Гипер ige синдром у детей

Синдром гиперпродукции IgE. Лечение иммунодефицитов у детей

Синдром гиперпродукции IgE относительно редкий синдром первичного иммунодефицита, который характеризуется рецидивирующими стафилококковыми абсцессами кожи, легких и других внутренних органов на фоне резкого повышенного уровня IgE в сыворотке. Синдром наследуется аутосомно-доминантным способом с вариабельной экспрессивностью одного и того же генетического локуса. Известно несколько более 200 случаев этого синдрома.

Уже в грудном возрасте у ребенка с гиперпродукцией IgE часто возникают стафилококковые абсцессы кожи, легких, суставов и других органов. Вследствие рецидивов пневмонии развивается пневматоцеле. Иногда отмечается зудящий дерматит, отличающийся от типичной эндогенной экземы. Аллергические дыхательные расстройства обычно отсутствуют. При описании двух первых случаев подчеркивались грубые черты лица: выпуклый лоб, глубоко посаженные и широко расставленные глаза, плоская переносица, широкий мясистый кончик носа, легкая прогнатия, асимметрия лица и гемигипертрофия. Отмечались также задержка прорезывания зубов, частые переломы и сколиоз.

У всех больных резко повышена концентрация IgE в сыворотке; повышен также уровень IgD. Содержание IgG, IgA и IgM обычно остается нормальным. Отмечаются эозинофилия и большое число эозинофилов в мокроте. Образование антител при повторной встрече с антигеном, равно как и клеточные реакции на новые антигены, значительно ослаблено. Исследования in vitro обнаруживают нормальный процент Т-, В- и NK-клеток, но доля Т-лимфоцитов памяти (CD45RO) снижена.

ИЛ-4 in vitro очень слабо стимулирует синтез IgE в В-лимфоцитах, что свидетельствует о максимальной стимуляции его синтеза эндогенным ИЛ-4. Молекулярная основа этого синдрома неизвестна. У большинства больных сохраняется нормальная пролиферативная реакция Т-лимфоцитов на митогены, но реакция на антигены или аллогенные клетки родственников резко снижена или полностью отсутствует. В крови, мокроте и гистологических срезах лимфатических узлов, селезенки и легочных кистозных образованиях содержится большое количество эозинофилов.

Строение тимуса не изменено, в нем присутствуют тельца Гассаля. Поглощение и уничтожение микробов фагоцитами, общая гемолитическая активность комплемента, а также процессы хемотаксиса чаще всего остаются нормальными.

Наиболее эффективное лечение гиперпродукции IgE — длительные курсы противостафилококковых антибиотиков, устойчивых к действию пенициллиназы, с добавлением других средств, активных по отношению к специфическим инфекциям. При дефиците антител следует внутривенно вводить иммуноглобулин. Длительное (более 6 мес.) существование пневматоцеле или суперинфекция легочных грыж требуют хирургического лечения.

Лечение иммунодефицитов у детей

Методом выбора при смертельных дефектах Т-лимфоцитов или комбинированных дефектах Т- и В-лимфоцитов в настоящее время является трансплантация костного мозга от HLA-совмести-мых сибсов или гаплоидентичных (полусовместимых) родителей. Можно надеяться, однако, что на смену этому в будущем придет генная терапия. Главная опасность для реципиентов костного мозга заключается в развитии реакции «трансплантат против хозяина».

Разработка методов освобождения донорского костного мозга от всех поступивших из тимуса Т-лимфоцитов позволяет избежать этого и добиться успеха в лечении больных с тяжелым комбинированным иммунодефицитом и другими фатальными нарушениями иммунитета, включая некоторые формы комбинированного иммунодефицита, СВО, недостаточность цитокинов и дефицит HLA.

В 1968-1977 гг. с помощью трансплантации костного мозга от идентичных по МНС класса II доноров удалось надолго продлить жизнь только 14 (29%) из 48 детей с тяжелыми комбинированными иммунодефицитами. Более ранняя диагностика синдрома (еще до развития смертельных оппортунистических инфекций) позволила за последние 25 лет значительно улучшить результаты такого лечения. По данным обзора за 1997 г., из 285 больных с первичным иммунодефицитом после трансплантации костного мозга от HLA-идентичных родственников выжило 224 (79%) человек.

Из 605 больных, перенесших трансплантацию лишенного Т-лимфоцитов костного мозга от гаплоидентичных родственников, выжило 332 (55%) пациента. Этот показатель еще более возрастает, если учесть, что большинство из указанных 605 реципиентов до разработки методов освобождения костного мозга от Т-лимфоцитов должны были погибнуть. Наиболее успешным лечение оказалось у больных с ТКИД, которым не требовалась специальная предоперационная подготовка или профилактика реакции «трансплантат против хозяина». Из 128 таких больных, оперированных за последние 20 лет, выжило 100 (78%) человек, причем всем им, за исключением 15 пациентов, была произведена трансплантация лишенного Т-лимфоцитов костного мозга родителей.

Пока не будут усовершенствованы методы генной терапии, трансплантация костного мозга остается наиболее надежным и эффективным способом лечения врожденных дефектов иммунной системы.

— Вернуться в оглавление раздела «физиология человека»

Оглавление темы «Врожденные нарушения иммунитета»:

1. Нарушения Т-лимфоцитов. CD8 лимфопения
2. Тяжелый комбинированный иммунодефицит у ребенка. Клиника и лечение
3. Х-сцепленный тяжелый комбинированный иммунодефицит мальчиков. Иммунодефицит при недостаточности аденозиндезаминазы
4. Иммунодефициты при недостаточности Jak3, ИЛ-7Ra, RAG1 или RAG2, CD45
5. Ретикулярная дисгенезия. Недостаточность пуриннуклеозидфосфорилазы
6. Имммунодефицит при мутации гена рецептора ИЛ-2. Метафизарная хондродисплазия — тип Мак-Кьюсика
7. Синдром Оменна. Имммунодефицит при дефиците антигенов МНС
8. Синдром Вискотта-Олдрича. Иммунодефицит с тромбоцитопенией и экземой
9. Атаксия-телеангиэктазия у ребенка. Иммунодефицит при мутации генов рецепторов ИФН
10. Синдром гиперпродукции IgE. Лечение иммунодефицитов у детей

Согласно рекомендациям ВОЗ, первичный иммунодефицит подозревают у детей, имеющих:
• частые отиты (не менее 6-8 раз в течение одного года);
• несколько подтвержденных тяжелых синуситов (не менее 4-6 раз в течение одного года);
• более двух подтвержденных пневмоний;
• повторные глубокие абсцессы кожи или внутренних органов;
• потребность в длительной терапии антибиотиками для купирования инфекции (до 2 мес и дольше);
• потребность во внутривенных антибиотиках для купирования инфекции;
• не менее двух глубоких инфекций, таких как менингит, остеомиелит, целлюлит, сепсис;
• отставание грудного ребенка в росте и весе;
• персистирующая молочница или грибковое поражение кожи в возрасте старше 1 года;
• наличие у родственников первичных иммунодефицитов, ранних смертей от тяжелых инфекций или одного из вышеперечисленных симптомов.

Заболевания (в том числе аллергические), ассоциированные с первичным иммунодефицитом, диагностируют на основании соответствующих клинико-диагностических критериев и иммунологического обследования больного (определение уровней IgA, М, G, включая подклассы IgG, IgE, активности комплементарного, фагоцитарного компонентов, клеточного звена иммунной системы и т.

д.). Диагноз аллергического заболевания (бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит, пищевая аллергия) ставят на основании характерных клинических симптомов, а также позитивных данных кожных проб и/или повышенного уровня специфических IgE-антител в сыворотке крови.

Из более чем 70 первичных иммунодефицитных состояний, описанных у человека, дерматит и высокий уровень сывороточного IgE являются обязательными компонентами двух заболеваний: синдрома Вискотта-Олдрича и синдрома Джоба (или синдрома гипер-IgE).

Синдром Вискотта-Олдрича — Х-сцепленное заболевание, входит в группу комбинированной недостаточности клеточного и гуморального иммунитета, наследуется как аутосомно-рецессивная патология. Синдром Вискотта-Олдрича достаточно редкое заболевание: частота его встречаемости составляет 4:1 000 000 родившихся живыми мальчиков.

Заболевание проявляется у детей в возрасте первых месяцев жизни до 3 лет и характеризуется триадой: дерматитом, похожим на атопический, рецидивирующими инфекциями желудочно-кишечного и респираторного трактов и тромбоцитопенией. Молекулярно-генетическим исследованием обнаружено отсутствие белка WASP (Wiscott-Aldrich syndrom protein), кодируемого геном 11-й хромосомы. Тромбоцитопению объясняют различными причинами: повышенным разрушением клеток; аномальным метаболизмом; неэффективным тромбоцитопоэзом. Помимо классической, выделена более легкая форма синдрома, названная Х-сцепленной тромбоцитопенией, которая протекает без выраженных признаков иммунодефицита.

В клинической картине синдрома Вискотта-Олдрича обращают внимание признаки тромбоцитопении, которые выявляются с первых месяцев жизни ребенка: удлинение времени кровотечения из ранки, кишечные и носовые кровотечения, гематурия, петехии, экхимозы, что может привести к тяжелой анемии. У таких детей инфекционный процесс чаще всего вызван пневмококками и проявляется в виде отитов, пневмонии, сепсиса, менингита. Если дети выживают, в дальнейшем преобладают оппортунистические инфекции, возбудителями которых являются Pneumocystis carini, вирусы герпеса. Нередко у детей старшего возраста обнаруживают признаки аутоиммунных заболеваний (васкулиты, тромбоцитопения, нейтропения, гломерулонефрит, неспецифический язвенный колит, артрит, узловая эритема).

При лабораторном исследовании в крови выявляют снижение числа Т-лимфоцитов, уменьшение их пролиферативной реакции в ответ на антиген; эозинофилию; тромбоцитопению (менее 10% от нормы), уменьшение размеров и функциональную неполноценность тромбоцитов. Уровень сывороточного IgG не изменен (или несколько ниже нормы), IgM умеренно снижен, а концентрации IgA и IgE повышены. Помимо классической триады у пациентов, страдающих синдромом Вискотта-Олдрича, встречаются рецидивирующий неспецифический артрит, бронхиальная астма, воспалительные заболевания кишечника. Общее состояние таких детей тяжелое, основные причины смерти — рецидивирующие вирусные, грибковые, бактериальные инфекции и кровотечения.

Синдром IgE-гипериммуноглобулинемнн (синдром Джоба, синдром Иова) — аутосомно-доминантное заболевание, с которым ученые ассоциируют еще два других генетических синдрома — пентасомию X и синдром Dubowitz.

Патофизиология гипер-IgE-синдрома недостаточно ясна. Одно из объяснений — выраженные нарушения в продукции цитокинов, что затрагивает не только иммунную систему, но и влияет на созревание скелета, синтез коллагена, костный мозг, метаболизм костей. Считается, что у таких больных снижается чувствительность В-клеток к IL-4 (главный стимулятор продукции IgE), или же повышается концентрация противоположного цитокина — IFNy. По последним данным, в патогенез гипер-IgE-синдрома включается IL-12, который способствует повышению продукции IFNy. У детей синдром гипер-IgE характеризуется клинической картиной атопического дерматита, сочетающегося с рецидивирующими гнойными инфекциями (подкожные абсцессы, фурункулез, гнойные отиты), пневмониями, кандидозом кожи и слизистых.

В современных публикациях по синдрому Джоба минимальными критериями заболевания принято считать наличие у ребенка:
• повышенного уровня сывороточного IgE;
• гнойных стафилококковых инфекций легких;
• экзематозных высыпаний.

Синдром гипер-IgE у взрослых больных клинически диагностируют по таким признакам, как экзематозная сыпь, рецидивы пневмоний с образованием легочного абсцесса, повышение сывороточного уровня IgE; лимфоаденопатия и гепатоспленомегалия не характерны. У всех больных синдромом гипер-IgE старше 16 лет описали некоторые дисморфические признаки лица (асимметрия лица, глубоко посаженные глаза, широкая переносица, широкий нос, грубая кожа с глубокими порами).

Диагноз заболевания ставят на основании повторного (минимум двукратного) выявления сывороточной концентрации общего IgE >1000 МЕ/мл при наличии в анамнезе дерматита и повторных глубоких гнойных инфекций с «холодным» течением. У таких больных в анамнезе отмечаются повторные «холодные» абсцессы кожи и подкожной клетчатки, лимфоузлов, повторные гнойные отиты. Особую опасность представляют тяжелые эпизоды острых пневмоний, в том числе деструктивных (50%), с исходом в пневмоцеле (50%), абсцессы печени.

Заболевание иногда трудно отличить от атопического дерматита, особенно у детей — при обеих патологиях у больных могут встречаться такие симптомы, как экзематозный зуд, высыпания; атопия, стафилококковая инфекция, высокий уровень IgE, эозинофилия. Однако сыпь при атопическом дерматите редко появляется у детей в возрасте младше 4 месяцев; она обычно располагается на лице, щеках, лбу, наружной поверхности конечностей и ягодиц, тогда как у более старших детей — в локтевых и подколенных складках, на кистях и стопах. Сыпь при гипер-IgE-синдроме наблюдается у детей более раннего возраста, располагается на лице, чаще на разгибательной, чем на сгибательной, поверхности тела.

Кроме того, у больных синдромом гипер-IgE чаще наблюдаются паренхимальные инфекции (в основном в виде стафилококковых легочных инфекций), тогда как больные, страдающие тяжелой формой атопического дерматита, могут иметь суперинфекцию S. aureus, осложняющую течение экземы, и регионарный лимфаденит. В крови больных гипер-IgE-синдромом выявляют специфические IgE-антитела к S. aureus, С. albicans, Aspergillus fumigatus. При обеих патологиях очень часто высеивают S. aureus с кожи больных. Взрослым больным синдромом гипер-IgE часто приходится проводить дифференциальную диагностику с аллергическим бронхолегочным аспергиллезом.

Статьи из раздела Атопический дерматит на эту тему:

Аллергический контактный дерматит
Дифференциальная диагностика атопического дерматита
Себорейный дерматит