Гепаторенальный синдром при почечной недостаточности

Гепаторенальный синдром

Гепаторенальный синдром — это нарушение работы почек, которое развивается на фоне тяжелой патологии печени с портальной гипертензией и связано с уменьшением эффективной фильтрации в клубочковом аппарате. Основными этиологическими факторами являются цирроз, острые вирусные гепатиты, опухолевое поражение печени. Симптомы неспецифичны: олигурия, слабость, тошнота в сочетании с признаками основного заболевания. Диагностика основана на определении лабораторных маркеров повреждения почек на фоне тяжелого заболевания печени. Лечение включает коррекцию гиповолемии, дисбаланса электролитов, повышение давления в почечных артериях, эффективна трансплантация печени.

Общие сведения

Гепаторенальный синдром – острое быстропрогрессирующее нарушение ренального кровотока и фильтрации в клубочковом аппарате функционального характера, развивающееся на фоне декомпенсированных заболеваний печени. Частота достигает 10% среди пациентов с тяжелыми печеночными заболеваниями, причем через 5 лет от возникновения основной патологии этот показатель достигает уже 40%.

Сложность заключается в малой эффективности консервативного лечения, единственным методом, позволяющим полностью восстановить функции почек, является трансплантация печени. Заболевание характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом с высокой летальностью в течение первых недель без оказания эффективной помощи (восстановления печеночных функций).

Гепаторенальный синдром

Причины

Этиология и механизмы развития гепаторенального синдрома изучены недостаточно. Наиболее частая причина патологии у пациентов детского возраста — вирусные гепатиты, болезнь Вильсона, атрезия желчных путей, аутоиммунные и онкологические заболевания. У взрослых гепаторенальный синдром возникает при декомпенсированном циррозе печени с асцитом, его осложнении бактериальным перитонитом, неадекватном восполнении дефицита белка при лапароцентезе (удалении асцитической жидкости), кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и прямой кишки.

Патогенез

Доказано, что признаки поражения почек возникают при нормальной работе их канальцевого аппарата вследствие нарушения ренального артериального кровотока. Происходит расширение внепочечных артерий, снижение системного кровяного давления, повышение сосудистого сопротивления и как следствие – снижение скорости клубочковой фильтрации. На фоне общего расширения сосудов (вазодилатации) наблюдается выраженное сужение почечных артерий (констрикция). При этом сердце обеспечивает достаточный выброс крови в общее русло, но эффективный ренальный кровоток невозможен по причине перераспределения крови в центральную нервную систему, селезенку и другие внутренние органы.

Вследствие снижения скорости клубочковой фильтрации увеличивается плазменный уровень ренина. Важная роль в возникновении гепаторенального синдрома принадлежит гиповолемии. Ее восполнение кратковременно улучшает ренальный кровоток, однако в дальнейшем повышается риск ЖК-кровотечения из варикозно расширенных вен желудочно-кишечного тракта. В патогенезе синдрома важное место отводится портальной перфузии, повышенной продукции вазоконстрикторов: лейкотриенов, эндотелина-1, эндотелина-2, а также уменьшению выработки почками оксида азота, калликреина и простогландинов.

Симптомы гепаторенального синдрома

Признаки данной патологии на начальной стадии включают малое выделение мочи при проведении водной нагрузки и снижение натрия крови. В случае прогрессирования нарастает азотемия, печеночная недостаточность, артериальная гипотензия, формируется резистентный асцит. При этом пациенты отмечают выраженную общую слабость, утомляемость и снижение аппетита, специфических жалоб нет. Повышается осмолярность мочи, развивается гипонатриемия.

Основные жалобы больных обусловлены тяжелой печеночной патологией: возможна желтушность склер и кожных покровов, пальмарная эритема, асцит (увеличение живота, расширение поверхностных вен, пупочные грыжи), периферические отеки, увеличение печени (гепатомегалия) и селезенки и другие. Данные симптомы появляются еще до поражения почек, при присоединении гепаторенального синдрома признаки нарушения работы клубочкового аппарата прогрессируют быстро.

Выделяют два типа течения гепаторенального синдрома. Первый определяется быстропрогрессирующим ухудшением работы почек (менее 2-х недель), увеличением уровня креатинина крови в 2 и более раза и азота мочевины до 120 мг/дл, олигурией или анурией. При втором типе недостаточность ренальных функций развивается постепенно. Азот мочевины повышается до 80 мг/дл, снижается натрий крови. Данный тип прогностически более благоприятный.

Диагностика

Высокий риск развития гепаторенального синдрома имеется у пациентов с тяжелым гепатологическим заболеванием, сопровождающимся спленомегалией, асцитом, варикозным расширением вен и желтухой, прогрессирующим повышением уровня креатитина и мочевины в биохимическом анализе крови и уменьшением количества выделяемой мочи. Важная роль в диагностике принадлежит допплерографии сосудов почек, которая дает возможность оценить повышение сопротивления артерий. В случае цирроза печени без асцита и азотемии данный признак свидетельствует о высоком риске ренальной недостаточности.

При верификации диагноза специалисты в области клинической гастроэнтерологии и нефрологии опираются на следующие признаки: наличие декомпенсированной печеночной патологии; уменьшение эффективной фильтрации в клубочковом аппарате почек (СКФ менее 40 мл/мин, креатинин крови до 1,5 мг/дл), если нет иных факторов ренальной недостаточности; отсутствие клинических и лабораторных признаков улучшения после устранения гиповолемии и отмены мочегонных средств; уровень белка в анализе мочи не более 500 мг/дл и отсутствие на УЗИ почек признаков повреждения ренальной паренхимы.

Вспомогательными диагностическими критериями являются олигурия (объем выделяемой в сутки мочи менее 0,5 л), уровень натрия в моче меньше 10 мэкв/л, в крови – меньше 130 мэкв/л, уровень осмолярности мочи выше плазменного, содержание эритроцитов в моче не более 50 в поле зрения. Дифференциальная диагностика должна проводиться с ятрогенной (вызванной лекарственными препаратами) ренальной недостаточностью, причиной которой может быть использование диуретиков, НПВП, циклоспорина и других средств.

Лечение гепаторенального синдрома

Терапия осуществляется врачом-гепатологом, нефрологом и реаниматологом, пациенты должны находиться в отделении интенсивной терапии. Главные направления лечения — устранение нарушений гемодинамики, печеночной патологии и нормализация давления в сосудах почек. Диетотерапия заключается в ограничении объема потребляемой жидкости (до 1,5 л), белка, соли (до 2 г в сутки). Отменяются нефротоксические лекарственные средства. Положительный эффект дает применение аналогов соматостатина, ангиотензина II, орнитин-вазопрессина, ведутся исследования по использованию препаратов оксида азота. С целью предотвращения гиповолемии внутривенно капельно вводится альбумин.

Гемодиализ применяется крайне редко, поскольку на фоне тяжелой печеночной недостаточности значительно повышен риск кровотечений из варикозно расширенных вен желудочно-кишечного тракта. Наиболее результативный метод, позволяющий полностью устранить гепаторенальный синдром – трансплантация печени. В условиях прекращения действия этиологического фактора функция почек полностью восстанавливается. При подготовке к планируемой операции возможно применение трансъюгулярного портокавального шунтирования, но как самостоятельный метод лечения данная операция неэффективна.

Прогноз и профилактика

Прогноз при данной патологии крайне неблагоприятный. Без проведения адекватного лечения пациенты с первым типом гепаторенального синдрома погибают в течение двух недель, при втором типе – в сроки от трех до шести месяцев. После пересадки печени показатель трехлетней выживаемости достигает 60%. Улучшение работы почек без трансплантации отмечается лишь у 4-10% пациентов, преимущественно при нарушении функции почек, развившемся на фоне вирусных гепатитов.

Профилактика заключается в предупреждении заболеваний печени, своевременном и эффективном их лечении, адекватном возмещении белков плазмы при проведении лапароцентеза. Соблюдение осторожности в назначении диуретиков при асците, раннее выявление электролитных нарушений и инфекционных осложнений при печеночной недостаточности позволяет предотвратить развитие патологии.

Источник

У человека функционирование и развитие всех органов и систем тесно взаимосвязано. Перебои в работе одного элемента вызывают расстройство деятельности другого, а выходит из строя весь механизм. Ярким примером можно назвать ГРС (гепаторенальный синдром) – острую недостаточность почек, развивающуюся у людей с тяжелым поражением печени. С учетом специфики заболевания медикаментозная терапия считается малоэффективной, и для восстановления работоспособности органов мочевыделения необходима трансплантация печени.

Нарушение функции почек на фоне поражения печени

ГРС – стремительно прогрессирующее острое заболевание, характеризующееся ухудшением кровотока и приводящее к тяжелым последствиям. Синдром характеризуется низким артериальным давлением, повышением уровня ренина, вазопрессина и норэпинефрина в плазме крови. HRS включен в современную классификацию и имеет свой номер, но используется исключительно как код нарушения или сопутствующего заболевания.

Код по МКБ К76.7
Категория: Гепаторенальный синдром
Раздел медицины: Гастроэнтерология

Разные типы ГРС

В клинической медицине существует подробная систематизация форм ГРС, составленная с учетом причины происхождения и особенности развития патологических процессов в почках и печени. На практике же различают два основных типа гепаторенального синдрома.

Тип	Сопутствующие патологии	Признаки
I — острый	• алкогольный цирроз печени; • острая печеночная недостаточность; • спонтанный бактериальный перитонит; • желудочно-кишечные кровотечения; • лапароцентез с удалением большого количества жидкости.	• стремительное увеличение концентрации креатинина и его удвоение в кроткий срок; • снижение скорости клубочковой фильтрации наполовину; • полиорганная недостаточность.
II — умеренный	• маловыраженная печеночная недостаточность; • рефрактеральный асцит со слабой или отсутствующей реакцией на мочегонные средства.	• постепенное увеличение концентрации креатинина; • повышение уровня азота; • нарушение электролитного баланса за счет снижения уровня натрия в крови.

У пациентов с гепаторенальным синдромом II типа имеется высокая вероятность развития клинического варианта I типа, причем риск значительно увеличивается на фоне перенесенных инфекций или острых патологический состояний.

Провоцирующие факторы

Патофизиология на сегодняшний день остается до конца не изученной. Известно, что у взрослых синдром ГРС развивается при наличии фульминантной (возникающей внезапно и стремительно) недостаточности печени в тяжелой форме или выраженных патологий:

цирроза печени;
острых гепатитов в тяжелой форме;
обтурационной желтухи;
опухолевых образований;
операций на печени или желчевыводящих путей.

Причинами развития гепаторенального синдрома у детей медики считают:

печеночную недостаточность как следствие перенесенного гепатита вирусной этиологии;
заболевания печени, протекающие в хронической форме на фоне атрезии желчных путей;
длительное лечение парацетамолом;
болезнь Вильсона;
гепатит аутоиммунной природы.

Важно знать! В результате патологического воздействия происходит гибель печеночных клеток, что приводит к образованию рубцов и нарушению кровотока в дольках органа. Нередко под влиянием продуктов распада начинают развиваться воспалительные процессы, вызывающие дисфункцию печени, почек, развитие органной недостаточности.

Механизм развития патологии

Патогенез поражения почек при заболеваниях печени до конца не изучен, но, по свидетельству некоторых специалистов, выделяется несколько его видов. Нарушение функциональности почек часто возникает на фоне снижения артериального давления, а также ухудшения системного кровотока.

Патологические изменения в мочевыводящих органах могут вызываться следующими факторами:

нарушениями гемодинамики;
влиянием различных агентов, метаболитов, иммунных комплексов;
бактериальными эндотоксинами и кишечными микробами.

В результате негативного воздействия начинаются стремительные трансформации, которые приводят к развитию следующих состояний:
Почечная недостаточность

вазоконстрикции (сужению просвета) почечных артерий;
снижению скорости клубочковой фильтрации;
уменьшению перфузии органов;
росту креатинина;
развитию почечной недостаточности.

На фоне вышеописанных факторов происходит задержка воды, снижается экскреция (выведение) натрия, что приводит к увеличению внутрисосудистого давления и образованию асцита и отеков. О прогрессировании патологии может свидетельствовать неспособность почек выделять минимальное количество данного элемента, поступающее при гипосолевой диете.

Совет! Гепаторенальный синдром можно определить по снижению или отсутствию реакции организма на диуретики. Это происходит вследствие задержки натрия и его реабсорбции (обратного всасывания) в проксимальных канальцах.

Характерные симптомы

Ранними проявлениями ГРС считаются снижение концентрации натрия в крови и выделение урины в ограниченном объеме при проведении водного теста.

В процессе прогрессирования отмечаются следующие признаки:

увеличение количества азотистых соединений;
снижение артериального давления;
печеночная недостаточность;
скопление жидкости в брюшной полости – асцит.

Пациент жалуется на общее недомогание, слабость, быструю утомляемость, отсутствие аппетита.

Тяжелая степень заболевания характеризуется гипонатриемией, повышением уровня холестерина. В почках пациента обнаруживается большое количество белка, лейкоцитов, бактерий.

Но основные жалобы обусловлены развитием патологических процессов в печени и проявляются следующими симптомами:

пожелтением кожных покровов и склер;
пальмарной эритемой;
асцитом с расширением венозного просвета вен и увеличением брюшной полости ;
пупочными грыжами;
отечностью;
увеличением селезенки и печени – гепатомегалией.

Количество мочи в данный период значительно уменьшается, в некоторых случаях развивается анурия – ее полное исчезновение. Болезнь может диагностировать как у взрослых, так и у детей, однако, частота ГРС у них не известна из-за отсутствия статистических данных.

Угрожающие последствия

Развитие гепаторенального синдрома приводит к сужению просвета сосудистого русла и образованию застойных явлений в воротной вене. На фоне повышения гидростатического давления происходит задержка жидкости и развивается ранний асцит, у пациента наблюдается отечность.

Нарушения функций печени приводят к снижению венозного давления, вследствие чего происходит увеличение правого желудочка и значительно усиливается нагрузка на сердце.

Важно знать! В результате патологических изменений снижаются защитные реакции организма, что становится причиной проникновения токсических веществ в центральный кровоток. При отсутствии экстренной помощи может развиваться тяжелая интоксикация и наступить смерть.

Проведение диагностики

Высокий риск развития HRS отмечается у больных, в анамнезе которых присутствуют тяжелые гепатологические заболевания, сопровождающиеся спленомегалией, асцитом, желтухой и варикозным расширением вен, сокращением объема выделяемой мочи и повышением уровня креатинина.

Чтобы выявить патологический процесс, пациенту предлагается пройти дифференциальное и лабораторное обследование, каждый вид которого характеризуется как высокоэффективный.

Подтверждение диагноза основывается на следующих признаках:

наличие декомпенсированной патологии печени;
определение уровня белка в моче, как не превышающего норму;
ухудшение фильтрирующей функции клубочкового аппарата;
отсутствие признаков повреждения паренхимы при проведении УЗИ почек.

Важную роль в выявлении гепаторенального синдрома играет такая процедура, как допплерография сосудов мочевыделительных органов.

Диагноз ГРС ставится после исключения ряда схожих, но требующих иного терапевтического подхода заболеваний. Особенно важно дифференцировать синдром с первичной хронической патологией почек, острым канальцевым некрозом, преренальной ОПН, обструкцией мочевыводящих путей.

Эффективные методы лечения

Идеальным вариантом лечения на сегодняшний день считается трансплантация печени, но высокий спрос на данную хирургическую процедуру, сложности с подбором биоматериала и длинные очереди, снижают возможности проведения пересадки органа. В связи с этим рекомендуется применять альтернативную терапию, которая увеличивает шансы на выживание. Перспективным направлением считается назначение препаратов с сосудосуживающим эффектом, использование методов экстракорпоральной детоксикации.

Пациенты с I типом ГРС подлежат госпитализации в отделение интенсивной терапии, при развитии патологии второго типа возможно амбулаторное лечение в домашних условиях.

Терапия вазоконстрикторами считается методом первой очереди. Она проводится с применением следующих препаратов:

«Терлипрессин»;
«Норадреналин»;
«Мидодрин»;
«Октреодид».

Для нормализации функционирования почек показан прием гормональных препаратов. Укрепление защитных сил организма обеспечивается с помощью витаминно-минеральных комплексов. С целью предупреждения уменьшения объема циркулирующей крови (гиповолемии) преимущественно перед операцией показано внутривенное введение бессолевого раствора «Альбумина».

медикаментозное лечение гепаторенального синдрома

Прогноз для пациента

Гепаторенальный синдром характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом, что обусловлено исключительно печеночной недостаточностью. Поэтому любое улучшение функциональности почек не оказывает существенного влияния на выживаемость. Без получения должной профессиональной помощи летальный исход приближается к 100%. При циррозах она достигает 76-90%. Наиболее частой причиной смертности считается печеночная кома.

В случае первого варианта клинического течения средняя продолжительность жизни составляет приблизительно 1-2 недели, при втором – 3-6 месяцев. Применение альбумина с терлипрессином в терапии ГРС показывает высокую эффективность и продлевает жизнь у 60-75% больных с синдромом I типа. При ином варианте клинического течения (второй тип) такое лечение обеспечивает выживаемость в подавляющем большинстве случаев. Использование вазоконстрикторов (препаратов, сужающих просвет сосудов) также положительно сказывается на состоянии больных.

Возможность трансплантации печени во многом изменила подходы к выбору методов терапии, поскольку 10-летняя выживаемость после успешно проведенной операции по пересадке органа составляет 50%. Даже при использовании шунтирующих манипуляций при I типе ГРС средняя продолжительность жизни увеличивается до 2-4 месяцев.

Профилактика гепаторенального синдрома

Основным профилактическим мероприятием относительно любого заболевания считается внимательное отношение к своему здоровью. Что касается гепаторенального синдрома, то с целью предупреждения его развития существует следующий комплекс врачебных рекомендаций:

предупреждение артериальной гипотензии;
своевременная терапия острых инфекций, особенно бактериальной природы;
плановое лечение хронических болезней, повышающих риск развития ГРС;
отказ от пагубных пристрастий – курения, употребления алкоголя, наркотических средств;
коррекция питания, предполагающая ограничение употребления жидкости (до 1 л) и соли;
отмена нефротоксичных препаратов;
ранее выявление электролитных нарушений (с помощью обследования);
осторожное назначение диуретиков при асците.

Регулярное обследование и своевременная терапия инфекционных поражений печени, ведение здорового образа жизни – все эти меры помогут минимизировать риски развития опасной патологии.

Заключение

Гепаторенальный синдром – это болезнь, которая требует экстренной помощи со стороны квалифицированных врачей. Игнорирование проблемы или запоздалое лечение может привести к летальному исходу, тогда как своевременное прохождение курса эффективной терапии поможет восстановить функции почек, предупредить разрушение печени, в том числе и развитие ее недостаточности.

Источник