Гепатит с минимальной степени активности с синдромом холестаза

Целью исследования явилась оценка эффективности лечения Силимаром больных ХГ различной этиологии с синдромом холестаза в зависимости от степени активности процесса.
Материалы и методы
Было обследовано 25 больных ХГ различной этиологии с синдромом холестаза и 10 практически здоровых лиц (контрольная группа). Этиологические формы ХГ представлены следующим образом: вирусный – 7 человек (из них HBV – у 2, HCV – у 4 и HGV – у 1 человека), алкогольный – 8 человек, смешанный (вирусный и алкогольный) – 3 человека, криптогенный – 2 человека, холестатический – 3 человека и холангиогенный – 2 человека. У 9 из 25 больных (20 мужчин и 5 женщин) обнаружен ХГ в стадии цирроза печени (ЦП), функциональный класс по Чайлд–Пью «А» – 7 человек и «В» – 2 человека. Возраст больных – от 20 до 70 лет. Лечение Силимаром проводилось следующим образом: у 16 больных – монотерапия в дозе 2 таблетки 3 раза в день (или 600 мг/сутки) сразу после еды и у 9 больных ХГ в стадии ЦП – монотерапия в той же дозе и детоксикационная терапия. Курс лечения составил 1 месяц.
В работе использовались методы оценки: клинический (оценка боли и/или тяжести в правом подреберье, тошноты, кожного зуда, слабости и утомляемости), биохимические тесты (оценка показателей цитолиза – АЛТ и ACT, холестаза – общего билирубина, холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглутаматтранспептидазы (ГГТ); общего белка и его фракций – альбуминов и глобулинов), УЗИ с оценкой размеров печени и селезенки, сократительная функция желчного пузыря. Критериями эффективности терапии Силимаром явилась динамика вышеуказанных тестов исходно и через 1 месяц после терапии.
Результаты исследования
Полученные результаты представлены в таблицах 1–4. Исходно у лиц контрольной группы зафиксированы следующие биохимические показатели: АЛТ – 40,3±3,4 Е/л, ACT – 39,8±3,2 Е/л, общий билирубин – 18,3±1,1 мкмоль/л, ХС – 5,0±0,4 ммоль/л, ТГ – 1,6±0,1 ммоль/л, ЩФ –1,7±0,1 Е/л, ГГТ – 40,8±3,5 Е/л, общий белок – 72,4±6,9 г/л и его фракции в виде альбуминов и глобулинов, причем последние считали в пределах разброса нормальных величин. У больных ХГ динамика клинических симптомов представлена в таблице 1.
Как следует из таблицы, исходно клинические симптомы встречались у 45% больных в виде боли и/или тяжести в правом подреберье, слабости и утомляемости, затем у 30% пациентов – тошнота и у 16% больных – кожный зуд. После лечения боли и/или тяжесть в правом подреберье, тошнота исчезли в срок от 6 до 8 дней, кожный зуд – в срок от 15 до 20 дней. Слабость и утомляемость уменьшились и сохранились при выписке больных. Итак, терапия Силимаром приводила к исчезновению правоподреберной боли и/или тяжести, диспепсических симптомов (тошноты и кожного зуда), уменьшению астеноневротических проявлений (слабости и утомляемости).
У больных изучались в динамике наблюдения биохимические показатели, которые представлены в таблице 2. Как видно из таблицы, у больных исходно по сравнению с нормой в той или иной степени были повышены показатели холестаза и цитолиза, при этом общий белок и его фракции в виде альбуминов и глобулинов были в пределах нормы.
После лечения препаратом показатели общего белка и его фракций не изменились и по–прежнему оставались в пределах нормы. Полученные результаты косвенно подтверждают положение о том, что препарат не влияет на белково–синтетическую функцию печени. В то же время показатели холестаза уменьшились: общий билирубин и ГГТ снизились до цифр, превышающих норму в 1,4 раза и в 2,1 раза соответственно; отмечена нормализация показателей ХС, ТГ и ЩФ. Показатели цитолиза также стали меньше, при этом АЛТ и ACT снизились до цифр, превышающих норму в 1,2 раза. Тенденция к нормализации АЛТ и ACT произошла у 55% больных при всех этиологических формах ХГ. В этом заключается гепатопротективное действие препарата.
Таким образом, лечение Силимаром больных ХГ сопровождалось, в основном, нормализацией показателей холестаза и цитолиза.
У больных изучалась в динамике степень активности ХГ (результаты представлены в таблице 3).
Из данной таблицы следует, что после терапии препаратом пациентов ХГ, имевших слабо и умеренно выраженную активность, она стала достоверно меньше, а у больных ХГ с минимально выраженной активностью, наоборот, – достоверно больше. Итак, подтверждается гепатопротективное действие препарата.
У 10 пациентов исследовалась сократительная функция желчного пузыря. Изучение показало, что после терапии Силимаром произошла нормализация сократительной функции желчного пузыря у 67% больных, исходно имевших гипомоторную дискинезию (табл. 4).
По данным УЗИ в динамике наблюдения размеры печени и селезенки не изменялись. При терапии Силимаром побочных реакций не обнаружено.
Механизмы развития синдрома холестаза многофакторны. Так, в основном преобладают гепатоцеллюлярный и каналикулярный холестазы, которые могут быть обусловлены вирусным, алкогольным, лекарственным, токсическим поражениями, метаболическими нарушениями (доброкачественный возвратный внутрипеченочный холестаз, холестаз беременных, муковисцидоз, a1–недостаточность). В основе формирования клинических проявлений холестаза лежат три фактора: избыточное поступление элементов желчи в кровь, уменьшение или отсутствие желчи в кишечнике, воздействие компонентов желчи на печеночные клетки и канальца [2]. Анализ изменений показателей холестаза и сократительной функции желчного пузыря показал, что терапия Силимаром сопровождается слабо выраженным холеретическим действием (т.е. препарат стимулирует выделение желчи из печени и уже вторичное сокращение желчного пузыря) за счет регуляции активности ферментов желчных каналец и протоков (ЩФ, ГГТ), а снижение показателей общего билирубина, ХС и ТГ, по–видимому, обусловлено холерезом.
В то же время нормализация показателей цитолиза и снижение степени активности ХГ при лечении Силимаром обусловлены гепатопротективным эффектом, что связано с торможением индикаторных ферментов и усилением активности цитохромов. Результатом последних является восстановление нарушенной проницаемости клеточных мембран гепатоцитов [2]. Немаловажным является и антиоксидантный эффект – Силимар улавливает свободные радикалы и прерывает цикл перекисного окисления липидов. Кроме того, он оказывает метаболическое действие, которое заключается в стимуляции синтеза белка и ускорении регенерации поврежденных гепатоцитов.
Выводы
1. Препарат Силимар обладает холеретическим эффектом с чем, по–видимому, и связано влияние на синдром холестаза.
2. Силимар обладает гепатопротективным действием, обусловленным торможением индикаторных ферментов и стимулирующим действием на активность цитохромов печени.
3. Терапия с использованием препарата Силимар не выявила побочных реакций.

Минимальный гепатит С – форма заболевания, отличающаяся бессимптомным течением или присутствием слабых печеночных признаков. Обнаруживается при клиническом обследовании с применением ультразвуковой диагностики, лапароскопии и анализов крови. Болезнь имеет хронический характер, но при сопутствующей медикаментозной терапии и соблюдении правил питания человек ведет нормальный образ жизни. Врачи дают благоприятный прогноз.

Возможные симптомы

Хронический гепатит С минимальной степени активности нередко выявляется случайно – на профилактических медосмотрах, при обследованиях по поводу другого заболевания, во время проверок перед донорством и т.п. Если же человек и обращается к терапевту, то жалобы немногочисленны и не имеют конкретного характера. В анамнезе фиксируют:

1. периодическую несильную боль в правом боку – ноющую или распирающую;
2. воздушную или пищевую отрыжку;
3. гипергидроз (повышенную потливость);
4. учащенное сердцебиение.

Отмечаются приступы необъяснимой тревоги, усталости, перепады настроения. Это астеновегетативная симптоматика, на которую долгое время не обращают внимания. Особенно это касается женщин в постклимактерический период, когда такие проявления относят на счет возрастной гормональной перестройки организма и не обращаются за врачебной помощью.

У всех больных гепатитом минимальной степени жирная и жареная пища вызывает чувство тяжести, может возникать легкая тошнота. Периодически ощущается горечь во рту, сухость. Иктеричность (желтуха) возникает очень редко и быстро проходит. Температура не повышается.

При врачебном осмотре выявляется незначительное увеличение печени, при надавливании отмечается слабая болезненность. Язык сухой, с коричневым налетом. Может быть незначительное пожелтение белков глаз (субиктеричность). Кожа ладоней влажная, красноватая.

Для уточнения предположительного диагноза человек направляется на обследование и лабораторные анализы, хотя при минимальной стадии в большинстве тестов на гепатит нет вирусных маркеров.

Результаты анализов при минимальной активности

Минимальная степень активности гепатита проявляется в умеренном повышении билирубина в биохимическом анализе крови и незначительном ускорении СОЭ (общий анализ). Но и эти данные часто обнаруживаются только в период обострения болезни. Всегда указывают на печеночную патологию избыток гамма-глобулинов в биохимии (в норме не превышают 22%). У больных гепатитом часто выявляется гиперлипидемия (повышенное содержание жиров в крови). 

Более точную клиническую картину дает УЗИ, где при нормальной эхогенности видно незначительное увеличение печени (на 1-2 см). Лапароскопия (малотравматичный метод обследования, при котором в брюшную полость вводится оптический инструмент) показывает утолщение края печени, ее поверхность гладкая, белесоватая.

Лечение гепатита с самой низкой активностью

Основное медикаментозное лечение состоит в применении противовирусных препаратов (Интерферон, Реаферон, Рибавирин, Даклатасвир, Софосбувир, Ледипасвир). Курс лечения длится до полугода.

Вирусный гепатит минимальной степени активности требует поддерживающей терапии с применением:

• гепатопротекторов (до 8 капсул Эссенциале в день на протяжении 3 месяцев);

• витаминов А, К, D, Е (внутримышечные инъекции);

• липоевой кислоты.

Курс базисной терапии для лечения гепатита минимальной активности длится от двух месяцев до полугода, а Холестирамин (препарат, стимулирующий образование желчи в печени и ее выход в двенадцатиперстную кишку) после двухмесячного приема ударных доз назначается на длительный срок до нескольких лет в малых дозах. При обострении хронического гепатита появляется необходимость в ферментных препаратах (Мезим, Креон, Панзинорм), улучшающих пищеварение и снимающих нагрузку на печень и поджелудочную железу.

Во время лечения нужно регулярно обследоваться. Такой мониторинг необходим для определения эффективности применяемой схемы. В зависимости от результатов список медикаментов может изменяться, также корректируется дозировка препаратов. Кроме того, коррекция лечения гепатита необходима, если у человека появляются другие болезни – например, сезонные ОРВИ, кишечные инфекции, цистит и т.д. Тогда определяется сочетаемость используемых препаратов. Это позволяет избежать осложнений и побочных эффектов.

Прием лекарств обязательно сочетается с лечебным столом №5. Из рациона исключаются жирная пища (особенно животные жиры), жареные блюда, специи, пряности, майонезные соусы, маринованные и копченые продукты, наваристые бульоны, колбасные изделия, консервы, молочные продукты с высоким содержанием жиров. Нельзя пить окрашенные сладкие газированные напитки. Запрещен алкоголь, крепкий кофе, шоколад. Нежелательны лук и чеснок, грибы и бобовые.

При минимальной вирусной активности в меню больного гепатитом входят запеченные, отварные (в том числе на пару) и тушеные продукты, каши (гречка, рис, овсянка), нежирный кефир, одно вареное яйцо в день. Мясо – нежирное, в виде паровых котлет. Супы-пюре готовят на воде. Вместо привычного трехразового человек переходит на пятиразовое дробное питание. Такой рацион обеспечивает минимальный риск для печени, уменьшая нагрузку на этот орган.

Суточная норма потребления жиров не превышает 80 г, белков – 120 г, а углеводы доходят до 500 г в сутки (из них сахара не более 50 г). Нужно выпивать 1,5 л воды в день. Такой баланс обеспечивает полноценность пищи при щадящем режиме работы печени, и калораж, достаточный для трудоспособного человека.

Прогноз болезни

Хронический гепатит минимальной степени отличает относительно доброкачественное течение, так как клетки печени не погибают от вируса. Но полноценно работать печень не может, потому что в гепатоцитах происходят дистрофические изменения. Они не настолько серьезны, чтобы вызвать осложнения в виде цирроза или рака печени, но требуют постоянной поддерживающей терапии лекарствами и лечебной диеты. Если эти условия больной соблюдать не будет, уровень активности из минимального может стать умеренным или даже высоким – чаще всего это происходит при употреблении алкоголя. Состояние может отягчиться и после других тяжелых заболеваний. 

Легкая форма хронического гепатита не требует изменения обычного жизненного уклада, привычной физической активности. Но если профессиональная деятельность больного связана с опасными производствами (химическое, металлургическое и т.п.), во избежание промышленной интоксикации место работы надо сменить. В остальном прогноз жизни благоприятный, ограничений физической активности больной гепатитом минимальной степени не требует, человек ведет обычный образ жизни.