.
Томографическое исследование органов гепатобилиарной области и магнитно-ядерный резонанс применяются в тяжелых случаях, когда невозможно провести УЗИ печени и рентгеноконтрастное исследование желчевыводящих протоков.
Холесцентиграфия или гепатобилиарная сцинтиграфия – определение локализации поражения с помощью меченой технецием иминодиуксусной кислоты.
Биопсия печени и гистология биоптата позволяют определить форму холестаза и степень поражения гепатоцитов.

Лечебный процесс

Всем больным с синдромом холестаза показано соблюдение строгой диеты. Из рациона необходимо исключить жиры животного происхождения. Допустимо употребление продуктов, содержащих растительные жиры. Их всасывание не нуждается в присутствии желчных кислот. Запрещены копчености, жирные сорта мяса, колбасные изделия, сдоба, сладости, мороженое, консервы, маринады, соленья, грибы, соусы, специи, острые блюда, бобы, цитрусовые, орехи, кислые фрукты и ягоды, шоколад, консервы, кулинарные жиры, фаст-фуд, полуфабрикаты, газированные и спиртные напитки. Пищу необходимо принимать дробно — 5-6 раз в сутки малыми порциями через каждые 3-4 часа. Готовить следует блюда, которые легко усваиваются и содержат много витаминов и минералов. Принимать пищу необходимо в теплом виде. Обогащать рацион следует продуктами, препятствующими появлению запоров и содержащими много магния для стимуляции тока желчи. Показано приготовление еды на пару, путем запекания, тушения или отваривания.

Холестатический синдром при поражении печени

Медикаментозное лечение заключается в назначении следующих групп препаратов:

Гепатопротекторных средств – «Эссенциале форте», «Карсила», «Фосфоглифа»;
Цитостатических препаратов – «Метотрексата», «Циклофосфамида», «Тамоксифена»;
Холелитолитиков – «Урсофалька», «Урсосана»;
Желчегонных средств – «Хофитола», «Аллохола»;
Ферментов – «Креона», «Мезима»;
Антигистаминных средств – «Супрастина», «Зодака», «Зиртека»;
Кортикостероидов – «Преднизолона», «Гидрокортизона»;
Антиоксидантов – «Актовегина», «Рибоксина», «Триметазидина»;
Жирорастворимых витаминов и кальция.

Для лечения кожного зуда используют очищение крови путем плазмафереза, гемосорбции, ультрафиолетового облучения, криоплазмосорбции.

Холестатический синдром при поражении печени

дренирование желчных протоков

Оперативное вмешательство проводится с целью ликвидации причинных факторов, вызвавших застой желчи. Для восстановления нормального оттока желчи хирурги накладывают анастомозы, устанавливают дренажи в желчные протоки, удаляют конкременты, иссекают новообразования, ставят стенты и рассекают спайки. Эндоскопическое или традиционное хирургическое лечение показано всем больным, имеющим преграду в билиарном тракте, которая препятствует нормальному току желчи. В крайних случаях, когда существенно нарушены функции печени, проводят пересадку органа от донора.

Реабилитационные мероприятия:

Электрофорез,
Диадинамотерапия,
ЛФК,
Массаж,
Санаторно-курортное лечение.

Прогноз на выздоровление при холестазе благоприятный. Раннее проведение диагностических манипуляций и грамотный подход к лечению больных позволяют добиться полного восстановления и достичь стойкой ремиссии. Чтобы предупредить развитие патологии, необходимо придерживаться принципов правильного питания и своевременно лечить заболевания органов гепатобилиарной системы.

Холестаз – сигнал о том, что в организме имеется серьезный недуг, требующий особого внимания со стороны врачей и оказания квалифицированной медицинской помощи в виде назначения адекватной схемы лечения.

Видео: гастроэнтеролог о синдроме холестаза

Видео: холестаз, диагностика и лечение

Источник

Основные клинические синдромы при заболеваниях печени и желчевыводящих путей – желтуха, портальная гипертензия, печеночно-клеточная недостаточность, холестаз, гепаторенальный синдром.

Синдром желтухи

Желтуха – это пожелтение кожи, склер и других тканей, обусловленное чрезмерным количеством билирубина в крови. В зависимости от механизма нарушения метаболизма билирубина выделяют желтуху:

надпеченочную (предпеченочную),
печеночную (печеночно-клеточную, паренхиматозную),
подпеченочную (постпеченочную, обтурационную).

Подробнее об этом синдроме в статье: Желтуха – надпеченочная, печеночная, подпеченочная.

Портальная гипертензия

Холестатический синдром при поражении печени Портальная гипертензия – повышение давления в системе воротной вены, вызванное нарушением кровотока в портальных сосудах, печеночных венах или нижней полой вене. В норме давление в воротной вене составляет 5–10 мм рт.ст. Портальная гипертензия развивается при его повышении более 12 мм рт.ст. В настоящее время в зависимости от причин, вызывающих портальную гипертензию, ее подразделяют на внутрипеченочную, надпеченочную и подпеченочную.

Внутрипеченочная гипертензия (синусоидальный блок) является наиболее частой и характеризуется высоким заклиненным венозным печеночным давлением. Основной причиной затруднений внутрипеченочного кровотока является цирроз печени, при котором образующиеся ложные дольки вследствие регенерации и фиброза имеют свою синусоидальную сеть, отличающуюся от нормальных печеночных долек. Поля соединительной ткани, располагающиеся в междольковом пространстве, сдавливают разветвления воротной вены и расчленяют синусоидальную сеть печени. Аналогичные процессы развиваются при остром алкогольном гепатите, первичном билиарном циррозе печени, первичном склерозирующем холангите и хроническом гепатите.

Подпеченочная гипертензия (пресинусоидальный блок) обусловлена блокадой портального притока, развивающегося при окклюзии воротной вены или ее разветвлений в результате тромбоза или флебита, сдавления опухолью или увеличенными узлами ворот печени, аневризмой печеночной или селезеночной артерии.

Надпеченочная гипертензия (постсинусоидальный блок) развивается при нарушении оттока крови по печеночным венам. Этиологическими факторами являются окклюзия вен при синдроме Бадда–Киари, констриктивный перикардит и тромбоз нижней полой вены. В результате резко увеличивается сопротивление всей сосудистой системы печени, приводящее к постепенному развитию гистологической картины цирроза печени.

Клиническая картина портальной гипертензии характеризуется триадой синдромов: коллатеральное венозное кровообращение, асцит и увеличение селезенки (спленомегалия).

Коллатеральное кровообращение обеспечивает ток крови из воротной вены в верхнюю и нижнюю полые вены, минуя печень через три венозных системы: вены нижней трети пищевода, верхние геморроидальные вены и вены брюшной стенки. Вены в результате увеличенного кровотока расширяются, образуются варикозные узлы, которые могут разрываться спонтанно или в результате травмы, приводя к сильному кровотечению. Расширенные вены пищевода выявляют при эзофагоскопии и рентгеноскопии. Кровотечение из вен пищевода проявляется кровавой рвотой («кофейная гуща») при попадании крови в желудок и дегтеобразным стулом (мелена) – при попадании в кишечник, и может оказаться смертельным. Кровотечение из расширенных геморроидальных вен возникает реже и проявляется примесями алой крови в каловых массах. Развитие коллатералей в венах брюшной стенки сопровождается образованием фигуры, получившей название «голова Медузы».

Все больные с желудочно-кишечным кровотечением на фоне портальной гипертензии должны быть госпитализированы. Рекомендуется проведение эндоскопии в течение первых часов для установления источников кровотечения, переливания жидкости и крови. Для остановки тяжелого кровотечения используют механическую баллонную тампонаду с помощью зонда Миннесота с отверстиями для отсасывания содержимого пищевода, зонда Синетакена–Блейкмора с баллоном для пищевода и желудка и зонда Линтона–Нахласа с большим желудочным баллоном. Но тампонада любым зондом может привести к осложнениям: аспирационной пневмонии, разрыву пищевода, асфиксии. Острое кровотечение может быть остановлено методом эндоскопической склеротерапии – введением в варикозно расширенные вены склерозирующих веществ. При склеротерапии возможны осложнения: изъязвления и перфорация пищевода, тромбоз воротной вены.

Асцит – накопление жидкости в брюшной полости вследствие портальной гипертензии – представляет собой транссудат, образующийся в результате ультрафильтрации из расширенных капилляров. Асцит обычно развивается медленно и вначале сопровождается метеоризмом и диспептическими расстройствами. По мере накопления асцит приводит к значительному увеличению живота, появлению пупочной и бедренной грыж, бледных стрий. Одновременно нарушается объем циркулирующей плазмы, активизируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система, задерживается почками натрий, увеличиваются объем, коллоидно-осмотическое давление плазмы и фильтрация жидкости в брюшную полость.

Для уточнения причины асцита можно использовать лапароскопию с биопсией печени и диагностический парацентез, который проводят в стерильных условиях иглой диаметром до 1,5 мм. Иглу под местной анестезией вкалывают в правом нижнем углу живота, извлекают до 50 мл жидкости и направляют ее на цитологическое и биохимическое исследование. Небольшое количество жидкости в брюшной полости выявляют при перкуссии (появление тупого звука в нижних отделах живота), с помощью УЗИ и компьютерной томографии. При выраженном асците примерно у 10% больных выявляют правосторонний плевральный выпот. Сравнительно часто в результате сдавления асцитической жидкостью нижней полой вены развиваются отеки нижних конечностей и варикоцеле.

Спленомегалия – характерный признак портальной гипертензии. Увеличение селезенки может сопровождать цитопения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения) как проявление синдрома гиперспленизма.

Печеночно-клеточная недостаточность

Печеночно-клеточная недостаточность – синдром метаболической недостаточности печени, приводящий к поражению мозга с развитием нейропсихических расстройств, которые обозначают терминами «портально-системная энцефалопатия», «печеночная энцефалопатия», «печеночная кома». Выделяют острую и хроническую печеночную недостаточность.

Острая печеночная недостаточность развивается в результате массивного некроза печени, приводящего к внезапному нарушению функции печени, вызванного различными причинами: острые вирусные гепатиты В, А, C, D; цитомегаловирус, вирусы инфекционного мононуклеоза, опоясывающего лишая; риккетсиозы, микоплазмы; лекарства, алкоголь, промышленные токсины, грибы.

Хроническая печеночно-клеточная недостаточность развивается у больных с поздними стадиями цирроза печени и может быть следствием операций порто-системного шунтирования. Течение энцефалопатии ускоряется специфическими, потенциально обратимыми стрессами (кровотечение, инфекция, гипокалиемия, запои у алкоголиков) и приемом лекарственных средств (транквилизаторы, седативные средства, анальгетики, диуретики).

Ведущее значение в патогенезе печеночной энцефалопатии имеет поступление в систему кровообращения токсических продуктов пищеварения, всасывающихся из кишечника. Эти продукты или не метаболизируются и не обезвреживаются при поражении клеток печеночной паренхимы, или из воротной вены идут в обход печени. Токсичные вещества точно не известны. Предполагают, что в развитии повреждения мозга участвуют многие факторы: аммиак, продукты переработки белков, ароматические аминокислоты (фенилаланин, тирозин и триптофан), жирные кислоты с короткими углеродными цепочками.

Токсическое воздействие на мозг связывают с увеличением проницаемости мозговых сосудов и нарушением целостности. Возможно, токсические амины могут изменить энергетический метаболизм и тормозить нервные импульсы. В развитии печеночно-клеточной недостаточности участвует гамма-аминомасляная кислота – основной тормозной медиатор головного мозга.

Острая печеночная энцефалопатия быстро переходит в кому. Хроническая развивается медленно, начальными ее проявлениями могут быть изменения личности: неадекватное поведение, плохое настроение, нарушение способности оценивать ситуацию.

К ранним симптомам энцефалопатии относятся изменения сна (сонливость днем, бессонница по ночам, замедление психических реакций и речи), конструктивная апраксия, при которой больной не может воспроизвести на бумаге звезду или круг, хлопающий тремор пальцев и астериксис («печеночное порхание») – грубые медленные неритмичные движения рук, если больной держит вытянутые перед собой руки с раскрытыми запястьями. При дыхании появляется кисло-сладкий запах – так называемый печеночный запах. В последующем нарастают оглушенность, сонливость и сопор, развивается гиперрефлексия и выявляется рефлекс Бабинского.

Заключительная стадия энцефалопатии – кома. Сознание отсутствует, развивается ригидность мышц конечностей, исчезает реакция на болевые раздражители. Функция печени не коррелирует с тяжестью клинических проявлений. Уровень аммиака в крови обычно повышен, но также слабо коррелирует с клиникой энцефалопатии. На ЭЭГ выявляют диффузную медленноволновую активность.

Печеночную энцефалопатию классифицируют по стадиям, что позволяет проследить ее течение и оценить эффективность лечения.

Клинические стадии печеночной энцефалопатии
Стадии	Психический статус	Астериксис	ЭЭГ
I	Эйфория или депрессия, замедленные психические реакции, нарушения сна и речи	есть или нет	Обычно в пределах нормы
II	Летаргия, более глубокие нарушения психики	есть	Отклонение от нормы
III	Нарушения сознания, бессвязанная речь, сонливость, возбудимость	есть	То же
IV	Кома, вначале реакция на болевые раздражители сохраняется, затем исчезает	нет	То же

Прогноз печеночной энцефалопатии неблагоприятный. При молниеносном гепатите, осложненном комой, погибает до 80% больных. При хронических болезнях печени энцефалопатия поддается лечению, но только если провоцирующая причина обратима. Больные с длительной хронической печеночной недостаточностью часто умирают в состоянии печеночной комы.

Холестаз (холестатический синдром)

Клинические синдромы при заболеваниях печени и желчевыводящих путей Синдром холестаза развивается в результате нарушения тока желчи в любой точке пути от печеночных клеток до фатерова соска (большой сосочек двенадцатиперстной кишки). Холестаз подразделяют на:

Внутрипеченочный — развивается при вирусных гепатитах, алкогольном поражении печени, первичном билиарном циррозе печени, беременности, опухоли.
Внепеченочный — развивается чаще всего при закупорке камнем общего желчного протока или раком головки поджелудочной железы, реже – при склерозирующем холангите и хроническом панкреатите.

При холестазе в крови накапливается билирубин, желчные соли и липиды. Поступление их в кишечник уменьшено. Выявляют гипербилирубинемию с высоким содержанием конъюгированного билирубина в моче, кал обесцвечен. Высокая концентрация желчных солей в крови является причиной кожного зуда, а нарушение их экскреции в кишечник приводит к нарушению всасывания жира и витамина К, приводящему к стеаторее и гипопротромбинемии. Задерживание холестерола и фосфолипидов приводит к гиперлипидемии, которые циркулируют в виде патологического липопротеида низкой плотности – липопротеина-Х. Уровень триглицеридов обычно нормальный. Длительный холестаз с сопутствующей мальабсорбцией Са и витамина D может привести к остеопорозу или остеомаляции.

В клинической картине холестаза основными симптомами являются желтуха, зуд кожи, темная моча и обесцвеченный кал. При хроническом холестазе развиваются отложения липидов в коже (ксантолазмы и ксантомы), боли в костях, геморрагический диатез.

Дифференциальная диагностика внутри- и внепеченочного холестаза трудна. Ведущее значение имеют тщательно изученный анамнез и физикальное исследование. Симптомы гепатита, злоупотребления алкоголем, воздействия гепатотропных факторов, включая и прием лекарств, позволяют предположить внутрипеченочный холестаз. Боли в правом подреберье, эпигастральной и околопупочной области, ригидность мышц брюшной стенки, характерные для заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы, могут свидетельствовать о внепеченочном холестазе.

Лабораторные тесты (высокий уровень щелочной фосфатазы и трансаминаз) свидетельствуют об изменении функции печени, но не выявляют причину холестаза. Высокий уровень амилазы в сыворотке указывает на внепеченочный холестаз, наличие антимитохондриальных антител – на первичный билиарный цирроз печени. Информативными методами для установления обструкции желчных путей являются УЗИ, ЭРХП или ЧЧХ. Лечение холестаза проводят с учетом этиологии.

Внепеченочная обструкция желчных путей является показанием для хирургического вмешательства (эндоскопическое удаление камней, установление стентов и дренажных катетеров при стенозах, эндоскопическая папилло-, сфинктеротомия с экскрецией камней). При больших камнях в протоке применяют литотрипсию с удалением фрагментов, иногда они выходят спонтанно.

Внутрипеченочный холестаз является противопоказанием для оперативных вмешательств, обычно проводится лечение основного заболевания. Кожный зуд уменьшается после приема внутрь холестирамина по 4–16 г/сут два раз в день, связывающего желчные соли в кишечнике. Снижение протромбина требует назначения фитоменадиона (витамина К) по 2,5–10 мг/сут в течение 3–5 дней.

Гепаторенальный синдром

Гепаторенальный синдром – остро развивающаяся печеночно-почечная недостаточность, характеризующаяся печеночно-клеточной недостаточностью с олигурией и задержкой натрия в организме при отсутствии установленных факторов дисфункции почек. Этот синдром обычно развивается при декомпенсированных циррозах печени с асцитом, реже – при острых гепатитах и как осложнение операций на желчных путях по поводу подпеченочной желтухи или на печени.

Патогенез синдрома неизвестен, возможно, имеет значение нарушение почечной гемодинамики и дисбаланс метаболитов арахидоновой кислоты (простагландин и тромбоксан). При исследовании мочи, проведении пиелографии и УЗИ патологических изменений в почках не обнаруживают. Основные патогенетические факторы: спазм приходящих мелких почечных сосудов; сброс крови из коры в мозговую часть почки; снижение скорости почечной фильтрации; снижение почечного кровотока.

Гепаторенальный синдром может быть спровоцирован сильным желудочно-кишечным кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, массивным диурезом при назначении мочегонных средств или парацентезом. У некоторых больных синдром развивается без видимых причин. Данный синдром разделяют на два типа.

Гепаторенальный синдром I типа развивается у пациентов с острой печеночной недостаточностью, алкогольным циррозом печени, бактериальным перитонитом, желудочно-кишечными кровотечениями, при удалении большого количества жидкости при лапароцентезе (без введения альбумина). Как правило, почечная недостаточность развивается в течение 2 недель. Диагностируется в том случае, если уровень сывороточного креатинина становится выше 2,5 мг/дл (221 мкмоль/л); показатели остаточного азота в сыворотке крови повышаются; скорость клубочковой фильтрации снижается на 50% от исходной, до суточного уровня менее 20 мл/мин. Может быть выявлена гипонатриемия и другие электролитные нарушения.

Гепаторенальный синдром II типа развивается как правило у пациентов с меньшей выраженностью поражения печени, чем при первом типе. Может быть следствием рефрактерного асцита. Характерно более медленное развитие почечной недостаточности.

Клиническая картина характеризуется нарастающей печеночно-клеточной недостаточностью, артериальной гипертензией, прогрессирующей олигурией, усугублением азотемии, гиперкалиемией и гиперхлоремическим алкалозом, т.е. острой почечной недостаточностью, которая приводит к дополнительному образованию аммиака. Задержка натрия и воды усиливает портальную гипертензию.

Заподозрить развитие гепаторенального синдрома возможно, если у пациента с хроническими заболеваниями печени развиваются признаки почечной недостаточности. К признакам гепаторенального синдрома относятся выраженный асцит с отсутствием ответа на водную нагрузку, артериальная гипотония с парадоксальной гиперренинемией: гипонатриемия, резкое снижение экскреции натрия с мочой, эндотоксинемия.

Диагноз гепаторенального синдрома ставят после исключения других причин сочетанного поражения печени и почек — заболеваний, требующих принципиально иной терапии и, как правило, отличающихся более благоприятным прогнозом. Особенно важно разграничить гепаторенальный синдром с острым канальцевым некрозом при токсических нефропатиях, апостематоз, нефрит, тяжелой инфекцией (сепсис, вызванный грамотрицательной флорой, острый холангит, лептоспироз, лихорадка), анурией при декомпенсированной недостаточности кровообращения с низким сердечным выбросом, с печеночно-почечной недостаточностью острой жировой дистрофии печени у беременных (синдром Шихена). Диагноз подтверждается уменьшенной экскрецией натрия с мочой (менее 5 мЭкв/л).

Лечение гепаторенального синдрома, в основном, сводится к нормализации процессов движения крови в организме (гемодинамика) и коррекции печеночной недостаточности. Целесообразно применять лекарственные средства, повышающие артериальное давление. Препаратом выбора здесь является дофамин, применение которого может улучшить и почечный, и печеночный кровотоки. После восстановления кровообращения проводится активная десенсибилизирующая терапия. Лечебные мероприятия могут оказаться недостаточно эффективными, если не поддается лечению основное заболевание, явившееся причиной развития гепаторенального синдрома.

Прогноз, в целом, неблагоприятный. Лечение, зачастую, оказывается неэффективным. При гепаторенальном синдроме I типа без адекватного лечения смерть наступает в течение двух недель. При гепаторенальном синдроме II типа показатели выживаемости пациентов составляют 3-6 месяцев. Наиболее частая причина смерти при гепаторенальном синдроме — печеночная кома.

Профилактика включает следующие мероприятия:

предупреждение развития артериальной гипотензии;
отмену нефротоксичных препаратов;
отмену чрезмерной мочегонной терапии и удаления скопившейся в брюшной полости жидкости при помощи пункции;
перед операцией и во время нее для поддержания диуреза (выделения определенного количества мочи за какой-либо установленный срок) рекомендуется внутривенное введение 10%-ного раствора маннит