 | | Геморрагический синдром — состояние или группа состояний,
отличительным признаком которых является повышенная кровоточивость в
виде кровотечений из слизистых оболочек носа, появления кровоизлияний в
кожу и суставы, желудочно-кишечных кровотечений и т.д. Кровоточивость возникает в результате патологии: - Тромбоцитов;
- Свертывания крови;
- Стенок кровеносных сосудов.
Свертывание крови — комплекс последовательных реакций,
вовлекающий тромбоциты, факторы плазмы и тканей и приводящий к
образованию сгустка фибрина в месте повреждения сосуда. Повреждение
сосуда влечет за собой ряд процессов: 1 — сокращение поврежденного
сосуда; 2 — накопление тромбоцитов в месте повреждения; 3 — активацию
факторов свертывания; 4 — активацию реакции фибринолиза. Собственно свертывание крови состоит из трех основных этапов: 1)
образование фермента, активирующего протромбин; 2) превращение
протромбина в тромбин под влиянием фермента, активирующего протромбин;
3) превращение фибриногена в фибрин под влиянием тромбина. Свертывание
крови может происходить как внутри сосуда и поэтому оно называется
внутренним свертыванием, так и вне сосуда. Свертывание вне сосуда
называется внешним свертыванием, а активные факторы свертывания,
выделяются главным образом из поврежденных тканей. Внутреннее свертывание происходит без влияния факторов
повреждения тканей и как ни покажется странным, кровь, сворачивающаяся
на поверхности стекла или внутри пробирки сворачивается по механизму
идентичному внутреннему свертыванию. Внутреннее свертывание наступает
тогда, когда кровь контактирует с отрицательно заряженными
поверхностями. В условиях неповрежденного сосуда свертывание наступает
при контакте крови с отрицательно заряженными поверхностями эндотелия,
а также с коллагеном или фосфолипидами. Отрицательные заряды, коллаген
или фосфолипиды активируют фактор XII (фактор Хагемана), который в свою
очередь активирует XI фактор. Затем активированный фактор XI в
присутствии ионов Са2+ и фосфолипидов делает активным IX
фактор (фактор Кристмаса). IX фактор образует комплекс с VIII фактором
(антигемофилическим фактором), ионами Са2+ и активирует
X фактор (фактор Стюарта). Активированный Х фактор взаимодействует с активированными V фактором, ионами Са2+
и фосфолипидами и в результате образуется фермент, активирующий
протромбин. Далее реакция протекает аналогично как при внутреннем, так
и при внешнем свертывании. Внешнее свертывание наступает под влиянием факторов,
выделяющихся из поврежденных тканей. Начальным моментом внешнего
свертывания является взаимодействие фактора III (тканевой фактор) в
присутствии ионов Са2+ и фосфолипидов с фактором VIII
(проконвертином), которое приводит к активации Х фактора (фактора
Стюарта). Далее реакция идет аналогично реакции, протекающей при
внутреннем свертывании. Вторая стадия свертывания протекает
аналогично как при внутреннем, так и при внешнем свертывании и состоит
в том, что фактор II (протромбин) вступает во взаимодействие с V и Х
факторами и приводит к образованию тромбина. Третья стадия свертывания заключается в переводе фибриногена в фибрин
под влиянием тромбина. Тромбин расщепляет фибрин; образовавшийся
мономер фибрин в присутствии ионов Са2+ и фактора ХIII
(фибринстабилизирующего фактора) образует плотные нити в форме
нерастворимого сгустка. Образовавшийся сгусток (тромб) сжимается
(уплотняется), выделяя жидкость — сыворотку. В процессе уплотнения,
называемого ретракцией большую роль играют тромбоциты. В условиях
дефицита тромбоцитов процесс ретракции не происходит. Дело в том, что
тромбоциты содержат сократительный белок — тромбостенин, который
сокращается при взаимодействии с АТФ. Кровяной сгусток не постоянен и
через некоторое время он растворяется или лизируется. В процессе лизиса
происходит превращение инактивного предшественника профибринолизина
(плазминогена) в активную форму — фибринолизин (плазмин) под влиянием
фактора XII (фактора Хагемана). Возникшие первые порции фибринолизина
по принципу обратной связи усиливают влияние ХII фактора на процесс
образования расщепляющего фермента. Фибринолизин разрушает сеть из
нитей фибрина и приводит к распаду сгустка. В организме поддерживается
баланс между процессом образования тромбов и их лизисом. Так, в ответ
на введение естественного фактора, препятствующему свертыванию —
гепарина, в крови происходит повышение концентрации профибринолизина.
Вероятнее всего, что этот процесс отвечает за поддержание нормального
кровотока в капиллярах, предотвращая образование микротромбов. В нашем организме содержатся факторы, контролирующие, а точнее
тормозящие процесс образования тромбов. В крови содержатся такие
факторы, как антитромбопластин, антитромбин и гепарин, которые могут
контролировать свертывание на различных стадиях. Так если из тканей
выделяется небольшое количество тромбопластина то и его может быть
достаточно, чтобы запустить процесс свертывания и активировать Х
фактор. Однако в этом случае коагуляция может быть предотвращена под
влиянием гепарина. Гепарин — полисахарид, вырабатываемый в тучных
клетках. Его действие направлено на нарушение процесса превращения
протромбина в тромбин. Антитромбин, представляет собой комплекс
веществ, который предотвращает переход фибриногена в фибрин.
Антитромбопластин (активированный С-белок) тормозит активацию V и VIII
факторов свертывания крови. Замедление процесса свертывания может наблюдаться: 1) при снижении
витамина К в пище, что снижает уровень протромбина; 2) при уменьшении
количества тромбоцитов, что снижает уровень активирующих свертывание
факторов; 3) при болезнях печени, приводящих к уменьшению содержания
белков, участвующих в свертывании и факторов активации свертывания; 4)
при заболеваниях генетического характера, когда в организме отсутствуют
некоторые факторы свертывания (например, VIII — антигемофилический); 5)
при повышении содержания фибринолизина в крови. Повышение свертываемости может наблюдаться: 1) при локальном подавлении
активности антитромбина и тромбопластина (С-активированного белка) в
мелких сосудах, чаще всего этот процесс возникает в мелких венозных
сосудах и приводит к образованию тромбов; 2) при больших хирургических
вмешательствах, вызывающих обширное повреждение тканей; 3) при
выраженном склерозе сосудов, за счет повышения зарядов в стенке сосудов
(эндотелии) и накопления ионов Са2+ на ней. Отдельные эпизоды повышенной кровоточивости могут быть отделены друг от
друга многими месяцами и даже годами, а затем возникать достаточно
часто. В связи с этим для диагностики наследственных дефектов гемостаза
крайне важен тщательно собранный анамнез не только у самого больного,
но и у всех его родственников. При этом надо выяснить и тип
кровоточивости у больного и родственников при тщательном анализе
минимальных признаков кровоточивости — периодические: кожный
геморрагический синдром, носовые кровотечения или кровотечения после
травм, порезов, длительность менструальных кровотечений у девушек,
гемартрозы и др. В клинической практике целесообразно выделять несколько типов кровоточивости: - Гематомный тип — определяются болезненные обширные кровоизлияния в
подкожную клетчатку, под апоневрозы, в серозные оболочки, в мышцы и
суставы обычно после травм с развитием деформирующих артрозов,
контрактур, патологических переломов. Наблюдаются длительные, профузные
посттравматические и послеоперационные кровотечения, реже — спонтанные.
Выражен поздний характер кровотечений, спустя несколько часов после
травмы. Гематомный тип характерен для гемофилии А и В (дефицит факторов
VIII и IX). - Петехиально-пятнистый (синячковый), или микроциркуляторный, тип
характеризуемся петехиями, экхимозами на коже и слизистых оболочках,
спонтанными (возникающими преимущественно по ночам несимметричными
кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки) или возникающими при
малейших травмах кровотечениями: носовыми, десневыми, маточными,
почечными. Гематомы образуются редко, опорно-двигательный аппарат не
страдает. Послеоперационные кровотечения не отмечаются (кроме
тонзиллэктомии). Часты и опасны кровоизлияния в мозг; как правило, им
предшествуют петехиальные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки. - Смешанный (микроциркуляторно-гематомный) тип характеризуется
сочетанием двух вышеперечисленных форм и некоторыми особенностями;
преобладает микроциркуляторный тип, гематомный тип выражен
незначительно (кровоизлияния преимущественно в подкожную клетчатку).
Кровоизлияния в суставы редки. Такой тип кровоточивости наблюдается при
болезни Виллебранда и синдроме Виллебранда-Юргенса, поскольку дефицит
коагулянтной активности плазменных факторов (VIII, IX, VIII + V, VII,
XIII) сочетается с дисфункцией тромбоцитов. Из приобретенных форм такой
тип кровоточивости может быть обусловлен дефицитом факторов
протромбинового комплекса и фактора XIII, ДВС-синдромом, передозировкой
антикоагулянтов и тромболитиков, появлением в крови иммунных
ингибиторов факторов XIII и IV. - Васкулитно-пурпурный тип обусловлен экссудативно-воспалительными
явлениями в микрососудах на фоне иммуноаллергических и
инфекционно-токсических нарушений. Наиболее распространенным
заболеванием этой группы является геморрагический васкулит (синдром
Шенлейна-Геноха). Геморрагический синдром представлен симметрично
расположенными, преимущественно на конечностях в области крупных
суставов, элементами, четко отграниченными от здоровой кожи,
выступающими над ее поверхностью, представленными папулами, волдырями,
пузырьками, которые могут сопровождаться некрозом и образованием
корочек. Может быть волнообразное течение, «цветение» элементов от
багряного до желтого цвета с последующим мелким шелушением кожи. При
васкулитно-пурпурном типе возможны абдоминальные кризы с обильными
кровотечениями, рвотой, макро- и микрогематурией (чаще), часто
трансформирующиеся в ДВС-синдром. - Ангиоматозный тип характерен для различных форм телеангиэктазий при
ангиомах, артериовенозных шунтах. Наиболее частый тип — синдром
Ослера-Рандю.
Нарушения в мегакариоцитарно-тромбоцитарной системе: - Изменение количественного состава тромбоцитов — тромбоцитопении;
- Изменение функциональных свойств тромбоцитов — тромбоцитопатии.
Тромбоцитопении: Наиболее известное и распространенное
заболевание этой группы — идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
(ИТП). Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура бывает как
наследственной, так и приобретенной, последний вариант встречается
чаще. Частота ИТП составляет приблизительно 1/10000, при этом женщины
заболевают приблизительно в 2 раза чаще, чем мужчины (в детском
возрасте девочки и мальчики заболевают с одинаковой частотой).
Приобретенной ИТП чаще болеют женщины в возрасте от 20 до 50 лет. Часто
ИТП возникает на фоне таких заболеваний как хронический лимфолейкоз,
лимфогранулематоз, бронхиальная астма, системная красная волчанка и
других аутоиммунных заболеваний. В этом случае главной причиной
снижения числа тромбоцитов в крови является угнетение
мегакариоцитарного ростка костного мозга, однако присоединение
иммунного механизма усиливает тромбоцитопению. Антитела при ИТП
вырабатываются против неизмененных тромбоцитарных антигенов, чаще всего
бывают направлены против главных и наиболее иммуногенных белков
тромбоцитов — комплекса мембранных гликопротеидов (ГП) IIb-IIIа и ГП
Ib. В основе патогенеза заболевания лежит укорочение длительности жизни
тромбоцитов. Нормальная продолжительность жизни тромбоцитов достигает
7-10 дней, а при болезни Верльгофа (ИТП) несколько часов. В результате
разрушения тромбоцитов (разрушение идет как за счет действия
аутоантител, так и за счет разрушения в селезенке) происходит резкая
активизация тромбоцитопоэза. Образование тромбоцитов увеличивается в
2-6 раз, увеличивается количество мегакариоцитов, резко ускоряется
отщепление тромбоцитов от мегакариоцитов. Все это создает ошибочное
впечатление что нарушена отшнуровка тромбоцитов, хотя на самом деле
отшнуровка происходит гораздо быстрее. В отдельную подгруппу выделяют так называемые гаптеновые
(гетероиммунные) тромбоцитопении. При этой патологии аутоантитела
вырабатываются против измененных или чужеродных антигенных структур на
поверхности тромбоцитов, появляющихся, например, в результате
воздействия лекарств или вирусов. Среди лекарственных препаратов,
способных стимулировать выработку гаптеновых антител и лекарственную
тромбоцитопению, выделяют препараты хинидинового ряда и гепарин.
Лекарственные тромбоцитопении носят временный характер и обычно
исчезают после прекращения приема препаратов. Гетероиммунные
тромбоцитопении в результате воздействия вирусов чаще всего встречаются
у детей, иногда тромбоцитопения может быть следствием вакцинации. У
взрослых известна ассоциация тромбоцитопении с ВИЧ-инфекцией.
Предполагается, что вирусы могут изменять антигенную структуру
тромбоцитов, как в результате взаимодействия с мембранными белками, так
и вследствие неспецифической фиксации на поверхности тромбоцитов. В
результате может происходить, выработка антител против измененных
тромбоцитарных антигенов и перекрестное взаимодействие собственно
противовирусных антител с тромбоцитами. Тромбоцитопатии: Тромбоцитопатии — большая группа
заболеваний, характеризующаяся качественным нарушением кровяных
пластинок (тромбоцитов). При тромбоцитопатиях у тромбоцитов функции
агрегации и адгезии снижены или отсутствуют вовсе, поэтому основной
признак тромбоцитопатий это повышенная кровоточивость. Тромбоцитопатии
встречаются с одинаковой частотой, как у мужчин, так и у женщин, но
признаки повышенной кровоточивости у женщин более выражены. Тромбоцитопатии разделяются на две большие группы:
врожденные и
приобретенные в течение жизни. Врожденные нарушения тромбоцитов характеризуются наследственным
дефицитом специальных белков на поверхности тромбоцитов или белковых
гранул, находящихся в полости пластинок, а также нарушением формы и
размеров тромбоцитов. К врожденным тромбоцитопатиям относятся:
тромбоцитопатия Гланцмана, синдром Бернара-Сулье, аномалия
Мея-Хегглина, а также крайне редкие дефекты тромбоцитов такие как
аномалия Пирсона-Стоба, эссенциальная атромбия и др. Наиболее опасными
проявлениями заболевания являются кровоизлияния в сетчатку глаза,
головной мозг и его оболочки. При
приобретенных тромбоцитопатиях так же, как и при
врожденных, имеет место дефицит белков, как на поверхности тромбоцитов,
так и в самих пластинках, но причиной этого является воздействие извне.
Клинические проявления те же, что у врожденных тромбоцитопатий. Причины возникновения приобретенных тромбоцитопатий: - заболевания системы крови (острый лейкоз, хронические лейкозы,
В12-дефицитная анемия, различные формы дефицитов факторов свертывания
крови); - заболевания печени, чаще всего — цирроз печени;
- заболевания почек с нарушением их функций в последних стадиях (тяжелые формы гломерулонефритов, поликистоз и др.);
- массивные переливания крови и плазмы (в данной ситуации изменения в
тромбоцитах ликвидируются, как правило, самостоятельно в течение 2-3
суток); - заболевания щитовидной железы, такие как гипотиреоз, лечение которого полностью восстанавливает функции тромбоцитов;
- применение различных лекарственных препаратов: аспирин, производные
нестероидных противовоспалительные средства, такие как индометацин,
ортофен; а также трентал, курантил, эуфиллин, некоторые психотропные
средства — аминазин, амитриптилин и др. Время действия на тромбоциты
каждого из препаратов зависит от времени циркуляции в крови, действие
некоторых из них, например, аспирина может сохраняться до 5 суток после
однократного приема. Степень выраженности повышенной кровоточивости
строго индивидуальна у каждого человека.
В лечении используются препараты, усиливающие склеивающую способность
тромбоцитов (это аминокапроновая кислота, ПАМБА, АТФ, гормональная
терапия). При массивных кровотечениях применяется заместительная
терапия препаратами крови: свежезамороженная плазма, криопреципитат, в
редких случаях концентрат донорских тромбоцитов. При приобретенных
тромбоцитопатиях основной задачей является устранение причины
повышенной кровоточивости. Смотрите далее▪ Геморрагический синдром ▪ Тромбоциты ▪ Кровоточивость ▪ Сосуды |
| 