Гипертермический синдром клинические рекомендации союз педиатров россии
2.1. Клиническая картина
При «красной» лихорадке кожа ребенка горячая, влажная, умеренно гиперемированная, отсутствуют признаки централизации кровообращения.
«Белая» лихорадка сопровождается выраженными признаками централизации кровообращения. Кожа при этом бледная, с мраморным рисунком и цианотичным оттенком губ, кончиков пальцев; конечности холодные. Сохраняется ощущение холода. Характерны тахикардия, одышка, могут быть судороги, у старших детей — и бред. В тяжелых случаях, при быстром нарастании уровня эндогенных пирогенов в головном мозге (септицемии, малярии, токсическом гриппе и т.п.), включаются механизмы дрожательного термогенеза — озноба (спазма периферических сосудов).
Для лихорадки неясного происхождения характерны следующие признаки: продолжительность лихорадки более 3 нед или подъемы температуры тела в течение этого периода, температура тела до 38,3 °С и выше, неясность диагноза после стационарного общеклинического обследования.
Возможность осложнений у больного с лихорадкой определяется прежде всего абсолютной величиной температуры тела.
2.2. Дифференциальная диагностика
Для уточнения диагноза необходимы тщательный сбор анамнеза болезни и жизни ребенка, определение вакцинального статуса, продолжительности симптомов, сопутствующих проявлений и недавнего контакта с инфекционным больным.
Дифференциальную диагностику при лихорадке неясного происхождения необходимо проводить со следующими заболеваниями: острыми (тифопаратифозными заболеваниями, орнитозом, бруцеллезом, генерализованным хламидиозом, ВИЧ-инфекцией) и хроническими (токсоплазмозом, глистными инвазиями, хроническим гепатитом) инфекциями; внелегочными формами туберкулеза, различной очаговой инфекцией (отогенной, синусогенной, инфекционным эндокардитом, холециститом, урологической инфекцией); злокачественными опухолями (мозга, почек, печени, легких, желудка, кишечника), лимфогранулематозом; иммунокомплексными заболеваниями (системной красной волчанкой, системными васкулитами, узелковым периартериитом и др.).
2.3. Осмотр и физикальное обследование
Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. Проводят термометрию, определяют число дыхания и сердечных сокращений в минуту, измеряют артериальное давление, осматривают кожу, видимые слизистые оболочки полости рта, грудную клетку, живот; проводят оценку скорости наполнения ногтевого ложа после его анемизации, аускультацию легких и сердца (стандартный соматический осмотр). Обязательно проверяют наличие менингеальных знаков, симптомов острой патологии органов брюшной полости, лор-органов (острого отита, эпиглоттита, синусита и др.).
Признаки токсикоза (болезненный вид, отказ от питья, апатия, повышенная раздражительность, трудность установления глазного контакта, удлинение времени наполнения капилляров ногтевого ложа более 2 с) требуют исключения бактериемии.
2.4. Лечение
Показания к жаропонижающей терапии:
умеренная лихорадка (38 °С) у больных с эпилепсией, онкологической патологией, симптомами повышения внутричерепного и артериального давления, пороками сердца, гидроцефалией и другими прогностически неблагоприятными факторами риска;
умеренная лихорадка у детей первых 3 мес жизни;
умеренная лихорадка у детей до 3 лет жизни с последствиями перинатального повреждения ЦНС (особо — у детей с экстремально низкой массой тела при рождении);
все случаи высокой лихорадки (39 °С и выше) вне зависимости от возраста ребенка;
все случаи «белой» лихорадки.
Выбор антипиретика основан на его безопасности и переносимости,
поэтому, по международным стандартам, предпочтение отдают двум базовым препаратам — парацетамолу и ибупрофену.
Терапия любого варианта лихорадки считается эффективной, если отмечается снижение аксиллярной температуры тела на 0,5 °С за 30 мин. Положительным эффектом при «бледной» лихорадке считают ее переход в «розовую».
При «красной» лихорадке в качестве стартовой терапии используют:
парацетамол в разовой дозе 10–15 мг/кг внутрь или ректально;
или ибупрофен в разовой дозе 5–10 мг/кг детям старше 6 мес (В, 2++);
физические методы охлаждения (обтирание водой комнатной температуры, пузырь со льдом над головой ребенка) проводят сразу после введения жаропонижающих препаратов. Однократное применение физических мер должно продолжаться не более 30–40 мин (не подтверждено в многоцентровых исследованиях, международных и зарубежных национальных рекомендациях) (D, 3).
Повторное использование парацетамола и ибупрофена возможно не ранее чем через 4–5 ч после первого их приема.
В случае невозможности применения или отсутствия парацетамола и ибупрофена возможно использование 50% раствора метамизола натрия детям до 1 года из расчета 0,01 мл/кг, старше 1 года — 0,1 мл на год жизни в сочетании с 2% раствором хлоропирамина детям до 1 года в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года — 0,1 мл/год жизни, но не более 1 мл (D, 3) или по показаниям (при обеспечении венозного доступа) — введение парацетамола (внутривенно медленно!) из расчета разовой инфузии для детей от 1 года и старше — по 15 мг/кг.
При неэффективности проведенной терапии в течение 30 мин неотложные мероприятия проводят так же, как при «белой» лихорадке.
При «белой» лихорадке:
парацетамол или ибупрофен внутрь (дозы см. выше), при тяжелом состоянии ребенка и невозможности применения внутрь препаратов (при обеспечении венозного доступа) — введение внутривенно медленно раствора парацетамола из расчета разовой инфузии для детей от 1 года и старше по 15 мг/кг (В, 2++);
в случае невозможности применения или при отсутствии парацетамола и ибупрофена возможно внутримышечное введение 50% раствора метамизола натрия из расчета 0,1 мл на год жизни, 2% раствора папаверина детям до 1 года —0,1–0,2 мл, старше года — 0,1–0,2 мл на год или раствора дротаверина в дозе 0,1 мл на год жизни в сочетании с 2% раствором хлоропирамина из расчета 0,1 мл на год жизни, но не более 1 мл (D, 3). При использовании метамизола следует учитывать крайне высокий риск развития следующих нежелательных явлений: агранулоцитоза (1:1700), лейкопении, тромбоцитопении, аллергических реакций (ангионевротического отека, крапивницы), транзиторных нарушений функций почек (олигурии, анурии, интерстициального нефрита), а также вероятность развития анафилактического шока, синдромов Стивенса–Джонсона и Лайелла. Хлоропирамин обладает выраженными нежелательнымиэффектами, в том числе седативным, а также может оказывать антихолинергический, анти-α-адренергический и антисеротониновый эффекты: сухость слизистых оболочек, сгущение бронхиального секрета, запор или диарею, тошноту, и тахикардию. Регуляторное агентство по лекарственным препаратам и здравоохранению [the Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) in the United Kingdom] не рекомендует использовать у детей младше 6 лет препараты от кашля и простуды, содержащие Н1-антигистаминные препараты, в связи с нерациональным соотношением пользы и риска их применения. Получено 3000 сообщений о неблагоприятных реакциях на эти лекарственные средства, в том числе о смертельных исходах, при использовании препаратов, содержащих дифенгидрамин и хлорфенирамин;
при наличии у больного судорожного синдрома — введение 0,5% раствора диазепама из расчета 0,1 мл/кг массы тела, но не более 2 мл однократно (D, 3);
в более тяжелых случаях эпилептических проявлений и лихорадки — внутривенное введение (или внутрикостное) лиофилизата вальпроата натрия из расчета 10–15 мг/кг болюсно в течение 5 мин, растворяя каждые 400 мг в 4 мл растворителя (воды для инъекций), затем внутривенно капельно по 1 мг/(кг×ч), растворяя каждые 400 мг в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или
20% раствора декстрозы (В, 2++).
Показания к доставке в стационар:
неэффективное использование двух схем терапии и более;
неэффективное применение стартовой терапии при «белой» лихорадке у детей 1 года жизни;
сочетание устойчивой лихорадки и прогностически неблагоприятных факторов риска (эпилепсия, артериальная и внутричерепная гипертензия, гидроцефалия, порок сердца и т.д.);
геморрагическая сыпь на фоне лихорадки, а также нарушение сна, отказ от еды и питья, беспокойство, тахикардия, одышка (исключить менингококкемию);
лихорадка на фоне болей в животе и рвоты (исключить аппендицит, инфекцию мочевыводящих путей).
Источник
Глубокоуважаемые коллеги!
В соответствии с Федеральным законом от 25 декабря 2018 г. № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций» клинические рекомендации в настоящее время определяются в качестве документа, содержащего основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.
Данным Федеральным законом определен переходный период до 31 декабря 2021 года, необходимый для пересмотра и утверждения клинических рекомендаций в соответствии с вводимыми законопроектом нормами. Утвержденные клинические рекомендации будут содержать параметры, отражающие правильность выбора методов диагностики и лечения на основе принципов доказательной медицины. Применение клинических рекомендаций позволит медицинским работникам определить тактику ведения пациента с конкретной нозологией на всех этапах оказания медицинской помощи.
Клинические рекомендации будут использованы как основа для разработки остальных регламентирующих процесс оказания медицинской помощи документов, в том числе стандартов и порядков оказания медицинской помощи, а также критериев оценки качества оказания медицинской помощи. Таким образом, по окончании переходного периода будет создана целостная система управления качеством медицинской помощи, основанная на клинических рекомендациях, учитывающих лучшие мировые практики.
Министерством здравоохранения Российской Федерации издан ряд приказов, регламентирующих работу по формированию клинических рекомендаций:
1. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 101н «Об утверждении критериев формирования перечня заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), по которым разрабатываются клинические рекомендации». В настоящее время данный перечень размещен на сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации https://www.rosminzdrav.ru/poleznye-resursy/nauchno-prakticheskiy-sovet;
2. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 102н «Об утверждении Положения о научно-практическом совете Министерства здравоохранения Российской Федерации»;
3. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации»;
4. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 104н «Об утверждении порядка и сроков одобрения и утверждения клинических рекомендаций, критериев принятия научно-практическим советом решения об одобрении, отклонении или направлении на доработку клинических рекомендаций либо решения об их пересмотре».
Согласно приказу Минздрава России от 28.02.2019 № 103н «Медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают проекты клинических рекомендаций и организуют их общественное обсуждение, в том числе с участием научных организаций, образовательных организаций высшего образования, медицинских организаций, медицинских профессиональных некоммерческих организаций, их ассоциаций (союзов), указанных в части 5 статьи 76
Федерального закона N 323-ФЗ, а также посредством размещения в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».
Согласно приказу Минздрава России № 102н от 28.02.2019 г., после разработки клинические рекомендации далее будут рассматриваться Научно-практическим советом Минздрава России и одобряться, отклоняться либо направляться на доработку в соответствии со сроками и критериями, регламентированными приказом Минздрава России 104н.
При положительном решении научно-практического совета Минздрава России клинические рекомендации утверждаются профессиональными некоммерческими организациями.
В связи с вышеуказанным, сообщаем вам о начале разработки медицинской профессиональной некоммерческой организацией Союз педиатров России клинических рекомендаций по заболеваниям, состояниям (группам заболеваний, состояний), включенным в Перечень, по которым должны быть разработаны/актуализированы клинические рекомендации. Соответствующее уведомление о разработке направлено в установленной форме в Министерство здравоохранения Российской Федерации.
Сообщаем также, что формирование рабочих групп будет осуществляться в сотрудничестве с медицинскими профессиональными некоммерческими организациями по соответствующим профилям и включать, в том числе, специалистов, оказывающих медицинскую помощь пациентам взрослой возрастной категории.
Союз педиатров России широко привлекает к формированию клинических рекомендаций профессиональные сообщества, а также научные, образовательные организации и общественность.
Президент Союза педиатров России,
Главный внештатный детский специалист
по профилактической медицине Минздрава России,
Академик РАН Л.С. Намазова-Баранова
Почетный Президент Союза педиатров России,
Главный внештатный специалист педиатр Минздрава России,
Академик РАН А.А. Баранов
Источник