Характеристика болевого синдрома при разных поражениях зубов

Неврологические симптомы при болезнях зубов некариозного происхождения

К группе некариозных поражений зубов относятся механические и химические повреждения, клиновидные дефекты, эрозии твердых тканей, патологическая стираемость зубов, болезни зубов при нейроэндокринных расстройствах и др.

Особенности клинических проявлений

При всех этих заболеваниях может возникнуть повышенная чувствительность (гиперестезия) зубов к воздействию различных факторов — механических, химических и температурных. Восприятие и передача болевых импульсов к пульпе зуба и далее в систему тройничного нерва осуществляются через находящиеся в дентине отростки одонтобластов — периферических клеток пульпы зуба. Больных беспокоит острая кратковременная боль, возникающая только при действии химических, температурных, иногда механических агентов.

При осмотре больного определяется изменение внешнего вида отдельных групп зубов за счет дефекта их твердых тканей (в первую очередь эмали). При клиновидном дефекте определяется наличие сходящихся под углом гладких поверхностей, образующих углубление в твердых тканях зуба. Зондирование этого участка может быть болезненным, но иногда из-за длительно текущего процесса пульпа зуба атрофируется, и болевые ощущения отсутствуют.

При некрозе эмали, возникающем как на фоне общих патологических состояний (эндокринные расстройства, интоксикация и т.д.), так и под воздействием местных факторов (действия различных веществ, чаще — кислот), отмечаются появление меловидных пятен и потеря блеска эмали. В дальнейшем зубы приобретают серый или бурый цвет. Таким образом, основными проявлениями неврологической симптоматики при некариозных поражениях зубов являются расстройства чувствительности и болевые симптомокомлексы.

Дифференциальная диагностика

Необходима дифференциальная диагностика между гиперестезией зубов и стомалгией, при которой тоже возникают парестезии и боли в полости рта. Помимо описанных выше изменений внешнего вида зубов, необходимо учитывать особенности болевых проявлений.

Прежде всего для стомалгии характерно уменьшение или полное исчезновение неприятных ощущений во время еды, тогда как при гиперестезии боли возникают чаще всего под действием находящейся во рту пищи (за счет физических, химических, температурных влияний). Кроме того, при стомалгии болезненные ощущения, как правило, распространяются на слизистую оболочку полости рта и нёба, на язык, чего не бывает при гиперестезии зубов.

Лечение

Назначаются местно анальгезирующие средства (втирание обезболивающих паст: содовой, 75% фтористой, 75% стронциевой) и седативные препараты. Показаны глицерофосфат или глюконат кальция, витамины, инъекции 1% раствора коамида. Рекомендуется электрофорез витамина В1, 10% раствора хлорида кальция, 1% раствора фторида натрия и дальнейшее лечение у стоматолога.

Неврологические симптомы при кариесе

Кариозные поражения зубов подразделяются на четыре стадии: 1) кариозное пятно, 2) поверхностный кариес, 3) средний кариес, 4) глубокий кариес. Две из них, первая и третья, протекают, как правило, без болевых симптомов, при второй и четвертой стадиях возникают болевые ощущения.

Особенности клинических проявлений

При поверхностном кариесе чаще всего проявляются боли под действием химических раздражителей — кислого, сладкого, соленого, и лишь изредка при температурных раздражителях. Боли острые, очень кратковременные. Для глубокого кариеса характерно возникновение болей под воздействием механических (попадание пищи в кариозную полость), химических и температурных раздражителей. Боли средней интенсивности, кратковременные, быстро проходят при ликвидации раздражающего агента.

Дифференциальная диагностика

Необходимо проводить дифференциальную диагностику между глубоким кариесом и пульпитом. Для пульпита характерно возникновение самопроизвольных приступообразных болей, длительных многочасовых болевых реакций на различные раздражители, типичных ночных болей. При электроодон-тодиагностике определяется снижение электровозбудимости пульпы зуба — от 7 до 100 мкА. Электровозбудимость зубов при кариесе не изменена (2—6 мкА).

Лечение

Лечение кариеса проводится стоматологом.

Неврологические синдромы при пульпите

Воспалительные заболевания пульпы зуба — пульпиты, как правило, являются осложнением кариеса. Пульпа зуба представляет собой рыхлую соединительную ткань, заполняющую полость зуба, имеет богатое кровоснабжение и иннервацию, представленную концевыми зубными веточками альвеолярных ветвей тройничного нерва.

При воспалительном процессе в пульпе происходит ирритация всей системы тройничного нерва. Болевой синдром является ведущим в клинике этого заболевания и зачастую достигает большой интенсивности и продолжительности.

На основании экспериментальных данных установлено, что болевые ощущения, возникающие при раздражении пульпы зуба, иррадиируют в подкорковые образования и кору больших полушарий головного мозга. Этим можно объяснить сложные, нечетко локализованные болевые синдромы при некоторых формах пульпитов.

Особенности клинических проявлений

Для всех форм пульпита характерно возникновение самопроизвольных болей, которые в начале заболевания имеют промежутки, но по мере развития патологического процесса становятся почти непрерывными. Под действием внешних факторов возникают боли, которые не исчезают при устранении раздражающего агента.

Отдельные формы заболевания отличаются большой интенсивностью болевого синдрома и его продолжительностью: например, при очаговом пульпите боли слабее, чем при диффузном, иногда они возникают только в ночное время. При диффузном пульпите боли иррадиируют по ходу 2 и 3 ветвей тройничного нерва и в зоны Захарьина—Геда. При хроническом пульпите, который, как правило, является исходом острого, болевой синдром может быть менее резким, вплоть до полного исчезновения боли при значительном разрушении пульпы.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Важным методом диагностики при пульпите является определение электровозбудимости пульпы. При диффузном остром воспалении и при хроническом пульпите определяется понижение электровозбудимости пульпы при ее исследовании с любого бугра зуба.

При остром очаговом пульпите изменение электровозбудимости, ее снижение выявляется только при проверке с того бугра, который проецируется на зону воспаления, при проверке с других бугров она в пределах нормы. Электровозбудимость при пульпите колеблется от 7 до 60 мкА при поражении только коронковой и до 100 мкА при вовлечении в патологический процесс и корневой пульпы.

Боли при пульпите по характеру схожи с алгическим синдромом при невралгии тройничного нерва из-за их пароксизмальности и иррадиации по ходу ветвей тройничного нерва. Часто в начальной стадии невралгии тройничного нерва боли локализуются в одном или нескольких зубах и больной обращается в первую очередь к стоматологу. Резкие приступообразные боли расцениваются как пульпит, что приводит к необоснованному удалению пульпы.

Обычно болевой синдром при этом не уменьшается, а иногда усиливается, что влечет за собой удаление одного, а зачастую и нескольких зубов. Иногда после удаления зуба невралгические боли купируются на короткий срок (от 2—3 дней до 1—2 мес), а затем снова возникают уже в соседнем зубе. Некоторым больным из-за некупирующихся болей без необходимости удаляют от 3—4 до 7—8 зубов на больной стороне.

Помимо того, стоматологические мероприятия не приносят облегчения этим больным. Удаление зубов приводит к нарушению функционального состояния зубочелюстной системы, что в свою очередь ухудшает течение тригеминальной невралгии. При ошибочной диагностике тригеминальной невралгии у больных с пульпитом особенно опасны необоснованные хирургические манипуляции, в первую очередь алкоголизация ветвей тройничного нерва. Вторичные невротические изменения в нерве вызывают постоянные боли, чувство онемения, парестезии и тем самым резко ухудшают общее состояние больного пульпитом.

Деструктивные изменения в нерве, происходящие после алкоголизации, способствуют серьезному ятрогенному заболеванию, плохо поддающемуся лечению. Поэтому при алгических зубных синдромах необходима точная дифференциальная диагностика. При обследовании больного, жалующегося на острую боль в зубе, важно определить наличие кариозной полости, перелома зуба или другой зубной патологии. В сомнительных случаях проводится рентгенологическое исследование и электроодонтодиагностика.

Невралгия тройничного нерва отличается от пульпита наличием триггерныхзон, отсутствием боли при действии температурных раздражителей, которые при пульпите всегда выражены, отсутствием ночных болей, нормальной или повышенной (менее 2 мкА) электровозбудимостью зубов в зоне иррадиации болей, тогда как при пульпите электровозбудимость снижена (7—100 мкА).

Для неврита луночкового нерва характерны гиперестезия поверхностной болевой чувствительности и системное снижение электровозбудимости всей группы зубов, иннервируемых пораженной ветвью. От болевого синдрома при невритах луночковых нервов пульпит отличает пароксизмальность болей, реакция на температурные и химические раздражители, отсутствие выраженных расстройств чувствительности.

При пульпитах верхних зубов проводится дифференциальная диагностика с гайморитом. При этом необходимо обратить внимание на общее состояние больного. Недомогание, диффузные головные боли, повышение температуры тела, лейкоцитоз и повышение СОЭ, наличие ринореи или заложенности носа, типичное чувство распирания в подглазничной области при наклонах головы, отсутствие связи алгического синдрома с приемом пищи типичны для гайморита.

Диагноз подтверждается данными рентгенологического и отоларингологического исследования придаточных пазух носа.

Боли в зубах верхней челюсти, схожие с пульпитом, возникают при ганглионите крылонёбного узла. Для уточнения диагноза надо учитывать очень широкую иррадиацию болей при ганглионите (лоб, висок, затылок, шея, рука, лопатка), выраженные вегетативные расстройства (отек верхнего века, покраснение лица, ринорея, слезотечение), отсутствие влияния температурных, механических и химических факторов в процессе еды, возникновение и развитие болевого пароксизма, отсутствие зубной патологии.

Лечение

Лечение сводится к назначению анальгетиков ненаркотического ряда, лучше комбинированных (пенталгин, пирамеин, пиранал). Хороший эффект дает прием седалгина. Показаны легкие седативные средства. Необходимо срочное лечение у стоматолога.

Б.Д.Трошин, Б.Н.Жулев

Опубликовал Константин Моканов