Genu varum код мкб

Рубрика МКБ-10: Q68.2

МКБ-10 / Q00-Q99 КЛАСС XVII Врожденные аномалии пороки развития, деформации и хромосомные нарушения / Q65-Q79 Врожденные аномалии пороки развития и деформации костно-мышечной системы / Q68 Другие врожденные костно-мышечные деформации

Определение и общие сведения[править]

Варусная и вальгусная деформации коленного сустава

Деформации коленного сустава во фронтальной и сагиттальной плоскостях относят к распространенным ортопедическим заболеваниям. Их следует расценивать не только как косметический дефект, но и как причину выраженных статико-динамических нарушений опорно-двигательной системы.

Этиология и патогенез[править]

Вопросы этиологии, патогенеза, нарушений биомеханики, консервативного и оперативного лечения деформаций коленного сустава достаточно широко освещены в специальной литературе.

Кости, образующие коленный сустав, по мере роста ребенка претерпевают изменение формы и взаимного расположения. У новорожденного обычно отмечают сгибательную установку колена и физиологическое варусное положение нижних конечностей. Только когда ребенок начинает ходить, появляется полное
разгибание колена. Сила и тонус мышц еще недостаточны, поэтому при ходьбе он рефлекторно ставит ноги шире, одновременно приводя коленный сустав к средней линии. Вследствие этого физиологическое варусное положение коленных суставов у детей после года меняется на физиологическое вальгусное отклонение, достигая максимума ко 2-3-му году жизни. Нормализация соотношения суставных концов происходит к 5-7 годам, когда вальгусный угол в коленном суставе не отличается от нормального угла взрослых (172° — у женщин, 175° — у мужчин). Такие изменения при нормальном развитии ребенка обусловлены нормальными физиологическими соотношениями массы тела, развитием мускулатуры и связочного аппарата, а также интенсивностью эпифизарного роста костей скелета.

Клинические проявления[править]

Если у ребенка после 1 года сохраняется варусное положение нижних конечностей, следует думать о нарушениях развития скелета (рахите, болезни Эрлахера-Блаунта, системных заболеваниях). Иногда фронтальные искривления сочетаются с искривлением в сагиттальной плоскости (например, сгибательно-варусная или сгибательно-вальгусная деформации колена). Эти комбинированные искривления развиваются после эпифизарного остеомиелита, туберкулезного гонита, травматического остеоэпифизеолиза, полиомиелита и сопровождаются, в отличие от чисто фронтальных искривлений, ограничением функций сустава.

А.П. Чернов выделяет следующие наиболее характерные типы походок.

• Первый тип — с откидыванием стоп кнаружи, встречают у больных с вальгусной деформацией и установкой стоп кнаружи.

• Второй тип — с закидыванием стоп кнутри, наблюдают при варусных деформациях с установкой стоп кнутри.

• Третий тип — с боковыми качательными движениями голени, отмечают у лиц с растяжением связочно-сумочного аппарата коленного сустава.

• Четвертый тип — валкая походка по типу «утиной», характерен для больных с варусной деформацией колена и растяжением связочно-сумочного аппарата.

Таким образом, при боковых деформациях коленного сустава развивается такой биомеханический комплекс, при котором создаются условия для статической, а также динамической перегрузки суставного хряща и развития нового, не менее тяжелого заболевания — деформирующего гонартроза.

Врожденная деформация колена: Диагностика[править]

Осмотр и физикальное обследование

При осмотре больного обращают внимание на общий вид, характер деформации, походку. Объем движений проверяют не только в коленных суставах, но и в смежных. Величину бокового отклонения голени определяют угломером в градусах. Кроме того, сантиметровой лентой измеряют расстояние между внутренними лодыжками при вальгусных деформациях, а при варусных — между медиальными мыщелками бедренных костей. При отклонении голени кнаружи диагностируют патологию, если расстояние между лодыжками превышает 1,5-2 см у детей до 2 лет, 3 см — у детей 3-4 лет, 4 см — у детей более старшего возраста. Длину конечностей (анатомическую и функциональную) измеряют для того, чтобы выяснить степень укорочения при односторонней деформации.

Лабораторные и инструментальные исследования

При выполнении диагностических рентгенограмм используют специальный аппарат, фиксирующий голень с максимальным отклонением кнутри или кнаружи, т.е. воспроизводится положение суставных концов, как при вертикальной нагрузке.
Рентгенограммы, выполненные с помощью аппарата, позволяют не только выявлять костную патологию, но и уточнять степень растяжения боковых связок колена.

По рентгенограмме фронтальные отклонения голени можно разделить на три степени.

• Первая степень — легкая. При вальгусной деформации механическая ось конечности проходит через центральную часть латерального мыщелка бедренной и центр наружной половины мыщелка большеберцовой кости (отклонение голени кнаружи — 10-15°). При варусной деформации механическая ось проходит через центральную часть медиального мыщелка бедренной и внутреннюю половину мыщелка большеберцовой костей (отклонение голени кнутри — 5-10°).

• Вторая степень — средняя. При вальгусной деформации механическая ось проходит через наружную часть латерального мыщелка бедренной кости, касается латерального края наружного мыщелка большеберцовой кости (отклонение голени кнаружи — 15-20°). При варусной деформации механическая ось проходит через внутреннюю часть медиального мыщелка бедренной кости и касается медиального края внутреннего мыщелка большеберцо-вой кости (отклонение голени кнутри — 10-15°).

• Третья степень — тяжелая. Механическая ось проходит вне коленного сустава, латерально при вальгусной (отклонение голени кнаружи более 20°) и медиально при варусной (отклонение голени кнутри более 15°) деформации.

Дифференциальный диагноз[править]

Врожденная деформация колена: Лечение[править]

Показания к хирургическому лечению

Деформации коленного сустава — причина серьезных статико-динамических нарушений: разболтанности в суставе, хромоты, «утиной» походки, компенсаторного сколиоза, болевого синдрома, с возрастом в суставе развиваются также деструктивно-дистрофические процессы. Все это становится основанием для выполнения операций по исправлению возникших патологий. При определении показаний и противопоказаний к оперативному лечению с использованием корригирующих остеотомий учитывают возраст пациентов, причину возникновения деформации, величину и форму угловых искривлений, статико-динамические нарушения и компенсаторно-приспособительные механизмы.

У детей до 5-летнего возраста нецелесообразно применять корригирующие остеотомии. Необходимо использовать консервативные средства: массаж, лечебную гимнастику для укрепления мышц бедра и голени, корригирующие лонгеты на ночь. Выполнение редрессаций под наркозом с последующим наложением гипсовых повязок, по нашим данным, малоэффективно, так как они ослабляют силу мышц нижней конечности. Коррекция при насильственном исправлении происходит в основном за счет растяжения связочно-капсулярного аппарата.

Причина, вызвавшая возникновение деформации, имеет определенное значение при определении показаний к остеотомиям. Если причиной углового искривления был воспалительный процесс в костях или суставе, то операцию можно выполнить только через год после стихания воспалительного процесса.

У больных с поражением ростковых зон (болезнь Эрлахера-Блаунта) остеотомия вблизи ростковой зоны стимулирует восстановительные процессы росткового хряща. Откладывать операцию у таких пациентов нецелесообразно.
Больным, перенесшим полиомиелит, остеотомию можно выполнять только в стадии остаточных явлений, не ранее чем через 5 лет от начала болезни.

При лечении больных с компенсаторными формами фронтальных искривлений и рекурвацией области колена без исправления деформации вышеили нижележащих сегментов рассчитывать на успех не приходится. Следует сначала устранить причину, вызвавшую ее (например, исправить приведение бедра или деформацию стоп), а затем уже вторым этапом выполнить коррекцию деформации области колена.

При врожденных и идиопатических формах деформаций основным фактором для принятия решения о коррекции дефекта становится возраст пациента. Таким больным рекомендуют вмешательство в возрасте старше 5 лет.
Одним из важных факторов при определении показаний к операции следует считать величину деформации. Подход к корригирующим остеотомиям по медицинским показаниям в зависимости от величины искривления должен быть строго индивидуальным. При лечении детей с фронтальными искривлениями области колена спешить с операцией не стоит. Рост костей в длину, массаж и лечебная гимнастика могут привести к самокоррекции деформации.

Однако сгибательные контрактуры коленного сустава, не поддающиеся консервативному лечению, даже слабо выраженные, подлежат исправлению с помощью надмыщелковой остеотомии. Указанные деформации крайне неблагоприятно сказываются на биомеханике нижней конечности. Линия тяжести тела при данном биомеханическом комплексе проходит позади фронтальной оси коленного сустава. Под воздействием массы тела конечность сгибается еще больше, четырехглавая мышца бедра постоянно находится в состоянии повышенного напряжения, если человек ходит или стоит на обеих ногах.

Нерезко выраженная непрогрессирующая рекурвация у больных с парезом четырехглавой мышцы бедра носит компенсаторный характер и положительно сказывается на биомеханике коленного сустава, т.е. деформация облегчает процесс замыкания в нем. Оперативному лечению подлежат прогрессирующие и костные формы рекурвации, возникшие после травм ростковой зоны или неправильного сращения костей после перелома.

Наиболее распространенные формы угловых деформаций коленного сустава — genu valgum et genu varum. При выборе медицинских показаний к коррекции перечисленных деформаций следует учитывать величину искривления. Подход должен быть строго индивидуальным, по возможности с учетом пожеланий больного. Врач обязан настаивать на оперативном вмешательстве, если деформации, даже самые незначительные, осложняются боковой разболтанностью в суставе или развитием гонартроза. У пациентов с компенсированными формами искривлений, т.е. без разболтанности в суставе и без признаков артроза, медицинскими показаниями для корригирующих вмешательств будет величина деформации, превышающая 10-15°, для genu varum — 170° и менее, для genu valgum — менее 165°. Поскольку
операции носят плановый характер, настаивать на срочном выполнении вмешательства не следует.

При планировании операции очень важно правильно выбрать способ оперативного вмешательства. При корригирующих остеотомиях на костях он должен быть предельно простым для выполнения, малотравматичным, обеспечивать точное восстановление продольной оси конечности, надежное сцепление фрагментов в заданном положении. При этом врач должен обязательно учитывать, что применение скрепляющих металлических конструкций (пластин или аппаратов внешней фиксации) не только нежелательно, но и может нанести дополнительную травму тканям, кроме того, может возникнуть необходимость в повторном вмешательстве. Удачно наложенная гипсовая повязка — наилучший фиксатор у детей.

Хирургическое лечение

Основной способ лечения угловых деформаций коленного сустава — корригирующая остеотомия; миотенолиз разгибателя голени.

В Клинике травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии Самарского государственного медицинского университета разработан способ клиновидной
остеотомии с дозированной транспозицией отломков для исправления деформаций коленного сустава во фронтальной плоскости.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

Ортопедия [Электронный ресурс] : национальное руководство / Под ред. С.П. Миронова, Г.П. Котельникова — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970424483.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]