Генетические факторы риска метаболического синдрома

Большинство авторов сходятся во мнении о существовании нескольких механизмов, обусловливающих наличие связи артериальной гипертензии и инсулинорезистентности.

Еще в 80-х годах прошлого века ученые пришли к выводу, что сочетание артериальной гипертензии с метаболическими факторами риска – это не механическое скопление, а закономерное проявление единой цепи целого ряда сложных биохимических нарушений на тканевом уровне. В 1985 г. Было высказано предположение, что гиперинсулинемия может служить связывающим звеном между артериальной гипертензией, ожирением и нарушением толерантности к глюкозе (НТГ). В ряде исследований по прямому определению инсулинорезистентности было показано, что больные с артериальной гипертензией в среднем утилизируют на 40% меньше глюкозы, чем лица с нормальным артериальным давлением.

В эпидемиологических исследованиях продемонстрировано также, что 64% больных с артериальной гипертензией имели инсулинорезистентности и только у половины пациентов она клинически манифестировала с нарушением углеводного обмена. С другой стороны, у 36% больных, имевших гиперлипопротеидемию (ГЛП) или избыточную массу тела (ИМТ), не было выявлено инсулинорезистентности. Таким образом, даже на фоне имеющегося в настоящее время огромного интереса к метаболическому синдрому было бы ошибочным связывать каждый случай эссенциальной артериальной гипертензии с проявлениями тканевой инсулинорезистентности.

Хроническая гиперинсулинемия как проявление тканевой инсулинорезистентности способствует задержке в организме натрия путем ускорения его реабсорбции, что приводит к увеличению объема жидкости и общего периферического сосудистого сопротивления. Повышение активности Na-K-, H- и Ca-Mg-АТФазы под непосредственным воздействием инсулина вызывает увеличение содержания внутриклеточного натрия и кальция, что способствует вазоконстрикции гладкой мускулатуры сосудов. При этом усиливается и чувствительность сосудов к прессорным агентам, таким как адреналин и ангиотензин.

Гиперинсулинемия также способствует активации симпатической нервной системы (СНС), в результате чего возрастает сердечный выброс и стимулируется вазоконстрикция периферических кровеносных сосудов. Симпатическая стимуляция почек запускает мощный механизм развития артериальной гипертензии – ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Исследования показывают, что при сочетании артериальной гипертензии с инсулинорезистентностью активность АПФ является достоверно более высокой по сравнению с больными артериальной гипертензией без проявлений инсулинорезистентности. Ангиотензин 11 – главный действующий компонент ренин-ангиотензин-альдостероновой системы – прямо и косвенно (опосредованно через активацию симпатической нервной системы) повышает давление в клубочковом аппарате, вызывает пролиферацию гладкомышечных стенок артерий, гипертрофию кардиомиоцитов и нарушает функцию эндотелия, что способствует системной артериальной и венозной вазоконстрикции.

Особую роль в ассоциации артериальной гипертензии и инсулинорезистентности играет ожирение абдоминального типа, характерное для метаболиского синдрома. В адипоцитах брыжейки и сальника идет синтез метаболически активных веществ, ингибирующих выработку эндогенного оксида азота, соответственно стимулируя вазоконстрикцию. В последние годы также активно обсуждается роль лептина в усилении активности симпатической нервной системы. Артериальная гипертензия развивается примерно у 60% больных ожирением.

В последнее десятилетие получило развитие учение о роли функции эндотелия в формировании и прогрессировании артериальной гипертензии. Показано, что в патогенезе артериальной гипертензии, связанном с метаболическими нарушениями, эндотелиальная функция является интегральным аспектом синдрома инсулинорезистентности и способствует ее углублению, увеличению реактивности сосудов и дальнейшему формированию артериальной гипертензии.

Источник

На сегодняшний день в глобальном здравоохранении мы сталкиваемся с тем, что число больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, связанными с атеросклерозом и сахарным диабетом 2 типа неуклонно растет, а их осложнения (инфаркт, инсульт) по-прежнему занимают первое место среди основных причин смертности и потери трудоспособности. В последние годы большое значение придается своевременному выявлению и коррекции так называемых факторов риска. Сочетание нескольких таких факторов объединилось со временем в симптомокомплекс, в 1988 г. обозначенный термином «синдром Х» (в дальнейшем переименован в метаболический синдром – МС). Однако в отличие от механического скопления факторов риска, МС имеет единое патогенетическое основание.

Теория о метаболическом синдроме прошла эволюцию на протяжении ХХ века. Во второй половине прошлого столетия публиковались работы ведущих ученых из различных стран, мнение которых во многом было схожим. Однако, Бантигская лекция американского ученого G. Reaven вошла в историю как рождение концепции о метаболическом синдроме, хотя автор назвал его «синдромом Х».

В 2005 г. Международная Федерация Диабета представила новую резолюцию о МС, в состав которого входят следующие нарушения:

абдоминальное ожирение (окружность талии у мужчин > 96 см, у женщин > 88 см);
инсулинорезистентность (компенсаторная гиперинсулинемия);
гипергликемия (уровень глюкозы в плазме крои натощак > 6,1ммоль/л или через 2ч после теста толерантности к глюкозе > 7,8ммоль/л);
артериальная гипертензия (АД > 130/85мм.рт.ст);
высокий уровень триглицеридов в сыворотке крови >1,69ммоль/л;
низкий уровень липопротеидов высокой плотности<1,04 для мужчин и <1,29 для женщин).

Метаболический синдром является хроническим заболеванием с гетерогенной этиологией, в которой определенная роль принадлежит:

поведенческим факторам – малоподвижный образ жизни, переедание, употребление легкоусвояемых углеводов и жиров, стресс;
генетической предрасположенности к заболеваниям, связанным с атеросклерозом.

Несмотря на то, что теория о МС претерпела определенные изменения, роль инсулинорезистентности как пускового механизма развития цепи метаболических нарушений является неоспоримой.

Под инсулинорезистентностью подразумевают нарушение инсулин-опосредованной утилизации глюкозы в трех органах (скелетные мышцы, жировая ткань и печень), где патофизиологические изменения зависят от механизма действия в каждом конкретном случае. Основным депом утилизации глюкозы являются скелетные мышцы. Нарушение действия инсулина приводит к снижению усвоения глюкозы и поступлению ее в клетки. В жировой ткани из-за снижения действия инсулина происходит избыточный распад жировых частиц, который характеризуется массивным выбросом в кровоток свободных жирных кислот. В нормальных физиологических условиях инсулин стимулирует образование гликогена в печени и одновременно тормозит синтез глюкозы. А при инсулинорезистентности усиливается синтез глюкозы в печени и ее выброс в кровоток, запускается гликогенолиз (распад гликогена).

Снижение чувствительности периферических тканей и печени к инсулину приводит к усиленной секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы, возникает компенсаторная хроническая гиперинсулинемия, что, в свою очередь, способствует активации симпатоадреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, нарушению липидного обмена, системы гемостаза, хроническому воспалению и дисфункции эндотелия. Надо заметить, что по принципу обратной связи, эти изменения способствуют усилению инсулинорезистентности.

Таким образом, образуется некий замкнутый круг, который ускоряет риск развития атеросклеротического повреждения артерий жизненно важных органов.

Причинно-следственная связь метаболического синдрома с другими заболеваниями

Многокомпонентность метаболического синдрома подразумевает, что заболевание имеет причинно-следственную связь с другими заболеваниями, причастными к гормональным изменениям и нарушению обмена веществ.

Выделяют три группы заболеваний:

Заболевания, способствующие развитию метаболическому синдрому, к числу которых относят ожирение и синдром поликистозных яичников.
Ассоциированные заболевания (жировая дистрофия печени, эректильная дисфункция, подагра), при которой часто диагностируют метаболические нарушения.
Осложнения метаболического синдрома. К ним, в первую очередь, относят клинические проявления атеросклероза (ИБС, инсульт и атеросклероз периферических артерий) и сахарный диабет.

Группы риска для выявления метаболического синдрома

Мета-анализ эпидемиологических исследований, проведенных в различных странах показывает, что среди взрослых лиц (старше 30 лет) метаболический синдром встречается в 10-25% случаях. Некоторые биологические и поведенческие факторы имеют непосредственное влияние на распространенность метаболического синдрома, к числу которых относят:

возраст;
поведенческие факторы (малоподвижный образ жизни, преобладание углеводной диеты);
социально-экономический статус;
постменопаузальный статус у женщин.

По данным австралийского ученого Р. Zimmet число лиц страдающих метаболическим синдромом в два раза выше по сравнению сахарным диабетом и в ближайшие 25 лет ожидается увеличение роста этого заболевания на 50%.

Для практической медицины важно выделение так называемой группы риска, среди которых высока вероятность выявления метаболического синдрома.

«Главной приманкой» для выявления метаболического синдрома являются артериальная гипертония. Во-первых, повышение артериальное давление (АД) является традиционной мотивацией для обращения пациентов в лечебные учреждения. Во-вторых, по данным ГНИЦ ПМ, в нашей стране артериальная гипертония является доминирующим компонентом метаболического синдрома. У лиц страдающих артериальной гипертонией в 60% случаев обнаруживаются различные варианты метаболического синдрома. Люди с избыточной массой тела и ожирением составляет еще одну группу риска для диагностики метаболического синдрома. Причем вероятность его выявления увеличивается по мере возрастания массы тела (до 70%). Очень важно своевременное выявление метаболического синдрома среди лиц с наличием стенокардии напряжения и/или перенесенным инфарктом миокарда: у 45% лиц этой группы выявляется метаболический синдром. Максимальное количество больных с метаболическим синдромом выявляется среди пациентов с сахарным диабетом (в основном 2 типа, развивающегося после 40 лет) – 90%.

По данным литературы, к группе риска относят пациентов, у которых выявлены следующие заболевания:

артериальная гипертония;
сахарный диабет 2 типа (или преддиабет);
избыточная масса тела и ожирение;
наличие ИБС, заболевание периферический сосудов, цереброваскулярные заболевания, связанные с атеросклерозом;
прямые родственники с гиперлипидемией и/или ожирением и/или сахарным диабетом и/или ИБС;
малоподвижный образ жизни;
синдром поликистозных яичников;
эректильная дисфункция;
нарушение обмена мочевой кислоты (гиперурекимия или подагра);
постменопаузальный период у женщин.

Изменение образа жизни – неотъемлемая часть лечения метаболического синдрома

В коррекции метаболического синдрома важное место занимает изменение образа жизни, в виде соблюдения диеты и выполнения умеренных физических упражнений. Их систематическое выполнение способствует снижение массы тела (абдоминального отложения жира), улучшает утилизацию глюкозы в скелетных мышцах и липидный профиль. В литературе имеются данные трех крупных исследований (Da Qing study, DPP, FDP), которые показали, что изменение образа жизни у лиц с метаболическими нарушениями в течение трех лет снижает риск развития сахарного диабета почти на 58%.

Доказано, что систематическое соблюдение диеты и выполнение физической нагрузки (снижение массы тела на 5%, ограничение жира в суточном рационе и насыщенных жиров, увеличение объема клетчатки, физическая нагрузка не менее 30 минут в день) с продолжительностью не менее 3-6 месяцев приводит к достоверному снижению массы тела – на 11%, окружности талии – на 9%, холестерина липопротеидов низкой плотности – на 13% и триглицеридов – на 24%; это сочетается с улучшением инсулиночувствительности на 15%.

Метаболический синдром: диета и физические нагрузки

При разработке диетических мероприятий возникает логичный вопрос «Чему надо отдать предпочтение: снижению калорий или жиров?». В экспериментальных программах, проведенных в США, было показано, что ограничение углеводов в первые 6 месяцев приводит к снижению веса на 6,5 кг, через 12 и 18 месяцев этот эффект уменьшается до 3,4 кг и 2 кг, соответственно. При снижении употребления животных жиров динамика снижения веса менее выражена (5,1 кг через 6 месяцев, 2,3 кг через 12 месяцев), тогда как через 18 месяцев этот эффект аннулируется. Традиционно при гиперхолестеринемии назначается диета с низким содержанием жиров, что действительно приводит к снижению уровня холестерина. Однако, подобная диета подразумевает увеличение в рационе углеводов, которые при наличие инсулинорезистентности способствует увеличению синтеза триглицеридов с дальнейшим снижением ХС ЛВП.

«Идеальная» диета у больных с метаболическим синдромом базируется на соблюдении нескольких правил:

правильное распределение порций принимаемой пищи в течение суток;
увеличение приема количества белков, в том числе растительных;
снижение употребления углеводов (увеличение клетчатки – овощи, фрукты и злаки, сложных углеводов и снижение легкоусвояемых углеводов: сахар-рафинад, шоколадные конфеты и напитки);
снижение количества насыщенных (жиры животного происхождения, в том числе молочные продукты), увеличение мононенасыщенных жиров (в том числе, рыбий жир).

Подбор физических нагрузок должен быть индивидуальным с учетом возраста, пола и сопутствующих заболеваний. Рекомендуются динамические нагрузки 3-4 раза в неделю, не менее 20-30 минут в день. К ним относятся:

прогулка;
быстрая ходьба;
плавание;
катание на лыжах;
велонагрузка.

Показание к назначению немедикаментозных мер являются как начальные, так и выраженные стадии метаболического синдрома в сочетании с лекарственной терапией.

Источник

Определение

Метаболический синдром – это совокупность отклонений, таких как ожирение, гипертония, повышенный уровень сахара и холестерола в крови, которая в значительной степени повышает риск развития сердечно-сосудистой патологии, сахарного диабета 2-го типа и ряда других заболеваний. По сути, он не является заболеванием как таковым, но представляет группу факторов риска, которые часто встречаются вместе, увеличивая вероятность тяжелых заболеваний.

Термин «метаболический синдром» введен сравнительно недавно – в 80-х годах XX века. Это одна из основных проблем в области здравоохранения во многих странах мира. Количество взрослых, страдающих метаболическим синдромом, достигает в некоторых государствах 25-30 %. Наиболее распространен он в странах Восточной Азии, Латинской Америки, США, некоторых странах Европы.

Если раньше метаболический синдром считался болезнью людей старшего возраста, то теперь увеличился процент молодых, страдающих им. Он одинаково распространен как среди мужчин, так и среди женщин, однако в последнее время отмечается рост заболеваемости среди женщин репродуктивного возраста – это может быть связано с беременностью, употреблением оральных контрацептивов, синдромом поликистозных яичников.

Помимо сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета, метаболический синдром ведет к неалкогольному стеатогепатиту, ряду онкологических заболеваний, в том числе раку груди, толстого кишечника, простаты. Выявлена также связь метаболического синдрома с возникновением псориаза и некоторых психоневрологических нарушений.

Механизм развития метаболического синдрома изучен не до конца. Лечение пациентов представляет собой достаточно сложную задачу. В некоторых случаях здоровый образ жизни – правильное питание, физическая активность – снижают риск развития тяжелых заболеваний.

Синонимы русские

Метаболический синдром X, синдром Ривена, синдром резистентности к инсулину, «синдром нового мира».

Синонимы английские

Metabolic syndrome X, cardiovascular metabolic syndrome, dysmetabolic syndrome, syndrome X, Reaven syndrome.

Симптомы

Диагноз «метаболический синдром» устанавливается при наличии трех или более следующих признаков:

абдоминальное ожирение – окружность талии более 94 см у мужчин и 80 см у женщин;
артериальное давление выше 130/80;
повышенный уровень холестерола в крови;
повышенный уровень триглицеридов в крови;
увеличение концентрации глюкозы в крови.

Общая информация о заболевании

В основе развития метаболического синдрома лежит как генетическая предрасположенность, так и ряд внешних факторов: низкая физическая активность, нарушения питания. Считается, что ведущую роль играет нарушение функционирования жировой ткани и развитие резистентности к инсулину.

Признаком метаболического синдрома является так называемое абдоминальное ожирение. При нем жировая ткань откладывается на животе и увеличивается количество «внутреннего» жира (внешне это может быть незаметно). Абдоминальный жир обладает повышенной резистентностью (устойчивостью) к инсулину, в отличие от подкожного.

Инсулин – это гормон, который образуется бета-клетками поджелудочной железы и участвует во всех видах обмена веществ. Под действием инсулина глюкоза проникает в клетки различных тканей организма, где применяется в качестве источника энергии. Избыток глюкозы в печени накапливается в виде гликогена или используется для синтеза жирных кислот. Инсулин также снижает активность распада жиров и белков. Если возникает резистентность клеток к инсулину, то организму требуется большее количество этого гормона. В результате повышается уровень инсулина и глюкозы в крови, нарушается утилизация глюкозы клетками. Чрезмерная концентрация глюкозы повреждает стенку сосудов и нарушает работу органов, в том числе почек. Избыток инсулина приводит к задержке натрия почками и, как следствие, к повышению артериального давления.

В формировании резистентности к инсулину важную роль играет дисфункция жировой ткани. При абдоминальном ожирении жировые клетки увеличены, инфильтрированы макрофагами, что приводит к выбросу больших количеств цитокинов – фактора некроза опухолей, лептина, резистина, адипонектина и других. В результате нарушается взаимодействие инсулина с рецепторами на поверхности клеток. Дополнительным фактором развития резистентности является ожирение, так как инсулин может накапливаться в жировых клетках.

Резистентность к инсулину влияет на жировой обмен: повышается уровень липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов, уменьшается концентрация липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Липопротеины низкой плотности – это фракция общего холестерина, которая участвует в формировании клеточной стенки и в синтезе половых гормонов. Однако избыток ЛПНП («плохого холестерина») может приводить к формированию атеросклеротических бляшек в стенке сосудов и к патологии сердечно-сосудистой системы. Липопротеины высокой плотности представляют собой, наоборот, «хороший» холестерин. Они участвуют в переносе избытка холестерола обратно в печень, а также препятствуют формированию атеросклеротических бляшек. При избытке липопротеинов низкой плотности и триглицеридов, который наблюдается при метаболическом синдроме, уровень «хорошего» холестерола (ЛПВП) обычно снижается.

Кроме того, при метаболическом синдроме сосудистая стенка становится жестче, усиливается тромботическая активность крови, увеличивается количество провоспалительных цитокинов. Все это дополнительно повышает риск сердечно-сосудистой патологии.

Таким образом, метаболический синдром представляет собой комплекс патологических состояний, которые тесно связаны между собой. Процесс развития метаболического синдрома изучен не до конца.

При отсутствии соответствующего лечения метаболический синдром может в течение нескольких лет приводить к ряду тяжелых заболеваний: к патологии сердечно-сосудистой системы, в частности к ишемической болезни сердца, сахарному диабету 2-го типа. Также повышается вероятность повреждения печени с последующим развитием цирроза, заболеваний почек, онкологических заболеваний.

Кто в группе риска?

Страдающие ожирением.
Ведущие малоподвижный образ жизни.
Люди старше 60 лет.
Больные сахарным диабетом 2-го типа или те, чьи родственники страдают им.
Люди с сердечно-сосудистыми заболеваниями, повышенным артериальным давлением.
Женщины с синдромом поликистозных яичников.

Диагностика

Диагностика метаболического синдрома основана на данных осмотра, анамнезе, результатах лабораторных и инструментальных исследований. Основным диагностическим критерием является абдоминальное ожирение, однако оно говорит о наличии метаболического синдрома не само по себе, а в сочетании с рядом дополнительных симптомов, подтвержденных анализами.

Важно попытаться выяснить причину ожирения, которое может быть связано, например, с заболеваниями эндокринной системы.

Лабораторные исследования

С-реактивный белок, количественно. Это белок острой фазы, который синтезируется в печени. Его концентрация зависит от уровня провоспалительных цитокинов. Он также принимает участие в формировании атеросклеротических бляшек. При метаболическом синдроме его уровень бывает повышен.
Глюкоза в плазме. Для метаболического синдрома характерна повышенная концентрация глюкозы.
Холестерол – липопротеины высокой плотности (ЛПВП). Это фракция общего холестерина, которая препятствует формированию атеросклеротических бляшек. При метаболическом синдроме ЛПВП могут быть снижены.
Холестерол – липопротеины низкой плотности (ЛПНП). Участвуют в формировании атеросклеротических бляшек. При метаболическом синдроме могут быть повышены.
Холестерол общий – совокупность всех фракций липопротеинов крови, основной показатель жирового обмена. При метаболическом синдроме обычно повышен.
Холестерол – липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП). Образуются в печени и являются переносчиками фосфолипидов, триглицеридов, холестерола. При попадании из печени в кровь подвергаются химическим превращениям с образованием липопротеинов низкой плотности. При метаболическом синдроме их содержание ЛПОНП повышено.
Триглицериды. Образуются в кишечнике из жиров пищи. Депонируются в жировой ткани и расходуются клетками по мере необходимости для получения энергии. При метаболическом синдроме уровень триглицеридов повышен.
С-пептид в сыворотке – белок, который отщепляется от проинсулина в процессе образования инсулина. Измерение уровня С-пептида позволяет оценить количество инсулина в крови. При метаболическом синдроме уровень инсулина и, соответственно, С-пептида обычно повышен.
Микроальбумин в моче – белки, которые выделяются почками при патологии, например при диабетической нефропатии.
Инсулин – гормон поджелудочной железы, уровень которого обычно повышается при метаболическом синдроме, что необходимо для компенсации резистентности клеток к этому гормону.
Гомоцистеин – аминокислота, образующаяся при метаболизме метионина. Повышение его уровня способствует тромбообразованию и развитию сердечно-сосудистой патологии.

Другие методы исследования

Измерение артериального давления. Для метаболического синдрома характерно артериальное давление выше 130/85.
Глюкозотолерантный тест – измерение уровня глюкозы в крови до нагрузки глюкозой (то есть до приема раствора глюкозы), а также через 60 и через 120 минут после нее. Используется для диагностики нарушения толерантности к глюкозе, которая может наблюдаться при метаболическом синдроме.
Электрокардиография (ЭКГ) – запись разности потенциалов, возникающих при сердечных сокращениях. Позволяет оценить работу сердца, выявить признаки острых или хронических заболеваний сердца.
Ангиография, компьютерная томография – методы визуализации, позволяющие оценить состояние сердечно-сосудистой системы.

Лечение

Основой лечения пациентов с метаболическим синдромом является достижение и удержание нормального веса. Для этого используются диета, физические упражнения. Нормализация веса и здоровый образ жизни значительно снижают риск развития тяжелых осложнений метаболического синдрома.

Лекарственные препараты применяются в зависимости от преобладания тех или иных патологических изменений: артериальной гипертензии, нарушений углеводного или липидного обмена.

Профилактика

Сбалансированное питание.
Достаточная физическая активность.
Регулярные профилактические осмотры для людей, находящихся в группе риска по развитию метаболического синдрома.

Рекомендуемые анализы

Лабораторное обследование при метаболическом синдроме
Глюкоза в плазме
Холестерол – липопротеины высокой плотности (ЛПВП)
Холестерол – липопротеины низкой плотности (ЛПНП)
Холестерол общий
Холестерол – липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП)
Триглицериды
Коэффициент атерогенности
С-пептид в сыворотке
Микроальбумин в моче
С-реактивный белок, количественно
Инсулин
Гомоцистеин

Источник