Гепаторенальный синдром при циррозе печени лечение

Описание

Гепаторенальный синдром

— это форма почечной недостаточности, которая развивается у пациентов с острыми и хроническими заболеваниями печени (

острая и хроническая печеночная недостаточность

цирроз печени

портальной гипертензией

) и в отсутствии почечной патологии (хронические заболевания почек, обструкция мочевыводящих путей, прием нефротоксических препаратов).

У пациентов с гепаторенальным синдромом обнаруживаются:

асцит

желтуха

, признаки печеночной энцефалопатии; возникают желудочно-кишечные кровотечения.

Диагноз устанавливается на основании разработанных больших и малых (дополнительных) критериев.

Лечение заключается в коррекции имеющихся гемодинамических нарушений (системная вазодилатация и почечная вазоконстрикция). Методом выбора является трансплантация печени.

Прогноз неблагоприятный.

Классификация гепаторенального синдрома
Выделяют 2 типа гепаторенального синдрома.
- Гепаторенальный синдром I типа.
  - Возникает у пациентов с острой печеночной недостаточностью или алкогольным циррозом печени. Может диагностироваться у 20-25% больных спонтанным бактериальным перитонитом; у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями (в 10% случаев); при удалении большого количества жидкости при парацентезе (без введения альбумина) — в 15% случаев.
  - При гепаторенальном синдроме I типа почечная недостаточность развивается в течение 2 недель.
  - Диагностируется гепаторенальный синдром I типа, если содержание сывороточного
    креатинина
    становится выше 2,5 мг/дл (221 мкмоль/л); увеличиваются показатели остаточного азота в сыворотке крови и снижается скорость клубочковой фильтрации на 50% от исходной, до суточного уровня менее 20 мл/мин. Могут обнаруживаться гипонатриемия и другие электролитные нарушения.
  - Прогноз не благоприятный: без лечения смерть наступает в течение 10-14 дней.
- Гепаторенальный синдром II типа.
  Гепаторенальный синдром II типа в большинстве случаев возникает у пациентов с меньшей выраженностью поражения печени, чем при гепаторенальном синдроме I типа. Может быть следствием рефрактерного асцита.
  - Для гепаторенального синдрома II типа характерно более медленное развитие почечной недостаточности.
  - Показатели выживаемости пациентов составляют 3-6 месяцев.

Эпидемиология гепаторенального синдрома
В США частота развития гепаторенального синдрома составляет 10% среди всех госпитализированных пациентов с
циррозом печени
и
асцитом
.
При циррозе печени и асците, ежегодный риск возникновения гепаторенального синдрома составляет 8-20%; через 5 лет этот показатель повышается до 40%.
Если у больного циррозом печени диагностируется
портальная гипертензия
, у 20% их них гепаторенальный синдром может развиться в течение первого года; у 40% — через 5 лет.
Гепаторенальный синдром возникает с одинаковой частотой у мужчин и у женщин.
Гепаторенальный синдром, как правило развивается у пациентов в возрасте 40-80 лет.

Этиология гепаторенального синдрома
Гепаторенальный синдром чаще всего является осложнением заболеваний печени, протекающих с выраженными нарушениями функции печени.
У детей основной причиной гепаторенального синдрома является печеночная недостаточность вследствие острого вирусного гепатита — в 50% случаев.
Также у детей причинами гепаторенального синдрома могут быть: хронические заболевания печени вследствие атрезии желчных путей;
болезнь Вильсона
, злокачественные новообразования, аутоиммунный гепатит, прием
парацетамола
.
У взрослых пациентов с
циррозом печени
,
портальной гипертензией
и
асцитом
к развитию гепаторенального синдрома могут приводить следующие явления:
- Спонтанный бактериальный перитонит
  (в 20-25% случаев).
- Удаление большого количества жидкости при парацентезе (без введения альбумина) — в 15% случаев.
- Желудочно-кишечные кровотечения из варикозно-расширенных вен — в 10% случаев.
- Факторы риска развития гепаторенального синдрома

Патогенез гепаторенального синдрома
Основная роль в патогенезе гепаторенального синдрома отводится снижению почечного кровотока вследствие вазоконстрикции сосудов почек и вазодилатации сосудов органов брюшной полости.
Факторами, которые могут приводить к указанным изменениям сосудистого тонуса, являются: гемодинамические нарушения, системная вазодилатация, активация механизмов вазоконстрикции.
- Гемодинамические нарушения.
  Почки являются важным органом регуляции гемодинамики. Доля системного кровотока, приходящегося на почки, составляет около 25%.
  У пациентов с гепаторенальным синдромом выявляются следующие гемодинамическиенарушения: увеличение сердечного выброса, снижение АД, изменения системного сосудистого сопротивления (снижается резистентность периферических сосудов; повышается резистентность почечных сосудов).
- Системная вазодилатация.
  Вазодилатация сосудов органов брюшной полости у пациентов с
  циррозом печени
  и
  портальной гипертензией
  обусловлена воздействием различных факторов.
  - Сосудистый тонус снижается вследствие повышения содержания вазодилататоров (NO, простациклина, глюкагона) и уменьшения проницаемости калиевых каналов.
  - Глюкагон
    , содержание которого повышен при циррозе печени, угнетает чувствительность мезентериальных артериол к катехоламинам и ангиотензину-II, что приводит к вазодилатации.
  - На ранних стадиях портальной гипертензии вазодилатация сосудов органов брюшной полости вызывает снижение объема циркулирующей крови и активацию эндогенных вазоконстрикторных механизмов. Это препятствует почечной вазоконстрикции.
  - По мере прогрессирования патологического процесса в печени (например, при
    спонтанном бактериальном перитоните
    , выраженной
    печеночной недостаточности
    ) и при дальнейшем повышении кровотока в сосудах органов брюшной полости, системный кровоток продолжает снижаться. Эндогенные вазоконстрикторные механизмы истощаются, наступает стойкая и необратимая вазоконстрикция сосудов почек.
- Вазоконстрикция сосудов почек.
  Механизмы вазоконстрикции:
  - Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).
    Артериальная гипотензия
    приводит к активации РААС, которая наблюдается у большинства пациентов с циррозом печени и асцитом. Ангиотензин-II вызывает спазм артериол клубочков. Поэтому при снижении почечного кровотока, клубочковая фильтрация сохраняется.
  - Активация симпатической нервной системы.
    При активации симпатической нервной системы возникает вазоконстрикция афферентных артериол, увеличивается реабсорбции натрия, снижается клубочковая фильтрация.
  - Повышение содержания вазопрессина.
    Вазопрессин
    приводит к вазоконстрикции мезентериальных и почечных сосудов.
  - Простагландины.
    При
    циррозе печени
    синтез простагландинов повышается вторично, в ответ на усиление продукции вазоконстрикторов.
  - Эндотелин-1.
    Эндотелин-1 является мощным почечным вазокостриктором. При гепаторенальном синдроме его содержание повышено.
  - Аденозин.
    Повышение содержания аденозина обнаруживается у пациентов, у которых активирована РААС. В этих случаях аденозин действует аналогично ангиотензину II, вызывая вазоконстрикцию сосудов почек.
  - Лейкотриены.
    Лейкотриен Е4 оказывает влияние на сосуды почек, аналогично аденозину. Кроме того, при гепаторенальном синдроме возрастает продукция лейкотриенов C4 и D4 лейкоцитами, что приводит к уменьшению объема мезангиальных клеток.
  - Тромбоксан А2.
    Вырабатывается в ответ на ишемию почек. Способствует уменьшению объема мезангиальных клеток.

Клиника гепаторенального синдрома
Гепаторенальный синдром развивается у пациентов с острыми и хроническими заболеваниями печени (
острая и хроническая печеночная недостаточность
,
цирроз печени
с
портальной гипертензией
). Поэтому у таких больных обнаруживаются:
асцит
,
желтуха
, признаки
печеночной недостаточности и энцефалопатии
; возникают желудочно-кишечные кровотечения.
- Пациентов беспокоят слабость, повышенная утомляемость, дисгевзия (извращение вкуса).
- Объем суточной мочи может не превышать 500 мл/сут.
- При осмотре пациентов с гепаторенальным синдромом можно выявить: деформацию пальцев рук и ног по типу «барабанных палочек», ногтей — по типу «часовых стекол»; пальмарную эритему, иктеричность склер, «сосудистые» звездочки, ксантелазмы.
- При наличии асцита на передней поверхности брюшной стенки обнаруживается расширение поверхностных вен в виде «головы медузы». Могут возникать быть пупочные грыжи. Наблюдаются периферические отеки.
- Печень и селезенка увеличены.
- У мужчин выявляется гинекомастия.

Диагностика гепаторенального синдрома
Заподозрить развитие гепаторенального синдрома возможно, если у пациента с хроническими заболеваниями печени развиваются признаки почечной недостаточности.
- Анамнез и физикальное исследование
  При сборе анамнеза необходимо получить информацию о наличии у пациента заболеваний, которые могут приводить к развитию гепаторенального синдрома.
  У взрослых пациентов важно выяснить наличие
  цирроза печени
  ,
  портальной гипертензией
  и
  асцита
  .
  У детей основной причиной гепаторенального синдрома является печеночная недостаточность вследствие острого вирусного гепатита.
  Также у детей причинами гепаторенального синдрома могут быть: хронические заболевания печени вследствие атрезии желчных путей;
  болезнь Вильсона
  , злокачественные новообразования, аутоиммунный гепатит, прием
  парацетамола
  .
  При осмотре пациентов с гепаторенальным синдромом можно выявить: деформацию пальцев рук и ног по типу «барабанных палочек», ногтей — по типу «часовых стекол»; пальмарную эритему, иктеричность склер, «сосудистые» звездочки, ксантелазмы.
  Печень и селезенка увеличены.
  У мужчин может развитваться гинекомастия.
  При наличии асцита на передней поверхности брюшной стенки обнаруживается расширение поверхностных вен в виде «головы медузы». Могут возникать быть пупочные грыжи. Наблюдаются периферические отеки.
- Лабораторные методы диагностики
- Инструментальные методы диагностики
- Дополнительные методы обследования
- Диагностические критерии гепаторенального синдрома
- Дифференциальный диагноз гепаторенального синдрома

Лечение гепаторенального синдрома
Целью лечения является коррекция гемодинамических нарушений, а именно достижение системной вазоконстрикции и почечной вазодилатации.
- Диетотерапия
  В пищевом рационе пациентов ограничивается количество соли (до 2 г). При появлении признаков
  печеночной энцефалопатии
  следует уменьшить содержание белка в диете.
  Подробнее:
  Лечебное питание при асците,
  Лечебное питание при циррозе печени
  .
- Медикаментозные методы лечения
  - Агонисты вазопрессина.
    Терлипрессин
    (Реместил) применяется в/в по 0,5-2 мг каждые 4 часа.
  - Симпатомиметики.
    Допамин
    применяется в/в по 2-3 мкг/кг/мин.
  - Аналоги соматостатина.
    - Октреотид
      (
      Сандостатин
      ,
      Октреотид р-р д/ин.
      ) применяется в/в по 25-50 мкг/ч или п/к по 250 мкг в течение 3 мес. Оказывает системное вазоконстрикторное действие.
  - Антиоксиданты.
    Ацетилцистеин
    применяется при передозировке
    парацетамола
    по 150 мг/кг в/в, в течение 2 ч, а затем по 100 мг/кг в течение 5 дней.
  - Антибактериальная терапия.
    Назначается, если гепаторенальный синдром возник на фоне спонтанного бактериального перитонита. Подробнее:
    Лечение спонтанного бактериального перитонита
    .
  - Коррекция гиповолемии.
    Вводится
    альбумин
    (
    Альбумин р-р д/ин.
    ) по 20-60 г/сут, в/в. Позволяет предотвратить гиповолемию.
- Гемодиализ
  У пациентов с циррозом печени в стадии декомпенсации проведение гемодиализа сопряжено с высоким риском развития осложнений (желудочно-кишечное кровотечение, гипотония и шок).
- Хирургическое лечение
  - Трансплантация печени
    .
    Эффективным методом лечения гепаторенального синдрома является трансплантация печени. Показатели 3-летней выживаемости составляют 60%.
  - Шунтирующие операции
    .
    Можно проводить трансюгулярное портосистемное и перитонеовенозное шунтирование. После шунтирующих операций выживаемость пациентов составляет 2-4 месяца.

Профилактика гепаторенального синдрома
Профилактика гепаторенального синдрома сводится к предупреждению возникновения инфекционных осложнений у пациентов с
циррозом печени
.
С этой целью назначается антибактериальная терапия больным, перенесшим эпизоды желудочно-кишечных кровотечений; пациентам со
спонтанным бактериальным перитонитом
.
В ходе парацентеза больным с асцитом на каждый литр удаленной асцитической жидкости следует вводить в/в 6-8 г альбумина.
У больных с асцитом очень важно соблюдать осторожность при проведении диуретической терапии .
У больных с заболеваниями печени необходимо избегать применения нефротоксичных препаратов (нестероидные противовоспалительные средства,
аминогликозиды
,
диуретики
,
ингибиторы АПФ
,
дипиридамол
).

Прогноз при гепаторенальном синдроме
При
циррозе печени
и
асците
, ежегодный риск возникновения гепаторенального синдрома составляет 8-20%; через 5 лет этот показатель повышается до 40%.
Если у больного циррозом печени диагностируется
портальная гипертензия
, у 20% их них гепаторенальный синдром может развиться в течение года; у 40% — через 5 лет.
Без лечения смерть больных с синдромом I типа наступает в течение 10-14 дней; с синдромом II типа — через 3-6 месяцев.
После шунтирующих операций выживаемость пациентов составляет 2-4 месяца.
Показатели 3-летней выживаемости после трансплантации печени составляют 60%.

Источник

Тяжелую острую недостаточность почек на фоне выраженного нарушения в работе печени называют гепаторенальным синдромом (ГРС). Это патологическое состояние может стать причиной смерти больного уже через 2 недели. Поэтому при первых признаках заболевания проводят качественную диагностику и принимают меры по экстренному лечению.

Причины возникновения гепаторенального синдрома

Данный синдром был открыт А. Я. Пытелем в 1962 году, а через 20 лет И. Е. Тареева выявила главную причину расстройства – цирроз печени. Нарушения при ГРС заключаются в ослаблении почечного кровотока и сильном расширении сосудов органов брюшной полости. При гепаторенальном синдроме в патогенезе большую роль отводят эндотоксину, который представляет собой липополисахарид кишечных бактерий.

Хроническая усталость

Чтобы лучше понять, чем вызвано данное заболевание, стоит обратиться к его определению. Из материалов Википедии известно, что рассматриваемый синдром возникает у людей со следующими проблемами:

острая печеночная недостаточность;
гибель клеток печени из-за повышенного содержания этанола;
бактериальное воспаление листков брюшины;
желудочно-кишечные кровотечения на фоне варикоза вен;
рефрактерный асцит.

Почечная недостаточность в этом случае не связана с такими причинами, как хронические заболевания почек, прием антибиотиков, обструкция мочевыводящих путей.

Частота гепаторенального синдрома у детей не выявлена. Известно, что развитие ГРС у ребенка провоцируют следующие патологии:

атрезия желчных путей;
онкологические заболевания;
вирусный гепатит;
болезнь Вильсона;
аутоиммунный гепатит.

Поражение почек происходит при вполне нормальной их работе из-за нарушения ренального артериального кровотока. В них наблюдается уменьшение скорости клубочковой фильтрации на фоне расширения внепочечных артерий, снижение кровяного давления и повышение сопротивления сосудов. Все эти явления вызывают увеличение плазменного уровня ренина, что чревато серьезными и необратимыми изменениями.

Патология развивается преимущественно у взрослых в возрасте от 40 до 80 лет независимо от пола. Гепаторенальный синдром при развитии цирроза печени и асците становится причиной смерти в 10% случаев. Часто летальный исход при ГСР вызван печеночной комой.

Сосудистые звездочки

Типичные признаки патологии

Клиническая картина заболевания развивается по определенной схеме:

появляются сосудистые звездочки;
у мужского пола увеличиваются грудные железы;
больной быстро утомляется;
сильно краснеет кожный покров;
на поверхности век образуются бляшки желто-коричневого цвета;
происходит деформация суставов на пальцах;
селезенка и печень увеличиваются в размерах;
развивается околопупочная грыжа;
нарушаются вкусовые ощущения;
слизистые оболочки желтеют;
растет живот;
отекают руки и ноги.

Больного по ночам беспокоит бессонница, а в дневное время суток сонливость. У человека портится настроение, нарушается психика, понижается артериальное давление. Наблюдаются жидкий стул и рвота с кровью, уменьшение количества выделяемой мочи.

Симптомы заболевания зависят от вида гепаторенального синдрома. При острой форме патологии происходит стремительное ухудшение состояния человека, проявления заболевания при этом ярко выражены. Хронический синдром протекает в латентной форме. Признаки ГРС проявляются постепенно, скорость их прогрессирования связана с тяжестью первопричины.

При наличии хотя бы 2-3 симптомов из вышеописанной клинической картины необходимо как можно быстрее обратиться к медикам за помощью.

Запрещено самостоятельно принимать какие-либо лекарства или использовать средства народной медицины.

Диагностика

Диагноз печеночно-почечного синдрома ставят после исключения других патологий органов, которые требуют иного лечения и отличаются более благоприятным прогнозом. Важно дифференцировать болезнь от острого канальцевого некроза, нефрита, лептоспироза, анурии. В качестве диагностических методов применяют следующие виды исследований:

УЗИ мочеполовых органов. Позволяет исключить повреждения почек.
Биопсия почек. Это крайний метод, который плохо переносится больными.
Допплерография сосудов почек. С ее помощью оценивают сопротивление русла артерий.

Лабораторная диагностика включает:

Анализ мочи. Выявляет количество эритроцитов, степень протеинурии, концентрацию натрия, объем мочи за стуки.
Анализ крови. В случае наличия патологии показывает повышение уровня аммиака и других азотистых шлаков, снижение натриевой концентрации. Эти данные имеют диагностическую ценность при оценке работы печени.

Конечный список инструментальных и клинических анализов определяется лечащим доктором индивидуально, в зависимости от состояния больного и данных анамнеза.

Лечение

При первых симптомах ГРС положена экстренная госпитализация. Терапию назначают нефролог, реаниматолог, гастроэнтеролог. Главной задачей является устранение нарушений гемодинамики, нормализация давления в почечных сосудах, лечение патологии печени.

Анализы мочи и крови

Использование аппарата искусственная почка для очищения крови во многих случаях нецелесообразно. На фоне запущенной печеночной недостаточности есть риск кровотечения из расширенных вен ЖКТ. Наиболее действенным методом является трансплантация печени. Этот способ позволяет полностью устранить патологический синдром, восстановить функцию почек. Абсолютными противопоказаниями к пересадке органа выступают:

тяжелые нарушения в работе сердца, легких;
необратимые изменения ЦНС;
рак;
ВИЧ;
туберкулез;
вирусный гепатит.

Относительными противопоказаниями являются:

больные с удаленной селезенкой;
возраст старше 60 лет;
тромбоз воротной вены;
ожирение.

Из-за длинных очередей и отсутствия качественной медицинской помощи многие пациенты умирают до трансплантации печени. Мало найти опытного хирурга и оборудованную клинику, важно отыскать нужного донора. Он должен иметь одну и ту же группу крови с больным и здоровую печень необходимого размера. Ребенку до 15 лет хватит половины одной доли органа взрослого.

В некоторых случаях разрешен забор печени у человека после смерти. В течение всей жизни есть риск ее отторжения. Если орган пересадили от родственника, такая угроза значительно снижается.

Повысить шансы выживания для больных может альтернативное лечение гепаторенального синдрома. Сюда относится:

прием сосудосуживающих, антибактериальных, антиоксидантных препаратов;
наложение портосистемного шунта внутри печени;
экстракорпоральная детоксикация.

Медикаментозное лечение синдрома

Обычно врач применяет следующие схемы лечения:

«Терлипрессин» и «Альбумин». Вводят внутривенно капельным путем в течение 8–12 часов. Курс назначается доктором в индивидуальном порядке.
«Альбумин» и «Норэпинефрин». Вводят капельно через вену в течение 5 дней.
«Мидодрин». Принимают внутрь трижды в день с постепенным увеличением дозы.
«Ацетилцистеин». Используют 5 дней в случае передозировки «Парацетамолом».

Эти препараты способствуют расширению сосудов почек, их нельзя использовать вместе с медикаментами, содержащими белок. Чтобы облегчить страдания пациента, положены постельный режим, капельное введение витаминов, переливание плазмы донора.

Важную роль в выздоровлении играет диетотерапия. Она заключается в ограничении количества потребляемой жидкости. Необходимо выпивать не более 1,5 л воды. Есть и другие правила питания, которые нужно выполнять в период лечения:

Для пациентов с печеночной энцефалопатией важно снизить потребление белка.
Необходимо исключить из рациона жирный творог, сыр, сладости, кофе, чай, жирную рыбу и мясо, бобовые, макароны. Под запретом суррогаты и алкоголь.
В день нужно съедать не боле 2 г соли.
Пищу нельзя жарить. Лучше варить и тушить продукты.
Питание должно быть дробным – до 6 раз в сутки.
Меню пациента должно основываться на следующих продуктах: рыбное суфле или пюре (нежирные сорта), овощные супы, мягкие фрукты без кожуры, яйца (не более 1 в день), нежирные молочные продукты. Особенно полезны соки из апельсинов и винограда, отвары чернослива и кураги, компоты и кисели.

Народные способы не помогут избавиться от патологического синдрома. Эффективна только пересадка органа, но и она несет много рисков. Поэтому пациент должен соблюдать строгую диету и принимать специально подобранные медикаменты. Необходимо обсудить целесообразность использования нетрадиционных методов со специалистом.

Прогноз и профилактика

Прогноз ГРС в большинстве случаев неблагоприятный. Отсутствие адекватного лечения может привести к смерти пациента в течение 14 дней, иногда срок увеличивается до 3–6 месяцев. Трансплантация печени продлевает жизнь до 3–5 лет, причем до этого времени доживают только 60% больных. При ГРС на фоне вирусного гепатита работа почек улучшается лишь у 4–10% человек. Шунтирующие операции продлевают срок жизни пациента на 2–4 месяца.

Профилактика гепаторенального синдрома включает следующие мероприятия:

соблюдение дозировки препаратов при асците;
своевременное выявление электролитных нарушений и инфекций;
предупреждение заболеваний почек и печени и раннее их лечение;
отказ от употребления спиртного;
соблюдение всех рекомендаций лечащего доктора.

Учитывая то, что печеночно-почечная недостаточность выступает осложнением других патологий, следует проводить профилактику заболеваний, входящих в этиологический список.

Загрузка…

Источник