Гострий коронарний синдром без елевації

Дані міжнародних реєстрів, в яких брали участь також центри з України, свідчать, що гострий коронарний синдром (ГКС) без елевації сегмента ST виникає частіше, ніж ГКС з елевацією сегмента ST, а щорічна кількість випадків захворювання становить близько 3 на 1000 населення. Госпітальна летальність пацієнтів з інфарктом міокарда (ІМ) з елевацією сегмента ST вища, ніж пацієнтів без елевації ST (7% проти 3–5% відповідно), однак через 6 міс вірогідність смерті від серцево-судинних причин зрівнюється в обох категоріях пацієнтів і становить відповідно 12 і 13%. При тривалому спостереженні виявилося, що через 4 роки смертність у пацієнтів із ГКС без елевації сегмента ST була удвічі вищою, ніж у пацієнтів із ГКС з елевацією сегмента ST. Таку різницю можна пояснити неприйнятно низьким рівнем уваги лікарів-кардіологів до цієї категорії пацієнтів, що робить підготовку сучасного клінічного протоколу вкрай актуальним і корисним для кардіологів різних закладів охорони здоров’я (ЗОЗ). Крім того, необхідно враховувати той факт, що пацієнти із ГКС без елевації сегмента ST, як правило, більш старшого віку, мають супутні захворювання, такі як діабет та ниркова недостатність, і потребують більш чіткого «протокольного» лікування та вторинної профілактики.

Перкутанне коронарне втручання (ПКВ) залишається основним способом реперфузійної терапії пацієнтів із ГКС і високим ризиком ішемічних ускладнень. Діагностична і лікувальна стратегії базуються на виявленні пацієнтів високого ішемічного ризику, вирішенні питання про необхідність і термін проведення ПКВ, наданні сучасної антитромботичної, протиішемічної терапії.

Діагностика

Діагностичне, клінічне обстеження пацієнта та лікувальні заходи фіксуються в історії хвороби (Форма 003/о). Заповнен­ня Форми 003/о має обов’язково включати опис первинного огляду (скарги пацієнта, анамнез життя, анамнез хвороби, антропометричні дані, дані об’єктивного обстеження, показники артеріального тиску (АТ) та частоти серцевих скорочень), дані електрокардіографії (ЕКГ) із зазначенням в першу чергу патологічних змін, які стосуються ГКС (девіації сегмента ST, патологічні зубці Q, порушення внутрішньошлуночкової провідності, аритмії тощо), попередній діагноз та план подальшого обстеження й лікування пацієнта.

Мінімізація затримки із початком лікування, пов’язаної з організаційними та діагностичними заходами, у пацієнтів з ознаками ГКС у спеціалізованих ЗОЗ знижує смертність та інвалідність внаслідок цього захворювання.

Дії лікаря без можливості проведення ПКВ

1. Збір (уточнення) анамнезу.

1.1. Збір анамнезу захворювання.

1.1.1. Встановити точний час від початку нападу болю в грудях та його тривалість.

1.1.2. Встановити характер болю, його локалізацію та іррадіацію.

1.1.3. Оцінити медикаментозне лікування догоспітального періоду, включаючи самостійні спроби пацієнта усунути біль (прийом нітропрепаратів, ацетилсаліцилової кислоти, антигіпертензивних препаратів у разі підвищення АТ та ін.).

1.1.4. Встановити, за яких умов виник біль, пов’язаний він з фізичним чи психо­емоційним навантаженням.

1.1.5. Оцінити фактор наявності болю у грудях до розвитку стану, пов’язаного з госпіталізацією (з’ясувати давність появи цих симптомів, визначити, чи виникали напади болю або задухи при ходьбі, чи примушували зупинятися, їх тривалість у хвилинах; оцінити, чи купірувалися ці напади нітрогліцерином).

1.1.6. Якщо встановлено факт наявності болю у грудях в анамнезі, оцінити, чи схожий напад болю або задухи, що призвів до госпіталізації, на ті відчуття, що виникали раніше при фізичному та/або емоційному навантаженні, за локалізацією та характером.

1.1.7. Оцінити фактор підвищення частоти та/або інтенсивності ангінозних симптомів, зменшення толерантності до фізичного навантаження (чи збільшення потреби у нітратах) за період безпосередньо перед станом, який призвів до госпіталізації.

1.1.8. Встановити наявність ІМ або нестабільної стенокардії в анамнезі, проведення аортокоронарного шунтування або коронарної ангіопластики в минулому.

1.2. Збір анамнезу життя.

1.2.1. З’ясувати, які лікарські засоби приймає пацієнт щоденно.

1.2.2. З’ясувати, які лікарські засоби приймав пацієнт безпосередньо перед госпіталізацією.

1.2.3. З’ясувати наявність факторів ризику розвитку серцево-судинних подій: артеріальна гіпертензія, серцева недостатність, тютюнопаління, вживання алкоголю та токсичних засобів, цукровий діабет, гіперхолестеринемія, сімейний анамнез серцево-судинних захворювань. З’ясувати наявність в анамнезі інших супутніх захворювань, таких як: порушення ритму серця, порушення мозкового кровообігу, онкологічні захворювання, хронічні захворювання нирок, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, захворювання крові та наявність у минулому кровотеч, хронічна обструктивна хвороба легень тощо.

1.2.4. З огляду на можливість призначення в подальшому пацієнту антикоагулянтної терапії, слід окремо оцінити наявність у пацієнта таких факторів ризику кровотечі, як: 1) внутрішньочерепний крововилив або інсульт нез’ясованої етіо­логії будь-коли в минулому; 2) ішемічний інсульт/транзиторна ішемічна атака за останні 6 міс; 3) ураження або новоутворення центральної нервової системи або артеріовенозна мальформація; 4) серйозна травма/оперативне втручання/травма голови (за останні 3 тиж); 5) шлунково-кишкова кровотеча за останній місяць; 6) активна кровотеча (окрім менструації); 7) розшарування аорти; 8) пункція протягом останньої доби з неможливістю компресії місця пункції (наприклад біопсія печінки, люмбальна пункція); 9) терапія пер­оральними антикоагулянтами; 10) вагітність або перший тиждень після пологів; 11) рефрактерна гіпертензія (систолічний АТ >180 мм рт. ст. та/або діастолічний АТ > 110 мм рт. ст.); 12) захворювання печінки у пізній стадії; 13) інфекційний ендокардит; 14) виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки в активній стадії; 15) тривалі або травматичні реанімаційні заходи; 16) рівень тромбоцитів <100•109/л, гемоглобіну <90 г/л, інші фактори ризику масивних кровотеч.

1.2.5. Зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати, чи є алергічні реакції на прийом лікарських засобів.

2. Проведення огляду та фізикального обстеження.

2.1. Оцінка загального стану та життєво важливих функцій (свідомості, дихання, кровообігу) та огляд відповідно до вимог до заповнення історії хвороби (Форма 003/о).

2.2. Оцінка кольору шкіри та слизових оболонок, вологості, наявність набухання шийних вен, набрякового синдрому.

2.3. Антропометричні дані.

3. Оцінка стану серцево-судинної та дихальної системи пацієнта.

3.1. Пульс, його характеристика, АТ.

3.2. Частота дихання, його характеристика.

3.3. Пальпація ділянки серця: оцінити верхівковий поштовх та його локалізацію.

3.4. Перкусія ділянки серця: оцінити його межі за приглушенням перкуторного тону.

3.5. Аускультація серця та судин.

3.6. Аускультація легень: у першу чергу необхідно звернути увагу на наявність вологих хрипів з подальшим визначенням ступеня серцевої недостатності за класифікацією Кілліпа — Кімбалла (T. Killip, J.T. Kimball): клас І відповідає відсутності хрипів або III тону серця; клас ІІ — застою в легенях з хрипами в <50% легеневого поля, синусній тахікардії або III тону серця; клас ІІІ — набряку легенів із хрипами в більше ніж 50% легеневого поля; клас IV — кардіогенному шоку.

3.7. Обстеження органів черевної порожнини.

Слід мати на увазі, що у багатьох пацієнтів із ГКС при фізичному обстеженні відхилень від нормальних показників може не бути.

4. Проведення інструментального обстеження.

4.1. Реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях для з’ясування термінових питань інтерпретації ЕКГ.

ЕКГ-критерії для встановлення діагнозу ГКС без елевації сегмента ST

1) Транзиторна (до 20 хв) елевація сегмента ST в точці J має визначатися мінімум у двох суміжних відведеннях і становити ≥0,25 мВ у чоловіків віком до 40 років, ≥0,2 мВ у чоловіків старше 40 років або ≥0,15 мВ у жінок у відведеннях VII–VIII та/або ≥0,1 мВ — в інших відведеннях (за відсутності гіпертрофії лівого шлуночка або блокади лівої ніжки пучка Гіса).

2) У пацієнтів з нижнім ураженням міокарда (згідно з ЕКГ у 12 відведеннях) має проводитися додаткова реєстрація ЕКГ у правих грудних відведеннях (VIIIR i VVIR): за наявності патологічних змін встановлюють діагноз одночасного інфаркту правого шлуночка.

3) За наявності депресії сегмента ST у відведеннях VI–VIII має проводитися додаткова реєстрація ЕКГ у грудних відведеннях VVII–VIX і за Слопаком — Партилло зі встановленням діагнозу ГКС з елевацією сегмента ST за наявності елевації сегмента ST на ≥0,1 мВ у цих відведеннях.

4) Слід приділяти особливу увагу в таких випадках: хронічна блокада ніжок пучка Гіса (наявність елевації сегмента ST у відведеннях з позитивним відхиленням комплексу QRS частіше свідчить про розвиток гострого ІМ з оклюзією коронарної артерії), наявність штучного водія ритму, елевація сегмента ST у відведенні aVR і нижньобічна депресія сегмента ST (як можлива ознака обструкції стовбура лівої коронарної артерії).

5) У разі, коли на тлі клінічних проявів ГКС (ангінозний синдром, синкопальний стан, зупинка кровообігу) відсутні ЕКГ-ознаки, реєстрацію ЕКГ необхідно повторювати з інтервалом 20–30 хв. При цьому слід оцінювати наявність гострих зубців Т, які можуть передувати елевації сегмента ST, або депресію сегмента ST. У сумнівних випадках треба реєструвати та інтерпретувати ЕКГ у відведеннях VVII, VVIII і VIX та за Слопаком — Портилло.

6) В окремих випадках, коли за даними ЕКГ немає змін та відсутня можливість зробити моніторування ЕКГ, діагноз ГКС без елевації сегмента ST може бути встановлений на підставі клінічної симптоматики.

4.2. Налагодження моніторингу ЕКГ, АТ та пульсоксиметрії (визначення сатурації крові киснем, норма — вище 95%) у пацієнта, який госпіталізується з діагнозом ГКС, у найкоротші строки від надходження в стаціонар.

4.3. Лабораторне обстеження (креатинфосфокіназа, бажано МВ-креатинфос­фокіназа чи тропонін Т або І, за необхідності в динаміці 2 рази, аланінамінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза, калій, натрій, білірубін, креатинін, холестерин загальний, тригліцериди, глюкоза крові, загальні аналізи крові та сечі).

4.4. Ехокардіографію необхідно проводити всім пацієнтам з ГКС. При цьому наявність порушень сегментарної скоротливості не може бути єдиною підставою для встановлення діагнозу (оскільки не є специфічною ознакою гострої ішемії), проте відсутність аномального руху стінок дозволяє виключити обширний ІМ. Результати ехокардіографії є вирішальними в суперечливих випадках, коли треба виключити діагноз ексудативного перикардиту, масивної легеневої емболії або розшарування стінки висхідної аорти (у разі, коли результати ехокардіографії не є інформативними для виключення гострого розшарування стінки аорти або емболії легеневої артерії, слід розглянути можливість проведення комп’ютерної томографії або рентгеноконтрастної ангіографії).

4.5. Рентгенографія органів грудної порожнини за наявності показань.

5. Формулювання діагнозу.

Діагноз має бути сформульований на підставі результатів обстеження, причому діагноз ГКС без елевації сегмента ST має бути встановлений за наявності таких факторів:

5.1. Затяжний (більше 10 хв) ангінозний біль у спокої, поява симптомів стенокардії de novo або прогресування попередньої стенокардії напруження (мінімум до III функціонального класу).

5.2. Наявність типових ішемічних ЕКГ-змін (або у суперечливих випадках наявність змін на ЕКГ, які можуть бути розцінені як еквівалент типових).

5.3. Підвищення біохімічних маркерів некрозу міокарда (у суперечливих випадках не потребує очікування результатів, якщо це може призвести до значної затримки із початком лікування).

5.4. Результати ехокардіографічного дослідження мають діагностичне значення лише в суперечливих випадках (відсутність двох із трьох наведених вище ознак ГКС без елевації сегмента ST та/або необхідність проведення диференційного діагнозу з ексудативним перикардитом, масивною легеневою емболією або розшаруванням стінки висхідної аорти).

Діагноз ГКС без елевації сегмента ST може бути встановлений навіть за відсутності змін на ЕКГ та підвищення маркерів ушкодження серця.

У разі реєстрації діагностично значущого підвищення маркерів некрозу міокарда встановлюють діагноз гострого ІМ.

Лікування

Усі лікувальні заходи фіксуються в історії хвороби (Форма 003/о). Заповнення Форми 003/о має обов’язково включати опис призначених препаратів/методів лікування із наданням детальної інформації про показання до проведення кожного з лікувальних заходів. Якщо певний метод терапії не може бути призначений пацієнту за наявних протипоказань, це також має бути відображено у Формі 003/о. Результати проведеного лікування та щоденники клінічного стану пацієнта слід вносити в історію хвороби на регулярній основі.

Оптимізація алгоритму лікування відповідно до конкретної клінічної ситуації у пацієнтів з ознаками ГКС у спеціалізованих ЗОЗ знижує смертність та інвалідність внаслідок цього захворювання, прискорює реабілітацію.

Дії лікаря

1. Забезпечення положення пацієнта лежачи з піднятою злегка головою (слід використовувати функціональне ліжко). Пацієнтам із ГКС для зменшення навантаження на міокард необхідно обмежити фізичне навантаження, забезпечити повний психологічний спокій, не дозволяти самостійно пересуватися.

2. Проведення оксигенотерапії показано всім пацієнтам з ознаками гострої серцевої недостатності, за наявності задишки (частота дихання >20/хв) або при зниженні показника насичення крові киснем <95% (згідно з результатами пульсоксиметрії). Інгаляцію зволоженим киснем проводити за допомогою маски або через носовий катетер зі швидкістю 3–5 л/хв.

3. Забезпечення венозного доступу.

3.1. Усім пацієнтам із ГКС показана катетеризація периферичної вени. Венозний доступ проводиться шляхом виконання стандартної процедури венозної пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики катетером для внутрішньовенної пункції, який ретельно фіксується пов’яз­кою.

3.2. У разі розвитку тяжкої серцевої недостатності, загрозливих для життя порушень ритму, реанімаційних заходів (під час надходження в стаціонар або на догоспітальному етапі) та за необхідності визначення центрального венозного тиску доцільне встановлення центрального венозного катетеру. Катетер встановлюється за методикою Сельдінгера з дотриманням заходів асептики/антисептики та ретельною фіксацією до шкіри.

4. Інтенсивна медикаментозна терапія (проводиться з урахуванням терапії на догоспітальному етапі).

4.1. Нітропрепарати (за умов наявності больового синдрому та клінічних проявів серцевої недостатності): для внутрішньовенного введення нітрогліцерину використовують інфузійний розчин з концентрацією 100 мкг/мл.

4.2. Наркотичні анальгетики. Перевага надається морфіну — вводити дробно по 2–5 мг кожні 5–15 хв до купірування больового синдрому та задухи або появи побічної дії (гіпотензії, пригнічення дихання, нудоти, блювання).

Ненаркотичні анальгетики протипоказані!

4.3. Призначити транквілізатор пацієнту при значному психомоторному та емоційному збудженні (перевагу слід віддавати діазепаму).

4.4. Ацетилсаліцилова кислота 150–300 мг (якщо пацієнт не отримав її на догоспітальному етапі та за відсутності абсолютних протипоказань — алергічної реакції, активної кровотечі) — розжувати.

4.5. Антитромбоцитарна терапія.

4.5.1. Усім пацієнтам з ГКС на фоні прийому ацетилсаліцилової кислоти призначають тікагрелор або клопідогрель.

4.5.3. Пацієнтам з помірним і високим ризиком ішемічних ускладнень (тобто підвищення кардіальних тропонінів або девіація сегмента ST) за відсутності протипоказань призначають тікагрелор (навантажувальна доза 180 мг, потім 90 мг 2 рази на добу).

4.5.2. У разі протипоказань або неможливості призначення тікагрелору призначають клопідогрель (навантажувальна доза 300 мг, потім 75 мг/добу).

4.6. Фондапаринукс 2,5 мг у вигляді підшкірної ін’єкції або еноксапарин (якщо фондапаринукс недоступний) у дозі 1 мг/кг маси тіла підшкірно 2 рази на добу за відсутності протипоказань.

4.7. Блокатори β-адренорецепторів призначають якомога раніше усім пацієнтам з ГКС, які не мають протипоказань: внутрішньо або сублінгвально пропранолол до 20 мг або метопролол до 25 мг. Ін’єкційне введення блокаторів β-адрено­рецепторів — тільки у разі гіпертензії та/або тахікардії (метопролол 5–10 мг повільно крапельно або селективний блокатор β-адренорецепторів ультракороткої дії есмолол — 250–500 мг внутрішньовенно з наступною інфузією 50–100 мкг/кг/хв).

4.8. Статини у високих дозах (≥40 мг аторвастатину або ≥ 20 мг розувастатину) рекомендується призначити або продов­жити одразу ж після госпіталізації усім пацієнтам з ГКС без протипоказань або непереносимості в анамнезі, незалежно від початкових показників холестерину.

4.9. Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) показані, починаючи з 1-ї доби ГКС, пацієнтам з ознаками серцевої недостатності, систолічною дисфункцією лівого шлуночка, цукровим діабетом та ІМ. При непереносимості інгібіторів АПФ призначають блокатор рецепторів ангіотензину 2-го типу валсартан 40–80 мг (залежно від АТ), що є альтернативою інгібіторам АПФ для пацієнтів із серцевою недостатністю або систолічною дисфункцією лівого шлуночка.

4.10. Антагоністи альдостерону (спіронолактон 25 мг або еплеренон 25 мг) показані пацієнтам із фракцією викиду ≤40% та серцевою недостатністю чи діабетом, за відсутності ниркової недостатності чи гіперкаліємії.

4.11. Усім пацієнтам із ГКС та наявністю факторів ризику шлунково-кишкових кровотеч показано призначення блокаторів протонної помпи.

5. Заходи при зупинці кровообігу.

Реанімаційні заходи при зупинці кровообігу у пацієнтів із ГКС проводять згідно зі стандартним протоколом. Усі медичні працівники, які надають допомогу пацієнтам із підозрою на ГКС, повинні мати доступ до дефібрилятора та пройти поперед­ній курс із надання невідкладної кардіологічної допомоги.

6. Подальша тактика залежно від строків госпіталізації, клінічного стану пацієнта та результатів ЕКГ.

6.1. Якщо у пацієнта за даними шкали оцінки ризику виявлено дуже високий і високий ризик розвитку ускладнень, слід вирішити питання про переведення пацієнта в спеціалізований ЗОЗ із можливістю проведення ПКВ. Пацієнти з групи дуже високого ризику (з рефрактерною стенокардією, тяжкою серцевою недостатністю або кардіогенним шоком, небезпечними для життя шлуночковими аритміями або гемодинамічною нестабільністю) якомога швидше (протягом <2 год) мають отримати інвазивне лікування, незалежно від ЕКГ-картини та результатів тесту на біомаркери. Проведення ранньої інвазивної стратегії (у перші 24 год) показане для пацієнтів із наявністю одного з первинних критеріїв високого ризику. Відтермінована інвазивна стратегія (24–96 год) може бути застосована у разі наявності одного зі вторинних критеріїв високого ризику.

6.2. Узгодження і переведення пацієнтів для подальшої інвазивної діагностики та перкутанних втручань у спеціалізований ЗОЗ із можливістю проведення ПКВ мають відповідати групі ризику, в яку потрапляє пацієнт з ГКС без елевації сегмента ST:

• дуже високий ризик, протягом <2 год;
• високий ризик, у перші 24 год;
• проміжний ризик, у перші 24–96 год.

6.3. У пацієнтів з низьким ризиком (без повторення симптомів) потрібно провести неінвазивну оцінку індукованої ішемії до виписки з лікарні.

Використана література

• Міністерство охорони здоров’я України (2016) Наказ МОЗ України від 3.03.2016 р. № 164 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при гострому коронарному синдромі без елевації сегмента ST».