Гипоксическая энцефалопатия синдром двигательных нарушений

Причины гипоксической энцефалопатии

Ведущее звено в развитии энцефалопатии — недостаток кислорода в головном мозге. Гипоксия — это состояние человека, которое возникает из-за нехватки питания тканей или нарушения усвоения кислорода. По скорости развития гипоксия:

• Молниеносная. Возникает за несколько секунд при большой и быстрой кровопотере, разрыве аневризмы.
• Острая. Развивается в течение нескольких минут при кровотечении или дыхательной недостаточности.
• Подострая. Формируется за период от нескольких часов до суток при отравлении, сердечной или дыхательной недостаточности
• Хроническая. Ее причина — хроническая сердечная или дыхательная патология, анемия. Развивается в течение недель, месяцев, нескольких лет.

К гипоксии могут приводить множество факторов:

• Нарушения мозгового кровообращения, то есть сосудистые патологии. В том числе ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака.
• Отравление. Некоторые яды связываются с гемоглобином, переносчиком кислорода. Связанный гемоглобин не способен эффективно транспортировать кислород.
• Шок. В медицинском смысле шок — это состояние организма, возникающее в ответ на критическое воздействие. Один из признаков шока — перераспределение кровообращения.
• Атриовентрикулярная блокада. Сопровождается выраженным нарушением кровообращения, что ведет к гипоксии.
• Удушье или асфиксия. Непосредственно ведет к нехватке кислорода.
• Операционные и реанимационные осложнения. Гипоксия развивается при остановке дыхания.
• Операции на магистральных сосудах.

Энцефалопатия не является характерным признаком при каждом из вариантов гипоксии.

Чаще гипоксическая энцефалопатия развивается у новорожденных. Этому способствуют: патологическое течение беременности, инфекционные и неинфекционные болезни матери, прием алкоголя во время беременности.

У взрослых наиболее частая причина энцефалопатии на фоне гипоксии — постреанимационные осложнения, когда дыхание отсутствовало несколько минут. Предупредить гипоксию позволяет искусственная вентиляция легких.

Дооперационные факторы риска:

• Возраст. Чем старше человек, тем более высока вероятность осложнений из-за естественного снижения восстановительных сил организма.
• Пол. Женщины более подвержены энцефалопатии.
• Сопутствующие заболевания. Влияют почти любые соматические болезни: патология сердечно-сосудистой системы, легких. При выявлении риска осложнений учитывают результаты лабораторных исследований. Особенное значение имеет наличие атеросклероза.
• Депрессия. Повышает риск возникновения послеоперационных осложнений.
• Уровень образования. Если человек имеет высокий уровень интеллектуальных способностей, то риск развития когнитивных расстройств после операции снижается.

Операционные факторы:

• Методика обезболивания. Наркоз вызывает окислительный стресс в клетках головного мозга.
• Длительность и вид операции. При длительном наркозе головной мозг претерпевает функциональные изменения, которые могут влиять на развитие когнитивных расстройств.
• Недостаточный кровоток к головному мозгу. В ходе операции нарушается естественная регуляция мозгового кровотока.

Послеоперационные риски:

• Послеоперационные боли и нарушение сна. Наличие сильных болей является показанием к наркотическим анальгетикам, однако они нарушают сон. Плохое качество сна ведет к ухудшению когнитивных способностей.
• Комфортность пребывания в стационаре. Если человеку неуютно в стационаре, то его сон нарушается.

Симптомы гипоксической энцефалопатии

Симптомы у детей

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия у новорожденных проявляется сразу после рождения, в первые 10 дней. Типичные признаки:

• нарушение сознания вплоть до ступора;
• расстройство мышечного тонуса, от легкой гипотонии до вялости;
• отсутствие сосания;
• сначала учащается частота сердечных сокращений, затем снижается;
• ухудшение перистальтики кишечника.

Легкая степень постгипоксической энцефалопатии новорожденных — болезнь, которая не всегда диагностируется вовремя. Иногда осложнения появляются уже во взрослом возрасте.

Симптомы у взрослых

Развитие клиники гипоксической энцефалопатии происходит по стадиям, постепенно.

Развитие кислородного голодания

Сразу после острой нехватки кислорода нервная система мобилизует все свои запасы. Это проявляется возбуждением, беспокойством, повышенной двигательной активностью, быстрыми сердечными сокращениями. Больной бледнеет и покрывается испариной. Период длится недолго и может вовсе отсутствовать.

После возбуждения следует период апатии. Больной заторможен, передвигается медленно. Голова кружится, в глазах темнеет. Возможно угнетение сознания, сопорозное состояние.

Периодически бывают вспышки активности, которые сопровождаются судорогами и беспорядочными движениями. Такие вспышки коротки по продолжительности.

Далее превалирует торможение. Помимо заторможенности и сонливости у пациента выпадают безусловные рефлексы. Сначала это кожные рефлексы. Так, в норме при штриховом раздражении кожи передней брюшной стенки мышцы живота рефлекторно сокращаются в области касания. К этой группе относятся и рефлекс сгибания пальцев на ногах при раздражении кожи подошвы стоп.

Далее утрачиваются более глубокие рефлексы. Например, при ударе молоточком по локтю в норме происходит сгибание руки в локтевом суставе. При развивающейся энцефалопатии рефлекс снижается или полностью пропадает. Последними исчезают роговичный рефлекс, который проявляется закрытием глаза в ответ на раздражение роговицы.

Движения затрудняются вследствие повышенного тонуса мышц конечностей. Потом тонус резко снижается. Через 20-30 секунд отсутствия кислорода пациент теряет сознание, а через несколько минут наступает кома.

Клинические варианты течения гипоксии:

• Апатический. Больной ничем не интересуется, быстро утомляется, раздражается на любую мелочь.
• Эйфорический. Противоположность апатическому. Пациент находится в эйфории, у него снижается критика.
• Эксплозивный. Проявляется поочередной сменой периодов апатии и эйфории. Наиболее опасное течение, так как больной теряет самоконтроль и демонстрирует девиантное поведение.

Поражения головного мозга

• При остром кислородном голодании. После перенесения эпизода нехватки кислорода в головном мозге происходят значительные нарушения. На клеточном уровне наблюдают стаз, увеличение проницаемости сосудов и выход элементов плазмы в межклеточное пространство. Нейроны претерпевают патологические изменения: вакуолизацию, набухание, разрушение митохондрий и сморщивание ядра. Поврежденные клетки вместе образуют очаги размягчения вещества головного мозга. Этот процесс не всегда обратим.
• При хроническом кислородном голодании. Нарушения не столь выражены, как при острой нехватке кислорода. Главное нарушение — активизация и усиленное деление вспомогательных нервных клеток.

Клиническое проявление гипоксической энцефалопатии головного мозга зависит от глубины поражения. Возможны следующие варианты:

• Нарушение сознания. Это может быть кома, сопор, оглушение.
• Кома — наиболее тяжелое состояние, при котором полностью утрачивается сознание и пропадают рефлексы. Мышечный тонус снижен. На ЭЭГ нет признаков активности. При этом работает вегетативная нервная система, которая отвечает за автоматическую деятельность организма. Сердце продолжает качать кровь, почки фильтруют жидкость.
• Постепенно больной выходит из комы и наступает состояние оглушения. При оглушении пациенты проявляют вялые реакции на происходящее вокруг.
• При сопоре рефлексы сохраняются, однако пациент ни на что произвольно не реагирует. Сопор похож на очень глубокий сон.
• Астенические явления. Бывают двух разновидностей, которые во многом противоположны друг другу. При первом варианте больной ни к чему не проявляет интереса, сонлив, мало двигается, проявляет вялые реакции. Другие больные наоборот становятся излишне активными, раздражительными, даже агрессивными. У них нарушения сна, снижение концентрации.
• Вегетативные симптомы: покраснение кожных покровов, местное повышение температуры, повышенное потоотделение, колебания артериального давления.
• Ишемический инсульт. Острые нарушения кровообращения — редкое послеоперационное осложнение, встречающееся менее, чем в 5% случаев.
• Делирий. Обратимое психотическое состояние, при котором помрачается сознание. Встречается в 30% случаев. После эпизода делирия пациент приходит в норму и не помнит, что с ним было в период помрачения сознания. Признаки делирия:
• Галлюцинации.
• Расстройство сознания, дезориентация во времени и пространстве.
• Снижение концентрации внимания.
• Нарушение цикла сна и бодрствования.
• Паранойя.
• Выраженные вегетативные реакции.
• Неврологическая очаговая симптоматика:
• Оральный автоматизм.
• Отклонение языка.
• Атаксия.
• Отдельно стоит послеоперационная когнитивная дисфункция. Она выражается снижением познавательных способностей пациента и имеет стойкий характер. Распространенность когнитивных нарушений высока и составляет около 60-80%.
• Нарушения речи. В зависимости от уровня поражения выделяют:
• Дизартрия. Нарушение произношения слов. Речь формируется в сознании, сигналы от мозга есть, но они не доходят до мышц языка.
• Афазия. Такое нарушение речи не связано с мышцами. Нарушается сама структура головного мозга, которая отвечает за синтез фраз и предложений. У афазии есть несколько вариантов. Пациент может перестать понимать чужую речь, а может перестать говорить сам. К афазии относят и такое состояние, при котором больной не может вспомнить название предмета или видит объекты частями.
• Мутизм. При этом синдроме больной молчит при обращении к нему, хотя понимает речь и может говорить с физиологической точки зрения.
• Проблемы с памятью. Пациент забывает недавние события, имена родственников.
• Нарушения мышления: фиксация, замедленное мышление, неспособность понимать абстрактные понятия.
• Апраксия. Один из видов расстройства произвольных составных движений, при этом элементарные движения сами по себе выполняются. Например, пациент может знать последовательности приготовления чая, но самостоятельно не сможет выполнить все движения по порядку.

Пациенты с энцефалопатией почти никогда не осознают своих нарушений.

Диагностика гипоксической энцефалопатии

Как и любые другие неврологические заболевания, гипоксическая энцефалопатия требует комплексной диагностики. Пройти обследование можно в Юсуповской больнице, где работают опытные неврологи и диагносты.

Первичные пациенты проходят полное неврологическое обследование. Проверяется сознание, сохранность физиологических рефлексов, наличие патологических рефлексов. Важный пункт — тщательный сбор анамнеза.

Когнитивные способности оценивают с помощью краткой шкалы оценки психического статуса. Пациенту предлагаются простые задания на основные познавательные навыки: внимание, память, концентрацию, речь и так далее. Это исследование помогает выявить деменцию на ранних стадиях.

Иногда врачи-неврологи проводят оценку личности по опроснику FPI. В него включено 110 вопросов, на которые надо дать однозначный ответ: да или нет. FPI помогает определить доминирующие личностные черты и возможные психологические отклонения.

Для гипоксической энцефалопатии характерно наличие органических и функциональных изменений в головном мозге, поэтому для ее диагностики информативны дополнительные методы исследования.

Электроэнцефалография. ЭЭГ — исследования функции головного мозга. Регистрируются различные ритмы активности мозга. При выявлении результатов учитывают амплитуды альфа-, бета-, дельта- и тета-ритмов. При тяжелой энцефалопатии увеличивается амплитуды дельта-ритма и незначительно тета-ритма, а другие — снижаются.

Исследование вызванных потенциалов. Функциональная методика, которая помогает понять причину неврологических нарушений. Электроды прикрепляются к голове пациента, при этом врач вызывает раздражение на различных уровнях восприятия. Получают ответ головного мозга на внешние сигналы.

МРТ и КТ. Могут потребоваться для исключения других схожих неврологических заболеваний. На КТ при гипоксической энцефалопатии наблюдают неспецифические изменения: сглаживание борозд, отек мозга, плавный переход от серого вещества к белому. МРТ более информативна в этом плане, так как на ней можно выявить непосредственную область поражения.

Лабораторные исследования. Исследование электролитного баланса крови помогает определить степень гипоксии тканей.

Лечение гипоксической энцефалопатии

Лечение энцефалопатии после перенесенной острой гипоксии скорее симптоматическое. Оно позволяет достичь эффекта обратимости проявлений и не допустить прогрессирования симптоматики.

Сразу после перенесенного острого состояния пациенты находятся в стационаре. Проводится комплекс мероприятий:

• Поддержание сосудистой системы. Кровеносной системе необходим кислород, поэтому важнейшее направление лечения — стабилизация газового состава крови.
• Нормализация гемодинамики. Пациентам необходимо обеспечивать уровень артериального давления. Систолическое АД должно быть более 90 мм рт. ст.
• Поддержка водно-солевого баланса. Организм при гипоксии теряет жидкость и электролиты. Лечение должно быть направлено на восполнение утраченных элементов. Для этого применяют плазмозамещающие растворы, изотонические растворы, кристаллоиды.
• Профилактика нарушений мозгового кровообращения. В первую очередь это предотвращение инсульта. Для этого применяют антикоагулянты и тромболитики.
• Борьба с отеком головного мозга. Отек мозга — достаточно серьезный исход гипоксической энцефалопатии. При этом осложнении используют противоотечные препараты.
• Стимуляция метаболизма головного мозга. Необходимый компонент лечения при развернутой клинике энцефалопатии. Назначают ноотропные препараты.
• Устранение последствий гипоксии. Применяют анальгетики, а также немедикаментозное лечение: гипербарическую оксигенацию, экстракорпоральное очищение крови.
• Купирование острых психотических состояний.
• Противогипоксическая терапия. В данный момент разрабатывают новые средства этой группы препаратов. Пока для этих целей применяют ноотропы.

Лечение должно проходить в стационаре. После купирования острых проявлений больного выписывают.

При неврологическом дефиците сразу же начинают реабилитацию — от нее целиком зависит прогноз на работоспособность и самообслуживание. Реабилитацию можно пройти в клинике Юсуповской больницы. Она оборудована специальными тренажерами, которые помогают пациентам восстановить бытовые навыки.

Прогноз гипоксической энцефалопатии

При перинатальной энцефалопатии прогноз благоприятный. Лечение начинают сразу в роддоме. При должной терапии болезнь не оставляет следа во взрослом возрасте.

У взрослых при послеоперационной энцефалопатии прогноз благоприятный. Консервативная терапия имеет доказанную эффективность. Главное — вовремя начать прием лекарств.

При отсрочке лечения прогноз ухудшается. Осложнениями гипоксический энцефалопатии могут быть:

• Смерть головного мозга и ствола мозга. Тотальный некроз — относительно редкий исход гипоксии.
• Остаточные явления постгипоксической энцефалопатии: неврологические и нейропсихологические расстройства.
• Синдром паркинсонизма: тремор, повышенный тонус мышц, замедленные движения.
• Мозжечковая симптоматика: нарушения походки, речи, письма.
• Эпилепсия.
• Парезы и параличи.
• Миоклония.