Холецистокардиальный синдром миф или реальность

Холецистокардиальный синдром (синонимы: холециститное сердце, желчно-пузырное сердце, холангитическое сердце, холецистокардиальная болезнь, холецистокоронарный синдром, желчно-кардиальный синдром, коронаро-билиарный синдром Боткина, билиарно-кардиальный синдром) — один из самых загадочных и коварных синдромов в клинике внутренних болезней. По данным различных авторов, частота развития этого синдрома при билиарной патологии различна. Так, Я.С.Циммерман (2003) считает, что при хроническом бескаменном холецистите холецистокардиальный синдром (ХКС) развивается в 25–57% случаев. Н.А.Майстренко и соавторы (1999) описывают этот синдром у 15% больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ). Такая вариабельность данных связана, прежде всего, с нечеткостью диагностических критериев ХКС, а также с тем, что, вероятно, при различных заболеваниях желчных путей частота ХКС отличается.
Развитие ХКС возможно при следующих заболеваниях желчевыводящих путей (Ветшев П.С. и соавт., 2004):
— хронический бескаменный холецистит;
— первично-хронический калькулезный холецистит;
— хронический рецидивирующий калькулезный холецистит (максимально проявляется во время желчной колики);
— острый калькулезный холецистит;
— холедохолитиаз без развития желчной гипертензии;
— холедохолитиаз с желчной гипертензией и механической желтухой;
— патологические процессы, приводящие к сужению терминального отдела общего желчного протока (стенозирующий папиллит, опухоли фатерова соска, индуративный панкреатит).
ХКС проявляется кардиалгией у 12–79% больных, причем в 16,2–21,8% случаев регистрируются также нарушения ритма: экстрасистолия (рис.1), мерцательная аритмия, эктопический ритм, преходящая атриовентрикулярная блокада I степени. Возможно также развитие метаболических нарушений миокарда желудочков, редко — снижение его сократительной функции (Панфи­лов Б.К. и соавт., 1999; Ветшев П.С. и соавт., 2004; Циммерман Я.С., 1992; 2002; 2003; 2006). Хотя по другим данным частота изменений функции сердца при ХКС достигает 60% (Майстренко Н.А. и соавт., 1999).
Появление боли в области сердца при ЖКБ может быть связано с рядом причин (Ветшев П.С. и соавт., 2004):
— иррадиация боли из правого подреберья в левое и область сердца (чаще при билиарном панкреатите);
— рефлекторная стенокардия, сопровождающая желчную колику и острый холецистит и купирующаяся после холецистэктомии и устранения причин желчной гипертензии;
— сопутствующая стенокардия без связи с заболеванием желчных путей.
Рефлекторная стенокардия наблюдается у 2–85% больных холециститом (Ветшев П.С. и соавт., 2004). В частности, у пожилых пациентов с хроническим бескаменным холециститом, особенно при избыточной массе тела и атеросклерозе венечных артерий, боль в области сердца в части случаев приобретают характер типичной рефлекторной стенокардии, совпадая по времени с болью в правом подреберье, а в редких случаях может даже развиться инфаркт миокарда (Циммерман Я.С., 2002; 2005).
У молодых пациентов с ЖКБ возможна безболевая форма ишемии (Березовец И.Г., 2004; Ветшев П.С., 2004).
Я.С.Циммерман (2002, 2003, 2006) предлагает различать несколько вариантов ХКС.
— ХКС с выраженной кардиалгией, но без изменений на электрокардиограмме (ЭКГ); этот вариант чаще встречается у лиц молодого возраста без органических изменений миокарда и венечных артерий (20% случаев);
— безболевая форма ХКС, но с преходящими изменениями на ЭКГ и эхокардиограмме (ЭхоКГ) (45%);
— смешанная форма ХКС (30%).
Безболевая и смешанная формы ХКС обычно встречаются у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), чем, вероятно, и объясняется наличие у них органических изменений по данным ЭКГ и ЭхоКГ (Циммерман Я.С., 2002; 2003; 2006).
В патогенезе ХКС участвует несколько механизмов (Ветшев П.С. и соавт., 2004).
1. Рефлекторное влияние. Афферентная патологическая импульсация, исходящая из экстра- и интрамуральных нервных сплетений желчных путей при спазме билиарных сфинктеров и расширении желчных протоков из-за билиарной гипертензии, может через симпатические и парасимпатические волокна влиять на сердце (нарушения ритма, спазм венечных артерий).
2. Изменение метаболизма миокарда. При длительном течении ЖКБ с частыми приступами желчной колики, обострениями хронического рецидивирующего холецистита и сопутствующими функциональными нарушениями печени и поджелудочной железы развивается миокардиодистрофия, которая связана с расстройствами различных видов обмена при осложненных формах ЖКБ.
3. Инфекционно-токсическое влияние на миокард при острых бактериальных процессах в желчевыводящей системе (при остром холецистите, холангите, механической желтухе) приводит к нарушениям гомеостаза и острой дистрофии миокарда, следствием чего является изменение возбудимости, проводимости и сократимости миокарда.
Кроме того, в патогенезе ХКС принимают участие вегетативная дисфунк­ция, столь характерная для билиарной патологии (эта дисфункция участвует в развитии аритмий), психоэмоциональные нарушения с развитием “кардиалгического невроза” (Циммерман Я.С., 2002; 2003; 2006). Определенный вклад в патогенез аритмий при ХКС может вносить гаст­роэзофагеальный рефлюкс, который нередко развивается при ЖКБ из-за дискоординации эзофагогастродуоденальной моторики.
Первые проявления ХКС могут выражаться изменениями на ЭКГ, которые выявляют у 12,8–90,8% больных острым холециститом. Эти изменения обычно представлены укорочением интервала атриовентрикулярной проводимости, блокадой правой ножки пучка Гиса, псевдокоронарными нарушениями сегмента ST зубца Т (Ветшев П.С. и соавт., 2004; Furuhashi M. et al., 2003).
В сложных для диагностики случаях целесообразно провести суточное холтеровское мониторирование ЭКГ, пробы с функциональными нагрузками (велоэргометрию и др.), стресс-эхокардиографию, чреспищеводную электрическую стимуляцию сердца (Ветшев П.С. и соавт., 2004).
Клиника ХКС детально описана С.П.Боткиным, который сам с молодых лет страдал ЖКБ с частыми приступами желчной колики, сопровождавшейся стенокардитической болью. На этом основании С.П.Кушелевский предлагал именовать ХКС “синдромом Боткина”, но это название не получило широкого распространения (Циммерман Я.С., 2002; 2006).
Однако не все гастроэнтерологи согласны с самим существованием ХКС. Например, академик РАМН В.Т.Ивашкин считает, что сочетание ЖКБ с ИБС является проявлением общего нарушения холестеринового обмена, т.е. результатом избыточного насыщения желчи холестерином, и атеросклероза. Тот же автор высказывает мнение о том, что С.П.Боткин страдал не ЖКБ с ХКС, а сочетанием ЖКБ с ИБС. Доказать правоту того или иного автора до настоящего времени не удалось, и большинство исследователей признают существование ХКС (Губергриц А.Я., 1968; Ветшев П.С. и соавт., 2004; Циммерман Я.С., 2002; 2006). Безусловно, С.П.Боткин верил в существование ХКС вообще и в частности у себя: “…Нередко cholelithiasis выражается в явлениях, сосредоточивающихся преимущественно в области сердца. Так, я заметил, что в особенности в тех случаях, где передвижение камня совершается в ductus cysticus, вы нередко не услышите жалоб на расстройство пищеварения, боль, вздутие живота и т.п., но больной будет жаловаться преимущественно на приступы болей в стороне сердца, идущие с ясным изменением его функции, аритмией, затруднением дыхания и т.д., одним словом, с ясной картиной стенокардии, обращающей на себя ваше внимание разве только тем, что такой приступ продолжается гораздо более долгое время, 8–10 часов, вместо 1/2 часа или нескольких минут; а после нескольких таких приступов больной ваш вдруг пожелтеет. Но исследуйте его внимательно с самого начала, и вы убедитесь, что печень увеличена, желчный пузырь болезнен и т.д., а затем через некоторое время откроете и конкременты в испражнениях.
В этих случаях дело идет о болевой стенокардии, но бывает и так, что расстройство сердца не сопровождается болями, а только аритмией и сильным затруднением дыхания или явлениями так называемой кардиальной астмы, доходящей иногда до сильнейшей степени. И мне не раз уже приходилось терять больных во время этих приступов, где на вскрытии оказывался камень обыкновенно в ductus cysticus; подобные случаи вовсе не очень редки, и в один год я имел их 3 или 4 раза со вскрытием.
Бывает и так, что больного, чувствовавшего себя вполне здоровым, утром, положим, вырвало, он жаловался на небольшие боли под ложечкой, а потом лег в постель и умер; вскрываете и находите в ductus cysticus камень, иногда большой величины. Наконец, нередко вы и при ясных явлениях со стороны печени каждый раз все-таки наблюдаете во время приступов колики, резкое ослабление сердца без аритмии или стенокардии, и больной вдруг погибает просто от паралича сердца; это наблюдается, повторяю, нередко, в особенности у старых людей, да и большая часть желчных колик, оканчивающихся летально, объясняется обыкновенно смертью от паралича сердца, что вам прямо уже указывает на то влияние, которое имеет раздражение желчных путей на нервные сердечные аппараты” (Боткин С.П., 1950).
Далее С.П.Боткин подчеркивает, что боль и другие изменения в сердце могут протекать без боли в животе: “…Мы получили убеждение и о возможности смерти даже при таких явлениях, когда болей никаких нет, когда колика отсутствует, но где по строгому анализу всей картины не остается ни малейшего сомнения, что причина смерти лежала в конкременте, раздражавшем нервные аппараты, заложенные в протоках и вызывавшем этим путем целый ряд рефлекторных изменений в сердце или центральной нервной системе” (Боткин С.П., 1950).
Следует также добавить, что во время желчной колики могут измениться свойства пульса и сердечного толчка: “Пульс довольно медленный, 70 в минуту, с волной небольшой и слабого напряжения, сердечного толчка сейчас не прощупываю” (Боткин С.П., 1950).
И все же четких критериев диагностики ХКС нет. ХКС можно заподозрить при отсутствии у больного самостоятельного заболевания сердца как нозологической формы. Однако убедительно подтвердить его наличие, по-видимому, возможно лишь по динамике жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, ЭКГ и т.д. после холецистэктомии (Ветшев П.С. и соавт., 2004).
Дифференциальная диагностика ИБС (стенокардии, инфаркта миокарда) с билиарной болью очень ответственна и сложна. Сложность определяется тем, что одним из проявлений ЖКБ является ХКС, при котором имеют место и рефлекторная стенокардия, и определенная вероятность развития инфаркта миокарда, и снижение сократительной функции миокарда, и его метаболические нарушения, и аритмии. Важно, что боль в области сердца при ХКС может и не сопровождаться болью в правом подреберье. Наличие изменений ЭКГ, данных эхокардиоскопии у больного с камнями в желчных путях могут свидетельствовать как о сочетании ЖКБ с ИБС, так и о ХКС. Отсутствие изменений ЭКГ скорее указывает на ХКС. В ряде случаев необходимо провести суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрию, стресс-эхокардиографию и даже коронарографию. Все же единственным абсолютно убедительным аргументом в пользу ХКС и против ИБС является исчезновение стенокардии, аритмии после холецистэктомии.
При инфаркте миокарда, связанном с ИБС, так же, как при остром холецистите, могут развиться боль в животе, в том числе в правом верхнем квадранте, рвота, небольшой подъем температуры тела, умеренный лейкоцитоз и повышение уровня трансаминаз. Указание на развитие приступа после сильного волнения, физической нагрузки при отсутствии ЖКБ должно заставить врача выполнить ЭКГ. В пользу ИБС свидетельствует наличие ее факторов риска, отсутствие физикальных симптомов холецистита, гастроэнтерологического анамнеза и соно­графических признаков изменений желчных путей.
Медикаментозное лечение при ХКС не разработано. Так как не сущест­вует достоверных критериев диагностики ХКС, то медикаментозное лечение направляют на два заболевания — билиарную патологию и самостоятельную сердечно-сосудистую патологию. В лечение пациентов рекомендуют включать М-холинолитики (при отсутствии тахиаритмии) и ганглиоблокаторы — бензагексоний, пентамин — при наличии артериальной гипертензии.
Оперативное лечение при подозрении на ХКС рекомендуют выполнять как можно раньше.
Приводим основные практические рекомендации по лечению больных с предполагаемым ХКС (Ветшев П.С. и соавт., 2004).
1. Тактика лечения больного должна приниматься коллегиально хирургом, терапевтом (кардио­­логом), анестезиологом. При необходимости проводят специальную предоперационную подготовку, включая кардиотропную терапию.
2. При ЖКБ в сочетании с ХКС методом выбора является плановая холецистэктомия (приоритет отдается щадящим технологиям — лапароскопической холецистэктомии, холецистэктомии из мини-доступа).
3. В случае острого катарального холецистита в сочетании с ХКС оперативное лечение проводится в первые 10–12 часов, если неэффективна консервативная терапия; дальнейшее выжидание в надежде на уменьшение проявлений со стороны сердечно-сосудистой системы может привести к усугублению и билиарной, и кардиальной патологии, что повысит риск осложнений хирургического вмешательства.
4. При остром деструктивном холецистите в сочетании с ХКС оперативное лечение проводят в экстренном порядке в течение 1–3 часов после кратковременной интенсивной предоперационной подготовки. При сердечной декомпенсации, особенно у больных группы высокого риска, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями используют двухэтапную тактику лечения:
— одномоментная или пролонгированная декомпрессия и санация желчных путей (пункция или микрохолецистостомия под контролем ультразвукового наблюдения или лапароскопа);
— радикальное хирургическое вмешательство после купирования воспалительных проявлений, т.е. в более выгодных и безопасных условиях.
5. При ХКС и желчной гипертензии проявления со стороны сердечно-сосудистой системы в большинстве случаев удается купировать после ликвидации билиарной гипертензии с помощью эндоскопических и минимально инвазивных методов (папилло­сфинктеротомии, эндоскопической литэкстракции, назобилиарного дренирования, чрескожной микрохолецистостомии или микрохолангиостомии).
Закончить эту статью хотелось бы словами Сергея Петровича Боткина: “…Если бы диагностика наша была вернее, то я убежден, что оперативное пособие делалось бы гораздо чаще и немалый процент тяжелобольных был бы спасен”.

Список рекомендованной литературы находится в редакции.