Гепарин при остром коронарном синдроме
Гепарин при остром коронарном синдроме — особенности применения
«Гепарин — ключевой компонент антитромботического лечения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST», — считают эксперты АСС/АНА. Эффективная антитромботическая терапия должна обязательно проводиться с применением нефракционированного гепарина (НФГ), либо низкомолекулярных гепаринов (НМГ).
Вначале нефракционированный гепарин вводят внутривенно струило из расчета 60-70 ЕД/кг, но не более 5000 ЕД. Затем инфузию продолжают со скоростью 12-15 ЕД/кг/ч (не более 1000 ЕД/ч). Дальнейшее дозирование НФГ осуществляется в соответствии с уровнем активированного частичного тромбопластинового времени по разработанным номограммам.
Оптимальная продолжительность лечения нефракционированным гепарином окончательно не установлена, но чаще рекомендуется внутривенное введение препарата не более 2-5 дней. При применении НФГ необходим ежедневный контроль уровня гемоглобина, гематокрита, числа тромбоцитов.
О.В. Аверков и соавт. считают, что дополнительным основанием для подкожного введения НФГ может быть необходимость профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с выраженным ожирением, сердечной недостаточностью, заболеванием вен нижних конечностей в анамнезе, обездвиженных из-за перенесенных ранее переломов или инсульта.
С учетом Американских, Европейских и Российских рекомендаций О.В. Аверков и соавт. (2002) рекомендуют следующую схему для регулирования дозы НФГ у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.
Дозирование: 5000 ЕД болюс, затем инфузия 1000 ЕД/ч (разведение 50 000 ЕД в 500 мл физиологического раствора и инфузия и 10 мл/ч).
Уровень АЧТВ в пределах 50-100 с считается терапевтическим.
Основные преимущества низкомолекулярного гепарина заключаются в возможности их подкожного введения и в отсутствии необходимости постоянного лабораторного контроля. Рекомендуемые для подкожного введения у больных с острым коронарным синдром без подъема сегмента ST НМГ — эноксапарин, дальтепарин, надропарин — столь же эффективны, как и внутривенная инфузия НФГ.
Более того, в некоторых исследованиях показано, что эноксапарин при подкожном введении (по сравнению с внутривенным введением НФГ) приводит к более значимому (на 20 %) снижению риска смерти, частоты развития инфаркта миокарда, необходимости в экстренной реваскуляризации.
Ингибиторы рецепторов тромбоцитов имеют «значительные различия в фармакокинетических и фармакодинамических свойствах». Поэтому в настоящее время для лечения больных с острым коронарным синдром без подъема сегмента ST рекомендуются лишь три из них — абциксимаб, эптифибатид, тирофибан.
Эксперты АСС/АНА рекомендуют назначать эптифибатид и тирофибан в качестве дополнительного к аспирину и НФГ антитромботического средства в случаях сохраняющейся ишемии, наличия признаков высокого риска смерти и инфаркта миокарда, а также при планируемой коронароангиографш.
Инфузия абцикси-маба продолжительностью 12-24 ч рекомендуется, если у пациента в ближайшие сутки планируется проведение коронароангиографии.
Гирудины не являются препаратами выбора для лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. В настоящее время эти лекарственные средства рекомендуются лишь при необходимости антитромботического лечения, если возникает индуцированная гепарином иммунная тромбоцитопения.
— Читать далее «Лекарства при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST — особенности»
Оглавление темы «Инфаркт миокарда»:
- Коллаптоидная форма инфаркта миокарда — диагностика
- Диспепсическая и аритмическая формы инфаркта миокарда — диагностика
- Бессимптомный инфаркт миокарда — диагностика
- Влияние возраста на течение инфаркта миокарда — особенности
- Мелкоочаговый инфаркт миокарда — клиника, диагностика
- Острый коронарный синдром — клиника, диагностика
- Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST — классы рекомендации экспертом АСС/АНА
- Аспирин при остром коронарном синдроме — особенности применения
- Гепарин при остром коронарном синдроме — особенности применения
- Лекарства при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST — особенности
Источник
Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема интервала ST
У больных с острым коронарным синдромом без стойкого подъема интервала ST возможны следующие исходы (примерно в равном количестве случаев): нестабильная стенокардия (НС) или инфаркт миокарда без подъема интервала ST — преимущественно Q-негативный. Результаты контролируемых исследований показали, что при лечении таких больных тромболитические препараты неэффективны и поэтому не рекомендуются.
Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема интервала ST (на ЭКГ часто депрессия интервала ST и инверсия зубца Т или нормальная ЭКГ при явной клинической картине острого коронарного синдрома) начинают следующим образом:
- антитромбоцитарные препараты (аспирин, антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату: тиенопиридины);
- антитромботические средства (гепарины: нефракционированный и низкомолекулярные);
- антиишемические препараты (β-блокаторы).
При продолжающейся или повторяющейся боли в грудной клетке в схему терапии включают нитраты внутрь или внутривенно капельно. При наличии противопоказаний или непереносимости β-блокаторов их можно заменить антагонистами кальция (недигидропиридины — дилтиазем или верапамил).
В первые 6-12 ч особое внимание следует обращать на возобновление загрудинной боли, во время которой необходима регистрация ЭКГ. Нужно тщательно следить за появлением признаков гемодинамической нестабильности (гипотензии, хрипов в легких) и проводить их своевременное лечение. Рекомендуется длительное мониторирование ЭКГ и повторное определение тропонинов через 6-12 ч.
Применение антитромбоцитарных препаратов
Аспирин назначается внутрь 500 мг (разжевать таблетку, непокрытую оболочкой); затем 325 мг 1 раз в сутки. Доказательств того, что так называемые кишечнорастворимые формы обладают преимуществами по сравнению с обычным аспирином, нет. Препарат следует принимать в остром периоде и с профилактической целью до 1,5 лет.
При непереносимости аспирина или противопоказаниях к нему можно применять клопидогрель, таблетки 75 мг 1 раз в сутки. Первая доза должна быть «нагрузочной» — 300 мг (4 таблетки). Принимать в остром периоде и с профилактической целью до 9-12 месяцев.
Применение антитромботических препаратов
Нефракционированный гепарин (НФГ) рекомендуется использовать следующим образом. Начальная доза вводится болюсом внутривенно струйно из расчета 60-80 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД) с переходом на постоянную внутривенную инфузию из расчета 12-18 ЕД/кг/ч, но не более 32000 ЕД за 24 ч (концентрация 40 ЕД/мл).
Введение нефракционированного гепарина осуществляют под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ, норма 30-35 с). Доза гепарина считается оптимальной, если АЧТВ через 6 ч после начала введения в 1,5-2 раза превышало контрольный (нормальный) показатель для лаборатории конкретного учреждения и затем стойко удерживалось на этом «терапевтическом» уровне. Определять АЧТВ следует через каждые б ч, после чего проводится коррекция скорости инфузии гепарина. Курс лечения — 2-5 суток.
Не рекомендуется с целью контроля гепаринотерапии определять время свертывания крови.
Нефракционированный гепарин имеет ряд недостатков (связывается с белками плазмы крови, адсорбируется на поверхности эндотелиальных клеток, фагоцитируется макрофагами и др.), но остается классическим средством лечения острого коронарного синдрома. Однако высокая стоимость, технические сложности при проведении гепаринотерапии заставили искать альтернативу обычному гепарину. Такими средствами в настоящее время являются низкомолекулярные (фракционированные) гепарины (НМГ). К их преимуществам можно отнести:
- предсказуемость антитромботического эффекта ввиду отсутствия связывания с плазменными белками и мембранами эндотелиоцитов, что не требует столь тщательного индивидуального лабораторного контроля;
- большая биодоступность (90% после глубокой подкожной инъекции), что позволяет назначать их подкожно как с лечебной, так и профилактической целью;
- более продолжительная антитромботическая активность (Т1/2 более 4,5 ч против 50-60 минут у нефракционированного гепарина после внутривенного введения) позволяет применять низкомолекулярные гепарины 1-2 раза в сутки. Доказана эффективность лечения острого коронарного синдрома тремя низкомолекулярными гепаринами: дальтепарин (Фрагмин), эноксапарин (Клексан) и надропарин (Фраксипарин).
Методика назначения низкомолекулярных гепаринов
Эноксапарин (Клексан): подкожно из расчета 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч. Курс 2-8 суток.
Дальтепарин (Фрагмин): подкожно из расчета 120 МЕ/кг каждые 12 ч. Курс — 5-8 суток.
Надропарин (Фраксипарин): подкожно из расчета 86 МЕ/кг каждые 12 ч. Курс — 2-8 суток.
Применение антиишемичеcких препаратов
1. Нитраты. Внутривенная инфузия нитроглицерина. Начальная скорость введения — 10 мкг/мин. Затем увеличивается на 10 мкг/ мин каждые 5 мин до появления реакции АД или изменения симптоматики. Если боль и признаки ишемии миокарда уменьшаются или исчезают, то доза не увеличивается; если не регрессируют, то доза возрастает до появления реакции АД. Особую осторожность следует соблюдать при снижении систолического АД менее 110 мм рт. ст. или на 25% от исходного у лиц с гипертензией. Хотя максимальная доза и скорость введения нитроглицерина не известны, не рекомендуется превышать 200 мкг/мин. Инфузия нитроглицерина в течение 2-4-х недель со скоростью 300-400 мкг/мин не вызывает повышения уровня метгемоглобина в крови.
Если боль и другие признаки ишемии появляются во время инфузии нитроглицерина, следует увеличить скорость его введения.
Если на протяжении 12 ч боль и другие признаки ишемии миокарда не возникают, следует уменьшить дозу и перейти на непарентеральный препарат; при его назначении нужно стремиться соблюдать безнитратные интервалы (10-14 ч).
2. β-блокаторы. Рекомендуется использовать при остром коронарном синдроме в случае отсутствия противопоказаний; вначале следует отдавать предпочтение внутривенному способу введения, а затем переходить на прием внутрь. Нет доказательств, что какой-либо конкретный (β-блокатор является эффективным при лечении острого коронарного синдрома. Если имеется настороженность в отношении переносимости β-блокатора, например, у пациентов с сопутствующим заболеванием легких или дисфункцией левого желудочка, то в начале лечения следует отдавать предпочтение короткодействующим препаратам. Использование внутривенного введения β-блокаторов требует мониторинга жизненно важных функций (ЧСС, уровня АД, ЭКГ). Затем следует перейти на прием препаратов внутрь для достижения ЧСС 50-60 уд/мин. Пациентам со значительным замедлением АВ-проводимости при наличии в анамнезе бронхиальной астмы или при возникновении острой дисфункции левого желудочка (β-блокаторы назначать не следует.
Наиболее изучены эффекты применения при остром коронарном синдроме трех препаратов: пропранолола, метопролола, атенолола. Общий принцип дозировки — постепенное титрование дозы до устранения симптомов или достижения ЧСС 50-60 уд/мин.
Пропранолол. Начальная доза внутривенно 0,5-1,0 мг. Уже через час можно начать прием внутрь в дозе 40-80 мг каждые 4 ч, при необходимости она может быть увеличена до 360-400 мг/сутки.
Метопролол. Начальная доза внутривенно 5 мг за 1-2 мин с повторением каждые 5 мин до общей дозы 15 мг; через 15 мин после послёдней внутривенной инъекции (если он хорошо переносится) можно начать прием внутрь, 50 мг каждые 6 ч в течение 48 ч, затем интервалы между приемами могут быть увеличены. Обычная поддерживающая доза 100 мг 2 раза в сутки, однако возможно использование и более высоких доз в зависимости от динамики симптомов и ЧСС.
Атенолол. Начальная доза внутривенно 5 мг, через 5 мин еще 5 мг внутривенно, затем через 1-2 ч после внутривенной инъекции 50-100 мг внутрь с последующим приемом 50-100 мг 1-2 раза в сутки. При необходимости возможно увеличение дозы до 400 мг/ сутки и выше.
3. Антагонисты кальция. Метаанализ влияния антагонистов кальция на смертность и развитие нефатальных инфарктов миокарда при нестабильной стенокардии показал, что этот класс препаратов не предотвращает развитие острого инфаркта миокарда и не снижает смертности. Более того, изучение результатов-исследований выявило, что применение короткодействующего нифедипина может быть связано с увеличением смертности. С другой стороны, есть указание на продолжительное действие недигидропиридиновых препаратов (дилтиазема и верапамила) при инфаркте миокарда без подъема интервала ST.
Антагонисты кальция могут способствовать устранению симптомов у больных, уже получающих β-блокаторы и нитраты. Дилтиазем и верапамил можно применять при наличии противопоказаний к β-блокаторам и у лиц с вариантной стенокардией. Не следует использовать нифедипин или другие дигидропиридины без сопутствующей терапии β-блокаторами. Антагонисты кальция противопоказаны больным со значительными нарушениями сократительной функции левого желудочка или атриовентрикулярного проведения.
4. Активаторы калиевых каналов. Прием никорандила (в дозе 10 мг 3 раза в сутки в течение 2-х недель на протяжении 1,6 года) привел к снижению сердечно-сосудистой смертности, частоты нефатального инфаркта миокарда и незапланированной госпитализации по поводу стенокардии.
=================
Вы читаете тему:
Методы лечения больных с острым коронарным синдромом
1. Лечение острого коронарного синдрома со стойким подъемом интервала ST. Тромболитическая терапия.
2. Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема интервала ST.
3. Стратегия лечения острого коронарного синдрома.
Царев В. П., Антонович М. Н., Гончарик Т. А., Бобков В. Я. БГМУ.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 3, март 2004.
Источник
На проходившей 2-4 апреля 2016г. в Чикаго ежегодной научной сессии Американской коллегии кардиологов (ACC) в виде постера были представлены небольшого, выполненного в одном центре анализа, который позволяет предположить, что, с учетом растущего числа пациентов с острыми коронарными синдромами (ОКС) и ожирением, может быть необходимо увеличение максимальных разрешенных доз нефракционированного гепарина для болюсного введения и последующей инфузии в пересчете на массу тела.
В данном исследовании участвовали 197 пациентов, у большинства из которых был диагностирован инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбПST ) или нестабильная стенокардия, при этом больше половины участников весили более 80 кг (176 фунтов). Пациенты, которых лечили с использованием более агрессивного протокола внутривенного введения гепарина, предполагавшего введение более высоких доз гепарина на единицу массы тела, чем рекомендуется в клинических руководствах, имели более высокую вероятность быстрого достижения терапевтического диапазона антикоагуляции, чем те, кого вели в соответствии с признанными рекомендациями, и это не сопровождалось увеличением риска кровотечений.
С точки зрения авторов работы, рекомендованные в настоящее время стратегии ангикоагуляции не учитывают ту значительную долю пациентов с избыточной массой тела и ожирением, которая сейчас присутствует в общей популяции пациентов с ОКС. Это приводит к тому, что у пациентов не удается своевременно достичь антикоагуляции, так что оказываемую им помощь нельзя считать оптимальной. Авторы считают, что принятые в настоящее время рекомендации нуждаются в пересмотре.
Тем не менее, следует отметить, что даже при введении более высоких доз, предусмотренных агрессивным протоколом, лишь у 23% пациентов удалось своевременно достичь терапевтического уровня гепарина. Так что, возможно, дозы следует увеличить даже в большей степени, но только после подтверждения этой информации в других исследованиях и на других популяциях пациентов. В целом, исследователи призывают к дальнейшему научному поиску в области выбора оптимальных стартовых доз гепарина для пациентов с ИМбПST, нестабильной стенокардией или фибрилляцией предсердий, которым необходима экстренная антикоагуляция.
Нефракционированный гепарин разрешен к применению при таких состояниях, как нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда и, в некоторых случаях, фибрилляция предсердий, однако препарат обладает узким терапевтическим диапазоном, что затрудняет его применение, особенно, у пациентов с ожирением, у которых фармакокинетические показатели могут отличаться от худых людей. Существуют основанные на массе тела номограммы для выбора дозы гепарина, которые базируются на современных рекомендациях, однако возможно, что они не обеспечивают оптимального режима дозирования препарата при ожирении. Имеются исследования, показавшие, что при использовании этих доз пациенты с ожирением дольше достигают терапевтической антикоагуляции, чем лица с нормальной массой тела. При этом в доступной литературе имеются противоречивые данные об адекватном выборе дозы гепарина при ожирении.
Поэтому, после внутренней проверки качества оказываемой помощи, в клиническом центре, где была выполнена данная работа (Медицинский университет Южной Каролины в Чарлстоне), в сентябре 2014г. был принят новый протокол выбора доз гепарина, в основе которого лежала более агрессивная стратегия, сделавшая возможным использование более высоких максимальных доз.
Ниже приведены два сравнивавшихся в данном анализе протокола дозирования внутривенного гепарина:
- Протокол, основанный на рекомендациях: болюсно 60 ЕД/кг (максимально до 4000 ЕД), затем инфузия со скоростью 12 ЕД/кг/час (максимально 1000 ЕД/час).
- Аргессивный протокол: болюсно 60 ЕД/кг (максимально до 10 000 ЕД), затем инфузия со скоростью 12 ЕД/кг/час (максимально 2250 ЕД/час).
На АСС2016 был представлен ретроспективный анализ историй болезни с точки зрения частоты своевременного достижения терапевтического уровня антикоагуляции (определявшегося как уровень активированного частичного тромбопластинового времени [АЧТВ] 60-80 сек, достигнутый в течение 6 часов) при дозировании гепарина в соответствии с рекомендациями (в период с сентября 2013 по февраль 2014г.) или с помощью нового агрессивного протокола (с октября 2014 по март 2015г.).
В общей сложности было идентифицировано 197 пациентов в возрасте 18 лет и старше, которые получали непрерывное внутривенное введение гепарина в течение хотя бы 6 часов. Старый протокол использовался у 71 пациента, новый – у 126 человек.
Большинство пациентов – 85% тех, у кого лечение проводилось в соответствии с рекомендациями и 75% пациентов, получивших лечение по новому протоколу – получали нефракционированный гепарин по поводу ИМбПST или нестабильной стенокардии. Еще 14% популяции, у которой использовался старый протокол, и 5% пациентов в группе нового протокола получали антикоагуляцию в связи с фибрилляцией предсердий. Оставшиеся 1% пациентов в группе старого протокола и 20% пациентов, получавших гепарин по новому протоколу, нуждались в этом виде антикоагуляции в связи с имплантацией устройства для механической поддержки левого желудочка, в переходном периоде при временной отмене варфарина и по другим показаниям.
В группе более агрессивного лечения уровень АЧТВ 60-80 сек был достигнут в течение 6 часов у большего числа пациентов, чем при использовании стандартного протокола (соответственно, в 23% и 11% случаев, P=0,043).
Примечательно, что в группе стандартного дозирования гепарина меньшее число пациентов достигло заданных значений АЧТВ и в любой момент времени, а не только в первые 6 часов. Кроме того, большее число пациентов с массой тела 100-120 кг хотя бы однократно нуждались в дополнительном болюсном введении нефракционированного гепарина в связи с субтерапевтическими значениями АЧТВ.
В обеих группах было сходное число пациентов со значениями АЧТВ выше терапевтического диапазона и были получены аналогичные максимальные значения АЧТВ. Никому из группы с применением агрессивного протокола не потребовалось введение наиболее высоких доз нефракционированного гепарина при дополнительном введении. Также ни у одного из пациентов в обеих группах лечение не было отменено из-за нежелательных явлений и не было геморрагических осложнений.
Полученные данные согласуются с результатами более раннего канадского исследования, показавшего, что у пациентов с массой тела 110 кг и выше при введении гепарина по рекомендованным для ОКС схемам целевые значения АЧТВ достигаются в два раза дольше, чем в контрольной группе. Все это вместе дает основания предполагать, что возможно, текущие рекомендации по дозированию гепарина действительно нуждаются в пересмотре.
Источник