Hellp синдром острой жировой гепатоз беременной

Острый жировой гепатоз беременных относят к желтухам, обусловленным собственной патологией беременности. В отечественной литературе для обозначения этого заболевания используют несколько терминов: острая жировая инфильтрация печени беременных, ОЖДП беременных.

По международной классификации болезней 10-го пересмотра эта патология отнесена в рубрику К-72 «Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках», куда она включена следующими терминами: «Желтая атрофия или дистрофия печени жировая, острый жировой гепатоз, синдром Шихана»

Первое упоминание об острой жировой дистрофии печени у женщины, умершей в послеродовом периоде, относится к 1857 г. ОЖГБ как нозологическая форма был впервые описан в 1940 г. Х.Л. Шиханым, который назвал это заболевание острой желтой акушерской атрофией печени и дал его подробное описание.

Острый жировой гепатоз беременных –осложнение беременности, проявляющееся печеночной недостаточностью, геморрагическим синдромом и поражением почек. Это редкое осложнение беременности (1 случай на 13.000 родов). Материнская смертность при данном заболевании составляет 60-85%, а плод погибает еще чаще. Преимущественно острая жировая дистрофия печени развивается в третьем триместре.

Первая стадия — преджелтушная, как правило, начинается на 32-34-й неделе беременности. Больные жалуются на тошноту, слабость, кожный зуд, изжогу. Вначале изжога возникает эпизодически, затем приобретает перемежающийся характер и, наконец, становится мучительной, сопровождается ощущением жжения по ходу пищевода при прохождении твердой и жидкой пищи и не поддается лечению.

Вторая стадия (спустя 1-2 недели от начала болезни) — желтушная. При этом беременные чаще всего направляются к инфекционисту с подозрением на вирусный гепатит. К этому времени нарастает слабость, усиливается изжога, появляются тошнота, рвота (чаще кровавая), усиливается жжение за грудиной. Кровавая рвота, как и боли по ходу пищевода и в желудке, связаны с появлением множественных эрозий и язв в верхних отделах пищеварительного тракта. Эти клинические признаки сочетаются с быстрым уменьшением печени.

Через 1-2 недели после возникновения желтухи наступает третья стадия, которая характеризуется тяжелой печеночной недостаточностью. Печеночная недостаточность, обусловленная острым ожирением печени, отличается от таковой при вирусных гепатитах. Печеночная недостаточность в большинстве случаев сочетается с почечной недостаточностью и не сопровождается энцефалопатией. Беременные с ОЖГБ, осложненным недостаточностью печени, остаются в сознании вплоть до терминальной стадии болезни. С другой стороны, существуют наблюдения синдрома Шихана с развитием печеночной комы.

После внутриутробной гибели плода развивается ДВС-синдром. Он проявляется носовыми, маточными, желудочно-кишечными кровотечениями, с нарушением свертывающей системы крови.

Продолжительность заболевания колеблется в пределах от нескольких дней до 7-8 недель.

Этиология

ОЖГБ развивается, как правило, у первородящих. Этиология заболевания до сих пор неясна. Его развитие связывают с тромбозом сосудов печени, побочным действием тетрациклина и левомицетина, определенное значение также имеют нарушения иммунного гомеостаза в системе мать — плод. Редкость данного осложнения у беременных при тяжелых формах токсикоза, сопутствующих бактериальных инфекциях и пониженном питании матери, свидетельствует о том, что возможно болезнь связана с генетическими дефектами ферментных систем печени.

Согласно современным представлениям, ОЖГБ относят к митохондриальным цитопатиям, при которых жировое перерождение печени является проявлением системной патологии митохондрий, поражающей также почки, мышцы, нервную систему, поджелудочную железу, сердце. В митохондриях происходят все реакции преобразования и накопления энергии, кроме расщепления углеводов. Реакции окислительного фосфорилирования сопровождаются расщеплением жирных кислот (ЖК) и синтезом АТФ. Этот процесс требует участия специфических ферментов (3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы ЖК). Вероятно, что недостаточность этих ферментов, обусловленная генетически, лежит в основе развития ОЖГБ и других заболеваний, также относящихся к группе митохондриальных цитопатий (синдром Рейе, реакции на некоторые лекарства и др.). Об этом свидетельствуют генетические исследования, проведенные среди женщин с ОЖГБ, их мужей и новорожденных, в результате которых было показано, что развитие этого осложнения в течение беременности может быть связано с встречающейся у данной категории женшин гетерозиготностью по генному дефекту, вызванному появлением мутантного гена, ответственного за возникновение 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназной недостаточности. В эксперименте было установлено, что такой тип недостаточности ведет в конечном итоге к нарушению окисления ЖК в митохондриях. Не исключена возможность развития ОЖГБ в 3 триместре беременности в результате влияния на организм матери, гетерозиготной по дефекту метаболизма ЖК, плода, имеющего этот дефект. Кроме того, беременность сама по себе может ухудшать функцию митохондрий. Так, у мышей на поздних сроках беременности отмечалась недостаточность окисления ЖК со средней длиной цепи, а также угнетение цикла Кребса.

Патогенез

Генетический митохондриальный дефект β-окисления жирных кислот: дефицит ферментной длинной цепи 3-hydroxyacyl-CoA дегидрогеназы (LCHAD) у плода – мутации G1528C и E474Q, а также нарушение обмена жирных кислот в плаценте. У гетерозиготной матери и гомозиготного плода (встречается у одного из пяти плодов у женщин с ОЖГБ) это приводит к избыточному поступлению токсических метаболитов жирных кислот от плода в кровоток матери и поражению печени, что и обусловливает необходимость родоразрешения, как основного этиопатогенетического метода лечения. Измененный гормональный фон во время беременности также может приводить к нарушению метаболизма жирных кислот.

Липиды накапливаются в печени вследствие избыточного поступления в печень свободных жирных кислот (СЖК), снижения скорости β–окисления СЖК в митохондриях гепатоцитов, избыточного образования и всасывания СЖК в кишечнике, а также снижения синтеза липопротеинов разной плотности в самой печени и функциональной печеночной недостаточности, обусловленной заболеванием печени. Нормальное содержание жира в печени не превышает 5%, а при ОЖГБ увеличивается до 13-19%.

Клинические проявления

Одна из проблем ОЖГБ – сложность постановки диагноза на дожелтушной стадии. В это время появляются такие симптомы, как слабость, астения, зуд – до 60%, боль в эпигастрии или правом подреберье – 40-60%, тошнота и рвота – 50-60%, сочетание ОЖГБ и преэклампсии отмечено в 50% случаев. К сожалению, верификация диагноза на ранних стадиях ОЖГБ возможна только при биопсии печени и гистологическом исследовании.

Среди клинических проявлений можно выделить набор симптомов и при их количестве более 5, вероятность ОЖГБ очень велика:

1. Рвота

2. Боль в животе

3. Полидипсия и полиурия

4. Энцефалопатия

5. Увеличение уровня трансаминаз ( часто в 3 — 10 раз выше нормы).

6. Увеличение содержания билирубина .

7. Гипогликемия (<4,0 ммоль/л).

8. Увеличение уровня солей мочевой кислоты (> 340 мкмоль/л).

9. Почечная дисфункция (креатинин > 150 мкмоль/л).

10. Увеличение уровня аммиака (> 47 мкмоль/л).

11. Лейкоцитоз (> 11 × 109/л; часто 20–30 × 109/л).

12. Коагулопатия ( Протромбиновое время более 14 с, АЧТВ более 34 с).

13. Асцит или гиперэхогенная структура печени при УЗИ исследовании

14. Микровезикулярный стеатоз при биопсии печени и гистологическом исследовании

В дальнейшем развивается желтуха (более 70% случаев), асцит — 40%, лихорадка — 45%, головная боль — 10% и такие тяжелейшие осложнения, как желудочно-кишечное кровотечение – 20-60%, ОПН – 50%, ДВС-синдром – 55%, печеночная энцефалопатия – 60-80% и острый панкреатит.

Лабораторные изменения при ОЖГБ:

• — лейкоцитоз (до 20 000—30 000 в мкл)

• — повышение активности аминотрансфераз сыворотки в 3-10 раз

• — повышение активности щелочной фосфатазы сыворотки в 5-10 раз

• — повышение уровня билирубина.

• — гипераммониемия

• — гипогликемия (часто остается нераспознанной),

• — снижение содержания аминокислот в сыворотке

• — увеличение протромбинового времени

• — тромбоцитопения

Для постановки диагноза ОЖГБ также используются МРТ и ультразвуковое исследование печени, но эти изменения не совсем специфичны и окончательный диагноз возможен только после биопсии и гистологического заключения.

Проблема диагностики

В виду того, что данная патология проявляется классическими симптомами вирусных гепатитов (желтушная форма) или острой кишечной инфекции, существует проблема своевременной диагностики. Больных направляют, как правило, в инфекционные больницы либо в терапевтические стационары (отделение гастроэнтерологии), что повышает риск материнской смертности.   

Этапы диагностики:

1. Консультация врача: акушер-гинеколог, гепатолог, нефролог.

2. Лабораторные методы исследования:

• -клинический анализ крови

• -биохимический анализ крови

• -коагулограмма

• -определение волчаночного антикоагулянта в крови

• -определение антител к хорионическому гонадотропину человека

• -общий анализ мочи

• -анализ мочи по Нечипоренко

• -анализ мочи по Зимницкому

• -проба Реберга

• -анализ суточной мочи для определения белка

• -измерение диуреза бактериологическое исследование мочи

3. Инструментальные методы исследования:

• -измерение артериального давления на обеих руках

• -суточное мониторирование артериального давления

• -ЭКГ

• -КТГ (кардиотокография)

• -УЗИ внутренних органов матери

• -УЗИ плода

• -Допплерометрия

• -исследование глазного дна

• -измерение центрального венозного давления

Патоморфология

Макроскопически печень при ОЖГБ имеет ярко-желтую, однородную окраску, при микроскопическом исследовании гепатоциты выглядят набухшими, с мелкими и крупными каплями жира в цитоплазме и центрально расположенными ядрами. Печеночная архитектоника не нарушена. Морфологической особенностью этой патологии является отсутствие некроза гепатоцитов и воспалительной инфильтрации стромы, что позволяет дифференцировать ОЖГБ от других заболеваний печени и прежде всего – от острого вирусного гепатита.

Лечебная тактика

При ОЖГБ своевременное родоразрешение является важнейшим лечебным мероприятием, позволяющим прервать патологическое накопление жировых включений в гепатоцитах. Именно благодаря своевременной диагностике и, соответственно, родоразрешению, в настоящее время материнская и перинатальная смертность при ОЖГБ значительно уменьшилась. Ни один источник литературы не указывает на преимущественный способ родоразрешения при ОЖГБ – оперативное или консервативное, вся тактика определяется только акушерской ситуацией.

В послеоперационном периоде проводится профилактика массивного кровотечения и гнойно-септических осложнений, рациональная антибиотикотерапия, заместительная, гепатопротекторная терапия. Вводится нативная плазма, криопреципитат, антигемофильная плазма, белковые (альбумин, плазма) и реологически активные препараты (гемодез, реополиг-люкин, трентал, курантил), ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс). Эритро-цитарная масса вводится по строгим жизненным показаниям. К гепатопротекторам относятся (витамины В1, В6, В12, С, фолиевая кислота, кокарбоксилаза (100-150 мг/день), липоевая кислота (0,025 г 3-4 раза в день эссенциале (175-300 мг в капсулах или 250-1000 мг в вену), глютаминовая кислота (0,25 г 4-6 раз в день). Быстрая диагностика и своевременное лечение значительно улучшают прогноз для матери и ребенка.

Прогноз:

Прогноз и исходы при ОЖГБ очень серьезные как для матери, так и для ребенка. Смерть обычно бывает вызвана ДВС-синдромом, профузным кровотечением и печеночно-почечной недостаточностью.

В настоящее время имеются сообщения о том, что риск повторного ОЖГБ при последующем беременности невелик. В литературе имеются описания благополучной беременности у женщин, перенесших в прошлом ОЖГБ.