Характеристика болевого синдрома в грудной клетке
Боль в грудной клетке (торакалгия) — это болевые ощущения в груди различного характера и интенсивности. Болезненность часто отдает в руку, лопатку, ключицу. Симптом возникает при патологических процессах в легких, органах средостения, при поражении сердца, нервно-мышечного аппарата. Иногда грудная клетка болит при заболеваниях брюшных органов. Для установления причины торакалгии проводят УЗИ и рентгенографию органов грудной клетки, ЭГДС, обследуют полость живота, назначают лабораторные исследования. Для купирования болей применяют анальгетики, НПВС, физиотерапевтические методы.
Общая характеристика
Дискомфорт и боли в грудной клетке встречаются при разных патологиях опорно-двигательного аппарата, внутренних органов и кожных покровов, поэтому болезненные ощущения очень вариабельны. По характеру боль бывает тупой, давящей, колющей, сжимающей. Некоторые пациенты описывают свои ощущения как интенсивное жжение в области грудины. Длительность болевого синдрома колеблется от нескольких минут до нескольких недель, при этом боли остаются постоянными или нарастают с течением времени. Часто наблюдается иррадиация в руку, ключицу, лопатку.
Неприятные симптомы усиливаются при выполнении резких движений туловищем, глубоких вдохах, физической нагрузке. В случае повреждения нервных стволов грудная клетка сильнее болит при пальпации, случайных прикосновениях, боли стихают в положении лежа неподвижно. Для воспалительных процессов плевры характерно снижение дискомфорта в положении на больном боку. Постоянные боли умеренной интенсивности и внезапные сильнейшие болевые приступы являются показанием для обращения за медицинской помощью.
Причины боли в грудной клетке
Причины боли в груди слева
В левой половине грудной полости расположено сердце с магистральными сосудами, поэтому болевой синдром зачастую обусловлен кардиальной патологией. Ощущения варьируются от умеренного дискомфорта, развивающегося при физической активности, до сильных болей в грудной клетке, вынуждающих больного сохранять неподвижность. Чаще всего боль в груди слева вызывают:
- Коронарный синдром: стабильная и нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда.
- Воспалительные заболевания сердца: инфекционный эндокардит, ревматизм, миокардит.
- Нарушения проводящей системы сердца: аритмии, экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия.
- Повышение артериального давления.
- Кардиальные проявления коллагенозов: системной красной волчанки, дерматомиозита, васкулитов.
- Расслаивающая аневризма аорты.
- Болезни органов дыхания: левосторонняя крупозная или очаговая пневмония, левосторонний плеврит, туберкулез.
- Диафрагмальная грыжа.
- Поражение органов брюшной полости: спленомегалия, острый и хронический панкреатит, травма селезенки.
- Редкие причины: опухоли (легкого, бронхов, плевры), язвенная болезнь желудка.
Причины боли в груди справа
Симптом чаще всего связан с поражением органов дыхания. Болевой синдром постоянный, интенсивный, иногда пациентам приходится занимать вынужденное положение на боку. Грудная клетка начинает болеть сильнее при глубоких вдохах, резких поворотах туловища, приступах кашля. Частые причины развития болей в груди справа:
- Инфекционные процессы: правосторонняя бактериальная или вирусная пневмония, гнойный бронхит.
- Плеврит: сухой, экссудативный.
- Травмы: ушибы грудной клетки, гемоторакс и пневмоторакс, ушиб легкого.
- Патологии билиарной системы: холецистит, дискинезия желчевыводящих путей, желчнокаменная болезнь.
- Поражение печени: вирусные гепатиты, новообразования, эхинококковые кисты.
Причины боли за грудиной
Когда болит грудная клетка посередине, а дискомфортные ощущения иррадиируют вверх по ходу пищевода, это чаще указывает на патологию верхних отделов пищеварительной системы, но может быть признаком других заболеваний. Пациенты отмечают усиление симптомов при наклонах туловища, резких движениях. Основные причины появления болей за грудиной:
- Гастроэзофагеальный рефлюкс.
- Поражение грудного отдела пищевода: эзофагит, дискинезия пищеводного сфинктера, эзофагоспазм.
- Патология желудка: гиперацидный гастрит, язвенная болезнь.
- Дисфункции дыхательной системы: трахеит, бронхит, бронхиальная астма.
- Болезни сердца: эндокардит, миокардит, перикардит.
- Объемные образования средостения: патология тимуса (гиперплазия, киста, тимома), лимфопролиферативные синдромы (лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы), гранулематозные процессы (саркоидоз, туберкулез, силикоз).
- Осложнения фармакотерапии: длительный прием НПВС, кортикостероидов, всасывающихся антацидов.
- Редкие причины: синдром Золлингера-Эллисона, остеохондроз, межреберная невралгия.
Причины боли в молочной железе
Существует два типа болей в грудной железе: циклические, связанные с менструальным циклом, и нециклические, свидетельствующие о развитии заболевания. Болевой синдром при гормональных изменениях возникает симметрично с двух сторон, а локальные патологические процессы обычно вызывают односторонние неприятные ощущения. Выделяют такие причины болей в молочных железах, как:
- Внешние факторы: неправильно подобранный бюстгальтер, тесная в груди одежда.
- Физиологические состояния: за несколько дней до начала менструальных кровотечений, при беременности и лактации.
- Воспаления грудной железы: лактационный мастит, гнойный мастит, абсцесс груди.
- Фиброзно-кистозная мастопатия: узловые и диффузные формы.
- Поражение сосков: воспаление, экзема, рак Педжета.
- Доброкачественные опухоли: фибролипома, внутрипротоковая папиллома, аденома.
- Злокачественные новообразования: внутрипротоковый рак, тубулярная карцинома, папиллярный рак.
- Осложнения фармакотерапии: боли после приема оральных контрацептивов, антипсихотиков и антидепрессантов.
Причины боли в ребрах
В таких случаях боль в грудной клетке возникает с одной или с обеих сторон, болевые ощущения чаще резкие, стреляющие. Болезненность усиливается при малейшем движении, неосторожных прикосновениях, ношении тесной одежды. Некоторым пациентам становится трудно дышать. Наиболее распространенными причинами болей в ребрах являются:
- Межреберная невралгия.
- Опоясывающий лишай.
- Травмы: сильные ушибы груди, переломы ребер.
- Реберный хондрит (синдром Титце).
- Заболевания позвонков: остеохондроз, межпозвоночные грыжи, кифосколиоз.
- Поражение мышц: фибромиалгия, растяжение мышц, физическое перенапряжение.
- Остеосаркома ребер.
Диагностика
Выяснением причины возникновения болей в грудной клетке занимается врач-терапевт или семейный врач. Для верификации диагноза обследуют костно-мышечный аппарат и внутренние органы. Основными являются инструментальные методы визуализации анатомических структур, для уточнения причины торакалгии выполняют лабораторную диагностику. Наиболее информативные методы:
- Электрокардиография. Чтобы исключить или подтвердить кардиальную этиологию боли в левой части грудной клетки, регистрируют ЭКГ в стандартных отведениях. Расширения и деформация комплексов, подъем интервала ST указывают на ишемию миокарда. Для диагностики аритмий проводят мониторинг по Холтеру.
- Ультразвуковые исследования. Эхокардиография (ЭхоКГ) необходима, если болит грудная клетка с левой стороны. Оценивают сократительную функцию сердечной мышцы, фракцию выброса, признаки деструктивных поражений клапанного аппарата. УЗИ брюшной полости используется для выявления болезней селезенки, поджелудочной железы или желчного пузыря, вызывающих торакалгию.
- Рентгенография. На рентгенограммах ОГК можно обнаружить очаговые процессы в легочной ткани, объемные образования легких и средостения, которые обычно являются этиологическим фактором болей в грудной клетке. Женщинам назначают маммографию. Обзорная рентгенография ЖКТ рекомендована для обнаружения диафрагмальной грыжи, язвенных дефектов.
- Эндоскопические методы. Для диагностики повреждений пищевода, провоцирующих боль в грудной клетке, выполняют ЭГДС. Во время исследования изучают состояние слизистой оболочки, сократительную способность кардиального сфинктера. При тяжелом поражении дыхательной системы показана бронхоскопия для осмотра слизистой и взятия материала для бакпосева.
В общем и биохимическом анализах крови обнаруживают признаки воспалительных процессов, патологий печени и желчевыводящей системы. Бактериологический посев мокроты и промывных вод бронхов необходим для установления вида возбудителя. У женщин определяют концентрацию половых гормонов. При ощущении невыносимых болей в грудной клетке и подозрении на онкологическое заболевание проводят биопсию подозрительного образования для цитологического анализа.
Лечение
Помощь до постановки диагноза
В случае незначительных дискомфортных ощущений достаточно несколько дней соблюдать покой, избегать физических нагрузок и переутомления. При болях в грудных железах перед менструацией пациенткам рекомендуют носить мягкие удобные бюстгальтеры, принимать НПВС. При интенсивном болевом синдроме или присоединении других патологических симптомов необходима консультация врача, который выяснит, почему болит грудная клетка. Если боли сопровождаются потерей сознания, цианозом кожи и холодным потом, человеку требуется экстренная медицинская помощь.
Аускультация при болях в грудной клетке
Консервативная терапия
Врачебная тактика зависит от причины развития торакалгии, в случае заболеваний внутренних органов проводят этиотропное лечение, при невыносимых болях его дополняют анальгетиками. Грудная клетка меньше болит после применения теплых компрессов, электрофореза с противовоспалительными и обезболивающими препаратами. Для устранения причины, вызвавшей болевой синдром, используют медикаменты следующих групп:
- Нестероидные противовоспалительные средства. НПВС являются препаратами выбора при ревматических процессах, позволяют купировать симптоматику и поддерживать стойкую ремиссию. При бронхитах и пневмониях они снижают продукцию воспалительных медиаторов и купируют болевой синдром.
- Антиангинальные препараты. Если болит в околосердечном участке грудной клетки, лекарства улучшают кровоснабжение миокарда, повышают доставку кислорода в клетке. Средства также нормализуют сердечный ритм, снижают риск инфаркта. Применяют блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы.
- Антибиотики. Этиотропные препараты показаны при пневмониях, гнойных бронхитах и плевритах. Их подбирают эмпирически, в дальнейшем назначения корректируют после результатов бакпосева. Антибиотики снижают активность воспалительного процесса, за счет чего боль в грудной клетке стихает.
- Антациды. Средства понижают кислотность желудочного сока, поэтому эффективны при гастродуоденальном рефлюксе и гиперацидных состояниях. При приеме антацидов уменьшается раздражающее действие соляной кислоты на слизистую пищевода, устраняются болевые ощущения.
- Гормональные препараты. Эстрогенные лекарственные средства используют для терапии сильной боли в обеих молочных железах в предменструальном периоде. Гормоны коры надпочечников рекомендованы в случае тяжелых ревматических заболеваний, при которых болит грудная клетка, так и сердце.
- Цитостатики. Препараты применяются при различных онкологических патологиях. Их действие направлено на уничтожение раковых клеток и замедление роста опухолевой ткани. Наиболее эффективны комбинации из 2-3 лекарств, длительность приема зависит от стадии и степени ответа на химиотерапию.
Хирургическое лечение
Боль в области грудной клетки, связанная с осложненными переломами ребер или позвоночника, требует оперативного вмешательства — открытой репозиции отломков с фиксацией методом накостного остеосинтеза. При гнойных маститах показано вскрытие и дренирование, промывание раны антисептиками. Онкологические причины болевого синдрома служат основанием для радикальных операций. Чтобы предотвратить рецидивы, проводят удаление пораженного органа, прилежащей к нему клетчатки и регионарных лимфоузлов.
Источник
В практике врача-клинициста достаточно часто встречаются пациенты с жалобами на боль в грудной клетке. Данный симтом всегда должен настораживать врача. Запоздалая диагностика таких грозных заболеваний как инфаркт миокарда или расслаивающая аневризма аорты может привести к гибели пациента, с другой стороны гипердиагностика может приводить к необоснованной госпитализации, проведению ненужного дорогостоящего обследования и как итог приводить к негативным социально-экономическим и психологическим последствиям. Основные причины болей в области сердца, разнообразны и, кроме заболеваний сердца и сосудов, включают патологию других органов: грудной клетки (легких, плевры, средостения, диафрагмы), пищеварительного тракта, костно-мышечных и нервных структур грудной стенки, а также психогенные состояния. Очевидно, что такое многообразие причин болей обуславливает трудности, с которыми может сталкиваться врач при проведении дифференциальной диагностики.
I. Принципиально важно своевременно поставить диагноз при острой, нестерпимой боли в области сердца, которая возникла впервые или резко изменила свой характер и заставила больного обратиться за медицинской помощью спустя несколько минут или часов после ее появления.
Основными причинами такой боли могут являться инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, ТЭВЛА и расслаивающая аневризма грудной части аорты. Все эти заболевания имеют острое начало и в типичных случаях характеризуются жгучей загрудинной болью длительностью более 30 мин. , не поддающейся действию нитроглицерина и купирующейся только наркотическими анальгетиками. Боль часто сопровождается одышкой, цианозом и артериальной гипотензией вплоть до развития шока.
При инфаркте миокарда боль имеет характерную для стенокардии иррадиацию. Длится больше 15-20 минут, не проходит от нитроглицерина. Moгyт наблюдаться бледность, холодный липкий пот, тошнота, рвота, артериальная гипотония. В случаях осложнения острой левожелудочковой недостаточностью характерно ортопноэ с признаками застоя в легких. Диагноз устанавливают на основании характерной динамики ЭКГ, иррадиации боли и содержания в крови кардиоспецифических ферментов, тропонинов T и I. Чем обширнее инфаркт, тем выше активность ферментов. Исследование активности ферментов в динамике также позволяет оценить давность инфаркта миокарда. Эхокардиография при инфаркте миокарда выявляет нарушения локальной сократимости миокарда, позволяет определить фракцию выброса левого желудочка, выявить такие осложнения, как разрыв межжелудочковой перегородки и острую митральную недостаточность. Эти данные позволяют дифференцировать инфаркт миокарда от нестабильной стенокардии, которой несвойственна острая сердечная недостаточность.
При массивной ТЭЛА как и при инфаркте миокарда, боль, обусловленная легочной гипертензией и растяжением легочной артерии, локализуется за грудиной однако не имеет типичной иррадиации. В случаях окклюзии мелких ветвей легочной артерии с развитием инфаркта сегмента легкого она связана с раздражением плевры и появляется, спустя несколько часов и даже дней от начала заболевания. Отличительными клиническими признаками являются сочетание боли с цианозом и одышкой, повышение ЦВД при отсутствии ортопноэ и признаков венозного застоя в легких. Часто артериальная гипотония, иногда одышка сопровождается кровохарканьем, хотя его отсутствие ни в коей мере не исключает диагноз ТЭВЛА. В анамнезе часто предшествует тромбофлебит, перенесенное хирургическое вмешательство, пребывание на постельном режиме. Подтвердить диагноз позволяют повышение с первых суток заболевания уровня ЛДГ, особенно ЛДГ-3, при нормальном уровне КФК, а также характерные электрокардиографические и рентгенологические изменения, которые, однако, в части случаев могут отсутствовать. Для верификации диагноза можно использовать сканирование легких и ангипульмонографию.
При расслоении грудной части аорты боль обусловлена раздражением нервных окончаний в адвентиции при образовании гематомы под интимой в результате её надрыва или кровотечения из vasa vasorum. Локализация этой боли и некоторые сопутствующие ей симптомы определяются распространением гематомы с возможным сдавлением ветвей аорты и разрушением кольца аортального клапана. Для болевого синдрома характерна загрудинная локализация с иррадиацией в спину, иногда шею, голову, живот и ноги. По своей интенсивности она, как правило, превосходит боль при инфаркте и ТЭЛА и для её устранения требуется введение больших доз сильнодействующих анальгетиков. В отличие от этих заболеваний, при расслоении аорты боль не сопровождается сердечной или дыхательной недостаточностью. Важный диагностический признак – неодинаковый пульс на сонных, лучевых и бедренных артериях. АД часто повышено и, как и пульс, не одинаково на обеих руках. Важное дифференциально-диагностическое значение имеют признаки аортальной недостаточности, прежде всего аускультативные. Кроме того, дисфагия, ухудшение зрения, очаговая неврологическая симптоматика, гематурия, которые, однако, могут отсутствовать. Изменения на ЭКГ и активности ферментов не характерны. Диагноз устанавливают при выявлении расширения аорты на рентгенограмме и при визуализации её расслоения на ЭхоКГ, лучше чреспищеводной. В неясных случаях подтвердить диагноз позволяют магниторезонансная томография.
Необходимо подчеркнуть, что отсутствие жгучей нестерпимой боли не исключает возможности наличия рассматриваемых выше заболеваний. Боль может быть кратковременной, повторяющейся и иметь меньшую интенсивность, а при инфаркте миокарда иногда вообще отсутствовать (так называемый безболевой инфаркт миокарда)
II. Остро или подостро (давностью примерно до 1 мес) возникающей повторяющейся боли в области сердца меньшей выраженности, могут быть: впервые возникшая стенокардия или стенокардия Принцметала, острый перикардит, миокардит (реже), пневмоторакс, сухой плеврит (или острая пневмония с вовлечением плевры), медиастинит, трахеобронхит, а также травмы ребер и их хрящей слева и Herpes zoster.
При дифференциальной диагностике прежде всего необходимо разграничить коронарогенную боль, т. е. стенокардию и некоронорогенную – кардиалгию, и уточнить ее генез. Стенокардия обусловлена ишемией миокарда и отличается четко очерченными и довольно постоянными клиническими признаками.
В отличие от неё кардиалгия имеет значительно более разнообразные проявления. Боль ноющая, длительная, либо колющая (длится часами или даже несколько дней), возникает без видимой причины в покое либо связана с дыханием, кашлем, определенным движением или положением тела, приемом пищи, и, как правило, не купируется нитроглицерином. В части случаев боль сопровождается неспецифическими изменениями на ЭКГ, в том числе сегмента ST и зубца Т, которые связаны с основным заболеванием. Исключение ишемического генеза кардиалгии и возможности сочетания её с ИБС осуществляется с учетом динамики при клиническом наблюдении и данных холтеровского мониторирования ЭКГ, нагрузочных тестов и других дополнительных методов исследования.
При остром перикардите болевой синдром обусловлен главным образом воспалением соседней париетальной плевры. В связи с этим он обычно ярко выражен при инфекционных перикардитах, имеет значительно меньшую интенсивность или вообще отсутствует – при асептических. Его отличительными особенностями являются локализация боли за грудиной в нижней её части, иногда также пульсирующая боль в области надчревья и левого плеча вследствие раздражения небольшого цепторов диафрагмального нерва, и отсутствие иррадиации. Боль тупая, монотонная и, в отличие от ангинозной, длится часами и даже днями. Вследствие своего плевритического компонента она усиливается при глубоком дыхании, глотании, кашле, движениях и положении лежа, уменьшаясь в положении сидя с наклоном туловища кпереди. При объективном обследовании: — одышка;- подтянутые к груди колени, наклон туловища вперед;- увеличение около сердечной сумки, вследствие чего выбухание грудной клетки спереди, сглаживание межреберных промежутков;- перестаёт прощупываться верхушечный толчок (при наклоне – может прощупываться) ;- увеличение площади сердечной тупости;- резко ослаблены сердечные тоны (пульсации в области тупости обычно нет) ;- эхокардиография – ослабление пульсаторных движений сердца;- ЭКГ – снижение вольтажа;- набухание венозных стволов на шее (при вдохе они не спадаются как в норме, а набухают ещё больше) ;- происходит сдавление нижней полой вены, вследствие чего – увеличение печени;- резко повышено венозное давление;- при бурном развитии выпота могут быть явления коллапса.
Дифференциально-диагностическое значение имеют признаки основного заболевания, осложнением которого является перикардит, иногда – температурная реакция. Характерны шум трения плевры и, иногда – перикарда, конкордантные подъёмы сегмента ST дугой книзу на ЭКГ, а при накоплении экссудата – соответствующие признаки, особенно эхокардиографические. Необходимо иметь в виду, что асептический перикардит может быть ранним или поздним осложнением инфаркта миокарда.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПОСТОЯННОЙ БОЛИ В ГРУДИ
Анамнез и физикальное исследование
В зависимости от полученных результатов: · ЭКГ· Рентгенография грудной клетки· КТ грудной клетки· Исследование ЖКТ· Рентгенография позвоночника, плечевых суставов, ребер· ЭхоКГ
Для кардиалгии при миокардитах различного генеза характерны локализация боли в области сердца, тупого ноющего или, наоборот, колющего характера, длительность (часами), отсутствие связи с физической нагрузкой и эффекта от прекращения движений и приема нитроглицерина. Дифференциально-диагностическое значение имеет связь заболевания с инфекцией или воздействием токсического вещества с соответствующими лабораторными изменениями в этот период. При наличии неспецифических изменений сегмента ST и зубца Т характерно их постепенное формирование и обратная динамика в течение нескольких дней, в отличие от проходящих в течение 2-10 минут ишемических эпизодов. Отрицательные результаты дают и другие методы выявления ишемии.
При острых заболеваниях органов дыхания боль обусловлена главным образом вовлечением в патологический процесс париетальной плевры, трахеи или крупных бронхов, тогда как легочная паренхима, висцеральная плевра лишены болевых рецепторов. Её отличительными особенностями являются локализация в проекции очага поражения или, при раздражении диафрагмального нерва, за грудиной в её нижней части, острый, колющий характер и связь с дыханием, движением, кашлем. При плеврите и плевропневмонии боль может усиливаться во время пальпации, сопровождается одышкой, повышением температуры тела и у ряда больных – признаками интоксикации. Характерны шум трения плевры и при пневмонии – соответствующие физикальные и рентгенологические изменения, а также сдвиги воспалительного характера в крови.
При медиастините боль также носит плевритический характер, однако её загрудинная локализация и испытываемое частью больных чувство стеснения или давления в груди требуют дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда.
Спонтанный пневмоторакс часто можно заподозрить у больных бронхиальной астмой и эмфиземой легких. Однако он иногда развивается в отсутствии какого-либо заболевания легких. Это особенно характерно для молодых худощавых мужчин. При спонтанном пневмотораксе связь боли с дыханием и кашлем отмечается обычно только в начале заболевания. В дальнейшем смещение органов средостения может вызывать тупую постоянную боль в области грудины и шеи. Болевой синдром сопровождается одышкой, которая обычно беспокоит больше, чем боль, иногда сухим кашлем. Характерен выраженный цианоз;- бледное лицо, покрытое холодным потом;- пульс мягкий, нитевидный;- АД – низкое;- пораженная половина отстает в акте дыхания, выбухает;- сглаженные межреберные промежутки;- дыхание ослаблено или совсем не прослушивается;- при R-исследовании – отсутствие легочного рисунка, определяется край спавшего легкого, тень сердца и сосудов отклонена в противоположную сторону;- усиление одышки и боли свидетельствует о напряженном пневмотораксе, при нём показана экстренная плевральная пункция.
При остром трахеобронхите может отмечаться чувство жжения за грудиной, которое связано с кашлем и проходит при его купировании.
При Herpes zoster боль может за несколько дней предшествовать появлению сыпи, что затрудняет раннее установление её причины. Чаще она односторонняя и располагается в зоне иннервации межреберных нервов.
III. При хронической повторяющейся боли в области сердца, как и при острой, дифференциальную диагностику начинают с разграничения стенокардии и кардиалгии различного генеза. Склонившись в пользу диагноза стенокардии, переходят к уточнению её причины.
Из хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы стенокардию необходимо прежде всего дифференцировать с широко распространенной кардиалгией при нейроциркуляторной дистонии, которую называют также «несердечной болью в грудной клетке» или «болью левой молочной железы» Она обычно связана с гипервентиляцией и симптомами тревоги. Сопровождается сердцебиением, тремором, возбуждением. В отличие от стенокардии встречается чаще у женщин, особенно молодого возраста, локализуется в левой половине грудной клетки и имеет характер либо острой колющей, иногда «пронзающей», со слов больного, продолжительностью несколько секунд, либо тупой ноющей волнообразной, длящейся часами или даже несколько дней.
При пролапсе митрального клапана кардиалгия имеет такой же характер и, вероятно, генез, как и при нейроциркуляторной дистонии. Возможны также неспецифические изменения зубца Т и сегмента ST. Диагноз подтверждают данные эхокардиографии, а сопутствующую ИБС исключают по данным нагрузочных тестов.
Кардиалгия при ревмокардите имеет такой же характер, как при миокардите или нейроциркуляторной дистонии. Подтвердить диагноз позволяют связь развития или рецидива заболевания со стрептококковым фарингитом или тонзиллитом, температурная реакция, суставной синдром, признаки поражения эндокарда.
Системный васкулит. В пользу васкулита свидетельствуют признаки системного поражения сосудов нескольких бассейнов, особенности которого зависят от нозологической формы. Часто – клинические и лабораторные признаки воспаления.
При гипертонической болезни характерно: — наличие гипертонических кризов в анализе;- усиленная или учащенная работа сердца;- дрожь видимая или «внутренняя»;- похолодание конечностей;- страх смерти.
Для кардиалгии при заболеваниях костно-мышечной системы и нервных структур характерны связь с определенными движениями плечевого пояса и туловища и усиление при пальпации отдельных точек грудной стенки. Боль чаще всего локализуется в местах сочленения хрящей ребер с грудиной и костными ребрами. Больных беспокоит острая колющая либо тупая ноющая боль, которая длится часами и даже днями. Возможно также чувство стеснения в груди вследствие спазма мышц. При осмотре характерна локальная пальпаторная болезненность грудной клетки в проекции этих сочленений, которая изредка сопровождается выраженными местными признаками асептического воспаления реберных хрящей в местах их прикрепления к грудине – припуханием, покраснением кожи и гипертермией. Этот симптомокомплекс носит название синдрома Титце.
IV. Заболевания пищеварительного тракта.
1) Жгучая загрудинная боль возникает при спазме пищевода, пептическом эзофагите и рефлюкс-эзофагите вследствие раздражения слизистой оболочки пищевода кислым желудочным соком. Она напоминает ангинозную боль, располагается за грудиной и в эпигастрии, иррадиирует в нижнюю челюсть, может купироваться нитроглицерином. Распознать эти заболевания позволяет связь боли с приемом пищи и её уменьшение после нескольких глотков воды или приема антацидов, а также наличие дисфагии.
При синдроме Меллори-Вейса (разрыв слизистой в месте перехода пищевода в желудок вследствие рвоты) интенсивная загрудинная боль возникает сразу после натуживания при длительной рвоте и сопровождается появлением в рвотных массах крови. Часто бывает при алкоголизме.
Жгучая боль за грудиной и в надчревной области может иметь место и при язвенной болезни желудка. Её особенностями являются появление примерно через 1 ч. после еды и купирование приемом молока или антацидов. Подтвердить диагноз болезней пищевода и желудка позволяет фиброгастроскопия.
Реже затруднения возникают при оценке боли в нижней части
грудины и надчревной области, появляющейся через 1-2 ч. после еды, что характерно для холецистита и холангита.
При грыже пищеводного отверстия диафрагмы боль или ощущение дискомфорта за грудиной возникает или усиливается сразу после еды, особенно при переходе в горизонтальное положение, ослабевая в положении стоя, при ходьбе, после отрыжки, рвоты, приема антацидов. Рентгенологическое исследование пищевода в горизонтальном положении подтверждает диагноз.
Неопределенная боль или ощущение дискомфорта за грудиной в её нижней части отмечается при кардиоспазме и подчас вызывает трудности при дифференциальной диагностике со стенокардией, так как хорошо купируется нитроглицерином. Заподозрить это заболевание позволяет связь боли с актом глотания (особенно если пища очень горячая или холодная) волнением и наличие дисфагии, которая является его раним признаком. Диагноз ставят после тщательного рентгенологического исследования.
V. Одной из причин кардиалгии являются психогенные состояния. Они в ряде случаев сопровождаются ощущением комка или стеснения за грудиной. Болевой синдром не имеет чёткой локализации, может быть очень интенсивным. Обычно сопровождается сердцебиением, одышкой, слабостью, тремором, возбуждением или тревогой. Боль обычно связана с эмоциональным напряжением, но не с физической нагрузкой, длится свыше 30 мин, волнообразно меняя свою интенсивность. Убежденность таких больных в наличии у них заболеваний сердца, несмотря на отсутствие объективных признаков, подчас приводит к их инвалидизации.
В заключении необходимо отметить, что правильная предварительная оценка болевого синдрома определяет в дальнейшем лечебную тактику и прогноз заболевания. Важнейшими для дифференциальной диагностики характеристикой боли в грудной клетке можно считать оценку длительности, глубины этого симптома, анализ провоцирующих факторов, обстоятельства купирования боли, локализацию и некоторые другие специфические признаки.
Необходимо помнить, что для подтверждения диагноза должен быть использован современный арсенал лабораторных, лучевых, функциональных, инструментальных и других методов исследования с учётом клинической ситуации.
Таким образом, своевременная дифференциальная диагностика болей в грудной клетке требует от врача достаточных теоретических знаний и владения методиками обследования больных.
Статья добавлена 13 мая 2015 г.
Источник