Хирургическое лечение ожирения метаболического синдрома сахарного диабета
Хирургическое лечение сахарного диабета, второго типа в Краснодаре.
тел. +79284177828, 2222872
Краевая клиническая больница № 2
Имеются противопоказания, проконсультируйтесь со специалистом. Лицензия ФС 23-01-004528
Метаболическая хирургия является методом оперативного вмешательства, направленным на восстановление обменных процессов в организме человека. Сегодня этот термин используют преимущественно в отношении метаболического синдрома, сопровождающего нарушение обмена веществ при ожирении, сахарный диабет второго типа и нарушения профиля липидов у пациентов с повышенным уровнем холестерина в крови.
Значимость метаболической хирургии для лечения пациентов с сахарным диабетоп второго типа
В первую очередь метаболическая хирургия играет огромную роль в лечении пациентов, страдающих сахарным диабетом второго типа. Это заболевание является медицинской, социальной и экономической проблемой для человечества. Оно распространено во всем мире, дает тяжелые осложнения, приводит к глубокой инвалидности и смертности.
В настоящее время не известны консервативные методы, которыми можно было бы излечить пациентов от сахарного диабета второго типа. Однако, такие методики метаболической хирургии, как проведение желудочного и билиопанкреатического шунтирования, дают высокие шансы на излечение людям, которые страдают этим заболеванием. Данные методы в настоящее время нашли широкое применение для лечения пациентов с избыточным весом. У этих людей довольно часто встречается диабет второго типа.
Оказалось, что после таких операций не только нормализуется вес, но и в 90% случаев излечивается сахарный диабет. Это послужило основным пусковым моментом для проведения исследований, выясняющих, можно ли использовать такую метаболическую хирургию для необратимого лечения сахарного диабета второго типа не только у пациентов, страдающих ожирением, но и у лиц, имеющих либо нормальный вес, либо умеренное количество лишней массы тела (индекс массы тела не превышает 25).
Как действует метаболическая хирургия
Существует несколько мнений по поводу механизмов действия метаболической хирургии. Изначально специалисты считали, что ведущим механизмом в 
нормализации уровня глюкозы в крови является снижение массы тела. Спустя некоторое время оказалось, что концентрация глюкозы и гемоглобина, связанного с ней, нормализуется спустя одинаковый промежуток времени после наложения шунтов.
Рис. Мини шунтирование желудка
1 — пищевод; 2 — малый желудок;
4 — большой желудок выключенный из пищеварения;
5 — петля тонкой кишки подшитая к малому желудку;
6 — последняя петля тонкой кишки
В настоящее время главным механизмом действия операции считают выключение двенадцатиперстной кишки из процесса продвижения пищевого комка. После операции желудочного шунтирования содержимое желудка направляется непосредственно в подвздошную кишку. Пища напрямую воздействует на слизистую оболочку этого отдела кишечника, что приводит к выработке специального вещества, которое стимулирует синтез инсулина в случае наличия повышения уровня глюкозы. Оно также стимулирует рост тех клеток поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин. Восстановление их количества воздействует положительно на состояние обмена углеводов.
Это вещество стимулирует выработку глюкозы клетками печени, активирует ядра гипоталамуса, отвечающие за насыщение. Благодаря этому чувство сытости приходит значительно быстрее после потребления меньшего количества продуктов.
Клинические исследования
Операция желудочного шунтирования впервые была выполнена более пятидесяти лет назад. Позитивное воздействие данного варианта метаболической хирургии на тяжесть течения сахарного диабета подтверждено многочисленными клиническими исследованиями. В них ученые изучали отдаленные результаты операций, которые направлены на снижение массы тела.
Результаты анализа статистических данных были ошеломляющими: 85% пациентов излечились от сахарного диабета при помощи желудочного шунтирования. Они смогли уйти от лечения диабета лекарственными препаратами. Остальные люди отметили значительное улучшение самочувствия, у них существенно снизился уровень глюкозы в крови, и они уменьшили дозы сахароснижающих лекарств. Смертность пациентов, для лечения которых применялись методы метаболической хирургии, была на 98% меньше, чем тех, которые лечились методами консервативной терапии.
Также ученые проводили клинические исследования по изучению влияния метаболической хирургии на тяжесть течения диабета второго типа у пациентов, имеющих нормальную массу тела или умеренный избыток веса. У них индекс массы тела был не выше тридцати. У 90% этих пациентов наступило полное выздоровление, а у оставшихся десяти процентов лиц, страдающих диабетом второго типа, отмечалась положительная динамика. Аналогичными были результаты лечения пациентов подросткового возраста.
Безусловным показанием к метаболической операции считается показатель индекса массы тела тридцать и выше (рассчитать индекс массы тела).
К оперативным методам лечения пациентов, у которых масса тела нормальная или умеренно избыточная, нужен индивидуальный подход. Следует сопоставлять риск операции и те потенциальные позитивные эффекты, которые планируется получить за счет излечения сахарного диабета. Тем не менее, если учесть тот факт, что даже проведенная грамотно консервативная терапии не всегда является залогом надежной профилактики таких осложнений диабета, как поражение сетчатки глаз, сосудов головного мозга и почек, а также периферических сосудов со всеми вытекающими последствиями, применение метаболической хирургии считается перспективным методом лечения сахарного диабета второго типа даже в этой группе пациентов.
В настоящее время существует мнение, что операция абсолютно показана пациентам, страдающих сахарным диабетом второго типа при наличии индекса массы тела менее 35 в том случае, когда у них не удается добиться снижения уровня глюкозы таблетированными лекарственными препаратами и им приходится назначать инсулин. Поскольку у пациентов, которым поставлен диагноз «сахарный диабет второго типа», ведущий механизм болезни – это устойчивость к инсулину, а не его нехватка, назначение дополнительного внешнего инсулина является сугубо вынужденной мерой, которая никоим образом не направлена на причину заболевания. Выполнение операции по наложению обходного проводника пищи приводит к снятию устойчивости к инсулину и одновременно нормализует уровень глюкозы в крови.
Пациенты, страдающие сахарным диабетом при наличии избыточного индекса массы тела в пределах 23-35, не получающие инсулин, относятся к третьей группе лиц, которым показано шунтирование. В данном случае должно иметь место желание пациента решить проблему бесповоротно. У этих людей после операции наступает устойчивое улучшение лабораторных показателей и уменьшение проявлений сахарного диабета. У них также после операции уменьшается вес.
Таким образом, методы метаболической хирургии позволяют улучшить состояние пациентов, страдающих сахарным диабетом второго типа. С их помощью можно добиться устойчивого снижения массы тела. Все это способствует снижению риска развития осложнений сахарного диабета и продлевает жизнь людей.
Автор к.м.н. Сиюхов Р.Ш.
Хирургическое лечение сахарного диабета, второго типа в Краснодаре.
тел. +79284177828, 2222872
Краевая клиническая больница № 2
Имеются противопоказания, проконсультируйтесь со специалистом. Лицензия ФС 23-01-004528
Источник
Первоначальная цель бариатрических операций заключалась в снижении избыточного веса. Со временем стало известно и об эффективном излечении от сахарного диабета II типа после бариатрических операций, что наблюдалось у большинства пациентов на фоне снижения веса после операции. При наличии ожирения и тяжелых сопутствующих заболеваний (в первую очередь – сахарного диабета II типа) наиболее простые бариатрические операции (бандажирование желудка, рукавная резекция желудка) менее эффективны, и пациентам могут быть показаны наиболее сложные операции – желудочное шунтирование или билиопанкреатическое шунтирование. В настоящее время становится более ясно, что причины излечения от диабета и других заболеваний зависят не только от снижения массы тела, но и от других изменений, возникающих в связи с проведённой операцией.
Точный механизм излечения от сахарного диабета II типа ещё не определён полностью. Предполагается, что в нём играют роль как ограничение поступления и всасывания в кишечнике углеводов и жиров, так и изменение регуляции некоторых интестинальных (кишечных) гормонов, что приводит к усилению действия собственного инсулина и увеличению чувствительности тканей к нему.
Сегодня уже есть серьёзные научные данные о том, что бариатрические операции могут быть показаны больным с сахарным диабетом 2 типа даже без избыточного веса. В настоящее время в мире проходит 2-й этап клинических исследований по лечению сахарного диабета II типа у больных без ожирения путем выполнения определённого вида бариатрических операций (илеальная транспозиция). Предварительные данные сообщают об излечении от сахарного диабета у 87% пациентов, однако, клинические исследования ещё продолжаются, и отдалённые результаты этого способа пока точно не известны.
Высокая эффективность бариатрических операций при ожирении, сахарном диабете, гипертонической болезни и других связанных с ними заболеваниях в последнее время позволяет говорить о метаболической хирургии – хирургическом лечении метаболического синдрома.
Метаболический синдром характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые нарушают углеводный, липидный, пуриновый обмен, а также артериальной гипертензией. Распространённость метаболического синдрома, по некоторым данным, достигает 25% в некоторых популяциях. Согласно современным представлениям, в основе всех проявлений метаболического синдрома лежат первичная инсулинорезистентность (устойчивость собственных тканей к инсулину) и сопутствующая гиперинсулинемия. Применение бариатрических операций, воздействуя на патогенез заболевания, в перспективе способно стать высокоэффективным методом лечения не только ожирения, но и всех остальных проявлений метаболического синдрома.
Кроме сахарного диабета, бариатрические операции оказывают положительное влияние и на предиабет – состояние, которое предшествует развития диабета и является одним из начальных проявлений метаболического синдрома.
Некоторые формы метаболического синдрома, развивающихся при выраженном ожирении, и сопровождающихся постоянными приступами ночного апноэ (задержкой дыхания), храпом и гипоксией, носят название Синдрома Пиквика. Это заболевание значительно снижает качество жизни пациентов и угрожает развитием внезапной смерти.
В 1992 г. H. Arnesen предложил понимать под метаболическим синдромом сочетание двух или более из пяти нарушений:
1. Нечувствительность тканей к инсулину с гиперинсулинемией;
2. Генерализованное ожирение;
3. Повышение триглицеридов и снижение уровня липопротеинов высокой плотности;
4. Артериальная гипертензия;
5. Повышенный риск тромбообразования и повышение уровня ингибитора активатора плазминогена.
Диагноз «метаболический синдром» в международной классификации болезней (МКБ-X) отсутствует. Выделяются лишь отдельные его составляющие: ожирение, сахарный диабет II типа, артериальная гипертензия и другие нарушения.
#
Источник
Ожирение — это проблема высоко развитых стран, а не России
Не совсем так. Действительно, ожирение в развитых странах в настоящее время является очень большой проблемой. Но есть одно но. Ожирением в развитых странах преимущественно страдает часть населения с более низким уровнем достатка. В условиях материального дефицита население склонно употреблять в пищу продукты с низким содержанием белка и большим количеством относительно дешевых так называемых быстрых углеводов. К сожалению, на сегодняшний день Россия по темпам роста ожирения и соответственно СД2 догоняет развитые страны.
Хирургическое лечение метаболического синдрома
В некоторых случаях активное развитие сахарного диабета 1 типа может потребовать оперативного вмешательства из-за развития осложнений. К примеру, благодаря хирургической операции на стекловидном теле можно улучшить состояние глаза при диабетической ретинопатии.
Из-за сахарного диабета могут произойти серьёзные повреждения почек, и в качестве лечения рассматривают их трансплантацию.
Существуют также другие способы хирургического лечения СД 1 типа, к примеру, введение в организм пациента функционирующих клеток поджелудочной железы, однако, в настоящее время данная процедура является экспериментальной, и для того, чтобы её провели, больному необходимо соответствовать специфическим критериям.
Возможно проведение трансплантации поджелудочной железы или её островковых клеток. Данные типы операций достаточно дорогие, и после их проведения пациенту рекомендуется принимать иммуносупрессивные препараты. Это необходимо для того, чтобы не произошло отторжение организмом новой ткани.
II тип
В случае ожирения у диабетика оперативное вмешательство способно значительно понизить вес, а также избавить его от приёма препаратов, снижающих уровень сахара в крови, и дополнительных применений инсулина.
Также стоит учитывать то, что при похудении хирургическим путём происходит влияние на сопутствующие ожирению и диабету заболевания, такие как: дыхательная недостаточность, патологии суставов позвоночника, артериальная гипертония и другие.
Проводить консультацию со специалистом-хирургом целесообразно и тогда, когда в компенсации углеводного обмена пациенту не помогает использование консервативных методов: диетотерапии, применение сахароснижающих препаратов и так далее.
Данный тип оперативного вмешательства называют “метаболической хирургией”, с применением данной методики проводится лечение осложнений, которые были вызваны сахарным диабетом, к ним относят: высокое содержание в крови триглицеридов и/или холестерина, повышенное артериальное давление и другие.
Показания:
- наличие трудно контролируемого сахарного диабета 2-го типа, инсулинозависимость не превышает срока 7 лет;
- протекающий сахарный диабет 2-го типа, менее 10 лет наличия болезни;
- операция назначается для больных сахарным диабетом с достаточным резервом поджелудочной железы;
- ожирение при сахарном диабете 2-го типа.
При этом возраст пациента должен варьировать от 30 до 65 лет.
Подготовка пациента
Необходимо достаточно серьёзно отнестись к подготовке к операции, чтобы максимально понизить риск возможных осложнений.
Правила подготовки такие:
- за десять суток до назначения оперативного вмешательства необходимо прекратить приём лекарственных средств, которые влияют на свёртываемость крови;
- в день перед операцией разрешено есть исключительно лёгкую пищу. За 12 часов есть и пить не разрешается;
- перед сном и утром необходимо поставить очищающую клизму;
- рекомендуется принять утром тёплый душ с использованием антибактериальных гелей.
Ход операции
Для того чтобы уменьшить секрецию гормона Грелин, специалисты проводят операцию по извлечению определённого участка желудка, это необходимо также для предотвращения расширения этого органа.
Цель данной операции заключается в изменении анатомии желудочно-кишечного тракта, чтобы добиться прохода пищи с наиболее дальним расстоянием от области поджелудочной железы, при этом не затрагивая метаболические функции дистальной части кишки.
Пациент будет находиться в клинике до одной недели, а длительность реабилитации составляет от 3 до 4 недель, после чего можно будет вернуться к привычному образу жизни.
После прохождения операции диетолог назначит пациенту специальную диету, которую необходимо придерживаться до выписки.
Осложнения после любого хирургического вмешательства возможны, тем более что рассматриваемый вид операции достаточно сложный и может нести в себе элемент риска.
Возможные негативные последствия при некорригированном сахарном диабете:
- слепота;
- инфаркт;
- почечная недостаточность;
- инсульт;
- другие опасные осложнения.
По данным исследований проведенных в Индии — стране, занимающей лидирующее положение в мире по заболеваемости СД2, средняя стоимость терапии пациента с СД2 без осложнений составляет около 650$ в год.
Не может не являться отражением экономического аспекта существенное уменьшение потребляемой пищи после операции, что является одним из предметов активных обсуждений на форумах для пациентов перенесших бариатрическую операцию.
Бариатрическая хирургия — это выполнение калечащих необратимых операций на «здоровых» органах
Вероятность комплексной ремиссии зависит от характера перенесённого оперативного вмешательства, проценты варьируются от 70 до 98 для 8-30 лет.
Данный показатель также зависит от запасов инсулина в организме человека.
Основываясь на данных исследований американских медиков, проведение операции гастрошунтирования позволяет достичь стойкой ремиссии при наличии сахарного диабета II типа у 92% больных.
Это означает, что пациенту больше нет необходимости в какой-либо дополнительной терапии, направленной на понижение уровня сахара в крови.
На самом деле улучшение течения диабета наступает уже с первых дней после операции, намного раньше значимого снижения массы тела. снижает массу тела. Существует целый ряд факторов, которые воздействуют на диабет.
Наиболее изученными из них является стимуляция продукции инсулина синхронизированная с приемом пищи и восстанавливающее действие на бета-клетки поджелудочной железы. Фармакологические аналоги некоторых из этих гормонов в настоящее время входят в современные схемы консервативной терапии сахарного диабета 2 типа.
Еще одним ошибочным стереотипом является то, что бариатрическая операция приводит к необратимому искажению нормальной анатомии пищеварительной системы. На самом деле это не так. Во первых, нормальность анатомии у пациентов с ожирением весьма номинальна и является предметом дискуссии, ведь изменение нормальных размеров органов в 1,5-2 раза вряд ли можно назвать нормой.
Во вторых, в тех случаях, когда нужна бариатрическая операция речь идет об уже нарушенной или утраченной функции, которая практически не имеет шансов для самостоятельного восстановления.
То есть бариатрическое вмешательство, как и любая хирургическая операция, не калечит, а за счет наиболее оптимальных анатомических изменений восстанавливает ранее утраченную функцию.
Существуют заблуждения и в противоположную сторону, связанные с завышенными ожиданиями от бариатрической хирургии. Данное представление связано с ложным представлением о том, что операция решит все проблемы пациента, и в дальнейшем ему не надо прилагать никаких усилий. Это не так.
Каждому пациенту, который задумывается о выполнении бариатрической операции необходимо знать, что на сегодняшний день 10-20% пациентов возвращают значительную массу тела в отдаленном периоде. Большая часть этих пациентов те, кто не наблюдался в отдаленном периоде у диетолога или бариатрического хирурга.
Каждому, кто задумывается о выполнении бариатрической операции необходимо понимать, что после операции должна произойти модификация всего образа жизни, соблюдение надлежащего пищевого поведения и диетических рекомендаций, обеспечение должного уровня физической активности и конечно, обязательное наблюдение врача.
Материал подготовил ведущий научный сотрудник НИЛ хирургической коррекции метаболических нарушений, врач-хирург ФГБУ «СЗФМИЦ им акад. В.А. Алмазова»
Корнюшин Олег Викторович
Можно ли применять общую и местную анестезию при СД?
II тип
Оперативное вмешательство зачастую не может обойтись без анестезии. Однако в большинстве случаев для диабетиков она может вызвать различные отрицательные эффекты.
Осложнения, которые возможны из-за анестезии у диабетиков могут быть разными: повышение уровня гликемии, ухудшение состояния сердечно-сосудистой системы и другие нарушения в организме. У таких пациентов необходимо вести особый контроль работы всех органов и систем как в процессе выполнения оперативного вмешательства, так и после него.
Проводить операцию возможно с использованием общей анестезии, однако перед этим пациенту необходимо выполнить следующие действия:
- перед началом операции необходимо отменить ПСП;
- проверить показатели уровня сахара в крови;
- в случае показателей ГК менее 5,0 ммоль/л проводят внутривенное введение глюкозы.
Если требуется малое хирургическое вмешательство, то в данном случае можно не прибегать к общей анестезии, а обойтись местной. В день операции утренние инсулиновые инъекции откладывают до момента завершения операции.
Также возможно понадобится голодание в течение несколько часов до её начала. После завершения вмешательства проводят контроль уровня сахара в крови и при необходимости могут уменьшить либо увеличить дозу препаратов, что зависит от показателей глюкозы.
Бариатрическая хирургия это хирургия с большим количеством осложнений
Не только у пациентов, но и у врачей существует стереотипное неверное представление о большом количестве осложнений в большей степени связанное с историей хирургии ожирения. Дело в том что, первые бариатрические операции были выполнены более 60-ти лет назад и действительно после них было большое количество осложнений. Но с момента выполнения первой операции по настоящее время было разработано большое количество различных операций.
Каждое новое поколение операций устраняло недостатки предшествующих и усиливало их положительные эффекты. Необходимо сказать, что существенному снижению количества осложнений способствовало внедрение лапароскопических технологий. Так же хирургами и анестезиологами была внедрен новый подход, заимствованный из хирургии пожилых онкологических пациентов.
Источник