Холестатический синдром при гепатите а

Синдром внутрипеченочного холестаза. Гепатит А

В подавляющем большинстве случаев холестаз при гепатитах сочетается с синдромом цитолиза. В основе холестаза лежит снижение проницаемости мембран, нарушение чрезмембранного транспорта, нарушение метаболизма холестерина и желчных кислот. Усиление холестатического синдрома при вирусных гепатитах может быть связано с предшествующим токсическим поражением печени (суррогаты алкоголя, гепатотоксические лекарственные средства, наркотики и др.). Клинически холестаз характеризуется стойкой интенсивной желтухой, нередко приобретающей застойный зеленоватый оттенок, кожным зудом, длительной холурией и ахолией кала.

У отдельных больных могут превалировать проявления одного из указанных синдромов.

Вирусные гепатиты являются важной проблемой тропикологии ввиду их широкого распространения среди населения тропических стран и частого развития смешанных форм инфекции, склонных к хроническому течению с прогрессированием до цирроза печени. Гепатит Е имеет преимущественное распространение в странах с жарким климатом. Особую проблему представляет эндемический для тропической Африки, Юго-Восточной и Центральной Азии печеночно-клеточный рак, развивающийся преимущественно у пациентов, инфицированных вирусами гепатитов В и С.

Гепатит А

Гепатит А (ГА)—острая циклическая инфекция с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся нарушением функции печени и нередко желтухой.

Возбудитель — Hepatitis A virus (HAV) — РНК-содержащий вирус. Известны 7 генотипов HAV, из них 4-й, 5-й, и 6-й патогенны для животных. Возбудитель устойчив во внешней среде, может сохраняться в воде несколько месяцев, чувствителен к ультрафиолетовому облучению и стандартным дезинфекционным средствам.

Гепатит А — антропонозная кишечная инфекция Источник инфекции — больные инаппарантными и манифестными формами заболевания. Выделение больными HAV c фекалиями обычно продолжается 2-3 нед и начинается в конце инкубационного периода, интенсивно происходит весь продромальный (преджелтушный) период и сохраняется в первые дни желтухи (разгара болезни) Имеются данные о более продолжительном вирусовыделении Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные инаппарантными, стертыми и безжелтушными формами ГА, число которых может во много раз превышать число больных желтушными формами ГА

Фекально-оральный механизм заражения гепатитом А реализуется через водный, пищевой и контактно-бытовой пути передачи вирусов Особое значение имеет водный путь передачи вируса ГА, обеспечивающий возникновение эпидемических вспышек инфекции Крупные водные эпидемии и вспышки связаны с фекальным загрязнением водоемов, служащих источником водоснабжения Во многих странах высокая заболеваемость ГА непосредственно связана с отсутствием свободного доступа населения к достаточному количеству безопасной в эпидемиологическом отношении воды

Контактно-бытовой путь передачи инфекции обусловлен низким уровнем санитарной культуры и часто реализуется в детских коллективах ГА относят к «болезням грязных рук» Заражение может происходить через контаминированные бытовые предметы, игрушки

Регистрируются групповые заболевания, связанные с пищевым путем передачи инфекции При этом заражение возможно в результате употребления в пищу продуктов без предварительной термической обработки или загрязнения уже готовых блюд Крупная вспышка ГА, связанная с употреблением сырых устриц, была в 1988 г в Шанхае Заражение продукта произошло вследствие загрязнения воды — места обитания устриц Важное значение в качестве источников инфекции имеют лица, занятые приготовлением пищи, или продавцы продовольственных товаров

Восприимчивость к гепатиту А всеобщая. У большинства людей в возрасте старше 30-35 лет (в крови 60-97% доноров) регистрируют антитела к вирусу (анти-HAV-IgG)

Гепатиту А свойственно сезонное повышение заболеваемости в летне-осенний период В тропических и субтропических регионах сезонность не выражена или приурочена к периоду дождей Широкое распространение ГА ведет к формированию обширной прослойки иммунного населения, что определяет периодичность в динамике заболеваемости Отмечаются периоды подъема заболеваемости через 5-20 лет

Возможен завоз гепатита А в благоприятные в эпидемиологическом отношении страны лицами, выезжавшими в гиперэндемические регионы.

— Также рекомендуем «Патогенез гепатита А. Клиника гепатита А»

Оглавление темы «Вирусные гепатиты и энтеровирусные инфекции»:

1. Клиника энтеровирусных инфекций. Эпидемическая миалгия и герпангина

2. Энтеровирусная лихорадка и энантема. Энтеровирусная диарея и миелит

3. Энцефаломиокардит новорожденных. История вирусных гепатитов

4. Цитолиз при вирусном гепатите. Мезенхимально-воспалительный синдром при гепатите

5. Синдром внутрипеченочного холестаза. Гепатит А

6. Патогенез гепатита А. Клиника гепатита А

7. Диагностика гепатита А. Лечение и профилактика гепатита А

8. Гепатит В. История гепатита В

9. Развитие и патогенез гепатита В. Хронизация гепатита В

10. Хламидиоз. История и возбудитель орнитоза

Холестаз — это состояние, когда желчь не может поступать из печени в двенадцатиперстную кишку. Два основных отличия обструктивного типа холестаза, при котором происходит механическое засорение в системе воздуховодов, которое может произойти из-за камней в желчном пузыре или злокачественной опухоли и метаболические виды холестаза, которые являются нарушения образования желчи, что может произойти из-за генетических дефектов или проявляются как побочный эффект в результате частого употребления лекарственных препаратов.

Центральным моментом в развитии холестатического гепатита считается явление внутрипеченочного холестаза, процесса, при котором в крови повышается содержание выделяемых с желчью веществ. Холестаз, в свою очередь, обуславливается нарушением оттока желчи. В итоге происходит поражение клеток печени и воспаление ее тканей.

При длительных и часто повторяющихся нарушениях тока желчи холестатический гепатит переходит в хроническую форму. Хронический холестатический гепатит, отличающийся инфильтративными изменениям желчевыводящих внутрипеченочных каналов, чреват появлением первичного билиарного цирроза печени.

Подобный вид гепатита встречается достаточно редко. В основном, данным расстройством страдают люди пожилого возраста. Учитывая низкий процент выявления холестатической формы гепатита и не всегда понятную этиологию, методы лечения этого заболевания проработаны относительно слабо.

Причины холестатического гепатита

Одной из основных причин холестатического гепатита могут быть невыявленные или недолеченные формы гепатита. В пораженной такими заболеваниями печени воспалительные процессы препятствуют нормальному оттоку желчи.

Возможные причины:

• беременность;
• андрогены;
• противозачаточные таблетки;
• антибиотики (например, Триметоприма или  Сульфаметоксазола);
• рак брюшной полости;
• билиарная атрезия и другие детские болезни печени;
• билиарные травмы;
• врожденные аномалии желчевыводящих путей;
• камни в желчном пузыре;
• острый гепатит (внутрипеченочный застой желчи возникает как в желчевыводящих каналах, так и на клеточном уровне. Подобное расстройство функции печени, как правило, является следствием вирусных форм гепатита в хронической стадии);
• муковисцидоз;
• внутрипеченочный холестаз при беременности (акушерский холестаз);
• первичный билиарный цирроз, аутоиммунный разлад;
• первичный склерозирующий холангит, связанный с воспалительным заболеванием кишечника;
• приемом некоторых лекарственных препаратов (например, флуклоксациллин и эритромицин);
• воздействие токсичных веществ;
• наркотики, нитрофурантоин, анаболические стероиды, хлорпромазин, прохлорперазин, сулиндак, циметидин, эритромицин, эстрогенов, и статины могут вызывать холестаз и привести к повреждению печени;
• заболевания эндокринной системы.

Помимо этого, застой желчи в печени может быть спровоцирован различными видами герпесвирусов и микоплазмоидными бактериями.

Механизм протекания болезни

Желчь выделяется печенью, чтобы помочь в переваривании жиров. Образование желчи начинается в желчных каналах, которые образуются между двумя смежными поверхностями клеток печени (гепатоцитов) похож на ветвь дерева.

Канальцы соединяются друг с другом, чтобы сформировать более крупные структуры, которые соединяются, образуя небольшой желчный канал с эпителиальной поверхностью.

Канальцы, сливаясь, образуют желчные протоки, которые в конечном итоге образуют либо правый главный печеночный проток, который идет к правой доли печени, или слева главная печеночного протока дренирование левой доли печени.

Два протока соединяются, образуя общий печеночный проток, который, в свою очередь, присоединяется к протоку от желчного пузыря, чтобы соединиться в общем желчном протоке. Тогда этот проток поступает в двенадцатиперстную кишку по фатерову сосочку.

Гистопатология

Под микроскопом, отдельные гепатоциты будет иметь коричневато-зеленые пунктирные появление в цитоплазме, которые являются желчью, которая не может выбраться из клетки. Канальцевой желчи вилки между отдельными гепатоцитами или в желчных протоков может также рассматриваться, представляя желчь, которая уже выводится из гепатоцита, но не может идти дальше из-за непроходимости.

Когда эти пробки возникают в желчных протоках, достаточное давление (в результате накопления желчи) может привести к их разрыву, разлив желчи в окружающие ткани, вызывая некроз печени. Эти области называются желчными озерами, и, как правило, рассматривается только с внепеченочной непроходимостью.

Симптомы холестатического гепатита

В целом, клиническая картина холестатического гепатита такая же, как и при других видах расстройств функции печени.

• Зуд. Кожный зуд является зачастую первым и основным симптомом холестаза и, как считается, из-за взаимодействия сывороточных желчных кислот с опиоидными рецепторами. Данный симптом объясняется тем, что желчные кислоты попадают в систему кровообращения.
• Желтуха. Также холестатический гепатит характеризуется ярко выраженным желтушным синдромом, сопряженным с ксантомами – подкожными отложениями холестерина. Желтуха — редкое явление при внутрипеченочном холестазе, обычно она появляется при обтурационном холестазе.
• Стул светлеет. У больных холестатическим гепатитом изменяется цвет выделений – кал светлеет. Этот симптом подразумевает обтурационный холестаз.
• Потемнения мочи. Цвет мочи становится темным.
• Увеличение размеров печени. Это можно выявить при пальпации.
• Увеличение селезенки, возникающее при некоторых типах вирусного гепатита, при этом не наблюдается.
• Возможное повышение температуры. В период обострения болезни у пациентов может повышаться температура со слабыми признаками интоксикации. В общем смысле, симптоматика холестатического гепатита определятся интенсивностью холестаза.

Диагностика холестатического гепатита

Обнаружить холестатический синдром с помощью методов функциональной диагностики можно вполне достоверно. Однако выделить различные виды холестатического синдрома удается лишь ориентировочно, так как с момента блокады кишечно-печеночной циркуляции липидов (а это происходит при всех видах холестаза) включаются механизмы индукции ферментных систем, синтезирующих холестерин, β-липопротеиды, желчные кислоты, а также ферменты — индикаторы холестаза: щелочную фосфатазу, 5-нуклеотидазу и другие.

Холестаз может быть заподозрен при наличии повышения ферментов 5-нуклеотидазы и щелочной фосфатазы (ЩФ). 5′-нуклеотидаза катализирует гидролитическое отщепление фосфата в положении 5 пентозы нуклеотидов. Хотя этот фермент распространен во всех тканях, повышение его активности обычно наблюдается при болезнях печени и желчных путей. В редких случаях, оптимальным тестом для холестаза будет повышение уровня в сыворотке крови желчных кислот. Однако, это не правило, доступны в большинстве клинических условиях.

На более поздней стадии холестаза АСТ, АЛТ и билирубин может быть повышен из-за повреждения печени в качестве вторичного эффекта холестаза.

Диагностируя это заболевание, как правило, используют данные лабораторных анализов и информацию, полученную с помощью методов непосредственного обследования самого больного. Лабораторные методы предусматривают, прежде всего, биохимический анализ крови. Целью такого исследования является определение изменения уровня и состояния определенных биоактивных веществ, как то:

• увеличение активности трансаминаз,
• уровня желчного пигмента билирубина,
• холестерина и щелочной фосфатазы.

Кроме того, задействуются методы иммунноферментного анализа и выявления полиразмерной цепной реакции, чтобы удостовериться в вирусном характере заболевания.

Планомерное обследование пациента для подтверждения диагноза, прежде всего, включает в себя ультразвуковое исследование печени, поджелудочной железы и желчного пузыря. Это помогает определить наличие внепеченочного холестаза, а также заметить возможные признаки хронического гепатита.

В тех случаях, когда УЗИ технически не может выявить полную картину холестатических осложнений, включая наличие камней в желчных протоках, могут быть применены дополнительные методы, такие как холецистография, холангиография и холангиопанкреатография.

Современные технологии добавили в число методов диагностики холестатического гепатита и магнитно-резонансную томографию, в ходе которой проверяется состояние печени и желчевыводящих путей.

Лечение холестатического гепатита

Прежде всего, при лечении заболевания необходимо устранить те негативные факторы, которые способствовали развитию холестаза. В том случае, если данное осложнение было вызвано приемом лекарственных средств или интоксикацией другими веществами, необходимо прервать подобную практику.

Острая форма холестатического гепатита требует срочной госпитализации больного. При этом для очищения организма от вредных соединений проводится курс детоксикационной инфузионной терапии.

Для поддержания нормального функционирования гепатоцитов пациентам на любой стадии холестатического гепатита могут назначить прием витаминов А и Е из жирорастворимой группы, а также водорастворимого В12. Дополнительную защиту клеткам печени также помогут обеспечить гепатопротекторы, включая пищевые добавки с содержанием липоевой кислоты и препараты группы «Эссенциале».

Помимо этого, особую роль в лечении холестатического гепатита играет диетическое питание. За долгие годы медицинской практики для пациентов с поражениями печени была выработана специальная программа питания – Диета №5. Диета делает упор на продукты, содержащие белки и углеводы, исключая в то же время жирную, жареную и острую пищу. Также лечебный режим питания предполагает воздержание от употребления алкогольных напитков.

Небольшие дозы преднизолона помогут снизить уровень патологических изменений, обусловленных обширным воспалением клеток печени на фоне интенсивного внутрипеченочного холестаза. То же направление действий с повышенной эффективностью, облегчая выведение желчи, поддерживает урсодезоксихолевая кислота. Нейтрализацию желчных кислот, служащих причиной сильного зуда, могут обеспечить билигин и холестирамин.

При наличии внепеченочного холестаза иногда прибегают к хирургическому вмешательству. Среди подобных методов – эндоскопическое извлечение желчных камней при ретроградной панкреатохолагиографии, удаление проксимиального отрезка поджелудочной железы, открытая холецистэктомия и другие.

Осложнения

В процессе лечения холестатического гепатита иногда возникают различные осложнения. Они могут быть сопряжены с приемом гормональных препаратов и других лекарственных средств или быть следствием оперативных методов устранения холестаза. Также, как часть клинического синдрома, может развиться остеопороз. В этом случае, для укрепления костной системы, пациентам рекомендуется принимать калцийсодержащие препараты или добавить в свой рацион продукты, богатые этим элементом.

Отсутствие должного внимание к холестатическому гепатиту может привести к образованию камней в желчных протоках, острым формам холецистита, панкреатиту, а также возникновению абсцессов и свищей. Кроме того, возможны осложнения работе сердца и органов пищеварения.

Рекомендации

Даже после излечения организм некоторое время находится в ослабленном состоянии. В период до полного восстановление рекомендуется и избегать тяжелых нагрузок и длительных переездов.

Важно придерживаться здорового образа жизни. Питание должно быть сбалансированным, с ограниченным количеством небезопасных ввиду перенесенной болезни продуктов. К ним можно отнести соль, сахар, специи, грибы, продукты с большим содержанием жира. Для укрепления организма полезно будет совершать регулярные прогулки на свежем воздухе. В целом, необходимо стрессов, сохраняя эмоциональное спокойствие.

Профилактика и прогноз

Чтобы избежать осложнений в работе печени, прежде всего, требуется соблюдать меру при приеме лекарственных средств, разумно подходить к вопросу употребления алкоголя и вовремя обращаться к врачу. Своевременное устранение факторов, способствующих развитию холестаза, и правильно подобранные методы лечения могут гарантировать пациенту восстановление нормальной функции печени.