Хелп синдром при беременности лечение
Во время беременности организм женщины испытывает колоссальную нагрузку. Все системы обеспечивают поддержание здоровья не только матери, но и малыша. Развитие патологий в этот период жизни человека происходит в самой тяжелой форме. Это связано с ограниченностью «запаса прочности» организма, а также с особенностями метаболизма во время вынашивания плода. Одним из критических состояний в акушерстве является ХЕЛП синдром. Его созвучность с английским словом «help» – «помощь» неслучайна. Выявление признаков данного расстройства чаще регистрируется в последнем триместре либо в первую неделю после родов и требует интенсивной терапии и госпитализации пациентки. Возникает сразу несколько серьезных нарушений, которые зачастую угрожают не только здоровью ребенка, но и жизни матери.
HELLP синдром при беременности – редкая патология, которая проявляется серьезными гемодинамическими нарушениями и отказом нормальной функции печени. Смертность женщин при отсутствии медицинской помощи достигает 100%. Если у пациентки выявляется подобное заболевание, требуется срочное родоразрешение, в противном случае и мать, и ребенок могут погибнуть. Если синдром сформировался на позднем этапе гестоза, прибегают к медикаментозной стимуляции. На более ранних сроках требуется проведение кесарева сечения. В противном случае последствия фатальны.
Причины развития недуга у беременных
HELLP синдром в акушерстве изучен не до конца. Точный патогенез его возникновения неизвестен. К причинам, которые могут спровоцировать развитие осложнения, относят:
- Аутоиммунные процессы, приводящие к разрушению собственных клеток организма. Происходит уменьшение количества тромбоцитов и красных кровяных телец, что и сопровождается серьезными гемодинамическими расстройствами.
- Врожденные аномалии функционирования печени, заключающиеся в сбоях процессов выработки ферментов.
- Тромбоз сосудов гепатобилиарной системы.
- Антифосфолипидный синдром выделяется в отдельную нозологическую единицу, хотя по сути представляет собой аутоиммунный процесс. Происходит чрезмерное разрушение антителами липидных структур клеточных оболочек организма.
Распространено развитие ХЕЛП синдрома на фоне отсутствия внимания к осложнениям беременности, например, к преэклампсии. Если женщина не состоит на учете у гинеколога и не контролирует собственное здоровье и состояние малыша, подобное расстройство способно прогрессировать. Прямой связи между заболеванием и серьезным повышением артериального давления не установлено. При этом развитие HELLP синдрома зачастую регистрируется одновременно с эклампсией.
Факторы риска
К возникновению патологии предрасполагают и некоторые особенности организма женщины, такие как:
- Первородящие матери редко сталкиваются с подобной проблемой. А вот повторение гестоза может осложниться ХЕЛП синдромом.
- Многоплодная беременность чаще приводит к формированию подобных расстройств, чем развитие только одного ребенка в матке.
- Наличие в анамнезе пациентки тяжелых хронических поражений сердечно-сосудистой системы, печени и почек.
- Возраст более 25 лет – фактор риска при гестозе в отношении дальнейшего развития гемодинамических нарушений.
- ХЕЛП синдром чаще регистрируется у женщин со светлой кожей, чем у смуглых пациенток.
Основные симптомы
Клиническая картина заболевания связана с основными патологическими процессами, происходящими в организме. Расшифровка аббревиатуры HELLP подразумевает формирование следующих проблем:
- H — hemolisis. Гемолиз – это процесс распада эритроцитов непосредственно в кровяном русле.
- EL – elevated liver enzymes. Повышение уровня печеночных энзимов сопровождает серьезные нарушения функции органа. Увеличение концентрации ферментов свидетельствует о гибели гепатоцитов.
- LP – low platelet levels. Снижение уровня тромбоцитов – клеток, обеспечивающих остановку кровотечения. Подобная проблема может быть как следствием образования патологических сгустков и разрушения структур в сосудах, так и возникать при недостаточной выработке тромбоцитов красным костным мозгом.
Подобный каскад реакций сопровождается следующими симптомами:
- Тошнота и рвота в норме возникают при токсикозе на ранних сроках беременности. Однако при ХЕЛП синдроме они могут повторяться и в последнем триместре.
- Мигрень и головокружение – распространенные симптомы, которые зачастую являются первым сигналом развития преэклампсии и других опасных гемодинамических расстройств.
- На более поздних сроках появляется желтушное окрашивание слизистых оболочек. Это связано с активным выходом в кровь пигмента билирубина, который содержится в эритроцитах и клетках печени.
- Появление гематом и петехий на месте незначительных повреждений, например, ссадин или инъекций. Подобный клинический признак свидетельствует о нарушениях в свертывающей системе.
- Наиболее тяжелым симптомом ХЕЛП синдрома является развитие судорог. Оно связано с нарушением транспорта кислорода к клеткам мозга, поскольку происходит снижение уровня эритроцитов, выполняющих эту функцию.
Диагностика
После появления симптомов недуга у врачей остается совсем немного времени на то, чтобы спасти женщину и ребенка. Значительное ухудшение и гибель могут развиться уже через 12 часов после появления клинических признаков. Диагноз ставится на основании анамнеза и гематологических тестов, в которых выявляют характерные для проблемы изменения.
ХЕЛП синдром у беременных требует проведения визуальной диагностики. УЗИ позволяет оценить наличие органических повреждений печени и тромбоза ее сосудов. Исследование плода при помощи ультразвука также рекомендуется.
Трудность в подтверждении возникновения недуга сводится к тому, что диагностика зачастую основана на различных критериях. Хотя и существуют специальные рекомендации как по подтверждению HELLP синдрома, так и по его лечению, во многих источниках авторы ссылаются на различные патологические изменения. Некоторые утверждают, что диагноз ставится только лишь на основании характерных отклонений в биохимическом анализе крови, которые включают в себя повышение уровня печеночных ферментов и билирубинов. Другие склоняются к тому, что для подтверждения HELLP синдрома требуется сочетание ярко выраженной тяжелой преэклампсии с гематологическими показателями, характерными для данного расстройства. При этом в ряде исследований, описывающих проблему, не было указаний на подозрение и подтверждение наличия гемолиза у женщин с этим заболеванием. То есть у некоторых пациентов при развитии нарушения распад эритроцитов в кровеносном русле отсутствует в принципе.
Диагностика ХЕЛП синдрома требует комплексного подхода, хотя и следует ориентироваться не только на клинические проявления недуга и анамнез пациентки, но и на наличие характерных нарушений в лабораторных тестах.
Методы лечения
Проблема в гинекологии относится к числу экстренных, поэтому в учебном процессе медиков ей уделяется особое внимание. Врачи либо стимулируют естественную родовую деятельность при помощи введения соответствующих препаратов, либо прибегают к операции по извлечению плода из матки.
Акушерская тактика зависит от времени развития гестоза:
- Если срок превышает 34 недели, то применяются простагландины и эпидуральная анестезия, поскольку предпочтение отдается естественному процессу. Ждать не имеет смысла: состояние женщины может ухудшиться в любой момент. В тяжелых случаях пациентку помещают в отделение интенсивной терапии.
- Когда ХЕЛП синдром выявляется в промежутке между 27 и 34 неделей, проводится стабилизация состояния матери, а также подготовка плода к проведению кесарева сечения. Показаниями к отсрочке операции являются эклампсия, формирование ДВС-синдрома и кровотечения.
- Если патология развилась ранее 27 недель, после применения глюкокортикоидов с целью адаптации недоразвитых легких малыша проводится оперативное вмешательство.
ХЕЛП синдром может возникать и после родов. В таких случаях лечение упрощается тем, что спасать требуется только мать.
Осложнения
При отсутствии медицинской помощи или несоблюдении рекомендаций докторов происходят нарушения функции печени, почек и легких матери. Ребенок страдает от задержек развития, респираторного дистресс-синдрома и асфиксии. В 20% случаев плод погибает даже при своевременно оказанной помощи, если присутствуют значительные изменения гемодинамики женского организма.
Процесс восстановления после операции
После родоразрешения требуется мониторинг состояния пациентки, поскольку HELLP синдром может развиться и позже. Проводится симптоматическое лечение, применяются гормональные препараты, которые позволяют нормализовать показатели крови. Срок выписки женщины из больницы зависит от ее самочувствия и состояния здоровья малыша.
Профилактика и прогноз
Несмотря на незначительную частоту выявления ХЕЛП синдрома у беременных, ему уделяется большое внимание. Предупреждение формирования недуга сводится к соблюдению правил здорового образа жизни и своевременному обращению к врачу. Прогноз зависит от срока гестоза, а также от наличия у женщины хронических заболеваний.
Отзывы о лечении
Екатерина, 28 лет, г. Саратов
Всю беременность стояла на учете у гинеколога. Никаких жалоб на здоровье не было вплоть до 35 недели. Появились тошнота и боль в животе. Обратилась к врачу — меня срочно госпитализировали с подозрением на ХЕЛП синдром. Пришлось проводить стимуляцию, рожала сама. Еще две недели мы с малышом провели в больнице.
Карина, 32 года, г. Москва
Начал беспокоить токсикоз в последнем триместре беременности. Списывала все на усталость, но решила провериться и сходить к врачу. Гинеколог направила меня в больницу, сказала, что есть подозрение на развитие ХЕЛП синдрома. Доктора сделали кесарево сечение. Малыш еще две недели провел в интенсивной терапии, я тоже лежала под капельницами. Осложнений удалось избежать.
Загрузка…
Источник
Хелп синдром считается опасным осложнением, которое развивается у женщин на большом сроке гестации или в послеродовом периоде. Патология сопровождается выраженными клиническими проявлениями и не может оставаться незамеченной. При развитии синдрома пациентке требуется экстренное оказание медицинской помощи, поскольку бездействие чаще всего приводит к внутриутробной гибели младенца и летальному исходу у женщины.
Hellp синдром при беременности
Хелп синдром в последние годы встречается не так часто. Одной из причин снижения количества осложнений можно назвать рациональный подход к планированию беременности. Статистика показывает, что на сегодняшний день до 7 из 10 пар перед зачатием проходят обследование. Выявление опасных заболеваний на этапе планирования позволяет избежать осложнений во время вынашивания и в послеродовом периоде.
Хелп синдром может привести к смерти
У беременных женщин в организме происходят колоссальные изменения. В течение гестацинного срока увеличивается объем циркулирующей крови, ежедневно возрастает нагрузка на почки и сердце. Данные состояния повышают риск развития различных осложнений. Одним из опасных является хелп синдром. Впервые данное состояние было описано в 1954 году. Еще через 28 лет триада симптомов была объединена в единую патологию, которая вошла в МКБ-10 под названием «Патологии беременности и послеродового периода».
Основанием для выбора данного названия стал комплекс биологических процессов, происходящих в организме женщины. Хелп синдром включает в себя следующие состояния:
- эритроциты крови разрушаются и выделяют в окружающую среду гемоглобин;
- увеличивается активность печеночных ферментов;
- количество тромбоцитов снижается, в результате чего возникают внутренние кровотечения разной локализации.
Согласно статистическим данным, у 70% женщин при развитии данной патологии наступает летальный исход. Осложнение также может приводить к необратимым последствиям и инвалидизации. Статистика младенческой смертности более оптимистична. До 8 детей из 100 погибают в результате развития синдрома у матери. Данные показатели обусловлены экстренным оказанием первой помощи при развитии симптомов патологии у женщины.
Осложнение чаще всего возникает в третьем триместре беременности у пациенток, которые уже имеют детей. Также синдром может появиться после родов в течение 1–3 суток, однако это случается редко.
Классификация
Ранее хелп синдром никак не классифицировался. В современной медицине выделяется два вида патологического процесса:
- первая стадия – характеризуется критическим снижением показателя тромбоцитов до 50 единиц и менее;
- вторая стадия – характеризуется снижением показателя тромбоцитов до 50–100 единиц.
Лабораторные исследования показывают скрытые, явные или подозреваемые проявления. На основании полученных данных можно сделать прогноз для данной пациентки.
Симптомы патологии
Слабая выраженность симптомов на начальных этапах развития затрудняет диагностику. Часто женщины связывают ухудшение самочувствия с другими состояниями и могут игнорировать истинную причину. Однако клиническая картина достаточно быстро становится выраженной и уже не может оставаться незамеченной.
У беременных при хелп синдроме развивается критическое состояние
Симптомы:
- диспепсические расстройства, сопровождающиеся тошнотой и последующей рвотой;
- болезненные ощущения в животе, локализующиеся под правым ребром;
- стремительное формирование отеков нижних конечностей;
- шум в ушах;
- головные боли;
- упадок сил и резкое возникновение слабости;
- потребность в физической активности, вызванная моторным беспокойством;
- повышение активности рефлексов.
По мере ухудшения самочувствия у беременных меняются органолептические свойства мочи, возникает рвота с кровью, в местах введения инъекций появляются обширные гематомы. Кульминацией данных процессов становятся кома и летальный исход.
Причины возникновения хелп синдрома в акушерстве
На сегодняшний день нельзя назвать точных причин развития данного осложнения. Предполагается, что основанием для появления патологии становятся:
- аутоиммунные заболевания;
- иммуносупрессия;
- изменения в гемостазе;
- антифосфолипидный синдром;
- генетическая предрасположенность;
- использование некоторых лекарственных средств.
В группу риска входят женщины после 25 лет, вынашивающие более одного плода и имеющие соматические заболевания.
Протокол диагностики
При подозрении на hellp синдром необходимо незамедлительно выполнить лабораторные исследования – анализы крови и мочи. Помимо этого, проводится ультразвуковое исследование печени. При возникновении сомнений для уточнения диагноза рекомендуется сделать томографию – магнитную или компьютерную.
Лечение
При подтверждении диагноза к лечению необходимо приступать незамедлительно. Тяжелое состояние женщины является основанием для проведения экстренного кесарева сечения. В зависимости от срока гестации и состояния новорожденного ребенка даются клинические рекомендации.
В акушерстве хелп синдром является показанием к кесареву сечению
Терапевтические мероприятия направлены на восстановление гемостаза в организме женщины. Для этого используются лекарственные средства:
- гепатопротекторы;
- витамины группы В, С;
- кортикостероиды;
- иммунодепрессанты.
Для восстановления работы кровеносной и кроветворной систем выполняют переливание плазмы и плазмаферез. Инфузионно-трансфузионные мероприятия выполняются до стабилизации состояния пациентки.
При угнетении дыхательной функции женщину подключают к аппарату искусственной вентиляции легких. В зависимости от результатов проводимой терапии принимают решение о технике дальнейших мероприятий. Если в брюшной полости формируется асцит, выполняется инструментальное вмешательство для выведения скопившейся жидкости.
Прогноз
При своевременном лечении и быстром регрессе патологических признаков прогноз благоприятный. Состояние пациентки стабилизируется в течение 4–7 суток после проведенного кесарева сечения. Заметно стремительное улучшение самочувствия и восстановление показателей крови. Вероятность повторного возникновения патологии в последующие беременности небольшая и составляет всего 5%. Однако женщин с осложнениями в виде преэклампсии и hellp синдрома относят в группу риска и осуществляют более тщательное наблюдение.
Для ребенка прогноз в большинстве случаев благоприятный, однако в первые минуты после рождения важно выполнить комплексное обследование. Зачастую у новорожденных обнаруживается тромбоцитопения, которая может привести к развитию неврологических патологий.
Нельзя исключать неблагоприятный прогноз.
Отсутствие своевременной помощи и стремительное ухудшение показателей организма женщины приводят к коме и летальному исходу.
Последующее вскрытие часто выявляет множественные кровоизлияния в разных частях тела и разрывы печени.
Хелп синдром относят к серьезным осложнениям, требующим безотлагательной медицинской помощи. При подозрении на развитие данной патологии необходимо вызвать неотложку.
До приезда бригады медиков беременной необходимо принять горизонтальное положение. Запрещено употреблять любые медикаменты, если это не было заранее оговорено с врачом.
Читайте в следующей статье: чем опасен синдром Ашермана
Источник
HELLP-СИНДРОМ
HELLP-синдром — редкая и опасная патология в акушерстве. Первые буквы сокращённого названия синдрома обозначают следующее: Н — hemolysis (гемолиз); ЕL — еlеvated liver enzymes (повышение активности ферментов печени); LP — 1оw рlаtelet соunt (тромбоцитопения). Впервые этот синдром был описан в 1954 году Дж.А. Притчардом, а Р.С. Гудлин и соавт. (1978) связали проявление этого синдрома с преэклампсией. В 1982 году Л. Вейнштейн впервые объединил триаду симптомов c особой патологией — HELLP-синдромом.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
При тяжёлом течении гестоза HELLP-синдром, при котором отмечают высокую материнскую (до 75%) и перинатальную (79 случаев на 1000 детей) смертность, диагностируют в 4–12% случаев.
КЛАССИФИКАЦИЯ HELLP-СИНДРОМА
На основании лабораторных признаков некоторые авторы создали классификацию HELLP-синдрома.
• П.А Ван Дам и соавт. разделяют больных по лабораторным показателям на 3 группы: с явными, подозреваемыми и скрытыми признаками внутрисосудистой коагуляции.
• По сходному принципу построена классификация Дж.Н. Мартина, в которой пациенток с HELLP-синдромом подразделяют на два класса.
— Первый класс — содержание тромбоцитов в крови составляет менее 50×109/л.
— Второй класс — концентрация тромбоцитов в крови равна 50–100×109/л.
ЭТИОЛОГИЯ HELLP-СИНДРОМА
До настоящего времени истинную причину развития HELLP-синдрома выявить не удалось, однако были уточнены некоторые аспекты развития данной патологии.
Отмечают возможные причины развития HELLP-синдрома.
• Иммуносупрессия (депрессия T-лимфоцитов и B-лимфоцитов).
• Аутоиммунная агрессия (антитромбоцитарные, антиэндотелиальные АТ).
• Уменьшение отношения простациклин/тромбоксан (снижение продукции простациклинстимулирующего фактора).
• Изменения в системе гемостаза (тромбоз сосудов печени).
• АФС.
• Генетические дефекты ферментов печени.
• Применение лекарственных препаратов (тетрациклин, хлорамфеникол).
Выделяют следующие факторы риска развития HELLP-синдрома.
• Светлая кожа.
• Возраст беременной старше 25 лет.
• Многорожавшие женщины.
• Многоплодная беременность.
• Наличие выраженной соматической патологии.
ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез HELLP-синдрома в настоящее время изучен не полностью (рис. 34-1).
Рис. 34-1. Патогенез HELLP-синдрома.
Основными этапами развития HELLP-синдрома при тяжёлой форме гестоза считают аутоиммунное повреждение эндотелия, гиповолемию со сгущением крови и образование микротромбов с последующим фибринолизом. При повреждении эндотелия увеличивается агрегация тромбоцитов, что, в свою очередь, способствует вовлечению в патологический процесс фибрина, коллагеновых волокон, системы комплемента, I- — и I- M. Аутоиммунные комплексы обнаруживают в синусоидах печени и в эндокарде. В связи с этим целесообразно использовать при HELLP-синдроме глюкокортикоиды и иммунодепрессанты. Разрушение тромбоцитов приводит к высвобождению тромбоксанов и нарушению равновесия в тромбоксан-простациклиновой системе, генерализованному артериолоспазму с усугублением АГ, отёку мозга и судорогам. Развивается порочный круг, разорвать который в настоящее время возможно только путём экстренного родоразрешения.
Гестоз считают синдромом ПОН, а HELLP-синдром — её крайней степенью, бывающей следствием дезадаптации материнского организма при попытке обеспечения нормальной жизнедеятельности плода. Макроскопически при HELLP-синдроме отмечают увеличение размеров печени, уплотнение её консистенции, субкапсулярные кровоизлияния. Окраска печени становится светло-коричневой. При микроскопическом исследовании обнаруживают перипортальные геморрагии, отложения фибрина, I- M, I- — в синусоидах печени, мультилобулярный некроз гепатоцитов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) HELLP-СИНДРОМА
HELLP-синдром обычно возникает в III триместре беременности, чаще на сроке 35 нед и более. Для заболевания характерно быстрое нарастание симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны: тошнота и рвота (в 86% случаев), боли в эпигастральной области и, особенно, в области правого подреберья (в 86% случаев), выраженные отёки (в 67% случаев), головная боль, утомляемость, недомогание, моторное беспокойство, гиперрефлексия.
Характерными признаками заболевания являются желтуха, рвота с кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающая печёночная недостаточность, судороги и выраженная кома. Наиболее распространённые клинические признаки HELLP-синдрома представлены в табл. 34-1.
ДИАГНОСТИКА HELLP-СИНДРОМА
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Довольно часто лабораторные изменения возникают гораздо раньше клинических проявлений.
• Одним из основных лабораторных симптомов HELLP-синдрома служит гемолиз, который проявляется наличием в мазке крови сморщенных и деформированных эритроцитов, полихромазией. Разрушение эритроцитов ведёт к освобождению фосфолипидов и к внутрисосудистому свёртыванию, т.е. хроническому ДВС-синдрому, который бывает причиной смертельных акушерских кровотечений.
• При подозрении на HELLP-синдром необходимо немедленно провести лабораторные исследования, включающие определение активности АЛТ, АСТ, лактатдегидрогензы, концентрации билирубина, гаптоглобина, мочевой кислоты, количества тромбоцитов в крови и оценку состояния свёртывающей системы крови. Основополагающими критериями диагностики HELLP-синдрома служат лабораторные показатели (табл. 34-2).
Таблица 34-1. Клиническая картина HELLP-синдрома
| Признаки | HELLP-синдром |
| Боль в эпигастральной области и/или в правом подреберье | +++ |
| Головная боль | ++ |
| Желтуха | +++ |
| АГ | +++/– |
| Протеинурия (более 5 г/сут) | +++/– |
| Периферические отёки | ++/– |
| Рвота | +++ |
| Тошнота | +++ |
| Мозговые или зрительные нарушения | ++/– |
| Олигурия (менее 400 мл/сут) | ++ |
| Острый тубулярный некроз | ++ |
| Корковый некроз | ++ |
| Гематурия | ++ |
| Пангипопитуитаризм | ++ |
| Отёк лёгких или цианоз | +/– |
| Слабость, утомляемость | +/– |
| Желудочное кровотечение | +/– |
| Кровоизлияния в местах инъекций | + |
| Нарастающая печёночная недостаточность | + |
| Печёночная кома | +/– |
| Судороги | +/– |
| Асцит | +/– |
| Лихорадка | ++/– |
| Кожный зуд | +/– |
| Снижение массы тела | + |
Примечание: +++, ++, +/– — выраженность проявлений.
Таблица 34-2. Данные лабораторного исследования
| Лабораторные показатели | Изменения при HELLP-синдроме |
| Содержание лейкоцитов в крови | В пределах нормы |
| Активность аминотрансфераз в крови (АЛТ, АСТ) | Повышено до 500 ЕД (норма до 35 ЕД) |
| Активность ЩФ в крови | Выраженное повышение (в 3 раза и более) |
| Концентрация билирубина в крови | 20 мкмоль/л и более |
| СОЭ | Снижена |
| Количество лимфоцитов в крови | Норма или незначительное снижение |
| Концентрация белка в крови | Снижена |
| Количество тромбоцитов в крови | Тромбоцитопения (менее 100×109/л) |
| Характер эритроцитов в крови | Изменённые эритроциты с клетками Барра, полихромазия |
| Количество эритроцитов в крови | Гемолитическая анемия |
| Протромбиновое время | Увеличено |
| Концентрация глюкозы в крови | Снижена |
| Факторы свертывания крови | Коагулопатия потребления: снижение содержания факторов, для синтеза которых в печени необходим витамин K, снижение концентрации антитромбина III в крови |
| Концентрация азотистых веществ в крови (креатинин, мочевина) | Повышена |
| Содержание гаптоглобина в крови | Снижено |
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Для раннего обнаружения субкапсульной гематомы печени показано УЗИ верхней части живота. При УЗИ печени у беременных с тяжёлым гестозом, осложнённым HELLP-синдромом, также обнаруживают множественные гипоэхогенные участки, которые расценивают как признаки перипортальных некрозов и кровоизлияний (геморрагического инфаркта печени).
• Для дифференциальной диагностики HELLP-синдрома используют КТ и МРТ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Несмотря на трудности диагностики HELLP-синдрома, выделяют ряд характерных для данной нозологии признаков: тромбоцитопения и нарушение функций печени. Выраженность этих нарушений достигает максимума спустя 24–48 ч после родов, в то время как при тяжёлом гестозе, наоборот, наблюдают регресс этих показателей в течение первых суток послеродового периода.
Признаки HELLP-синдрома могут быть и при других патологических состояниях помимо гестоза. Необходима дифференциальная диагностика данного состояния с гемолизом эритроцитов, повышением активности печёночных ферментов в крови и тромбоцитопенией, развившихся при следующих заболеваниях.
• Кокаиновая наркомания.
• Системная красная волчанка.
• Тромбоцитопеническая пурпура.
• Гемолитический уремический синдром.
• Острый жировой гепатоз беременных.
• Вирусные гепатиты A, B, C, E.
• ЦМВИ и инфекционный мононуклеоз.
Клиническая картина поражения печени при беременности часто бывает стёртой и вышеописанные симптомы врачи иногда рассматривают в качестве проявления иной патологии.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Показаны консультации реаниматолога, гепатолога, гематолога.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Беременность 36 недель, головное предлежание. Гестоз в тяжёлой форме. HELLP-синдром.
ЛЕЧЕНИЕ HELLP-СИНДРОМА
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Восстановление нарушенного гомеостаза.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
HELLP-синдром как проявление тяжёлого гестоза во всех случаях служит показанием для госпитализации.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Экстренное родоразрешение проводят на фоне инфузионно-трансфузионной терапии под наркозом.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Наряду с инфузионно-трансфузионной терапией назначают ингибиторы протеаз (апротинин), гепатопротекторы (витамин C, фолиевая кислота), липоевую кислоту по 0,025 г 3–4 раза в сутки, свежезамороженную плазму в дозе не менее 20 мл/кг массы тела в сутки, переливание тромбоконцентрата (не менее 2 доз при содержании тромбоцитов менее 50×109/л), глюкокортикоиды (преднизолон в дозе не менее 500 мг/сут внутривенно). В послеоперационном периоде под контролем клинико-лабораторных показателей продолжают введение свежезамороженной плазмы в дозе 12–15 мл/кг массы тела с целью восполнения содержания плазменных факторов свертывания крови, а также рекомендуют проводить плазмаферез в сочетании с заместительным переливанием свежезамороженной плазмы, ликвидацию гиповолемии, антигипертензивную и иммунодепрессивную терапию. Майенн и соавт. (1994) считают, что введение глюкокортикоидов способствует улучшению исхода для матери у женщин с преэклампсией и HELLP- синдромом.
СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
При HELLP-синдроме показано экстренное родоразрешение путём КС на фоне коррекции метаболических нарушений, заместительной и гепатопротекторной терапии и проведения профилактики осложнений (табл. 34-3).
Таблица 34-3. Возможные осложнения у беременных с тяжёлым гестозом, осложнившимся HELLP-синдромом
| Осложнения | Частота развития при HELLP-синдроме |
| ОПН | 8% |
| Отёк лёгких | 6% |
| Кровоизлияния в головной мозг | 5% |
| Разрыв гематомы печени | 1,8% |
| Субкапсулярная печёночная гематома | 2% |
| ПОНРП | 22% |
| Летальный исход | 24,2% |
При кесаревом сечении следует применять наиболее щадящие методы защиты матери и плода от акушерской агрессии.
Останавливая свой выбор на перидуральной или спинномозговой анестезии, нельзя забывать о высоком риске экстрадуральных и субдуральных кровотечений при тромбоцитопении. Содержание тромбоцитов менее 100×109/л считают критической величиной для проведения регионарной анестезии при тяжёлом гестозе с HELLP-синдромом.
Субдуральные гематомы могут возникать при регионарной анестезии также у беременных с тяжёлым гестозом, длительно принимавших ацетилсалициловую кислоту.
При родоразрешении особое внимание обращают на состояние детей. Установлено, что у новорождённых в 36% случаев возникает тромбоцитопения, что приводит к развитию у них кровоизлияний и поражений нервной системы. В состоянии асфиксии рождаются 5,6% детей, а у большинства новорождённых диагностируют РДС. В 39% случаев отмечают ЗРП, в 21% случаев — лейкопению, в 33% случаев — нейтропению, в 12,5% случаев — внутричерепные кровоизлияния, в 6,2% случаев — некроз кишечника.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Успех интенсивной терапии HELLP-синдрома во многом зависит от своевременной диагностики, как до родов, так и в послеродовом периоде. Несмотря на крайнюю тяжесть течения HELLP-синдрома, его присоединение не должно служить оправданием летального исхода тяжёлого гестоза, а скорее свидетельствует о несвоевременной диагностике и поздней или неадекватной интенсивной терапии.
ПРОФИЛАКТИКА HELLP-СИНДРОМА
Своевременная диагностика и адекватное лечение гестоза.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
HELLP-синдром — тяжёлое осложнение гестоза, требующее профессионального лечения в стационаре. В большинстве случаев через неделю после родоразрешения проявления заболевания проходят.
ПРОГНОЗ
При благоприятном течении в послеродовом периоде наблюдают быструю регрессию всех симптомов. По окончании беременности спустя 3–7 сут нормализуются лабораторные показатели крови, за исключением случаев выраженной тромбоцитопении (ниже 50×109/л), когда при использовании соответствующей корригирующей терапии, содержание тромбоцитов возвращается к норме на 11-е сутки, а активность ЛДГ — через 8–10 сут. Риск развития рецидивов при последующей беременности невелик и составляет 4%, но женщин следует отнести в группу повышенного риска по развитию данной патологии.
Источник