Гинекологические проблемы при метаболическом синдроме

Проблема ожирения представляет угрозу здоровью населения. Согласно данным ВОЗ 1,7 млрд человек на планете имеет избыточный вес, а к 2025 г. 40% мужчин и 50% женщин будут страдать ожирением.

Метаболический синдром (МС) у женщин репродуктивного возраста практикующие врачи знали ранее как нейро-обменно-эндокринный синдром, протекающий по типу легкой формы болезни Кушинга. У женщин репродуктивного возраста МС является одной из наиболее частых причин ановуляторного бесплодия, ранних потерь беременности. Частота данной патологии составляет примерно 30–35% в структуре нарушений репродуктивной функции и до 70% среди пациенток с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия.

Механизмы формирования МС подробно изучены в клинических и экспериментальных исследованиях В. Н. Серова и соавт. Под воздействием различных факторов (роды, аборты, нейроинфекции, стрессы, операции, травмы и др.) нарушается нейроэндокринная регуляция функции гипоталамуса. Поэтому отмечается множество диэнцефальных симптомов (нарушение сна, аппетита, жажда, головокружение, головные боли, гипертензия и др.), указывающих на центральный (гипоталамический) генез данной патологии. В патогенез МС включаются несколько систем: гипоталамус-гипофиз-надпочечники, гипоталамус-гипофиз-яичники, аутокринная и эндокринная система висцеральной жировой ткани.

Следствием нарушения нейроэндокринного контроля функции гипоталамуса является повышение секреции и выделения адренокортикотропного гормона (АКТГ), пролактина; также нарушается цирхоральный ритм выделения гонадолиберина и, соответственно, гонадотропинов в гипофизе. Внегонадно синтезирующийся из андрогенов эстрон повышает чувствительность гипофиза к гонадолиберину, что приводит к формированию вторичных поликистозных яичников (ПКЯ).

В ответ на избыточную стимуляцию АКТГ в надпочечниках повышается продукция кортизола и андрогенов. Гиперкортизолизм способствует специфическому распределению жировой ткани с преимущественным отложением жировой ткани в области плечевого пояса, живота и мезентерии внутренних органов. Такой тип ожирения называют висцеральным (синонимы: центральное, кушингоидное, мужское, андроидное). Кортизол непосредственно способствует инсулинорезистентности (ИР) — снижению чувствительности периферических тканей (скелетной мускулатуры) к инсулину. Как следствие ИР развивается гиперинсулинемия в результате гиперфункции b-клеток поджелудочной железы с целью поддержания нормогликемии. Следующим этапом — как результат гиперинсулинемии — является нарушение липидного спектра крови (дислипидемия), характеризующееся повышением атерогенных факторов (триглицеридов, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и снижением уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП)), что приводит к атеросклерозу и артериальной гипертонии (АГ). Последовательность развития метаболических нарушений происходит соответственно длительности заболевания. Поэтому АГ, обязательный компонент МС, проявляется, как правило, после 35 лет.

Нарушение нейромедиаторного контроля за функцией центров пищевого поведения, которые находятся в гипоталамусе, приводит к повышенному потреблению пищи, в результате чего увеличивается степень ожирения.

Надпочечниковые андрогены (ДГЭА-С, тестостерон) и тестостерон, синтезирующийся в жировой ткани, также способствуют периферической ИР.

Таким образом, результатом активации оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники является формирование висцерального ожирения, ИР (гиперинсулинемии), дислепидемии и АГ. Следствием эндокринно-метаболических нарушений является в репродуктивном возрасте ановуляторное бесплодие, а в пременопаузе — развитие СД 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), аденокарциномы эндометрия.

Роль инсулина в овариальной функции сводится к усилению ЛГ-зависимого синтеза тестостерона и повышению его биодоступности.

У женщин с МС поликистозные яичники (ПКЯ) формируются не только как следствие метаболических изменений, но и первичного нарушения нейромедиаторного контроля секреции гонадолиберина. Избыток андрогенов первично из надпочечников, а затем из ПКЯ поступает в жировую ткань, где повышается синтез эстрона. Внегонадно синтезируемый эстрон приводит к развитию гормональнозависимых заболеваний в репродуктивной системе.

В результате вышеописанных эндокринно-метаболических нарушений резко увеличивается продукция андрогенов. Необходимо четко представить источники андрогенов, на которые необходимо воздействовать при назначении лечения. Можно выделить следующие основные источники гиперпродукции андрогенов: надпочечники, жировая ткань, гиперинсулинемия, поликистозные яичники.

Клиническая картина всем хорошо известна. Кардинальным признаком МС является нарушение менструальной и генеративной функций на фоне прогрессирующей прибавки массы тела (МТ). Основными жалобами пациенток являются: нарушение менструального цикла, невынашивание беременности, бесплодие, избыточное оволосение, ожирение и многообразие диэнцефальных жалоб. Причем избыточную массу тела (ИМТ) пациентки связывают с эндокринными нарушениями, а не с алиментарными факторами. Только при тщательно собранном анамнезе можно выявить наличие повышенного аппетита и неадекватного отношения к количеству потребляемых калорий. Это связано с нарушением функции центров пищевого поведения, которые находятся в гипоталамусе. Из перенесенных заболеваний отмечается большая частота ОРВИ различной экстрагенитальной патологии. Наследственность у большинства пациенток отягощена нарушениями репродуктивной функции, ожирением, инсулиннезависимым сахарным диабетом (ИНСД), ССЗ.

Возраст менархе не отличается от такового в популяции — 12–13 лет. Отличительным признаком является вторичное нарушение менструального цикла после воздействия различных факторов на фоне прибавки МТ. Нарушение менструального цикла начинается с увеличения длительности цикла с недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ), а затем развиваются олигоаменорея и хроническая ановуляция. Следует отметить большую частоту дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК) — до 20%.

При объективном исследовании определяется индекс МТ, значение которого у большинства пациенток более 30, что соответствует ожирению. Тип ожирения определяется по соотношению «объем талии/объем бедер» (ОТ/ОБ), значение которого более 0,85 характерно для висцерального распределения жировой ткани преимущественно в области плечевого пояса и живота. Важным клиническим признаком является наличие полос растяжения на коже живота, бедер от бледно-розового до багрового цвета. Часто наблюдаются изменения кожи по типу «нигроидного акантоза», проявляющегося в виде шероховатых гиперпигментированных участков кожи в местах трения и складок (паховые, подмышечные, под молочными железами, на животе). Эти изменения кожи являются клиническим признаком ИР. При осмотре наблюдаются выраженные андрогензависимые проявления (гирсутизм, угревая сыпь), что обусловлено влиянием не только надпочечниковых андрогенов, но и внегонадно синтезируемого тестостерона в большом количестве жировой ткани. При формировании вторичных ПКЯ отмечается усиление роста стержневых волос не только по белой линии живота, околососковых полей и внутренней поверхности бедер, но и часто в области подбородка, бакенбард, на грудине, спине, ягодицах. При этом у некоторых пациенток имеются признаки вирильного синдрома — андрогензависимая алопеция и снижение тембра голоса.

Состояние молочных желез характеризуется их гипертрофией за счет жировой ткани и большой частотой фиброзно-кистозной мастопатии.

Диагностика сложности не представляет, поскольку основывается на типичной клинической симптоматике и данных анамнеза: нарушение менструального цикла на фоне прибавки МТ, висцеральное ожирение и «диэнцефальные» жалобы. Трансвагинальная эхография в начале заболевания выявляет мультифолликулярные яичники, а примерно через 3–5 лет — ПКЯ с утолщенной гиперэхогенной капсулой, которые иногда могут быть увеличены в 2–6 раз.

Гормональные нарушения характеризуются повышением в крови концентраций АКТГ, кортизола, пролактина. Уровни лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) могут быть нормальными, а при формировании вторичных ПКЯ повышаются концентрации ЛГ с увеличением соотношения ЛГ/ФСГ до 2,5–3. Повышены также уровни инсулина и снижены концентрации половых стероидсвязывающих глобулинов (ПССГ). Кроме того, характерно увеличение содержания 17-ОП, Т и ДГЭА-С в крови, 17-КС — в моче. Это зачастую приводит к необоснованному назначению дексаметазона (аналог кортизола), что не является патогенетически обоснованной терапией надпочечниковой гиперандрогении, поскольку у этих пациенток и без того повышены концентрации кортизола. Следует отметить, что гормональные исследования не являются решающими в диагностике МС, поскольку очень вариабельны в связи с повышением биологически активных фракций тестостерона и эстрадиола за счет снижения продукции ПССГ, индуцированного инсулином.

При биопсии эндометрия отмечают большую частоту гиперпластических процессов и аденоматоза в эндометрии (до 60%), что, несомненно, связано с выраженными метаболическими нарушениями. Поэтому практикующие врачи должны относиться к этим пациенткам с онкологической настороженностью и рекомендовать раздельное выскабливание при наличии нарушений менструального цикла, а также эхографических признаках гиперплазии эндометрия.

Метаболический гомеостаз характеризуется повышением в крови уровня инсулина, ЛПНП и ЛПОНП, триглицеридов, снижением концентраций ЛПВП. Пероральный глюкозотолерантный тест с определением базальных и стимулированных глюкозой (через 2 ч после приема 75 г глюкозы) концентраций инсулина и глюкозы выявляет нарушение толерантности к глюкозе. Информативным также можно считать определение индекса HOMA (математическая модель), значения которого более 2,5 свидетельствуют об ИР. Для подсчета данного индекса необходимы только значения базальных концентраций глюкозы и инсулина, которые перемножаются и делятся на 22,5.

Лечение МС

Восстановления менструальной и генеративной функций можно добиться на фоне нормализации МТ. Наиболее частой ошибкой практикующих врачей является стимуляция овуляции на фоне ожирения. Важным в успехе лечения является раннее выявление заболевания на стадии функциональных нарушений, до формирования ПКЯ. В этом случае снижение МТ на фоне медикаментозной терапии приводит к восстановлению генеративной функции. На первом этапе цель лечения — это нормализация МТ на фоне рационального питания и физических нагрузок. При беседе с пациенткой необходимо выяснить длительность наличия у нее избыточного веса, расспросить о попытках снижения МТ и эффективности данных мероприятий. Важно оценить заинтересованность и мотивацию пациентки, поскольку женщины, планирующие беременность, лучше соблюдают рекомендации врача. Необходимо выяснить характер питания. Можно рекомендовать ведение пищевого дневника, а затем оценить полученные данные за несколько дней (рабочие и выходные дни). В дневнике необходимо отразить время приема пищи, наименование продукта и количество съеденного, где и с кем принималась пища, каковы были причины ее приема.

При ожирении выявлено нарушение пищевого поведения:

при экстернальном пищевом поведении наблюдается повышенная реакция на внешние стимулы: реклама, вид жующих людей, т. е. человек принимает пищу всегда, когда ее видит;
при эмоциогенном пищевом поведении человек ест не потому что голоден, а потому как тревожен, раздражен, потерпел неудачу, ему скучно и т. д.;
при ограничительном пищевом поведении выявляются резкие хаотичные самоограничения приема пищи. Пациентки придерживаются строгой диеты, сопровождающейся раздражительностью, утомляемостью, агрессивностью, тревожностью и др. (т. н. диетической депрессией), что ведет к отказу в дальнейшем соблюдать диетические рекомендации.

Принципы рационального питания:

режим питания — дробный, небольшими порциями;
3 основных приема пищи (завтрак, обед, ужин) и 2 дополнительных — 2-й завтрак и полдник;
последний прием пищи в 19 ч;
расчет калорийности рациона.

Рекомендуется тактика умеренного постепенного снижения МТ, что позволяет уменьшить частоту рецидивов заболевания. Оптимально снижение МТ на 0,5–1 кг в неделю. Снижение МТ менее 5% от исходной представляет собой недостаточный эффект, 5–10% — удовлетворительный, более 10% — хороший.

Расчет калорийности суточного рациона, предложенный ВОЗ:

18–30 лет: (0,0621 в вес в кг + 2,0357) в 240 в коэфф. физической активности;
31–60 лет: (0,0342 в вес в кг + 3,5377) в 240 в коэфф. физической активности;
старше 60 лет: (0,0377 в вес в кг + 2,7545) в 240 в коэфф. физической активности.

При низкой физической активности (умственная, сидячая, домашняя нетяжелая работа) коэфф. = 1.

При умеренной физической активности (работа, связанная с ходьбой, занятия физкультурой не менее 3 раз в нед) коэфф. = 1,3.

При высокой физической активности (тяжелая физическая работа, занятия спортом) коэфф. = 1,5.

Для снижения МТ полученную величину калорийности суточного рациона уменьшают на 20% (500–600 ккал/д).

Упрощенная методика: пациентке с ИМТ или ожирением для поддержания веса необходимо 22 ккал на 1 кг веса. Для снижения МТ полученную суточную калорийность уменьшают на 700 ккал.

Во избежание появления чувства голода и ухудшения психического состояния первоначальное уменьшение калорийности не должно превышать 500–600 ккал. Нижний порог ограничения калорийности у женщин составляет 1200 ккал.

Медикаментозная терапия. Из препаратов нейромедиаторного действия хорошо себя зарекомендовал сибутрамин (Меридиа) — селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина в синапсах ЦНС. Препарат усиливает и пролонгирует чувство насыщения, таким образом подавляя аппетит, стимулирует симпатическую нервную систему, повышая расход энергии.

К нейротропным препаратам относится также Парлодел (по 2,5–5 мг/сут), который воздействует на допаминергический обмен, нормализуя синтез и выделение не только пролактина (ПРЛ), но и АКТГ, ЛГ, ФСГ.

К препаратам, препятствующим всасыванию жиров, относятся орлистат и Бодимарин. Орлистат (Ксеникал) — ингибитор желудочно-кишечных липаз, не имеет системного действия; он препятствует расщеплению и всасыванию 30% жиров, поступающих с пищей, способствуя снижению МТ. Механизм действия Бодимарина основан на расщеплении и выведении жиров, поэтому диареи и жирного стула не наблюдается.

Также рекомендуются умеренные физические нагрузки, что способствует не только снижению МТ, но и повышению чувствительности периферических тканей (мышечной) к инсулину.

Поскольку у всех пациенток отмечается висцеральное ожирение, которое всегда характеризуется инсулинорезистентностью, то рекомендуется метформин (Глюкофаж или Сиофор) по 1500 мг/сут.

Эффективно также назначение Верошпирона по 75–100 мг/сут. Препарат оказывает гипотензивное и антиандрогенное действие.

Пациенткам с олигоаменореей на фоне проведения комплексной метаболической терапии рекомендуется пользоваться контрацептивом НоваРинг.

После снижения МТ на фоне диеты и/или медикаментозной терапии у части женщин восстанавливается овуляторный менструальный цикл и наступает беременность.

Ановуляция после нормализации МТ и метаболических нарушений указывает на формирование вторичных ПКЯ. В этом случае рекомендуется стимуляция овуляции консервативным или хирургическим путем.

Многофакторый патогенез МС с вовлечением многих систем организма обусловливает сложность и малую эффективность терапии, основой которой должна быть регуляция нейромедиаторного обмена ЦНС на фоне нормализации МТ. Своевременная коррекция метаболических нарушений на функциональной стадии заболевания (до формирования ПКЯ) более эффективна в восстановлении репродуктивного здоровья.

М. А. Геворкян, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, Москва

Источник

Экстрагенитальные заболевания у беременных представляют собой особую проблему как для терапевтов, так и для акушеров-гинекологов. Участие терапевта в ведении беременных стало необходимым. Одновременно вынужденно повысился интерес акушеров к знанию патологии внутренних органов, поскольку наличие экстрагенитальных заболеваний не только определяет во многих случаях состояние женщины в период беременности, но, по данным разных авторов, с ними связаны 12-20% материнской смертности и до 40% перинатальной заболеваемости и смертности [7, 9, 14, 29].

Исследователи всех областей клинической медицины все чаще обращают внимание на изучение проблемы метаболического синдрома (МС) как одной из основ множества социально значимых патологических состояний. В 2005 г. в Берлине на I Международном конгрессе по предиабету МС был назван пандемией ХХI века.

История изучения МС начинается с 1968 г., когда В.Н. Серов впервые ввел понятие «послеродовый нейроэндокринный синдром», дав его объяснение. Лишь 20 лет спустя, в 1988 г. G. Reaven описал так называемый Х-синдром, включающий артериальную гипертензию, дислипидемию, нарушение углеводного обмена и инсулинорезистентность (ИР) [19, 28, 37]. Позднее в понятие МС было включено ожирение [4], поскольку результаты проведенных в дальнейшем популяционных и эпидемиологических исследований установили выраженную связь между ожирением и другими компонентами МС.

В 1999 г. ВОЗ были приняты следующие критерии диагностики МС [20]:

1. Сахарный диабет (СД) 2-го типа и/или ИР.

2. Артериальная гипертензия (более 160 мм рт. ст. систолическое АД или более 90 мм рт. ст. диастолическое АД).

3. Дислипидемия (триглицериды в плазме крови более 1,7 ммоль/л и/или сниженная концентрация холестерина липопротеинов высокой плотности менее 0,9 ммоль/л для мужчин и менее 1,0 для женщин).

4. Абдоминальное ожирение (отношение окружности талии к окружности бедер более 0,85 для женщин) и/или индекс массы тела более 30 кг/м2.

5. Микроальбуминурия (экскреция альбумина с мочой более 20 мг/мин или соотношение альбумин/креатинин более 20 мг/г).

МС диагностируется при наличии первого критерия и двух любых последующих.

В этиопатогенезе МС выделяют 2 группы факторов: генетические и средовые [2, 8, 26, 30]. Эпидемиологические исследования позволили сформулировать гипотезу «экономичного (бережливого) генотипа» как основы его развития. Так, лица, проживающие в неблагоприятных условиях, должны обладать максимальной способностью к накоплению энергии в виде жировой ткани в благоприятный период. При смене условий среды на благоприятные генотип реализуется в нарушении толерантности к глюкозе или ожирении. Альтернативная гипотеза носит название фетального программирования и указывает на большое влияние внутриутробного питания в развитии МС. Сниженная масса тела при рождении является маркером повышенного риска возникновения ИР.

В настоящее время в источниках литературы достаточно подробно освещены осложнения беременности при наличии у матери отдельных компонентов МС [6, 7, 9, 14, 15, 19, 27, 29, 35]. В частности, отмечается высокая частота присоединения гестоза у беременных с артериальной гипертензией [22, 29] — одного из проявлений МС [1, 16, 18, 24, 33]. Это объяснимо, так как центральная нервная система и почки сохраняют чувствительность к инсулину, что в условиях гиперинсулинемии (ГИ) является фактором активации симпатического отдела вегетативной нервной системы и повышения сосудистого тонуса. В условиях симпатикотонии увеличивается фильтрация глюкозы клубочками почек, что приводит к усилению реабсорбции натрия в проксимальных канальцах нефрона. В результате происходит задержка жидкости и электролитов. Прямое действие инсулина в условиях ГИ также способствует уменьшению содержания внутриклеточного калия и повышению уровня кальция и натрия. В этих условиях чувствительность сосудистой стенки к прессорным воздействиям катехоламинов значительно возрастает [8, 31]. Развитию сопутствующей дисфункции эндотелия способствует недостаточная продукция оксида азота в сосудистой стенке и его инактивация. Этот эффект еще более усиливается за счет роста концентрации свободных радикалов в тканях и разрушения брадикинина при нарушении любых видов обменных процессов.

В последние десятилетия появились исследования, позволяющие утверждать, что беременные с ожирением (еще с одним из компонентов МС) относятся к группе высокого риска развития осложнений беременности и перинатальных потерь [27, 32, 34]. Акушерская патология у женщин с ожирением является следствием снижения в этих условиях компенсаторно-защитных механизмов, нарушения нейрогуморальных соотношений, присоединения иммунной дисфункции. Тяжесть акушерских осложнений коррелирует со степенью ожирения и наличием сопутствующих экстрагенитальных заболеваний [22, 43].

В последние годы в научной литературе особое внимание уделяется изучению тромбофилических осложнений при МС [10, 11]. ГИ способствует нарушению фибринолитической активности крови через механизм синтеза в жировой ткани ингибитора активации тканевого плазминогена, вследствие чего замедляется скорость расщепления фибрина. Это один из механизмов нарушения гомеостаза при МС. В условиях ИР повышаются адгезивная и агрегационная способность тромбоцитов крови, что, по мнению многих авторов, является одним из важных пусковых механизмов каскада гемореологических нарушений, способствующих тромбообразованию и нарушению микроциркуляции. У больных МС имеется гиперкоагуляция (повышение концентрации фибриногена и активности VII фактора свертывания крови), снижение фибринолитической активности крови, что также сопряжено с повышением тромбогенного потенциала [3, 11]. Ряд исследователей к компонентам МС относят предрасположенность к тромбозам и повышенный уровень в жировой ткани ингибитора активатора плазминогена I [13, 38, 41].

В исследовании Е.А. Чернухи и Г.Е. Чернухи [27] выявлена прямая зависимость между повышением атерогенного потенциала крови у беременных и агрегационной активностью тромбоцитов, что является одним из важнейших механизмов, лежащих в основе активации тромбоцитарного звена системы гемостаза и развития хронической формы синдрома внутрисосудистого свертывания, который служит причиной нарушения маточно-плацентарного кровотока, обусловливая тем самым гипоксию плода при МС у матери.

Несмотря на снижение материнской смертности за последние 10 лет, акушерские кровотечения (АК) стабильно занимают 1-е место в структуре ее причин. При этом частота гипо- и атонических кровотечений как причины материнской смертности снижается, но они остаются ведущими в ее генезе. В условиях ожирения у матери (как одного из компонентов МС) происходит увеличение кровопотери в родах [19, 27]. Это объяснимо, ведь роды крупным плодом (и вследствие этого нарушение сократительной способности миометрия) отмечаются более чем у каждой третьей беременной с МС [21], так как гипертриглицеридемия играет немаловажную роль в метаболической адаптации плода и увеличение уровня триглицеридов ведет к увеличению массы плода. Л.Г. Горохова [6], изучая динамику обмена углеводов и липидов в системе мать-плод-новорожденный при ожирении у женщин, показала, что в крови у таких беременных увеличивается концентрация метаболитов глюкозы, молочной и пировиноградной кислот, а также отмечается гиперпротеинемия. У новорожденных наблюдается нарушение углеводного обмена, которое тем более выражено, чем выше степень ожирения у матери. Кроме того, у новорожденных обнаруживается увеличение содержания всех липидных фракций и холестерина в липопротеидах, выраженность которых также зависит от степени ожирения. Основными особенностями были увеличение уровня триглицерола, общего холестерина и снижение содержания холестерина в липопротеидах высокой плотности.

Многие авторы отмечают, что массивные кровотечения обусловлены целым рядом причин и наиболее часто их комбинацией. Например, гипотоническое маточное кровотечение ведет к нарушению гемостаза, а кровотечения, первично обусловленные нарушением гемостаза различной этиологии, сочетаются с гипотонией матки. Отдельно взятая гипотония матки практически никогда не является причиной массивной кровопотери. Массивные кровотечения зачастую возникают при гестозе тяжелой степени, и эта группа кровотечений характеризуется значительной интенсивностью, требует большего объема помощи и отличается худшим прогнозом. Таким образом, МС у беременных является фактом риска массивных акушерских кровотечений в связи с наличием нарушений гемостаза у данного контингента женщин, частым присоединением гестоза и формированием крупного плода в условиях гипертриглицеридемии и нарушенной вследствие этого сократительной способности миометрия.

В условиях хронической формы синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, который является причиной нарушения маточно-плацентарного кровотока, дислипидемия и сниженные компенсаторные возможности плода обусловливают его внутриутробное страдание при МС у матери [17, 21]. С повышением числа клинико-лабораторных проявлений МС увеличивается частота хронической плацентарной недостаточности, что проявляется синдромом задержки развития плода и его гипоксией.

Общеизвестно, что частота кровотечений при кесаревом сечении в 4 раза выше, чем при самопроизвольных родах. По данным А.В. Саркисовой [21], число абдоминальных родоразрешений у рожениц с МС составляет до 30% — еще один факт высокого риска массивных акушерских кровотечений при МС у матери. При этом автор отмечает наиболее частые показания к оперативному родоразрешению: клинически узкий таз, гестоз тяжелой степени, хроническая прогрессирующая гипоксия плода.

Представляются интересными иммунологические аспекты МС. В 1984 г. N. Jerne (Базельский институт иммунологии) была присуждена Нобелевская премия за разработку и обоснование сетевой (илиотип-антиидиотипической) теории регуляции иммунитета. Согласно одному из постулатов этой теории, иммунная система здорового человека продуцирует антитела (АТ) к любым антигенам собственного организма, т.е. аутоантитела. Принципиально важно, что АТ способны специфически взаимодействовать со своими антигенами-мишенями in vivo [25], меняя их пространственные характеристики. Изменяя конформацию, блокируя, либо активируя определенные функциональные сайты антигенов, АТ оказываются универсальным инструментом, способным специфически и обратимо менять функциональную активность своих мишеней, что имеет важнейшее значение в регуляции гемостаза. Известно, что состояние физиологической нормы подразумевает определенный диапазон концентраций («золотая середина») любых регуляторных молекул, в том числе АТ. Если содержание аутоантител в кровотоке выходит за допустимые пределы и длительно сохраняется, неизбежно развиваются патологические изменения в виде либо дисрегуляторных или морфологически деструктивных аутоиммунных процессов, либо нарушений общего гомеостаза, связанных с недостатком продукции и секреции определенных видов физиологических аутоантител. Благодаря чрезвычайно высокой биологической специфичности АТ, нарушения в продукции тех или иных видов аутоантител определяют особенности клинической симптоматики. Естественные АТ ко многим гормонам и биологически активным пептидам (инсулину, цитокинам и др.) предохраняют эти очень лабильные молекулы от протеолитической деградации. Антиинсулиновые АТ являются нормальным компонентом сыворотки крови здорового человека [5, 25, 36], а их физиологические концентрации составляют 5-6 мкг/мл [25]. Гиперпродукция антиинсулиновых АТ неизбежно ведет к генерализованным нарушениям углеводного, белкового, жирового и энергетического обмена, глубина которых прямо зависит от соотношений между АТ-блокированными и свободными рецепторами. Возможно, в генезе ИР имеет значение образование антирецепторных АТ. Кроме того, несомненно актуальной представляется проблема определения значимости указанных нарушений аутоиммунного статуса в генезе акушерской и перинатальной патологии при МС у матери. Однако исследований, посвященных этому вопросу, в доступных источниках литературы нам не встретилось.

Попытки установить единственный фактор, ответственный за развитие МС, привели к выделению трех равноценных компонентов: глюкозоинсулиновая ассоциация, липидный компонент и гипертензивный компонент [8, 36]. Активно изучаются и другие составляющие МС. Некоторые авторы вводят в состав МС гиперандрогению у женщин, обеспечивающую высокий уровень свободного тестостерона, гиперурикемию как индикатор метаболических сдвигов атеро- и диабетогенной направленности [10, 42]. Возможно, этим объясняется высокая частота самопроизвольных выкидышей (до 30%) и неразвивающейся беременности (3-8%) у женщин с МС [12, 23, 39, 40]. Все это указывает на то, что МС — комплекс динамических нарушений, который, имея в основе ИР и ожирение, может вызывать другие метаболические сдвиги, усугублять имеющиеся и оказывать неблагоприятное влияние на гестационные процессы.

Подводя итог изложенному, можно констатировать крайний полиморфизм симптомов МС. Наличие указанных симптомов у того или иного субъекта может резко изменить течение любого заболевания вследствие изменений в системах гормонального и иммунного статуса, гемостаза и обменных процессов, характерных для МС.

Источник