Гетеротаксический синдром у плода левопредсердный изомеризм

Среди различных синдромов, сопровождающих ВПС, синдром гетеротаксии (нарушений латерализации) является одним из самых серьезных. Гетеротаксия — это аномалия, при которой торакоабдоминальные органы расположены неправильно относительно лево-правой оси тела, т.е. отличаются от нормального расположения, называемого в литературе хорошо известным термином situs solitus.

По данным I. Shiraishi, H. Ichikawa (2012), гетеротаксия встречается приблизительно у 1 на 5000-7000 новорожденных, хотя, вероятно, часть случаев не регистрируется. К ней приводят нарушения формирования лево-правой оси в раннем эмбриональном периоде. Пациенты с гетеротаксией подразделяются на группу с правым и левым изомеризмом, относящимся к морфологии ушек предсердий.

Термин «изомеризм» означает наличие структур, являющихся зеркальным отражением друг друга. При правом изомеризме у пациента ушки обоих предсердий имеют морфологию ушка правого предсердия, при левом изомеризме — ушко правого предсердия морфологически представляет собой зеркальное отражение ушка левого предсердия. В зависимости от аномалий селезенки среди больных с изомеризмом выделяют две подгруппы — с аспленией и полиспленией. Впервые синдром был описан шведским педиатром В. Ivemark в 1955 г. и известен в литературе также под его именем. Классическими признаками синдрома Ивемарка являются аномалии селезенки (аспления, полиспления, декстропозиция селезенки, гипоплазия либо добавочные доли), кардиоваскулярные аномалии (декстрокардия, мальпозиция магистральных сосудов, мальпозиция и пороки развития абдоминальных органов, аномалии долевого деления легких).

Не установлено определенного этиологического фактора, ответственного за нарушения латерализации. Данные наблюдений за пациентами и эспериментальные исследования свидетельствуют о гетерогенности причин гетеротаксии. При хромосомных болезнях нарушения латерализации встречаются очень редко. Гетеротаксия ассоциируется со следующими генами: ZIC3, NODAL, CFC1, ACVR2B, LEFTY2, CITED2, GDF1. Спектр проявлений синдрома гетеротаксии очень широк (табл. 5.3), и характерной особенностью являются разнообразные, чаще тяжелые сердечно-сосудистые аномалии. Поскольку ближайший и отдаленный прогноз больных с гетеротаксией очень серьезный, выбор лечения зависит от вида и тяжести кардиальных и экстракардиальных аномалий. Прогноз пациентов омрачают осложнения, связанные с обструкцией легочного венозного возврата, аномалии легочных артерий, регургитация на атриовентрикулярных клапанах, высокое легочное сосудистое сопротивление, снижение сократительной функции желудочков.

Situs ambiguous
Situs ambiguous — это аномалия, при которой есть признаки situs solitus и situs inversus у одного и того пациента. Следовательно, situs ambiguous соответствует ситуации, когда органы грудной клетки и брюшной полости расположены в отношении друг друга так, что не имеют четких признаков нормальной латерализации, и поэтому не относятся ни к нормальному, ни к полному зеркальному обратному расположению. Все больные с гетеротаксией должны рассматриваться как обладающие situs ambiguous, и все больные с situs ambiguous — как обладающие синдромом гетеротаксии.

Правый изомеризм
При правом изомеризме часто наблюдаются билатеральные легкие, содержащие по три доли (каждая с коротким бронхом), и отсутствует селезенка. У новорожденных с правым изомеризмом, как правило, встречаются сложные пороки сердца — единое предсердие, единственный правый желудочек и унивентрикулярное атриовентрикулярное соединение, часто с регургитацией на атриовентрикулярном клапане. Большинство случаев правого изомеризма диагностируется в младенческом возрасте, так как обычно у этих больных наблюдаются сложные цианотичные ВПС. При гиперволемии в малом круге первая стадия паллиативной хирургической помощи этим детям заключается в ограничении избыточного легочного кровотока. При резком стенозе либо атрезии легочной артерии необходима инфузия простагландина Е для поддержания артериального протока открытым, а затем наложение системно-легочного шунта (модифицированный шунт Блелока-Тауссига). Если стеноза легочной артерии нет, необходимо выполнить бандинг ЛА с последующим выполнением процедуры Гленна, а затем Фонтена. Первое паллиативное вмешательство выполняется в возрасте 2-4 нед. Через 3-6 мес после первой паллиативной операции выполняется второй этап оперативной коррекции — двунаправленный кавапульмональный анастомоз (шунт Гленна).

Если у ребенка диагностированы после рождения тотальный аномальный дренаж легочных вен и тяжелая обструкция легочного венозного кровотока, необходима немедленная оперативная коррекция. Однако у детей с правым изомеризмом, несмотря на выполненную операцию, часто происходит возврат обструкции легочных вен.

Через 4-6 мес после наложения шунта Гленна больным с унивентрикулярным сердцем проводится катетеризация сердца для оценки возможности выполнения заключительной операции гемодинамической коррекции — процедуры Фонтена. Проводится соединение нижней полой вены и печеночных вен с легочной артерией, но лучше выглядит создание экстракардиального кондуита, поскольку долговременный прогноз при обычной процедуре (атриопульмональное соединение) у этой категории больных неудовлетворительный из-за резкого увеличения предсердия с присоединением тяжелых предсердных тахиаритмий и тромбоэмболических осложнений.

Левый изомеризм
Диагностировать левый изомеризм сложнее, поскольку в противоположность правому изомеризму ВПС у этих больных обычно бывают не столь изощренно сложными и в ряде случаев не требуют хирургического лечения. Чаще это атриовентрикулярный канал, добавочная (левая) верхняя полая вена, атриовентрикулярная блокада. При полной форме атриовентрикулярного канала вначале обычно проводится бандинг легочной артерии. Нередко при левом изомеризме синусовый и атриовентрикулярный узлы гипоплазированы, в связи с чем наблюдаются синусовая брадикардия и/или полная АВ-блокада. У больных с полной атриовентрикулярной блокадой и тяжелой брадикардией имплантация пейсмекера может потребоваться сразу после рождения. Через несколько месяцев после бандинга легочной артерии проводится катетеризация сердца, чтобы убедиться в снижении резистентности легочных сосудов и давления в легочной артерии.

После этого выполняется полная коррекция открытого атриовентрикулярного канала со сбалансированными желудочками. Иногда у больных с левым изомеризмом встречается АВК с несбалансированными желудочками, когда один из них значительно гипоплазирован (менее нормы на 30%); в этом случае бивентрикулярная коррекция невозможна и планируется двунаправленный кавапульмональный анастомоз с последующим экс-тракардиальным кондуитом между печеночными венами и легочной артерией.

Как при правом, так и при левом изомеризме соединение печеночных вен с легочной артерией обязательно, чтобы избежать атриовенозного легочного соединения. Врожденное отсутствие портальной вены относится к редким, но значимым осложнениям левого изомеризма. Возможно развитие легочной гипертензии вследствие массивных пор-тосистемных шунтов через венозный проток либо другие венозные коллатерали.

Главной проблемой является то, что физиология одножелудочковой циркуляции после операции Фонтена у этих больных серьезно страдает, и осложнения возникают раньше, чем у больных с двухжелудочковой коррекцией. Осложнения после хирургической коррекции ВПС при гетеротаксии включают жизнеугрожающие наджелудочковые и желудочковые аритмии, регургитацию на атриовентрикулярном клапане, прогрессирующую сердечную недостаточность, тромбоэмболические осложнения, выпот в перикарде, инфекционный эндокардит. К экстракардиальным осложнениям относятся: накопление плеврального выпота, прогрессивное нарастание цианоза из-за легочных артериовенозных шунтов или системного венозного шунта в левые отделы сердца, печеночная недостаточность, цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома, интолерантность к глюкозе, диабет, почечная дисфункция, протеинтеряющая энтеропатия, асцит, нарушения полового развития и расстройства менструального цикла у девочек, общие отеки, тромбоэмболический синдром и эмболический инфаркт мозга. Высокие риски сопряжены с беременностью и родами у таких пациенток, при этом может ухудшаться течение аритмий, нарастает cердечная недостаточность, коагулопатия, часто невынашивание.

Прогноз пациентов с гетеротаксией и сложными пороками сердца чаще плохой. При естественной эволюции заболевания непосредственно после рождения погибают 10% больных, а к концу первого года жизни — 80% детей с аспленией и свыше 50% больных с полиспленией. Таким образом, до школьного возраста доживают небольшое число пациентов. Даже c развитием методов этапной хирургической коррекции ВПС у больных с гетеротаксией долговременное наблюдение пациентов показывает, что продолжительность жизни значительно меньше в сравнении с детьми без нарушений латерализации. Правый изомеризм ассоциируется с худшим вариантом ВПС, со средним уровнем 5-летней выживаемости — от 30 до 74%. Лучше результаты при левом изомеризме, с 5-летней выживаемостью от 65 до 84% больных, но и это значительно ниже, чем у больных с ВПС без гетеротаксии.

Статьи из раздела Кардиология на эту тему:

Анализ ДНК на предмет мутации генов
Анализ теломерной ДНК с использованием метода флуоресцентной гибридизации субтеломеров
Аномалия Тауссига-Бинга
Антибиотики
Артезия трикуспидального клапана