Гипогаммаглобулинемия код по мкб 10

Рубрика МКБ-10: D80.0

МКБ-10 / D50-D89 КЛАСС III Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм / D80-D89 Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм / D80 Иммунодефициты с преимущественной недостаточностью антител

Определение и общие сведения[править]

Агаммаглобулинемия

Изолированная агаммаглобулинемия представляет собой несиндромальную форму агаммаглобулинемии, первичного иммунодефицита, характеризуется дефицитом гамма-глобулинов и связанной с этим предрасположенностью к частым и рецидивирующим инфекциям с младенчества.

Эпидемиология

Частота (1-5):1 000 000 новорожденных (сопоставима среди всех рас и этнических групп).

Классификация

Различают Х-сцепленный вариант с дефектом Btk (примерно 85%, агаммаглобулинемия Брутона) и аутосомно-рецессивные формы заболевания (15%). К наследственной гипогаммаглобулинемии следует причислить также весьма редкий вариант агаммаглобулинемии с дефицитом гормона роста.

Этиология и патогенез[править]

В основе Х-сцепленной формы болезни лежит повреждение гена Х-хромосомы, картированного на Xq21.3-22. Продукт этого гена — фермент Btk, относящийся к семейству Src-тирозинкиназ, его также называют брутоновской тирозинкиназой. Дефицит этого фермента обусловливает задержку дифференцировки В-клеток. В костном мозге есть пре-В-клетки, в периферической крови В-лимфоциты отсутствуют. Антитела к вакцинным антигенам (столбнячному, дифтерийному) отсутствуют. У значительной части больных с синдромами тотальной недостаточности антител характерна инверсия иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+ за счет резкого повышения уровня CD8+ Т-лимфоцитов. Причина инфекций у этих больных — инкапсулированные патогенные микроорганизмы (стрептококк, стафилококк, синегнойная палочка). Аутосомно-рецессивные формы болезни связаны с мутациями гена μ-цепей на хромосоме 14q32.3, мутациями в гене Я5/14.1 на хромосоме 22q11.2, в гене сигнальной молекулы Iga на хромосоме 17q23 и в гене адапторного белка BLNK хромосомы 10q23.22.

Клинические проявления[править]

Ведущим, как правило, является хронический или рецидивирующий воспалительный бронхолегочный процесс, который характеризуется склонностью к непрерывному течению.

Не менее частые проявления — хронические или рецидивирующие бактериальные инфекции ЛОР-органов, и прежде всего гнойный гайморит, этмоидит, ринит. При этом распространенность гнойного поражения слизистых оболочек носа и придаточных пазух в основном зависит от возраста: к 3-5 годам у подавляющего большинства пациентов формируется хронический гайморит, сопровождающий их всю последующую жизнь. Напротив, частота рецидивов гнойного отита наиболее высока в раннем возрасте.

Почти у 1/3 детей наблюдают упорный диарейный синдром, в основе которого, как правило, лежит хронический энтерит (гастроэнтерит, энтероколит).

Возбудители, наиболее часто вызывающие инфекционные поражения при наследственной гипогаммаглобулинемии, — пиогенные бактерии (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus), а септицемия наиболее часто обусловлена Pseudomonas. Из-за отсутствия антител воспалительная реакция резко снижена, клинические симптомы стерты и не отражают тяжести инфекционного заболевания. Артриты, нередко выявляемые у больных с наследственной гипогаммаглобулинемией, чаще всего вызываются микоплазменной инфекцией. Устойчивость к вирусным инфекциям (кори, эпидемическому паротиту и т.д.) в целом сохранена, хотя встречаются случаи тяжелых хронических энтеровирусных менингоэнцефалитов, полирадикулоневритов и дерматомиозитоподобного синдрома, а также поствакцинального паралитического полиомиелита. Инфекционные заболевания, вызванные такими внутриклеточными возбудителями, как Mycobacteria и Toxoplasma gondii, протекают обычно. Эпизодическая смена периодов улучшения и ухудшения стула, как правило, не связана с характером питания. Чрезвычайно распространены гнойные инфекции кожи и мягких тканей. Характерны повторные эпизоды фурункулеза, абсцессов, флегмон, поверхностная стрептостафилодермия. Также весьма часты: рецидивирующий или повторный гнойный конъюнктивит (кератит, блефарит), повторные эпизоды стоматита или гингивита, рецидивирующие инфекции вируса Herpes simplex (подобные поражения в первую очередь характерны для детей с сопутствующей нейтропенией).

У подавляющего большинства больных с агаммаглобулинемией наблюдается гипоплазия небных миндалин и периферических лимфатических узлов. Характерны: отставание в физическом развитии, артрит, кариес, агранулоцитоз. В отличие от общей вариабельной иммунной недостаточности аутоиммунная патология нетипична для наследственной гипогаммаглобулинемии, также редко встречаются аллергические реакции; они носят неопосредованный характер. Предрасположенность к злокачественным опухолям у больных с Х-сцепленной агаммаглобулинемией прослеживается, хотя и гораздо менее ярко, чем при синдроме Вискотта-Олдрича и атаксии-телеангиэктазии, из 500 больных с ПИДС, развивших злокачественные заболевания, 4,2% составили пациенты с Х-сцепленной агаммаглобулинемией.

Наследственная гипогаммаглобулинемия: Диагностика[править]

Основана на клинической картине рецидивирующих внеклеточных гнойно-воспалительных заболеваний у детей раннего возраста преимущественно со 2-го полугодия 1-го года жизни, чаще всего у мальчиков.

Лабораторная диагностика основана на выявлении (минимум двукратном) сывороточной концентрации IgG <200 мг/дл, IgA, IgM <20 мг/дл и глубокого дефицита циркулирующих в периферической крови В-клеток (<1% по данным иммунофлюоресцен-ции с моноклональными антителами к CD19-22).

Дифференциальный диагноз[править]

Дифференциальная диагностика гипогаммаглобулинемии (по H.M. Chapel, S. Misbah and A.D.B. Webster, 2007).

• Состояния, индуцированные лекарственными средствами.

• Генетические нарушения.

— Атаксия-телеангиэктазия.

— Аутосомная форма ТКИН (тяжелая комбинированная иммунная недостаточность).

— Гипер-IgM.

— Дефицит транскобаламина II.

— Х-сцепленная агаммаглобулинемия.

— Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром (EBV-ассоциированный).

— Х-сцепленный ТКИН.

— Некоторые метаболические нарушения.

— Хромосомные аномалии.

— Хромосомный 18д-синдром.

— Моносомия 22.

— Трисомия 8.

— Трисомия 21.

• Инфекционные болезни.

— ВИЧ (может быть ассоциирован с гипергаммаглобулинемией).

— Врожденная краснуха.

— Врожденная ЦМВ-инфекция.

— Врожденный токсоплазмоз.

— Вирус Эпштейна-Барр.

• Злокачественные новообразования.

— Хроническая лимфатическая лейкемия.

— Иммунодефицит с тимомой.

— Неходжкинская лимфома.

— Злокачественные поражения В-клеток.

• Системные нарушения.

— Иммунодефицит, связанный с гиперкатаболизмом иммуноглобулинов.

— Иммунодефицит, связанный с чрезмерной потерей иммуноглобулинов (нефроз, тяжелые ожоги, тяжелая диарея, лимфангиэктазия).

Наследственная гипогаммаглобулинемия: Лечение[править]

Пожизненная заместительная терапия антителосодержащими препаратами. Адекватный препарат — ВВИГ. При его недоступности в лечении может быть использована нативная плазма от хорошо проверенных (лучше постоянных) доноров.

Заместительную терапию у ребенка с впервые выявленным диагнозом наследственной гипогаммаглобулинемии (либо не получавшего ранее адекватной заместительной иммунотерапии), а также после всех серьезных инфекционных эпизодов нужно проводить в режиме насыщения. Лишь по достижении у ребенка уровней IgG не ниже 400 мг/дл в момент, предшествующий очередному введению иммуноглобулина, и при подавлении активности инфекционного процесса можно переходить на режим поддерживающей профилактической иммунотерапии.

Схема заместительной иммунотерапии в режиме насыщения

ВВИГ (Внутривенные иммуноглобулины) — 2 раза в неделю по 0,1-0,2 г/кг массы тела в месячной дозе до 1,2 г/кг массы тела.

Схема поддерживающей заместительной иммунотерапии

ВВИГ — 1 раз в месяц в дозе от 0,1-0,2 до 0,4 г/кг массы тела и более (определяют сохранением претрансфузионных уровней не ниже 400 мг/дл). Обычно переливание внутривенного иммуноглобулина занимает 2-4 ч. Первоначальная скорость переливания — 0,5 мг/кг в минуту (0,01 мл/кг в минуту 5% препарата), при отсутствии побочных эффектов через 20-30-минутные интервалы скорость переливания удваивают, но не выше 2-3 мг/кг в минуту
(0,04-0,06 мл/кг в минуту). Побочные реакции связаны чаще всего с повышенной частотой переливания, текущим инфекционным эпизодом, большим интервалом после предыдущего переливания. Особенно часты побочные реакции на первые переливания у больных, не получавших ранее заместительную терапию.

Типичные реакции на переливания: головная боль, тошнота и рвота, покраснение лица, озноб, боли в животе, мышцах и суставах. Более тяжелые реакции чрезвычайно редки. Незначительные реакции часто пропадают при замедлении скорости переливания иммуноглобулина. Для их предупреждения можно принимать парацетамол, НПВС и блокаторы Н1-рецепторов гистамина внутрь перед переливанием. Для контроля серьезных реакций используют адреналин, парентеральные блокаторы Н1-рецепторов гистамина и глюкокортикоиды. ВВИГ противопоказан пациентам, ранее перенесшим анафилактическую реакцию на него или препараты крови. С особой осторожностью назначают ВВИГ при дефиците подклассов IgG и сопутствующем дефиците IgA, обнаружении антител к IgA.

При нарушениях регулярности поддерживающей заместительной иммунотерапии (пропусках свыше 1 мес) или после всех серьезных инфекционных эпизодов необходимо возвращение к режиму насыщения. Последовательная адекватная заместительная терапия иммуноглобулином позволяет большинству больных с наследственной гипогаммаглобулинемией (НГГГ) вести практически обычный образ жизни и оставаться вне инфекционных осложнений; у части больных этого не происходит, особенно если до начала регулярной заместительной терапии успели сформироваться хронические инфекционные поражения легких, ЛОР-органов и пищеварительного тракта.

Практически все эпизоды бактериальных инфекционных осложнений при НГГГ требуют антибактериальной терапии, как правило, парентеральной. Обязательное условие успеха антимикробной терапии при НГГГ — ее одновременное применение с заместительной терапией, однако и в этом случае сроки антибактериального лечения многократно превосходят продолжительность стандартной антибиотикотерапии соответствующих воспалительных поражений органов у иммунокомпетентных пациентов. Сопутствующую антимикотическую и антигистаминную терапию назначают только по клиническим показаниям.

В зависимости от остроты и множественности бактериальных осложнений наиболее применима следующая антибактериальная терапия:

• цефалоспорины — цефтриаксон, цефуроксим, цефтазидим, цефотаксим, цефепим;

• аминогликозиды — канамицин, амикацин, гентамицин, тобрамицин;

• пенициллиновый ряд — ампициллин, оксациллин, амоксициллин + клавулановая кислота;

• макролиды и азалиды — азитромицин, кларитромицин, рокситромицин;

• ко-тримоксазол (возрастные дозировки).

У части больных с наследственной гипогаммаглобулинемией применяют длительную постоянную либо интермиттирующую (например, за 10 сут до очередного планового введения иммуноглобулина) антибактериальную терапию.

Больным с НГГГ, страдающим хроническими бронхолегочными инфекциями, нужны ежедневные вибрационный массаж и постуральный дренаж, при обострениях требуются санационные бронхоскопии (обычно 3-5 на госпитализацию). При гнойных полисинуситах необходимо промывание придаточных пазух носа антисептическими растворами под отрицательным давлением.

ТКМ при наследственной гипогаммаглобулинемии не показана; генная терапия находится на стадии экспериментальных разработок.

Профилактика[править]

Разработаны способы выявления «молчащих» дефектных Btk-генов у женщин-носительниц с помощью метода неслучайной инактивации Х-хромосом, что учитывается при медико-генетическом консультировании. Для пренатальной диагностики заболевания у плодов мужского пола определяют наличие В-лимфоцитов, а также мутацию в Btk-гене с помощью проточной цитометрии и вестерн-блоттинга с Btk-специфической антисывороткой.

Прочее[править]

Прогноз

Больные, которым рано (до формирования необратимых хронических инфекционных поражений) установлен диагноз и проводится последовательная непрерывная заместительная терапия антителосодержащими препаратами (главным образом, внутривенным иммуноглобулином и иммуноглобулином для подкожного введения), имеют благоприятный прогноз и живут десятилетиями, ведя нормальный образ жизни. К сожалению, у большинства больных диагноз устанавливают поздно, а заместительную терапию проводят неадекватно (недостаточными дозами и нерегулярно), что резко ухудшает прогноз.

Источники (ссылки)[править]

Аллергология и иммунология [Электронный ресурс] / под ред. Р. М. Хаитова, Н. И. Ильиной — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970427347.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]