Гострий коронарний синдром наказ 455

Витяг з Уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації (Наказ МОЗ України від 02.07.2014 № 455)

3.1. Для закладів, які надають екстрену та первинну медичну допомогу (скорочено)

Лікувальна тактика щодо надання екстреної медичної допомоги

1. Нітрогліцерин під язик у таблетках (0,5-1,0 мг) або в аерозолі (1-2 дози, або 0,4-0,8 мг).

За необхідності та при нормальному рівні артеріального тиску (АТ) повторювати прийом кожні 5-10 хв. У разі тяжкого больового синдрому 2,0 мл 1% розчину нітрогліцерину розводять у 200,0 мл 0,9% розчину натрію хлориду чи 5% розчину глюкози ех tempore (концентрація – 100 мг/мл) і вводять внутрішньовенно крапельно під постійним контролем АТ і частоти серцевих скорочень (ЧСС).

За використання автоматичного дозатора початкова швидкість уведення становить 10-20 мкг/хв; за відсутності дозатора початкова швидкість – 2-4 краплі на хвилину, можливе поступове збільшення до максимальної швидкості 30 крапель на хвилину (або 3 мл/хв).

Інфузію припиняють при зниженні систолічного АТ <90 мм рт. ст. (або середнього рівня АТ на 10-25% від початкового).

Подальше зниження АТ призводить до погіршення коронарного кровообігу та збільшення зони некрозу інфаркту міокарда (ІМ), спричиняє сильний головний біль.

2. Ацетилсаліцилова кислота – АСК (застосовують, якщо пацієнт її самостійно не приймав до приїзду бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги) – розжувати 160-325 мг.

Для лікарських бригад можливе введення ацелізину 1,0 г.

3. За наявності протипоказань до застосування АСК можливе використання клопідогрелю 300 мг усередину. Ефективною є комбінація АСК і клопідогрелю.

4. Усім пацієнтам, яких транспортують для проведення первинного перкутанного коронарного втручання (ПКВ), якомога раніше показана подвійна антиагрегантна терапія.

5. Бета-блокатори (пропранолол, есмолол, метопролол) призначають якомога раніше всім пацієнтам із гострим ІМ (ГІМ), які не мають протипоказань.

6. Наркотичні анальгетики: перевагу віддають морфіну – вводити дробно по 2-5 мг кожні 5-15 хв до припинення больового синдрому, задухи чи появи побічної дії (гіпотензії, пригнічення дихання, нудоти, блювання). За відсутності наркотичних анальгетиків, як виняток, можливе застосування ненаркотичних (метамізол натрію) в комбінації з діазепамом, які вводити внутрішньовенно повільно. Наступна тактика залежить від даних електрокардіографії.

3.2. Для закладів, які надають вторинну (спеціалізовану) та третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу (скорочено)

Лікувальна тактика для лікарів реанімаційного відділення та відділення інтенсивної терапії лікарні з можливістю проведення невідкладного ПКВ

Інтенсивна медикаментозна терапія (проводять з урахуванням лікування на догоспітальному етапі)

1. Нітрати (за умови наявності больового синдрому та клінічних проявів серцевої недостатності [СН]).

Для внутрішньовенного введення нітрогліцерину використовують інфузійний розчин із концентрацією 100 мкг/мл: концентрований розчин розводять 0,9% розчином NaCl або 5% розчином глюкози (не слід застосовувати інші розчинники). Розчин уводять внутрішньовенно крапельно з початковою швидкістю 5 мкг/хв. Для посилення терапевтичного ефекту швидкість уведення можна збільшувати кожні 3-5 хв на 5 мкг/хв (з урахуванням реакції ЧСС, центрального венозного тиску та систолічного АТ, який може бути знижено на 10-25% від вихідного, але не нижче ніж 90 мм рт. ст.).

Якщо при швидкості введення 20 мкг/хв не отримано терапевтичного ефекту, подальший приріст швидкості введення має становити 10-20 мкг/хв. У разі появи відповідної реакції (зокрема, зниження рівня АТ) подальше збільшення швидкості інфузії не проводять або ж проводять через триваліші інтервали часу.

Зазвичай для досягнення терапевтичного ефекту швидкість уведення нітрогліцерину не перевищує 100 мкг/хв. За відсутності ефекту від менших доз і при допустимому рівні АТ швидкість уведення нітрогліцерину може досягати 300 мкг/хв.

Подальше збільшення швидкості недоцільне.

2. Наркотичні анальгетики: перевагу віддають морфіну – вводити дробно по 2-5 мг кожні 5-15 хв до припинення больового синдрому та задухи чи появи побічної дії (гіпотензії, пригнічення дихання, нудоти, блювоти). У разі значного пригнічення дихання на тлі введення опіоїдів показане введення налоксону (0,1-0,2 мг внутрішньовенно через кожні 15 хв за показаннями).

Ненаркотичні анальгетики протипоказані.

3. АСК (якщо пацієнт не отримав її на догоспітальному етапі та за відсутності абсолютних протипоказань – алергічна реакція, активна кровотеча) – розжувати 325-500 мг.

4. Блокатори рецепторів аденозиндифосфату:

4.1. Клопідогрель – усім хворим із ГІМ призначають у дозі 300 мг, або

4.2. Прасугрель за умови відсутності інсульту / транзиторної ішемічної атаки в анамнезі у пацієнтів <75 років (60 мг перорально), або

4.3. Тикагрелор – 180 мг перорально.

5. Еноксапарин – 0,5 мг/кг внутрішньовенно болюсно.

6. Бета-блокатори призначають якомога раніше всім пацієнтам із ГКС, які не мають протипоказань. Перевагу віддають неселективним блокаторам β-адренорецепторів: усередину чи сублінгвально пропранолол до 20 мг або метопролол до 25 мг. Внутрішньовенне введення β-блокаторів – тільки у разі гіпертензії та/або тахікардії (метопролол або есмолол).

7. Статини: рекомендовано призначати чи продовжувати прийом у високих дозах одразу після госпіталізації всім пацієнтам із ГІМ з елевацією ST без протипоказань або непереносимості в анамнезі – незалежно від початкових показників холестерину (перевагу віддавати аторвастатину в дозі ≥40 мг; або еквівалентні дози інших).

8. Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) показані, починаючи з першої доби ГІМ з елевацією сегмента ST, пацієнтам з ознаками СН, із систолічною дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ), цукровим діабетом і переднім інфарктом (у першу добу ГІМ перевагу віддають каптоприлу).

9. Усім хворим із ГІМ та проведенням подвійної антитромбоцитарної терапії показане призначення блокаторів протонної помпи (пантапрозол, рабепразол, езомепрозол).

Додаткові призначення

Можливе призначення транквілізатора пацієнту при значному психомоторному та емоційному збудженні (перевагу слід віддавати діазепаму).
Антагоністи альдостерону (25 мг спіронолактону або 25 мг еплеренону) показані пацієнтам із фракцією викиду (ФВ) ≤40% та СН або цукровим діабетом за відсутності ниркової недостатності чи гіперкаліємії.
У разі непереносимості іАПФ альтернативою для пацієнтів із СН або систолічною дисфункцією ЛШ є блокатори рецепторів ангіотензину ІІ типу – БРА (валсартан).

Додаткова антитромботична терапія при ПКВ після тромболітичної терапії (ТЛТ)

1. АСК:

150-500 мг навантажувальна доза разом із фібринолітиком (до ПКВ);
75-325 мг щоденна підтримувальна доза після ПКВ; для щоденного прийому віддають перевагу мінімальним дозам (75-100 мг).

2. Навантажувальні дози інгібіторів P2Y12-рецепторів:

для пацієнтів, які отримали навантажувальну дозу клопідогрелю разом із тромболітичною терапією: продовжувати прийом клопідогрелю 75 мг щодня без додаткової навантажувальної дози;
для пацієнтів, які не отримали навантажувальної дози клопідогрелю:
- якщо ПКВ проведено протягом 24 год після ТЛТ – клопідогрель 300 мг (навантажувальна доза) перед або під час ПКВ;
- якщо ПКВ проведено пізніше ніж упродовж 24 год після ТЛТ – клопідогрель 600 мг (навантажувальна доза) перед або під час ПКВ;
- якщо ПКВ проведено пізніше ніж упродовж 24 год після лікування фібринспецифічним препаратом або протягом 48 год після фібриннеспецифічного засобу – прасугрел 60 мг під час ПКВ.

Лікувальна тактика для лікарів реанімаційного відділення та відділення інтенсивної терапії лікарні без можливості проведення невідкладного ПКВ

Інтенсивна медикаментозна терапія (проводять з урахуванням лікування на догоспітальному етапі)

1. Нітрати (за умови наявності больового синдрому та клінічних проявів СН) – для внутрішньовенного введення нітрогліцерину використовують інфузійний розчин із концентрацією 100 мкг/мл.

Ненаркотичні анальгетики протипоказані.

3. Призначити транквілізатор пацієнту при значному психомоторному та емоційному збудженні (перевагу слід віддавати діазепаму).

4. АСК (якщо пацієнт не отримав її на догоспітальному етапі та за відсутності абсолютних протипоказань – алергічна реакція, активна кровотеча) – розжувати 300-500 мг.

5. Клопідогрель: усім хворим на ГКС до 75 років за відсутності протипоказань призначають у дозі 300 мг, старше 75 років – 75 мг.

6. Еноксапарин: 0,5 мг/кг внутрішньовенно болюсно за відсутності протипоказань.

7. Бета-блокатори призначають якомога раніше всім пацієнтам із ГКС, які не мають протипоказань: усередину чи сублінгвально пропранолол до 20 мг або метопролол до 25 мг. Ін’єкційне введення β-блокаторів – тільки у разі гіпертензії та/або тахікардії (метопролол по 5-10 мг повільно крапельно чи селективний β-адреноблокатор ультракороткої дії есмолол – 250-500 мг внутрішньовенно з наступною інфузією 50-100 мкг/кг/хв).

8. Статини рекомендовано призначити чи продовжити застосовувати у високих дозах одразу після госпіталізації всім пацієнтам із ГІМ з елевацією ST без протипоказань або непереносимості в анамнезі незалежно від початкових показників холестерину (≥40 мг аторвастатину чи ≥20 мг розувастатину).

9. Інгібітори АПФ показані, починаючи з першої доби ГІМ з елевацією ST, пацієнтам з ознаками СН, із систолічною дисфункцією ЛШ, цукровим діабетом і переднім інфарктом.

У разі непереносимості іАПФ призначають БРА валсартан 40-80 мг (залежно від рівня АТ), який є альтернативою іАПФ для пацієнтів із СН або систолічною дисфункцією ЛШ.

10. Антагоністи альдостерону (25 мг спіронолактону або 25 мг еплеренону) показані пацієнтам із ФВ ≤40% та СН чи цукровим діабетом за умови відсутності ниркової недостатності чи гіперкаліємії.

11. Блокатори протонної помпи показані всім хворим на ГКС за наявності факторів ризику шлунково-кишкових кровотеч.

Лікувальна тактика у спеціалізованих відділеннях після реперфузійних заходів

Медикаментозна терапія

Антитромбоцитарна терапія

Обов’язково:

АСК у підтримувальній дозі 75-100 мг/добу.
Клопідогрель у підтримувальній дозі 75 мг/добу.

Бажано:

Хворим, яким було проведено ПКВ із застосуванням як антитромбоцитарної терапії тикагрелору чи прасугрелю, слід продовжити їхній прийом.

Призначення подвійної антитромбоцитарної терапії після ургентної ПКВ показане всім пацієнтам із ГІМ, які не мають абсолютних протипоказань.

ПКВ включає нефракціонований гепарин (НФГ) і еноксапарин.

Антикоагулянтну терапію після проведення первинного ПКВ призначають за наявності показань, а саме для профілактики тромбоемболічних ускладнень. Застосовують еноксапарин, НФГ або фондапаринукс.

У пацієнтів із тромбом у ЛШ пероральну антикоагулянтну терапію слід проводити мінімум 3 міс.

Інша терапія в гострій, підгострій фазі та до виписки у пацієнтів із ГІМ з елевацією сегмента ST

Обов’язково:

Пероральний прийом β-блокаторів під час перебування в лікарні та після виписки рекомендовано всім хворим на ГІМ з елевацією ST, у яких немає абсолютних протипоказань. Найбільший позитивний ефект спостерігається в разі призначення β-блокаторів пацієнтам із СН та дисфункцією ЛШ. Слід уникати внутрішньовенного введення β-блокаторів у осіб із гіпотонією та СН. Внутрішньовенне введення β-блокаторів під час надходження рекомендоване всім пацієнтам без протипоказань із високим рівнем АТ, тахікардією та відсутністю ознак СН.
Рекомендовано призначити чи продовжити давати статини у високих дозах одразу під час госпіталізації всім пацієнтам із ГІМ з елевацією ST без протипоказань або непереносимості в анамнезі незалежно від початкових показників холестерину. Таке лікування має на меті концентрацію холестерину ліпопротеїнів низької щільності <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл). Рівні ліпідів слід повторно оцінювати через 4-6 тиж після ГІМ, аби визначити, чи було досягнуто цільових значень.
Інгібітори АПФ показані, починаючи з першої доби ГІМ з елевацією ST, пацієнтам з ознаками СН, із систолічною дисфункцією ЛШ, цукровим діабетом і переднім інфарктом. Слід розглянути доцільність призначення іАПФ усім хворим, у яких немає протипоказань.
Антагоністи альдостерону, наприклад еплеренон, показані пацієнтам із ФВ ЛШ ≤40% та СН або цукровим діабетом за відсутності ниркової недостатності чи гіперкаліємії.
Внутрішньовенні нітрати можуть бути корисними під час гострої фази пацієнтам із гіпертензією чи СН за умови, що немає гіпотензії, інфаркту правого шлуночка й не було використано інгібітори 5-фосфодіестерази протягом попередніх 48 год. У гострій і стабільній фазі нітрати залишаються важливими засобами для контролю симптомів стенокардії.

Бажано:

БРА – у разі непереносимості іАПФ бажано застосовувати валсартан, який є альтернативою іАПФ для пацієнтів із СН або систолічною дисфункцією ЛШ.
Можна розглянути питання про призначення верапамілу чи дилтіазему для вторинної профілактики пацієнтам з абсолютними протипоказаннями до β-блокаторів і без СН та за наявності ФВ >45%.
Слід рекомендувати застосування інгібітора протонної помпи на період проведення подвійної антитромбоцитарної терапії у разі високого ризику шлунко-кишкових кровотеч.
Для пацієнтів із ГІМ та елевацією сегмента ST немає користі від рутинного призначення магнію, глюкозо-інсуліно-калієвої суміші чи лідокаїну.

Лікування ускладнень. Фібриляція передсердь (скорочено)

Обов’язково:

Контроль ритму в пацієнтів із фібриляцією передсердь:

1. Внутрішньовенно β-блокатори чи антагоністи кальцію недигідропіридинового ряду (дилтіазем, верапаміл) за відсутності симптомів СН.

2. Аміодарон внутрішньо чи внутрішньовенно. Внутрішньовенне болюсне введення: рекомендована доза аміодарону становить 5 мг/кг, уводять протягом не менш ніж 3 хв. Повторне введення виконують не раніше ніж через 15 хв після першого введення.

За необхідності продовжувати лікування слід застосовувати внутрішньовенну інфузію. Пероральне використання: початкову дозу розподіляють на декілька прийомів, доза становить від 600-800 мг/добу (до максимальної 1200 мг/добу) до досягнення сумарної 10 г (зазвичай протягом 5-8 днів).

3. Електрична кардіоверсія – за відсутності ефекту фармакологічних втручань.

4. Внутрішньовенно аміодарон для відновлення ритму в стабільних пацієнтів із недавньою фібриляцією передсердь. Внутрішньовенна інфузія: рекомендована навантажувальна доза становить 5 мг/кг маси тіла хворого, розчиняється з 250 мл 5% розчину глюкози від 20 хв до 2 год. Уведення можна повторювати 2-3 рази впродовж 24 год. Швидкість інфузії слід коригувати відповідно до результатів.

Спецвипуск «Клінічні випадки та сценарії у невідкладній кардіології», вересень 2019 р

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

17.04.2020

Кардіологія

Рік комбінації L-аргініну, L-карнітину й інозину в Україні: відповіді на основні практичні запитання сімейних лікарів

Уже понад рік в Україні доступна комбінація L-аргініну, L-карнітину й інозину, теоретичні переваги та наукове обґрунтування застосування якої були представлені раніше [1]. За цей час зазначена комбінація, зареєстрована як дієтична добавка (ДД), знайшла своїх прихильників серед лікарів і пацієнтів, однак у процесі застосування стали виникати запитання, що потребують роз’яснення та надання існуючої наукової чи регламентної бази для кращого розуміння потенційної користі й можливостей такої комбінації в реальній клінічній практиці. Мета цієї статті – відповісти на найчастіші та найактуальніші запитання….

17.04.2020

Кардіологія

Гендерні відмінності у веденні та наслідках серцево-судинних захворювань

Наприкінці лютого у Львові відбувся науковий симпозіум із міжнародною участю «Серцево-судинна допомога в практиці сімейного лікаря: діагностика, лікування, профілактика». Подія зібрала понад 700 фахівців різних спеціальностей, зокрема сімейних лікарів і кардіологів….

Источник

Резюме. Клінічний протокол для лікарів швидкої та невідкладної медичної допомоги.

Загальні принципи

1. Догоспітальний етап включає надання першої та екстреної медичної допомоги пацієнтам з гострим коронарним синдромом (ГКС) з моменту виявлення пацієнта або звернення такого пацієнта (родичів або свідків) за медичною допомогою до моменту госпіталізації.

2. Надання першої або екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі здійснюється:

бригадами екстреної (швидкої) медичної допомоги центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, станцій екстреної (швидкої) медичної допомоги, лікарями відділень екстреної (невідкладної) медичної допомоги багатопрофільних лікарень, які входять у систему екстреної медичної допомоги;
бригадами пунктів невідкладної медичної допомоги для дорослого та дитячого населення;
лікарями загальної практики — сімейними лікарями, лікарями інших спеціальностей (у випадку виявлення такого пацієнта у помешканні або на прийомі).

3. Медична допомога на догоспітальному етапі повинна бути надана пацієнтам з ГКС у максимально короткі терміни від початку розвитку ознак захворювання.

4. Пацієнтам із ГКС необхідно забезпечити термінову госпіталізацію після проведення стратифікації ризику за первинними, вторинними факторами ризику та шкалою Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) (таблиця).

Таблиця Алгоритм оцінки прогнозу смерті/гострого інфаркту міокарда, можливий у пацієнта з симптомами NSTEMI (GRACE)

Параметр	Показник	Бал	Параметр	Показник	Бал
Вік, років	<40		Креатинін, мг/дл	0–0,39	2
	40–49	18		0,04–0,79	5
	50–59	36		0,8–1,19	8
	60–69	55		1,2–1,59	11
	70–79	73		1,6–1,99	14
	>80	91		2–3,99	23

Частота серцевих скорочень (ЧСС), уд./хв
	<70		Клас за класифікацією Killip	>4,01	31
	70–89	7		I
	90–109	13		II	21
	110–149	23		III	43
	150–199	36		IV	64
	>200	46		–	–
Артеріальний тиск (АТ) (систолічний)	<80	63	Зупинка кровообігу		43
	80–99	58	Підвищення біомаркерів		15
	100–119	47	Відхилення ST		30
	120–139	37
	140–159	26
	160–199	11
	>200

Пацієнтів з високим ризиком слід транспортувати в центри (відділення), які надають третинну медичну допомогу, де можливе проведення інвазивної діагностики (коронаровентрикулографії). За необхідності транспортування пацієнтів, стабілізованих після перкутанних коронарних втручань, може проводитися і у зворотному напрямі згідно з локальним протоколом (клінічним маршрутом пацієнта) для проведення реабілітації в інші стаціонари (без можливості проведення первинних коронарних втручань) або в кардіохірургічні клініки, якщо в процесі інвазивної діагностики пацієнтові показане хірургічне втручання.

5. Швидка діагностика ознак ГКС та проведення стратифікації ризику на догоспітальному етапі скорочують час для вибору оптимального лікування та транспортування пацієнта у відповідні заклади охорони здоров’я (ЗОЗ).

6. Норматив прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги на місце події становить у містах — 10 хв, у населених пунктах поза межами міста — 20 хв з моменту надходження звернення до диспетчера оперативно-диспетчерської служби центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф (відповідно до Постанови Кабінету Міністрів України від 21.11.2012 р. № 1119 «Про норматив прибуття бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги на місце події»). Зазначені нормативи з урахуванням метеорологічних умов, сезонних особливостей, епідеміологічної ситуації та стану доріг можуть бути перевищені, але не більше ніж на 10 хв.

7. Діагностичне та клінічне обстеження пацієнта фіксується у Карті виїзду швидкої медичної допомоги (форма 110/о). До Карти виїзду швидкої медичної допомоги (форма 110/о) необхідно прикріпити електрокардіограму (ЕКГ), а у разі передачі біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний центр — записати висновок лікаря-кардіолога.

Рання діагностика та госпіталізація пацієнтів з ознаками ГКС у спеціалізовані структурні підрозділи ЗОЗ з метою проведення своєчасної діагностики ушкодження серця у пацієнтів із ГКС та проведення перкутанного коронарного втручання знижують смертність та інвалідність внаслідок цього захворювання та покращує результати лікування пацієнтів.

Дії лікаря

1. Збір анамнезу.

1.1. Збір анамнезу захворювання:

1.1.1. Встановити точний час від початку нападу болю в грудях та його тривалість.

1.1.2. Встановити характер болю, його локалізацію та іррадіацію.

1.1.3. Встановити, чи була спроба купірувати біль нітрогліцерином.

1.1.4. Встановити, за яких умов виникає біль, пов’язаний він з фізичним чи психоемоційним навантаженням.

1.1.5. З’ясувати, чи виникали напади болю або задухи при ходьбі, чи примушували зупинятися, їх тривалість у хвилинах. Чи усувалися ці напади нітрогліцерином?

1.1.6. Чи схожий цей напад болю або задухи на ті відчуття, що виникали раніше, при фізичному навантаженні за локалізацією та характером?

1.1.7. Чи посилився та почастішав біль останнім часом? Чи змінилася толерантність до фізичного навантаження, чи збільшилась потреба у нітропрепаратах?

1.2. Збір анамнезу життя.

1.2.1. Встановити, які лікарські засоби приймає пацієнт щоденно.

1.2.2. З’ясувати, які лікарські засоби пацієнт прийняв до прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги.

1.2.3. З’ясувати наявність гострого інфаркту міокарда, проведення аортокоронарного шунтування або коронарної ангіопластики в минулому, наявність факторів ризику серцево-судинних захворювань: артеріальна гіпертензія, тютюнопаління, цукровий діабет, гіперхолестеринемія. Виявити в анамнезі інші супутні стани: порушення ритму серця, порушення мозкового кровообігу, онкологічні захворювання, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, захворювання крові та наявність у минулому кровотеч, хронічна обструктивна хвороба легень тощо.

1.2.4. Зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати, чи є алергічні реакції на прийом лікарських засобів.

2. Проведення огляду та фізичного обстеження.

2.1. Оцінка загального стану та життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE.

Оцінка стану пацієнта за алгоритмом АВСDE

А — прохідність дихальних шляхів (Airway)

Визначте симптоми непрохідності дихальних шляхів: порушення прохідності дихальних шляхів призводить до виникнення парадоксального дихання та участі у диханні додаткових дихальних м’язів; центральний ціаноз є пізнім симптомом непрохідності дихальних шляхів; у пацієнтів, які перебувають у критичному стані, порушення свідомості часто спричиняє порушення прохідності дихальних шляхів (западання язика, м’якого піднебіння).

Кисень у високій концентрації: за допомогою маски з резервуаром; переконайтеся, що подача кисню достатня (>10 л/хв).

В — дихання (Breathing)

Під час оцінки дихання важливо визначити та лікувати стани, які є безпосередньою загрозою для життя, — тяжкий напад астми, набряк легень, напружений пневмоторакс, гемоторакс.

Визначте симптоми, які можуть свідчити про порушення дихання: підвищене потовиділення, центральний ціаноз, робота додаткових м’язів або черевний тип дихання.

Визначте частоту дихання — у нормі 12–20 вдихів за хвилину.

Оцініть спосіб дихання, глибину вдихів та перевірте, чи рухи грудної клітки симетричні.

Зверніть увагу на надмірне наповнення шийних вен (наприклад при тяжкій астмі або напруженому пневмотораксі), наявність та прохідність плеврального дренажу та ін.

Проведіть аускультацію та перкусію легень.

Визначте положення трахеї — її зміщення може свідчити про напружений пневмоторакс, фіброз легень або рідину у плевральній порожнині.

С — кровообіг (Circulation)

Оцініть колір шкіри на відкритих частинах тілах (кисті): синя, рожева, бліда або мармурова.

Оцініть температуру кінцівок: холодні чи теплі.

Оцініть капілярне наповнення — в нормі до 2 с. Збільшене капілярне наповнення може свідчити про знижену периферичну перфузію.

Оцініть наповнення вен — можуть бути помірно наповнені або запалі при гіповолемії.

Визначте ЧСС. Знайдіть периферичний пульс та пульс на великій артерії, оцініть його наявність, частоту, якість, регулярність та симетричність.

Виміряйте АТ.

Вислухайте тони серця.

Зверніть увагу на інші симптоми, які свідчили б про зниження викиду серця, такі як порушення свідомості, олігоурія (об’єм сечі <0,5 мл/кг/год).

D — порушення стану свідомості (Disability)

Найчастіше причинами порушень стану свідомості є тяжка гіпоксія, гіперкапнія, ішемія мозку або застосування лікарських засобів із седативним ефектом чи анальгетиків.

Оцініть зіниці (діаметр, симетричність та реакцію на світло).

Швидко оцініть стан свідомості пацієнта за шкалою AVPU: Alert (орієнтується), Vocal (реагує на голос), Pain (реагує на біль), Unresponsive (не реагує на жодні подразники). Можна застосувати також шкалу Глазго (Glasgow Coma Scale).

Визначте рівень глюкози, щоб виключити гіпоглікемію. Якщо рівень глюкози <3 ммоль/л, забезпечте внутрішньовенне (в/в) введення 50,0 мл 20% розчину глюкози.

Е — додаткова інформація (Exposure)

Зберіть детальний анамнез у пацієнта, його рідних, друзів.

Ознайомтеся з медичною документацією пацієнта: перевірте показники життєвих параметрів та їх зміни у динаміці, перевірте, які лікарські засоби пацієнтові призначені та які він приймає.

2.2. Відповідно до показань слід усунути порушення життєво важливих функцій організму — дихання, кровообігу.

2.3. Візуальна оцінка: колір шкірних покривів, вологість, наявність набухання шийних вен.

3. Оцінка стану серцево-судинної та дихальної системи пацієнта.

3.1. Пульс, його характеристика.

3.2. Частота дихання, його характеристика.

3.3. Вимірювання АТ на обох руках.

3.4. Перкусія ділянки серця: звернути увагу на наявність зміщення меж серцевої тупості.

3.5. Пальпація прекардіальної ділянки: оцінити верхівковий поштовх та його властивості, наявність серцевого поштовху, симптом Плєша; пальпація дуги аорти.

3.6. Аускультація серця та судин: оцінити тони та наявність патологічних тонів (ІІІ).

3.7. Аускультація легень: наявність вологих хрипів та крепітації. Слід мати на увазі, що у багатьох пацієнтів із ГКС при фізичному обстеженні відхилень від нормальних показників може не бути.

4. Проведення інструментального обстеження.

Обов’язкові

1. Реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях або передача біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний центр для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ. У разі, коли на початку клінічних проявів ГКС відсутні ЕКГ-ознаки, реєстрацію ЕКГ необхідно повторювати з інтервалом 20–30 хв.

Бажані

1. Пульсоксиметрія (визначення сатурації крові киснем, норма — >95%).

2. Проведення стратифікації ризику за первинними, вторинними факторами ризику та шкалою GRACE (див. таблицю) з метою оптимізації плану транспортування пацієнта (вибір структурного підрозділу ЗОЗ з можливістю проведення інвазивної діагностики та інтервенційних втручань в оптимальні терміни).

Лікувальна тактика

Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги

1. Забезпечення положення пацієнта лежачи з піднятою злегка головою. Пацієнтам із ГКС для зменшення навантаження на міокард необхідно обмежити фізичне навантаження, забезпечити повний психологічний спокій, не дозволяти пацієнту самостійно пересуватися.

2. Проведення оксигенотерапії показане пацієнтам зі зниженням сатурації <95%. Інгаляцію зволоженим киснем проводити за допомогою маски або через носовий катетер зі швидкістю 3–5 л/хв.

3. Забезпечення венозного доступу.

Усім пацієнтам з ГКС у перші години захворювання або у разі виникнення ускладнень показана катетеризація периферичної вени. Венозний доступ проводять шляхом виконання стандартної процедури венозної пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики катетером для в/в пункції, який ретельно фіксують пов’язкою.

Лікування ГКС без елевації сегмента ST

1. Нітрогліцерин під язик у таблетках (0,5–1,0 мг) або в аерозолі (1–2 дози або 0,4–0,8 мг; за наявності болю на момент контакту). У разі необхідності та при нормальному рівні АТ повторювати прийом кожні 5–10 хв. У випадку тяжкого больового синдрому 2,0 мл 1% розчину нітрогліцерину розводять в 200,0 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози ех tempore (концентрація 100 мг/мл) та вводять в/в крапельно під постійним контролем АТ та ЧСС. При використанні автоматичного дозатора початкова швидкість введення становить 10–20 мкг/хв, за відсутності дозатора — 2–4 краплі за хвилину, яка може бути поступово збільшена до максимальної швидкості 30 крапель за хвилину (або 3 мл/хв). Інфузію припиняють при зниженні систолічного АТ до рівня <90 мм рт. ст. (або середнього АТ на 10–25% від початкового). Подальше зниження АТ призводить до погіршення коронарного кровообігу та збільшення зони некрозу міокарда, викликає сильний головний біль.

2. Ацетилсаліцилову кислоту (АСК) 160–325 мг (застосовується у випадку, якщо пацієнт її самостійно не приймав до приїзду бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги) розжувати. Для лікарських бригад можливе в/в введення розчину АСК 1,0.

3. За наявності протипоказань до застосування АСК можливе застосування клопідогрелю 300 мг всередину. Ефективним є прийом комбінації АСК та клопідогрелю.

4. Ранній початок подвійної антитромбоцитарної терапії показано всім пацієнтам (за відсутності протипоказань). Для пацієнтів з помірним і високим ризиком ішемічних ускладнень (тобто підвищення кардіальних тропонінів або наявності переконливих ознак ішемії на ЕКГ і характерних скарг) на тлі АСК за відсутності протипоказань призначається тікагрелор (в навантажувальній дозі 180 мг), у випадку недоступності або протипоказань до тікагрелору призначається клопідогрель у навантажувальної дозі 300 мг.

5. Усім пацієнтам, які транспортуються для проведення перкутанного коронарного втручання, якомога раніше показана подвійна антитромбоцитарна терапія. Для пацієнтів, які мають транспортуватися до спеціалізованого структурного підрозділу ЗОЗ з можливістю проведення коронароангіографії, доцільна комбінація АСК та тікагрелору (у разі недоступності або протипоказань до тікагрелору призначають клопідогрель в навантажувальній дозі 300–600 мг).

6. Блокатори β-адренорецепторів (пропранолол, есмолол, метопролол) призначають якомога раніше усім пацієнтам з ГКС, які не мають протипоказань.

7. Наркотичні анальгетики. Перевага надається морфіну — вводити дробно по 2–5 мг кожні 5–15 хв до припинення больового синдрому та задухи або появи побічної дії (гіпотензії, пригнічення дихання, нудоти, блювання). У разі відсутності наркотичних анальгетиків, як виняток, можливе застосування ненаркотичних анальгетиків (метамізол натрію) у комбінації з діазепамом, які слід вводити в/в.

Подальша тактика залежить від даних ЕКГ. При встановленні діагнозу ГКС з елевацією сегмента ST (інфаркт міокарда з зубцем Q) медична допомога надається згідно з Уніфікованим клінічним протоколом екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Гострий коронарний синдром з елевацією сегмента ST», затвердженим наказом Міністерства охорони здоров’я України від 02.07.2014 р. № 455.

ГКС без елевації сегмента ST найчастіше свідчить про гостру або персистуючу оклюзію коронарної артерії та ішемію міокарда, тому раннє виявлення випадків високого ризику розвитку ускладнень (підтвердження маркером цитолізу або з наявністю значущої супутньої патології) дозволяє визначити пацієнтів для першочергового проведення інтервенційних втручань на тлі адекватної антитромботичної терапії.

Збереження та відновлення коронарного кровотоку

Усі хворі з підозрою на ГКС без елевації сегмента ST мають бути госпіталізовані у спеціалізовані відділення кардіологічного профілю, бажано з можливостями проведення ангіографії. У разі діагностування ГКС на догоспітальному етапі (позитивний тропоніновий тест) або за наявності гемодинамічної нестабільності на тлі ішемії міокарда (депресія сегмента ST або його транзиторний підйом на ЕКГ) пацієнти можуть відразу транспортуватися до спеціалізованого структурного підрозділу ЗОЗ з метою проведення ургентної коронарографії та за необхідності — коронарного стентування.

Якщо стан пацієнта стабільний на тлі лікування, а тест на тропонін негативний, хворий може бути госпіталізований до спеціалізованого структурного підрозділу ЗОЗ без можливості проведення коронароангіографії. Подальша тактика лікування з проведенням відстроченої ангіографії буде залежати від розвитку у пацієнта з ГКС ушкодження серця, виникнення резидуальної ішемії та супутньої патології.

Контроль та корекція АТ

1. Рекомендований контроль рівня АТ.

2. Низький рівень АТ погіршує кровообіг у коронарних судинах, що призводить до збільшення зони інфаркту та є предиктором електричної нестабільності міокарда.

3. Для підвищення АТ перевага надається в/в крапельному введенню допаміну зі швидкістю 2–10 мкг/кг/хв під контролем ЧСС та АТ, який може поєднуватися з в/в крапельним введенням добутаміну, починаючи з дози 2,5–5 мкг/кг/хв.

4. Для зниження АТ застосовують блокатори β-адренорецепторів та/або нітропрепарати (див. Уніфікований клінічний протокол первинної, екстреної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія»).

NB! Протипоказані та не рекомендовані втручання у пацієнтів з ГКС.

1. Не застосовувати для знеболення комбінацію метамізолу натрію з дифенгідраміном.

2. Протипоказане введення лікарських засобів внутрішньом’язово, оскільки це сприяє хибному результату пр?