Геморрагический синдром у детей презентация

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ Крас. ГМА, кафедра детских болезней № 2, доцент Прокопцева Н. Л.

Цель и задачи Обучить n современным методам диагностики нарушений в системе гемостаза n этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям, диагностике, дифференциальной диагностике, лечению различных видов геморрагий и тромбозов у новорожденных детей.

План лекции n n n n Физиология системы гемостаза Особенности гемостаза у доношенных и недоношенных новорожденных детей Методы исследования системы гемостаза Геморрагическая болезнь новорожденных Наследственные коагулопатии Тромбоцитопеническая пурпура (трансиммунная и аллоиммунная) Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

Система гемостаза – это биологическая система, обеспечивающая n с одной стороны, сохранение жидкого состояния крови, n с другой — предупреждение и остановку кровотечений путем Ø поддержания структурной целостности стенок кровеносных сосудов, Ø и достаточно быстрого тромбирования последних при повреждениях.

Основные компоненты системы гемостаза n сосудистая стенка n клетки крови n плазменные ферментные системы Øсвертывающая, Øпротивосвертывающая, Øфибринолитическая, и др. 2/6/2018 5

Звенья гемостаза n клеточный гемостаз: Øсклеивание форменных элементов крови между собой (агрегация), Øих прикрепление к сосудистой стенке или чужеродной поверхности (адгезия), Øвысвобождение из форменных элементов веществ, активирующих плазменный гемостаз. n плазменный гемостаз — каскад реакций, в которых участвуют факторы свертывания крови, завершающийся процессом фибринообразования.

СХЕМА ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА Нарушение целостности кровеносного сосуда Контакт тромбоцитов с коллагеном эндотелия Повреждение тромбоцитов Выделение ф. Виллебранда, фибриногена, тромбоспондина и др. Адгезия Образование тромба Агрегация

СХЕМА КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА внутренний механизм гемокоагуляции (АЧТВ) XII внешний механизм гемокоагуляции (ПТ) XIIа XI III + VII XIa IX IXa+VIII Х Xa+Va II (протромбин) ТВ IIa (тромбин) Фибриноген фибрин

Плазменные факторы свертывания крови n n n n Фактор I — Фибриноген – белок, синтезируемый в печени. Фактор II — Протромбин – синтезируется в печени, К -витаминзависим. Фактор III — Тканевой тромбопластин – обладает свойствами микромембран. Фактор IV — Ионы кальция. Фактор V- Проакцелерин – синтезируется в печени. Фактор VII — Проконвертин – синтезируется в печени, К -витаминзависим. Фактор VIII — Антигемофильный – синтезируется в печени. Фактор IX — Фактор Кристмаса – плазменный тромбопластиновый компонент, образуется в печени, К -витаминзависим. Фактор X — Фактор Стюарта-Прауэра. Образуется в печени, К -витаминзависим. Фактор XI- Плазменный предшественник тромбопластина. Фактор XII — Фактор Хагемана, контактный фактор. Фактор XIII — Фибриностабилизирующий фактор. Фактор Флетчера — Плазменный прекалликреин, Фактор Фитцжеральда — Высокомолекулярный кининоген.

Особенности гемостаза у доношенных новорожденных детей n n n Склонность как к тромботическим, так и геморрагическим осложнениям. Многие показатели гемостаза у детей приходят к нормам, характерным для взрослых, лишь к концу первого года жизни. Количество тромбоцитов, способность их к адгезии такие же как у детей более старшего возраста и взрослых. Агрегационная функция тромбоцитов снижена. В плазме – выраженная гипокоагуляция (что связывается с дефицитом ряда плазменных факторов свертывания), в цельной крови – нормо- или даже гиперкоагуляция, (из-за снижения уровня антитромбина III и повышенного содержания в крови обломков клеточных мембран, стимулирующих свертывание крови). Низкий уровень при рождении К-витамизависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX, Х), еще большее снижение их к 35 деню жизни ребенка ( «физиологическая гипокоагуляция» ). Последующее повышение до уровня 1 -го дня — к 8 -му дню жизни, до нормы, характерной для взрослых – к 2 -х месячному возрасту.

Особенности гемостаза у недоношенных новорожденных детей n Еще более снижен уровень всех прокоагулянтов ( по сравнению с доношенными детьми). n Наибольший гипокоагуляционный сдвиг обнаруживается в первый день жизни из-за недостаточного синтеза факторов свертывания крови в печени.

У доношенных здоровых новорожденных сдвиги в разных системах гемостаза сбалансированы, но на более низком функциональном уровне, чем у детей более старшего возраста и взрослых.

Методы исследования сосудистотромбоцитарного гемостаза n Фактор Виллебранда — повышается при n Количество тромбоцитов — снижается при n Агрегация тромбоцитов — удлиняется при повреждении эндотелия сосудов, снижается при болезни Виллебранда. тромбоцитопениях различной этиологии и ДВСсиндроме, повышение содержания в кровотоке является угрозой развития тромбозов. тробпоцитопатиях, ДВС-синдроме, укорочение времени агрегации тромбоцитов является угрозой развития тромбозов.

Методы исследования плазменного гемостаза n ПРОТРОМБИНОВОЕ ВРЕМЯ (удлинение ПВ говорит о нарушении внешнего механизма свертывания крови, о дефиците одного или нескольких факторов протромбинового комплекса – VII, X, V или VII) n АКТИВИРОВАННОЕ ЧАСТИЧНОЕ ТРОМБОПЛАСТИНОВОЕ ВРЕМЯ (АЧТВ характеризует внутренний механизм свертывания крови, замедляется при снижении факторов XII, XI, IX, VIII, X, V и II) n ТРОМБИНОВОЕ ВРЕМЯ (ТВ удлиняется при снижении количества или нарушении качества фибриногена) n ОРТОФЕНАНТРАЛИНОВЫЙ ТЕСТ (ОФТ становится положительным и выявляет повышенное содержание РФМК при тромбозах и ДВС-синдроме) n СОДЕРЖАНИЕ ФИБРИНОГЕНА в плазме (Ф). Повышается при текущем воспалительном процессе, при наличии опухоли или деструкции тканей.

СХЕМА КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА внутренний механизм гемокоагуляции (АЧТВ) XII внешний механизм гемокоагуляции (ПТ) XIIа XI III + VII XIa IX IXa+VIII Х Xa+Va II (протромбин) ТВ IIa (тромбин) Фибриноген фибрин

Показатели системы гемостаза у здоровых новорожденных детей в г. Красноярске (Х+ m) Показатели Возраст новорожденных 1 -2 сутки 46, 8± 1, 2 4 -6 сутки 52, 8± 1, 6 8 -14 сутки 47± 1, 2 ПИ, % 72± 2, 2 56± 3, 2 90, 5± 2, 5 ТВ, сек. 19, 6± 0, 4 21, 1± 0, 3 17± 0, 4 АЧТВ, сек Tr, х109л 280± 19 232± 20, 7 266± 15, 8 ОФТ, мкг/мл 6, 8± 0, 5 7, 5± 0, 5 3, 5 ± 0, 1 Фибриноген, г/л 3, 2± 0, 4 3, 0± 0, 2 3, 3± 0, 4

Наиболее частые формы нарушений гемостаза у новорожденных n тромбоцитопении; n ДВС-синдром; n геморрагическая болезнь новорожденных; n наследственные коагулопатии (в том числе гемофилии, болезнь Виллебранда и другие формы); n тромбозы сосудов.

Геморрагическая болезнь новорожденных (Гр. БН) кровоточивость вследствие дефицита витамина К, приводящего к более глубокому, чем в норме, снижению активности витамин К-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X). Развивается у 0, 25 – 1, 1 % новорожденных

Классификация Гр. БН n Ранняя (развивается в первые 24 жизни), n Классическая (в 1 – 7 дни жизни), n Поздняя (на 2 – 8 неделе жизни, реже до 6 месяцев). Все три формы обусловлены дефицитом витамина К!

Патогенез Гр. БН Витамин К необходим для конечного этапа синтеза факторов протромбинового комплекса (II, VII, IX и X) – кокарбоксилирования остатков глютаминовой кислоты в молекулах этих факторов. При отсутствии витамина К в кровоток из гепатоцитов выделяются некарбоксилированные факторы, которые не способны взаимодействовать с кальцием и участвовать в коагуляции крови.

Пути поступления витамина К в организм новорожденных n Витамин К плохо проникает через плаценту и уровни его в пуповинной крови всегда ниже, чем у матери. Повышению уровня витамина К в крови новорожденного способствуют отсроченная перевязка пуповины и раннее прикладывание ребенка к груди матери. n n n Витамин К 1 (филлохинон) содержится в растительной пище (минимальная суточная потребность в витамине К 1 – 2 мкг/кг). Витамин К 2 (менахинон) синтезирует микрофлора кишечника. В молозиве и женском молоке витамина К 1 – 2 мкг/л, в коровьем – 5 мкг/л. Гр. БН развивается чаще у детей, находящихся на естественном вскармливании, по сравнению с детьми на искусственном вскармливании.

Ранняя форма Гр. БН Обычно связана с лекарственной терапией матери (уровень витамина К снижается приеме матерью антикоагулянтов непрямого действия, противосудорожных препаратов). n Может начаться еще внутриутробно. У ребенка уже при рождении обнаруживают кожные геморрагии, кефалогематому, внутричерепные кровоизлияния. Возможны и легочные кровотечения, кровоизлияния в органы брюшной полости (особенно часто печень, селезенку, надпочечники), мелена. n В переходе К-витаминдефицита в геморрагический синдром провоцирующую роль играют родовый травматизм, асфиксия. n

Классическая Гр. БН Проявляется генерализованной кровоточивостью: n Желудочно-кишечные кровотечения – кровавая рвота (гематемезис) и мелена (кишечное кровотечение), которые в ряде случаев могут привести к тяжелой анемии, гиповолемии, коматозному состоянию, шоку. n Кровоизлияния в мозг и надпочечники с развитием неврологической симптоматики или симптомов острой надпочечниковой недостаточности. n Пупочные и носовые кровотечения. n Множественные кровоизлияния в кожу и подкожную клетчатку разной локализации и величины. n Геморрагии во внутренние органы. n При несвоевременном лечении возможны профузные кровотечения, вплоть до смертельного исхода.

Поздняя Гр. БН Развивается часто при диарее, холестатических желтухах, массивнай антибиотикотерапии, т. е. при ситуациях нарушающих выработку и всасывание витамина К в кишечнике. n Клиническими проявлениями поздней геморрагической болезни новорожденных могут быть обширные кожные экхимозы, внутричерепные кровоизлияния, мелена, гематемезес. n

Диагностика Гр. БН n Анамнез: отсутствие других «фоновых» заболеваний у ребенка, отсутствие кровоточивости у других членов семьи. n Клиника: генерализованная кровоточивость. n Лабораторные данные: комплексный дефицит факторов II, VII, IX, X (замедление АЧТВ и протромбинового времени – показания протромбинового теста бывают ниже 10%-40%). Другие показатели гемостаза остаются в норме.

Дифференциальная диагностика кровоточивости у новорожденных Параметры гемостатза Кол-во Tr ПВ ТВ АЧТВ Гр. БН ДВС-синдром Тромбоцитопении без (II, III ДВС стадии) N Сниженное Удлинено N N Удлинено N ОФТ N Повышен N Фибриноген N Снижен N

Дифференциальная диагностика кровоточивости у новорожденных (продолжение) Параметры гемостатза Гр. БН гемофилия Наследственный дефицит факторов Х, V или II ПВ Удлинено N Удлинено АЧТВ Удлинено Эффект от витамина К есть нет Удлинено нет

Лечение Гр. БН Кормление материнским молоком в соответствии с возрастными потребностями. n Викасол внутривенно или внутримышечно – 5 мг (недоношенным 2 – 3 мг) дважды (иногда даже 3 раза) с интервалом 12 часов. n Витамин К 1 (филлохинон) – более эффективен, чем викасол. Доза – 0, 5 -1 мг. n Трансфузии свежезамороженной или свежей нативной плазмы струйно из расчета 10 – 15 мл/кг. n В случае кровотечения — местная гемостатическая терапия. n

Профилактика Гр. БН Викасол – внутримышечно сразу после рождения (2 -3 мг для недоношенных и 5 мг для доношенных). n Более эффективен витамин К 1(недоношенным — 0, 5 мг, доношенным – 1 мг). n Всем детям с обструктивной желтухой, детям, получающим антибиотики широкого спектра действия или находящимся на полном парентеральном питании необходимо внутримышечное введение витамина К один раз в неделю. n

Наследственные коагулопатии n n n n Среди наследственных коагулопатий наиболее распространенными являются гемофилия А и В. Важным в диагностике является сбор семейного анамнеза. В периоде новорожденности проявляются кровотечением очень редко. Проявлениями кровоточивости при всех видах неонатальных коагулопатий могут быть: длительные кровотечения из пупочной ранки, из мест инъекций, большие кефалогематомы, гематомы в местах инъекций (особенно часто ягодичные), экхимозы, носовые кровотечения, гематемезис. Кровоточивость при наследственных коагулопатиях требует экстренной заместительной терапии нативной или свежезамороженной плазмой. При идентифицированной гемофилии А и болезни Виллебранда значительно более эффективен криопреципитат (доза – 20 -25 ЕД/кг (при тяжелых кровотечениях 50 -60 ЕД/кг). Вливания повторяют до стойкой остановки кровотечения каждые 8 часов. При отсутствии у новорожденного с наследственной коагулопатией геморрагического синдрома нет нужды прибегать к заместительной терапии.

Трансиммунная тромбоцитопеническая пурпура n n Обусловлена попаданием к плоду материнских антитромбоцитарных аутоантител (при наличии у матери ИТП, системной красной волчанки или синдрома Эванса). Антитромбоцитарные Ig G, попадая от матери к ребенку вызывают у него разрушение тромбоцитов. Клинически типичен кожный геморрагический синдром (петехии, экхимозы), кровотечения из слизистых оболочек, мелена, носовые кровотечения. Внутричерепные кровоизлияния возможны, но не часты. Длительность тромбоцитопении около 1, 5 -2 месяцев, но после 2 недель тяжесть геморрагического синдрома резко ослабевает. Диагноз основан на данных анамнеза и обнаружении на поверхности тромбоцитов матери и ребенка большого количества Ig G или антитромбоцитарных антител.

Лечение трансиммунной тромбоцитопении n n Кормить донорским молоком в течение 2 -3 недель, далее прикладывать к груди под контролем количества тромбоцитов в крови ребенка. При тромбоцитопении ниже 30 000 в 1 мкл – в/в капельно вливать Ig G в дозе 0, 4 г/кг (ежедневно на протяжении 5 дней). При неэффективности — заменное переливание крови и назначение преднизолона внутрь в дозе 2 -4 мг/кг/сут, при подъеме количества тромбоцитов до 50 000 в 1 мкл дозу быстро снизить (курс не более 2 недель). При наличии лишь кожного геморрагического синдрома и количестве тромбоцитов в крови более 35 000 в 1 мкл – активаторы агрегации тромбоцитов: Ø эпсилон-аминокапроновая кислота (по 0, 05 г/кг 4 раза в день внутрь), Ø кальция пантотенат (по 0, 01 г внутрь 3 раза в день), Ø адроксон (0, 5 мл 0, 025% раствора внутримышечно 1 раз в день), Ø этамзилат натрия (дицинон) по 0, 05 г внутрь 3 раза в день, Ø рутин, снижающий проницаемость сосудов (по 0, 005 -0, 01 г внутрь 3 раза в день).

Аллоиммунная тромбоцитопеническая пурпура n Возникает при конфликте матери и плода по специфическим n Диагноз основан на n Лечение: тромбоцитарным антигенам. Конфликт может возникать уже при первой беременности. n Клинически АТП протекает более тяжело, чем трансиммунная. Чаще встречаются внутричерепные кровоизлияния. Чем позднее после рождения появилась кровоточивость, тем тяжелее протекает АТП. Ø выявлении антитромбоцитарных антител в сыворотке крови матери, но при нормальном количестве Ig G на ее тромбоцитах, Ø аглютинации тромбоцитов ребенка сывороткой крови матери. Ø переливание тромбоцитной массы, полученной из крови матери или заменное переливание материнской крови при условии ее совместимости по АВ 0 и резус-антигенам эритроцитов, Ø при нетяжелой кровоточивости – активаторы агрегации тромбоцитов, Ø кормить 1 -2 недели донорским молоком. n Вероятность развития АТП у следующего ребенка в семье 75%.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) — образование внутрисосудистых микросгустков с потреблением в них прокоагулянтов и тромбоцитов, патологическим фибринолизом и одновременным развитием кровоточивости из-за дефицита гемостатических факторов.

Классификация стадий ДВСсиндрома n стадия I – гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов; n стадия II – переходная с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопенией, разнонаправленными сдвигами в общих коагуляционных тестах; n стадия III – глубокой гипокоагуляции (вплоть до полной несвертываемости крови).

Клиника ДВС-синдрома n n Повышенная кровоточивость на фоне основного заболевания. Кровотечения желудочно-кишечные, из мест инъекций, кровоизлияния в мозг и внутренние органы, «пупочный» геморрагический синдром, петехиальноэкхимозная геморрагическая сыпь на коже. Тромбозы проявляются острой почечной недостаточностью, особенно при гемолизе эритроцитов, некрозами на коже, другими органными дисфункциями – мозговой комой, острой сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточностью и др. Особенность ДВС-синдрома у новорожденных: Ø малосимптомность течения (отсутствие кровоточивости примерно у 1/3 больных), Ø скоротечность фазы гиперкоагуляции, Ø молниеность течения, Ø высокая летальность даже при рациональном лечении.

Лабораторные проявления ДВС-синдрома у новорожденных в I фазе: n тромбоцитопения, повышение агрегации тромбоцитов; n усиление свертывания крови по ПТ, АЧТВ; n существенное увеличение содержания РФМК в плазме по ОФТ; n значительное снижение активности АТ III

Лабораторные проявления ДВС-синдрома у новорожденных во II фазе: сочетание нормо- или гиперкоагуляции по данным одних тестов и одновременное развитие гипокоагуляционных сдвигов по данным других тестов, n продолжающееся нарастание тромбоцитопении, но снижение функциональной активности тромбоцитов, n сохранение повышенного количества РФМК в плазме по ОФТ, n снижение активности антитромбина III. n

Лабораторные проявления ДВС-синдрома у новорожденных в III фазе: n n n выраженная тромбоцитопения с признаками тромбоцитопатии, глубокая гипокоагуляция по общим коагуляционным тестам (ПТ, АЧТВ) значительное удлинение ТВ из-за снижения уровня фибриногена и его неполноценности, снижение содержания РФМК, определяемых по ОФТ крайне низкие уровни АТ III.