Характеристика болевого синдрома при стенокардии
Стенокардия – это распространенное заболевание сердца, которое при прогрессировании ведет к хронической сердечной недостаточности и инфаркту миокарда.
Стенокардию часто рассматривают как симптом поражения коронарных артерий сердца – это возникающая на фоне физической нагрузки или стрессовой ситуации внезапная давящая боль за грудиной. Однако медицинская классификация выделяет стенокардию в отдельное заболевание, имеющее свое развитие, причины и осложнения.
Причины стенокардии
Стенокардия развивается из-за нарушений внутренних сосудов сердца – так называемых коронарных артерий. Они обеспечивают питание тканей — сердечной мышцы, клапанов, соединительных волокон. При различных патологиях – чаще всего, это атеросклероз коронарных артерий, то есть потеря эластичности сосудов на фоне отложения холестерина в их стенки – часть тканей недополучает питательные вещества и кислород, возникает ишемия, в результате которой клетки отмирают, образуются рубцы и другие дефекты.
Среди предрасполагающих причин стенокардии называют старческий возраст, что связано с износом сосудов, нарушениями обмена веществ, подверженностью тканей к дегенеративным изменениям. У молодых людей стенокардия развивается при наличии различных заболеваний, как непосредственно сердечно-сосудистой системы, так и эндокринной, нервной, обмена веществ. Факторами риска являются избыточный вес, курение, неправильное питание, врожденные пороки сердца и сосудов, гипертония, сахарный диабет.
Симптомы стенокардии
Характерным симптомом стенокардии является стенокардический приступ:
- Давящая, часто жгучая боль в сердце (за грудиной)
- «Отдающая» боль, слабость, онемение в левой руке, челюсти, шее
- Тахикардия
- Бледность кожных покровов, испарина
- Повышение артериального давления – в некоторых случаях
Стенокардический приступ возникает при стрессовых для организма обстоятельствах – физической нагрузке, эмоциональном перенапряжении. Приступ носит острый характер и стихает при исключении стрессового фактора. По мере развития стенокардии требуется все меньшее воздействие для приступа, на чем основана классификация болезни.
Течение стенокардии
Различают несколько последовательных этапов в развитии стенокардии:
Первичный приступ – как следует из названия, впервые проявившиеся симптомы стенокардии. Как правило, для этого требуется сильная нагрузка, но факт приступа говорит об уже имеющихся повреждениях сосудов сердца.
Стабильная стенокардия – регулярные приступы примерно одинаковой силы, возникающие в ответ на одинаковую нагрузку. Такая форма стенокардии может существовать в течение нескольких лет.
Прогресс стенокардии – усугубление болезни, то есть увеличение продолжительности приступа, ослабление факторов, требующихся для его возникновения и, соответственно, учащение приступов. По степени прогрессирования различают стенокардию 1, 2, 3, 4 классов.
- Стенокардия 1 класса характеризуется редкими приступами, которые возникают при избыточной физической нагрузке.
- Стенокардия 2 класса отличается ограничением физической активности – приступ появляется при ходьбе на расстояния более 500 м, подъеме по лестнице выше одного этажа.
- Стенокардия 3 класса – тяжелая форма болезни, при которой приступы учащаются, развиваются уже при прохождении 150-200 м по ровной дороге.
- Стенокардия 4 класса – это предынфарктное состояние, сильно ограниченная активность. Приступ появляется даже в состоянии покоя и несильном эмоциональном стрессе.
Кроме того, существует так называемая вариантная стенокардия, которая не имеет четкой картины развития. Приступ может быть не связанным с физической нагрузкой, возникать, например, ночью. Такой тип стенокардии достаточно редок, но также ведет к необратимым последствиям для тканей сердца.
Осложнения стенокардии
Без лечения стенокардия ведет к появлению стойких повреждений в сердечной мышце – некрозу волокон. Появляется хроническая сердечная недостаточность, а с развитием стенокардии ухудшается состояние коронарных сосудов, что ведет к закономерному результату – инфаркту миокарда.
Диагностика стенокардии
Основными задачами диагностики стенокардии является определение степени болезни, наличия повреждений структур сердца, а также установление первопричины приступов.
Для диагностики стенокардии используют:
- Эхокардиографию – ультразвук сердца, который помогает определить состояние мягких тканей.
- Электрокардиографию (ЭКГ) – исследование биоэлектрической активности сердца. ЭКГ при стенокардии проводится в состоянии покоя, при нагрузке, в течение всего дня – чтобы получить точные данные о течении болезни.
- Коронарографию- введение специального контрастного вещества в сосуды сердца, которое помогает определить степень их повреждения.
Информативным при стенокардии является анализ крови на маркеры миокарда – специфические белки, которые появляются в крови при повреждении сердечной мышцы. Обязательно проводят биохимический анализ, определяют уровень сахара, исследуют гормональный фон.
Лечение стенокардии
В лечении стенокардии существует 2 направления: купирование приступа и терапия причины болезни.
Характерной для стенокардии является реакция на нитроглицерин – приступ довольно быстро проходит. Современные препараты для лечения стенокардии многообразны, и в каждом конкретном случае их подбирает врач. При этом задача терапии – еще и предупреждение обострений, ведь с каждым новым приступом погибает больше клеток. Для профилактики стенокардических приступов рекомендуют соблюдать здоровый образ жизни, избегать лишних стрессов. Не следует отказываться от физической нагрузки, но для сердечников нужны специальные упражнения, в идеале – под контролем специалиста физиотерапии и лечебной физкультуры.
Другая сторона лечения стенокардии направлена на улучшение состояния сосудов сердца. Радикальным методом является коронарное шунтирование – создание дополнительного протока взамен пораженного сосуда. Кроме того, применяют различные методы ангиопластики – расширяют сосуды, устанавливают стенты для восстановления нормальной эластичности стенок артерий.
Источник
ЭЛЕКТРОННОЕ
СПРАВОЧНОЕ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ.
Стенокардия (грудная жаба, angina pectoris)
— клинический синдром, связанный с острой преходящей кратковременной ишемией
миокарда, возникающей на фоне недостаточности коронарного кровообращения и
проявляющийся характерными болями.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
Ишемия миокарда возникает вследствие несоответствия между доставкой кислорода в
миокард и потребностью в нем, повышающейся обычно при физической или
эмоциональной нагрузке. Под термином “стенокардия”, как правило, понимается
проявление ишемии миокарда на фоне коронарного
атеросклероза (вариант ИБС).
Однако ангинозные боли могут наблюдаться и при воспалительном (ревматизм)
или дистрофическом (амилоидоз) поражении
коронарных артерий, а также являться следствием относительной коронарной
недостаточности при гипертрофической кардиомиопатии или аортальном
(субаортальном) стенозе, что требует особого терапевтического подхода (см.
ниже). Ангинозноподобные боли часто сопровождают пароксизмы
тахикардии и
тахиаритмии, гипертонические кризы; в
этих случаях терапия должна быть направлена на купирование основного синдрома.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И КЛАССИФИКАЦИЯ.
Впервые клиническую картину стенокардии (грудной жабы) описал английский врач
Геберден (W.Heberden) в 1768 г.: “У тех, кто подвержен ей (грудной жабе), при
ходьбе, особенно после еды, возникают болезненные наиболее неприятные ощущения в
груди, которые, кажется, отнимут жизнь, если только усилятся или продолжатся, но
стоит остановиться, как эта скованность исчезает. Во всех других отношениях
пациенты в начале этой болезни чувствуют себя хорошо и, как правило, отсутствует
укороченное дыхание, от которого это состояние полностью отличается”. Геберден
отмечал, что стенокардия может возникнуть при дефекации, волнении, в покое, в
положении лежа; что зимой заболевание протекает тяжелее, чем летом; что болеют
чаще пожилые мужчины с избыточным весом; описывал иррадиацию боли в левую руку и
случаи внезапной смерти во время приступа.
Характеристика болевого синдрома при стенокардии представлена в табл. 4.
Таблица. 4. Характеристика болевого синдрома при стенокардии.
Характеристика боли | Особенности при стенокардии |
Локализация | Типичная — за грудиной реже в левой половине грудной клетки, левой руке, |
Иррадиация | В левую половину грудной клетки, в левую руку до пальцев, левую лопатку и |
Связь с физической нагрузкой | Боль провоцируется увеличением потребления кислорода на высоте физического |
Продолжительность боли | Обычно 1-3 мин после прекращения физической нагрузки, иногда — 10 мин и |
Выделяют стабильную стенокардию четырех функциональных классов (ФК) по
классификации Канадского Общества по изучению сердечно-сосудистых заболеваний
(1976) и нестабильную стенокардию. Термин «нестабильная стенокардия» является
собирательным понятием, объединяющим синдромы, наиболее угрожаемые по развитию
инфаркта миокарда (до 10-20%) или внезапной смерти: впервые возникшую
стенокардию напряжения или покоя и прогрессирующую стенокардию; по некоторым
классификациям сюда же относят стенокардию покоя вне зависимости от сроков ее
возникновения, «постинфарктную» и вариантную (стенокардия Принцметала)
стенокардию (табл. 5).
Таблица. 5. Классификация стенокардии
Стенокардия | Клинические особенности |
Стабильная | Относительно одинаковые болевые приступы возникают в более или менее |
I ФК | Редкие болевые приступы только при необычно большой или быстро выполняемой |
II ФК | Легкое ограничение обычной физической активности — боль возникает при ходьбе |
III ФК | Заметное ограничение физической активности — боль возникает при ходьбе |
IV ФК | Неспособность к любой физической активности без ощущения дискомфорта — боль |
Декубитальная | Болевые приступы возникают в горизонтальном положении (вследствие |
Впервые возникшая | Стенокардия в течение 6 (от 4 до 8) недель с момента первого болевого |
Нестабильная | Приступы имеют различную характеристику, могут возникать спонтанно, |
Прогрессирующая | Болевые приступы становятся более частыми и тяжелыми, уменьшается |
Постинфарктная | Появление вновь или интенсификация ангинозных приступов в течение |
Спонтанная, вариантная (стенокардия Принцметала) | Чаще наблюдается в молодом возрасте. Обусловлена спазмом коронарной артерии. |
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СТЕНОКАРДИИ
Болевой синдром при стенокардии характеризуется следующими критериями:
— приступообразность с четко определяемыми началом и прекращением приступа,
который может длиться от 1-5 до 10 мин, не превышая 15-20 мин;
— определенные условия возникновения приступов: боли возникают во время
физической нагрузки и купируются в покое;
— четкий эффект от приема нитроглицерина: он наступает в течение 1-2-3 мин,
сокращая продолжительность приступа или предупреждая его развитие (о
дифференциально-диагностическом значении приема нитроглицерина — см. ниже).
У некоторых больных эквивалентом ангинозного приступа оказывается одышка,
характеризующаяся теми же критериями.
При анализе клинической картины врач службы СиНМП должен получить ответы на
следующие вопросы.
1)Возникали ли приступы боли ранее или они появились впервые. Необходимо
дифференцировать впервые возникшую стенокардию и стенокардию напряжения.
2)Были ли в анамнезе инфаркты миокарда
Наличие в анамнезе инфарктов миокарда — довод в пользу стенокардии при
нетипичном болевом синдроме.
3)Условия возникновения боли.
Выявляется провоцирующий фактор — физическая нагрузка, волнение,
охлаждение.
4)Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания.
При коронарогенном приступе не зависит.
5)Характер боли.
Для стенокардии типична сжимающая, давящая боль, нетипична — колющая,
ноющая.
6)Локализация боли
Типична загрудинная локализация.
7)Иррадиация боли.
Патогномонична иррадиация в нижнюю челюсть, возможна — в шею, левую руку
или в обе руки, в левую лопатку или в обе лопатки и др.
8)Продолжительность боли.
Желательно определить как можно точнее — продолжительность боли при
стенокардии 10-15 мин (при большей продолжительности следует исключать
инфаркт миокарда).
9)Были ли попытки купировать приступ нитроглицерином.
Был ли хотя бы кратковременный эффект? Неполный купирующий эффект может
быть признаком острого инфаркта миокарда.
10)Условия купирования подобных приступов ранее.
Стенокардия обычно купируется в покое после приема нитроглицерина в течение
3-5 мин.
11)Участились, усилились ли боли за последнее время? Не изменилась ли
толерантность к нагрузке, не увеличилась ли потребность в нитратах.
Необходимо дифференцировать прогрессирующую стенокардию и стенокардию
напряжения.
Рисунок 2 АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО СТЕНОКАРДИЕЙ
Целью неотложной терапии стенокардии является экстренное полное купирование
болевого синдрома и предотвращение таким образом развития некроза миокарда. Это
достигается уменьшением потребности миокарда в кислороде и в значительно
меньшей степени непосредственным улучшением коронарного кровообращения
(последнее играет решающую роль лишь при стенокардии, в генезе которой имеет
значение коронароспазм). С этой целью используют в первую очередь различные
нитраты с коротким периодом действия.
Нитроглицерин
в таблетках (по 0,5 мг), в 1% спиртовом растворе (по 0,5 мг в 3 каплях) или
аэрозоле (по 0,4 мг в 1 дозе) принимается сублингвально. В случае его
эффективности ангинозный приступ купируется в течение 2-3 мин. Если через 5-7
минут после приема боль не купирована, можно повторить прием препарата повторно
в той же дозе или увеличивая ее до 8—12 мг (всего до 3 раз).
Альтернативой традиционному нитроглицерину в таблетках могут служить другие
быстродействующие лекарственные формы нитратов (нитроглицерин в виде спрея или
буккальной пластинки, изосорбид динитрат под язык или в виде спрея).
Преимуществом большинства этих лекарственных форм является пролонгированное
действие, поэтому их применение особенно целесообразно перед транспортировкой
пациента в стационар. Оптимальным средством для купирования приступа стенокардии
и последующей транспортировки больного в стационар можно считать применение
изосорбида-динитрата в виде спрея (изокета), сочетающего быстрое начало действия
с достаточной продолжительностью эффекта (около 1 ч).
Побочные эффекты нитратов.
1. Покраснение лица, гипотензия (часто ортостатическая), головокружение,
слабость, кратковременная потеря сознания, рефлекторная тахикардия, наступающая
вследствие генерализованной вазодилатации. Для профилактики принимать
быстродействующие нитраты следует в сидячем или лежачем положении; при развитии
гипотонии больному необходимо придать горизонтальное положение с приподнятыми
ногами, а в редких случаях появления симптомов шока используют вазопрессоры
(норадреналин, допамин).
2. «Нитратная» головная боль (иногда интенсивная и даже нестерпимая) или
ощущение распирания в голове возникают как следствие вазодилатации церебральных
сосудов. Эти эффекты дозозависимы и могут сопровождаться тошнотой и рвотой.
3. При топическом (сублингвальном, трансдермальном и буккальном) применении
возможно появление местных реакций (жжение под языком, онемение слизистой
ротовой полости, контактный дерматит).
4. Манифестация или обострение закрытоугольной глаукомы (вследствие резкого
расширения сосудов корня радужной оболочки и смещения кпереди
радужко-хрусталиковой диафрагмы).
5. у больных с дыхательной недостаточностью вследствие вазодилатации и
восстановления перфузии невентилируемых участков легких возможно усугубление
гипоксемии (редкий эффект).
6. Провокация ангинозных приступов — редкий нежелательный эффект нитратов. Его
развитие связывают с рефлекторной тахикардией (увеличивающей потребности
миокарда в кислороде) и укорочением диастолы в сочетании со снижением ДАД
(уменьшение коронарной перфузии). Определенную роль может также играть «синдром
обкрадывания». Провокация нитратами ангинозных приступов обычно рассматривается
как проявление крайней выраженности коронарного атеросклероза.
Противопоказаниями к применению нитратов являются аллергическая реакция на
нитраты; выраженная гипотензия, коллапс, шок, некорригированная гиповолемия (САД
ниже 100 мл рт.ст., ДАД ниже 60 мм рт.ст., центральное венозное давление менее
4-5 мм рт.ст.); низкий сердечный выброс; массивная тромбоэмболия в систему
легочной артерии без признаков отека легких; приступ бронхиальной астмы,
астматический статус; выраженный митральный стеноз; препятствия оттоку крови из
левого желудочка; мозговые инсульты (геморрагические или ишемические) и
хроническая церебральная дисциркуляция в стадии декомпенсации; внутричерепная
гипертензия; выраженная анемия; гипертиреоз (в том числе медикаментозный);
токсический отек легких; закрытоугольная глаукома.
Использование сублингвальных форм нитратов имеет
дифференциально-диагностическое значение: если после их троекратного применения
у больного приступ не купируется, продолжаясь более 10-20 минут, диагноз
стенокардии должен быть подвергнут сомнению. Следует учитывать, что причинами
обращения больного за экстренной помощью при стенокардии могут служить либо
приступ, возникший при физической нагрузке и не купировавшийся в покое, либо
длительный приступ стенокардии покоя. Как правило, в обоих случаях больным уже
предпринимались безуспешные попытки купирования приступа с помощью
сублингвального приема нитроглицерина. Если учесть время, прошедшее с начала
приступа до решения больного обратиться за помощью, и время, необходимое для
вызова бригады службы СиНМП и ее приезда или для самостоятельного обращения
больного в какое-нибудь лечебное учреждение, то к моменту начала оказания помощи
продолжительность приступа обычно существенно превышает «безопасный» для
миокарда период.
Для проведения дифференциальной диагностики во время ожидания эффекта от
сублингвальных форм нитратов проводится электрокардиографическое исследование.
Отсутствие изменений ЭКГ при длительности приступа 20-30 мин позволяет с большой
долей вероятности исключить коронарный характер приступа. При выявлении каких бы
то ни было изменений ЭКГ, которые можно трактовать как результат ишемии, в
условиях оказания скорой помощи “затянувшийся” приступ стенокардии должен
рассматриваться как развивающийся инфаркт миокарда, а неэффективность препаратов
первого ряда является абсолютным показанием к немедленному применению
наркотических анальгетиков, аспирина; по показаниям внутривенно вводят гепарин,
нитраты, бета-адреноблокаторы (см. раздел “Инфаркт миокарда”).
При различных вариантах нестабильной стенокардии, которые следует расценивать
как “предынфарктные состояния”, лечебная тактика не отличается от таковой при
остром инфаркте миокарда и включает терапию нитратами, при их неэффективности
применение наркотических анальгетиков, а также, по показаниям, назначение
бета-адреноблокаторов (исключая стенокардию Принцметала), гепарина, аспирина.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР.
Больная А, 63 лет, в течение 2 недель отмечает давящие боли в левой половине
грудной клетки, возникающие чаще при ходьбе, длящиеся 15-20 мин. К врачам не
обращалась, после особенно интенсивного болевого приступа вызвала бригаду службы
СиНМП. Врачом скорой помощи очаговые изменения на ЭКГ не выявлены,
диагностирована впервые возникшая стенокардия. Боль купирована через 10 мин
применением изосорбида-динитрата (изокета-спрей) и инъекции анальгина в/м; в/в
введен гепарин, больная госпитализирована. Можно отметить, что в данном случае
действия врача были адекватными ситуации, излишним было применение анальгина —
оптимально было бы дать больной разжевать 250 мг аспирина.
Если ведущим фактором является коронарный спазм (вариантная стенокардия или
рефлекторный характер стенокардии, например, при вдыхании холодного воздуха), то
возможно использование антагонистов кальция — прежде всего нифедипина (коринфар,
кордафлекс). 1-2 таблетки препарата (10-20 мг) следует разжевать с последующим
рассасыванием под языком образовавшейся кашицы.
Любые сомнения в вазоспастическом генезе стенокардии (рефлекторной или
вариантной) следует считать противопоказанием к применению нифедипина. Другие
противопоказания и побочные эффекты нифедипина см. в разделе “Гипертонический
криз”.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ТЕРАПИИ.
Широко распространенное применение анальгина с антигистаминными препаратами
является ошибочным, поскольку данная комбинация обладает лишь умеренными
анальгетическим и седативным эффектами и не способна существенно снизить
нагрузку на миокард. Результатом такой терапии оказывается неоправданная потеря
времени, затягивание ишемии и увеличение угрозы развития некрозов миокарда.
Неоправданной является и оксигенотерапия, поскольку ингаляции кислорода не могут
увеличить его доставки в миокард при коронарной недостаточности. Исключение
составляют случаи сочетания коронарной недостаточности с сердечной и дыхательной
недостаточностью, а также развивающийся инфаркт миокарда, когда циркуляторные
или респираторные нарушения снижают оксигенирующую функцию легких, а увеличение
напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе повышает артериальную окигенацию.
Лишним является применение при стенокардии панангина, не обладающего клинически
значимым влиянием ни на коронарный кровоток, ни на потребность миокарда в
кислороде.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Госпитализация необходима при подозрении на нестабильную стенокардию и при
затянувшемся болевом приступе с отсутствием эффекта от нитроглицерина (т.е.
при подозрении на развитие инфаркта миокарда
— см.
соответствующий раздел). Стенокардия напряжения не
является показанием для лечения в условиях стационара.
Источник