Генитоуринарный менопаузальный синдром новый термин обоснование и дискуссия
Изложены обоснование и дискуссия по поводу изменения терминологии, обозначающей анатомо-функциональные нарушения в нижнем отделе мочеполового тракта в пери- и постменопаузе. Предложен новый термин генитоуринарный менопаузальный синдром, который представлен и рассмотрен на ежегодном собрании Северо-Американского общества по менопаузе (NAMS) и Международного общества по изучению сексуального здоровья женщин (ISSWSH). Новый термин «генитоуринарный менопаузальный синдром» (ГУМС) официально одобрен в 2014 г. соответствующими комитетами вышеназванных обществ, а также Международным обществом по менопаузе (IMS).
Существующие термины «вульвовагинальная атрофия» (ВВА), «атрофический вагинит», «атрофический кольпит» и урогенитальные расстройства не совсем точно описывают спектр менопаузальных симптомов, вызванных изменениями вульвы, влагалища и нижних мочевыводящих путей вследствие дефицита эстрогенов. ВВА описывает картину изменений вульвы и влагалища в постменопаузе, без указания на наличие сопутствующих симптомов. Термин «атрофический вагинит» ассоциируется с состояниями воспаления или инфекции, которые не являются основными компонентами ВВА. Кроме того, слово «атрофия», используемое в обоих терминах, вызывает негативные ассоциации у женщин среднего возраста, а слово «вагина» не является общепринятым для публичных выступлений и средств массовой информации. Ни один из этих терминов не отражает суть нарушений со стороны нижнего отдела мочеполового тракта. Термин «урогенитальные расстройства» указывает на первичное доминирование урологических проблем, а вторично – генитальных. Растущая потребность в более точной терминологии привела к организации согласительной конференции. Вместе с тем, закономерно могут возникать сомнения в целесообразности изменения терминологии, к которой мы привыкли и используем.
Основные цели согласительной конференции:
- учет научно-клинических данных об изменениях мочеполовой системы в менопаузе и связанных с ними симптомов, а также определение ключевых элементов, имеющих важное значение для терминологии;
- разработка нового термина, более точно и адекватно описывающего данное состояние для целей здравоохранения, образования и научных исследований;
- распространение обоснования новой терминологии среди специалистов, исследователей и пациентов.
Согласительная конференция была проведена в 2013 г. в Чикаго, США.
После обзора соответствующей научной литературы было проведено обсуждение термина ВВА. Все участники согласились с необходимостью разработки нового термина, более точно описывающего данный синдром и более приемлемого для женщин, методистов, исследователей, населения и средств массовой информации. После этого эксперты разделились на 3 группы для выявления и оценки новых терминов. Каждая группа предлагала термины для обсуждения и критической оценки всеми экспертами. Этот процесс продолжался до тех пор, пока не было выбрано несколько потенциально приемлемых терминов, получивших поддержку большинства участников. Для определения двух итоговых терминов использовалось письменное голосование.
Характеристика мочеполовой системы в климактерии
Анатомические и физиологические изменения со стороны влагалища в менопаузе связаны со снижением уровня циркулирующих эстрогенов и с процессом старения. Высокая концентрация эстрогеновых рецепторов во влагалище, преддверии его и в мочепузырном треугольнике оказывает влияние на процессы пролиферации и созревания клеток [1–3]. Низкий уровень циркулирующих эстрогенов в постменопаузе сопровождается физиологическими, биологическими и клиническими изменениями тканей мочеполовой системы. Анатомические изменения включают уменьшение содержания коллагена, гиалуроновой кислоты и эластина, уменьшение толщины эпителия, морфологические и функциональные изменения гладкомышечных клеток, увеличение плотности соединительной ткани и уменьшение количества кровеносных сосудов. Происходит истончение и уменьшение малых половых губ, ретракция входа во влагалище, а также инволюция и потеря эластичности лоскутов девств…
1. Tan O., Bradshaw K., Carr B.R. Management of vulvovaginal atrophy-related sexual dysfunction in postmenopausal women: an up-to-date review. Menopause. 2012; 19(1): 109-17.
2. Nappi R.E., Palacios S. Impact of vulvovaginal atrophy on sexual health and quality of life at postmenopause. Climacteric. 2014; 17(1): 3-9.
3. MacBride M.B., Rhodes D.J., Shuster L.T. Vulvovaginal atrophy. Mayo Clin. Proc. 2010; 85(1): 87-94.
4. Балан В.Е., Сметник В.П., Анкирская А.С., Муравьева В.В., Сухих Г.Т. Урогенитальные расстройства в климактерии. В кн.: Сметник В.П., ред. Медицина климактерия. М.: Литера; 2006: 217-89.
5. Ермакова Е.И. Оптимизация малоинвазивных методов лечения стрессового недержания мочи в климактерии : дисс. … канд. мед. наук. М.; 2006. 159с.
6. Dennerstein L., Dudley E.C., Hopper J.L., Guthrie J.R., Burger H.G. A prospective population-based study of menopausal symptoms. Obstet. Gynecol. 2000; 96(3): 351-8.
7. Nappi R.E., Kokot-Kierepa M. Vaginal Health: Insights Views and Attitudes (VIVA): results from an international survey. Climacteric. 2012; 15(1): 36-44.
8. Lindau S.T., Schumm L.P., Laumann E.O., Levinson W., O’Muircheartaigh C.A., Waite L.J. A study of sexuality and health among older adults in the United States. N. Engl. J. Med. 2007; 357(8): 762-74.
9. Levine K.B., Williams R.E., Hartmann K.E. Vulvovaginal atrophy is strongly associated with female sexual dysfunction among sexualty active postmenopausal women. Menopause. 2008; 15(4, Pt 1): 661-6.
10. Sturdee D.W., Panay N. Recommendations for the management of postmenopausal vaginal atrophy. Climacteric. 2010; 13(6): 509-22.
11. Nazarko L. Recurrent urinary tract infection in older women: an evidence-based approach. Br. J. Community Nurs. 2013; 18(8): 407-12.
12. Ольховская М.А., Сметник А.А. Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов. Акушерство и гинекология. 2011; 6: 31-5.
13. Kingsberg S.A., Wysocki S., Magnus L., Krychman M.L. Vulvar and vaginal atrophy in postmenopausal women: findings from the REVIVE (Real Women’s Views of Treatment Options for Menopausal Vaginal Changes) survey. J. Sex. Med. 2013; 10(7): 1790-9.
14. Postman D.J., Gass M.L. Genitourinary syndrome of menopause: new terminology for vulvovaginal atrophy from the International Society for the Study of Women’s Sexual Health and the North American Menopause Society. Menopause. 2014; 21(10): 1063-8.
Поступила 19.10.2015
Принята в печать 27.11.2015
Сметник Вера Петровна, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор, г.н.с. отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. E-mail: v_smetnik@oparina4.ru
Для цитирования: Сметник В.П. Генитоуринарный менопаузальный синдром: новый термин, обоснование и дискуссия. Акушерство и гинекология. 2016; 4: 7-10.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.4.7-10
Источник
Сухость во влагалище, боль при интимном контакте, зуд в области половых органов – все эти жалобы появляются у женщин во время климакса. Их причина в возрастном дефиците женских половых гормонов — эстрогенов.
Симптомы
Первой от дефицита эстрогенов страдает слизистая влагалища. Именно по этой причине после наступления климакса сначала появляются жалобы на сухость и жжение во влагалище, сильный зуд в области половых органов при трении нижним бельем. Эти проявления являются последствием вульвовагинальной атрофии. Отсутствие увлажненности, лубрикации (смазки) и снижение эластичности тканей влагалища вызывает боль при интимных контактах (диспареунию), тканей вульвы — боль в области наружных половых органов (вульводинию) и, как следствие, сексуальную дисфункцию, включая потерю оргазма.
Если при этих жалобах не обратиться к гинекологу и не начать лечения, то вскоре ситуация усугубляется, дефицит эстрогенов на слизистой прогрессирует и приводит уже к появлению урогенитальных расстройств: атрофическому цистоуретриту, недержанию мочи разных типов, гиперактивному мочевому пузырю, частым рецидивам циститов.
Симптомы вагинальной атрофии и урогенитальных расстройств в настоящее время объединяют под одним термином — генитоуринарный синдром в менопаузе (ГУСМ).
Ноктурия
При отсутствии лечения проявления ГУСМ прогрессируют и обычно женщины думают, что климакс проявляется в основном приливами, из-за чего часто нарушается сон. Но гораздо чаще, после наступления менопаузы, женщины не спят из-за того, что вынуждены ночью просыпаться и вставать, чтобы помочиться. Этот симптом называется – ноктурия. Он вызван снижением эластичности мочевого пузыря из-за дефицита эстрогенов и, как следствие, уменьшением ёмкости мочевого пузыря. По этой же причине и днём женщина вынуждена мочиться часто (более 8 раз за сутки) и небольшими порциями. Также ГУСМ может усугублять дисфункцию тазового дна – опущение и выпадение тазовых органов, недержание мочи, рецидивирующие урогенитальные инфекции и др. Кроме того, с годами ГУСМ приводит к таким осложнениям как атрезия и стеноз цервикального канала, серозоцервикс, серозометра, которые требуют хирургического лечения.
Диагностика ГУСМ
Включает в себя осмотр с фоторегистрацией, проведение рН-метрии и оценку индекса вагинального здоровья. Для выявления проблем со стороны мочевого пузыря выполняется общий анализ или посев мочи, функциональные пробы (для диагностики стрессового недержания мочи, на кресле проводят пробу с настуживанием и кашлевой тест) и прокладочный тест для выявления недержания мочи, УЗИ мочевого пузыря, урофлоуметрия или комбинированное уродинамическое исследование. При сопутствующей дисфункции тазового дна выполняется перионеометрия и оценка мышц тазового дна.
Лечение ГУСМ. Гормональные препараты
Включает в себя назначение локальных эстрогенов – как патогенетически обоснованное.
Лечение ГУСМ. Аппаратные методики
Когда применение гормональных препаратов невозможно, помогают аппаратные методы лечения: малоинвазивные лазеры — эрбиевый и углекислотный. Вариант лазера подбирается индивидуально в зависимости от степени проявления ГУСМ и сопутствующих урогинекологических заболеваний. С помощью лазера восстанавливается трофика тканей влагалища и мочевыводящих путей, устраняются проявления ГУСМ, сексуальная дифункция и опущение тазовых органов.
Лечение ГУСМ. Инъекции собственной плазмы
Также в качестве негормональной альтернативы мы предлагаем лечение с помощью инъекций собственной плазмы пациенток, насыщенной тромбоцитами (PRP). Этот способ лечения современный, и впервые в России он начал применяться на базе нашего отделения. Эффективность как аппаратных, так и гормональных методов ГУСМ значительно возрастает на фоне регулярных ежедневных тренировок мышц тазового дна, правильному выполнению которых женщины обучаются в отделении, также мы подбираем удобные тренажеры для продолжения тренировок в домашних условиях.
При опущении и выпадении тазовых органов
Очень важно проводить лечение ГУСМ женщинам, готовящимся к операциям по поводу опущения и выпадения тазовых органов, и недержания мочи. После операции им всегда необходима тщательная реабилитация с использованием аппаратных или гормональных методов для того, чтобы эффективность операции была максимальной, и через несколько лет не пришлось оперироваться повторно из-за рецидива.
При наличии атрезии или стеноза цервикального канала, серозоцервикса или серозометры в амбулаторных условиях мы проводим восстановления проходимости цервикального канала с помощью углекислотного лазера и местного применения женских половых гормонов.
Источник
Генитоуринарный синдром менопаузы, также известный как вульвовагинальная атрофия, сопровождается изменениями женских мочеполовых органов, которые возникают в ответ на недостаточность эстрогенов. Это прогрессирующее состояние, которое отрицательно влияет на здоровье, сексуальность и качество жизни многих женщин в период менопаузы.
На estet-portal.com читайте, какие бывают основные клинические проявления мочеполового синдрома, почему он возникает, а также о наиболее эффективных методах его коррекции.
Генитоуринарынй синдром менопаузы: патофизиология изменений
Вагинальный эпителий содержит большое количество эстрогеновых рецепторов. Под воздействием эндогенного эстрадиола эпителий становится толще, усиливается его кровоснабжение и секреция.
В период менопаузы снижается концентрация женских половых гормонов, в результате чего и возникает генитоуринарный синдром, который проявляется атрофией эпителия, сухостью влагалища и другими крайне неприятными симптомами.
Однако, мочеполовой синдром не обязательно возникает при возрастном угасании секреции яичников, а может быть следствием других состояний, сопровождающихся снижением уровня эстрогенов.
Механизм развития и симптомы климакса у женщин
Клинические проявления генитоуринарного синдрома менопаузы
Генитоуринарный синдром характеризуется полиморфной клинической картиной. При этом состоянии могут наблюдаться такие симптомы как:
• сухость и сужение влагалища, особенно при отсутствии регулярной сексуальной активности;
• зуд и жжение в области внешних половых органов;
• диспареуния;
• атрофические изменения гениталий;
• контактная кровоточивость;
• нарушение мочеиспускания: поллакиурия, недержание мочи, цисталгия и т.д.
Хотя примерно треть женщин среднего и пожилого возраста сообщают о наличии этих симптомов, очень малая часть обращается за помощью к специалисту. В связи с этим задача врача, при работе с женщинами в период менопаузы, целенаправленно уточнять не испытывают ли они эти дискомфортные ощущения.
Читайте также: Мочеполовой симптом менопаузы: новый термин современной гинекологии
Во время осмотра наружных половых органов клиницист может отметить потерю подкожно-жировой клетчатки в области больших и малых половых губ и пигментацию. Эпителий влагалища может казаться гладким (потеря складчатости), блестящим и сухим.
Негормональное лечение мочеполового синдрома менопаузы
Без активного лечения состояние пациентки с генитоуринарным синдромом может прогрессивно ухудшаться. Поэтому назначение негормонального лечения является обязательным для женщин с проявлениями данного синдрома.
Регулярная половая активность может помочь устранить симптомы и предотвратить прогрессирование генитоуринарного синдрома.
Женщинам без выраженных симптомов целесообразно рекомендовать использование безрецептурных вагинальных смазок на водной или силиконовой основе, которые уменьшают дискомфорт, связанный с трением во время полового акта.
Применение лазерной терапии в лечении генитоуринарного менопаузального синдрома
Лечение генитоуринарного синдрома с помощью системной гормональной терапии
Системная гормональная терапия эффективна при лечении симптомов атрофии мочеполовой системы, особенно при выраженных клинических проявлениях генитоуринарного синдрома. В случае недостаточной эффективности системного лечения можно добавить к терапии низкие дозы эстрогена интравагинально.
Современные исследования показывают, что низкие дозы эстрогенов интравагинально также эффективно устраняют дизурические симптомы, в то время как системная терапия, наоборот, может усугублять недержание мочи.
Исходя из вышеизложенного, подбор корректного лечения генитоуринарного синдрома позволяет обеспечить пациентке комфорт и высокое качество жизни в период менопаузы.
Самые актуальные статьи читайте в Telegram!
Источник
Симптомы вульвовагинальной атрофии — сухость, жжение и зуд во влагалище, болезненность при половых контактах (диспареуния), нарушения мочеиспускания
Как диагностировать ГУМС, особенно у пациенток, которые активно об этом не говорят?
Мекан Рахимбердыевич Оразов, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии РУДН рассказывает о специфике ГУМС и его лечении.
Несомненно, любое нарушение сексуального здоровья — это деликатная тема. Пациенткам всегда сложно обсуждать такие вопросы с лечащим врачом. Но еще большей проблемой является комплекс симптомов, характерных для «зрелого возраста», — генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС). Проявления ГУМС обусловлены прежде всего атрофией слизистых оболочек мочеполового тракта, возникающей на фоне дефицита половых гормонов и нарушений микробиоценоза. К проявлениям ГУМС относятся: симптомы вульвовагинальной атрофии — сухость, жжение и зуд во влагалище, болезненность при половых контактах (диспареуния); нарушения мочеиспускания, не связанные с воспалительно-инфекционными процессами — боли и рези при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание. Основные сложности в отношении симптомов ГУМС заключаются в следующем: а) женщины считают эти проявления естественными возрастными изменениями б) почти 40% женщин считают эти нарушения обратимыми в) 70% женщин не обсуждают «интимные» проблемы с врачом и страдают молча. В связи с этим, даже появился термин «молчаливая атрофия».
Возрастные изменения, которые затрагивают наружные половые органы, влагалище, уретру, мочевой пузырь, были объединены термином ГУМС, принятым в 2014 году Северо-американским обществом менопаузы. Публикации 2018 года свидетельствуют о достоверном снижении качества не только жизни в целом, но и сексуальной жизни женщины с проявлениями ГУМС. По результатам различных исследований, в перименопаузе ГУМС страдают 25-31% пациенток, в постменопаузе – 40-57% пациенток.
Но ни одно исследование не отображает картину распространенности этого синдрома полностью, поскольку многие пациентки с симптомами ГУМС не обращаются к врачу.
В репродуктивном возрасте женщина также может испытывать симптомы ГУМС. В частности, те женщины, которые принимают некоторые лекарственные средства, в том числе, препараты для консервативного лечения эндометриоза, поскольку на фоне их приема происходит медикаментозное подавление синтеза половых гормонов; женщины с системными заболеваниями соединительной ткани; после оперативного вмешательства на шейке матки; пациентки, которые длительное время применяют кортикостероиды.
ГУМС может являться следствием хирургической менопаузы, химиотерапии, недостаточности яичников после лучевой терапии органов малого таза.
Симптоматика очень неоднородная. У кого-то могут преобладать сухость, жжение или зуд. Для других ключевым симптомом, влияющим на качество жизни является диспареуния. Это особенно трагично для женщин более молодого возраста 44-55 лет, имеющих постоянного полового партнера. Во время полового акта женщины испытывают боль, но не отказывают партнеру из страха его потерять. Безусловно, все это сказывается на психо-эмоциональном состоянии женщины. От 46 до 67% женщин с симптомами ГУМС имеют проявления так называемого ментального дистресса – в первую очередь говорят о беспричинной тревожности.
Как диагностировать ГУМС, особенно у пациенток, которые активно об этом не говорят?
Диагностические критерии ГУМС очевидны и на основе объективных симптомов, и на основе лабораторных исследований. Опорой клиницисту, в первую очередь, может служить индекс вагинального здоровья, предложенный Глорией Бохман (в основе — тяжесть, эластичность, гидратация тканей). Не менее важным диагностическим инструментом является заполнение опросника The Female Sexual Function Index (FSFI) – индекс женской сексуальной функции. Это самоконтролируемый анкетный опрос, включающий 19 пунктов, который позволяет оценить особенности желания, возбуждения, любрикации, оргазма, достижения сексуального удовлетворения, наличие диспареунии.
С помощью этой анкеты возможно проведение дифференциальной оценки клинических проявлений сексуальных нарушений.
Дифференциальную диагностику ГУМС необходимо проводить со следующими состояниями:
- аллергический вагинит
- вульварные дерматозы
- интерстициальная циститвульводиния
- невралгия пудендального нерва
- гипертоническая дисфункция мышц тазового дна
Для того, чтобы облегчить диагностику ГУМС, полезно использовать несколько рутинных, но информативных лабораторных тестов. Среди них измерение pH влагалищного содержимого, кольпо-цитологическое исследование, расширенная кольпоскопия, РАР-тест и микробиологические исследования.
Значение вагинального рН исследуют любыми доступными тест-системами – от лакмусовой бумаги до современных электронных девайсов. Индикатор вводится во влагалище с экспозицией 30 сек, результат чаще всего оценивается по цветовой шкале в диапазоне рН 3,0 – 7,0.
В основе патогенеза симптомов ГУМС лежит целый каскад патологических процессов. В первую очередь – это возникающий и прогрессирующий с возрастом дефицит половых гормонов — эстрогенов, прогестерона и тестостерона. Роли дефицита прогестерона в развитии ГУМС в последнее время уделяется все более пристальное внимание. Сегодня прогестерон называют «серым кардиналом» стероидогенеза. Доказано, что прогестерон модулирует экспрессию генов в 2,5 раза больше, чем эстрогены и андрогены, что подтверждается результатами морфологических исследований. Прогестерон ингибирует патологическую клеточную пролиферацию в эпителии влагалища и в уротелии. Прогестерон обладает локальным противовоспалительным и анальгезирующим эффектом, что особенно актуально для пациенток с диспаруенией. Именно прогестерон регулирует процессы дифференцировки клеток эпителия и уротелия, способствует высвобождению гликогена — ключевого субстрата для жизнедеятельности лактобактерий, необходимых для поддержания нормоценоза.
Нарушение нормоценоза на фоне дефицита половых гормонов – еще один из факторов, оказывающих влияние на состояние мочеполового тракта у женщин в пери- и постменопаузе, поскольку, снижение пула лакфтобактерий, обусловленное дефицитом половых гормонов создает благоприятные условия для развития патогенной и условно-патогенной флоры, что приводит к возникновению рецидивирующих мочеполовых инфекций – циститов, кольпитов и уретритов.
Понимание патогенеза симптомов ГУМС определяет нишу для назначения таких препаратов, которые в комбинации содержат не только эстрогены, но и прогестерон, и пробиотический фактор. В Национальном руководстве по гинекологии 2017 года прописаны официально зарегистрированные препараты для лечения ГУМС. Среди них единственный в России комбинированный локальный препарат, который содержит в своем составе и эстриол, и прогестерон и уникальный штамм лактобактерий Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini.
В исследованиях показана высокая эффективность и безопасность локального применения эстриола и прогестерона в лечении вульво-вагинальной атрофии у женщин в пери- и постменопаузе. А возможность добавления лактобактерий Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini позволяет быстрее получить клинический эффект.
Таким образом, сегодня клиницисты имеют в арсенале эффективные и безопасные медикаментозные средства, позволяющие купировать проявления ГУМС, способствующие снижению риска рецидивов и восходящих инфекций. Но, остается нерешенным вопрос выявления наличия этих деликатных, интимных проблем. Поэтому, главной задачей врача на сегодняшний день является активная и деликатная позиция, направленная на выявление симптомов ГУМС и качественное информирование пациенток о возможностях в короткие сроки купировать симптомы ГУМС посредством локальной гормональной терапии которая, способствует как купированию симптомов, так и улучшению сексуальной функции и качеству жизни в целом.
Источник