Геморрагический синдром клинико лабораторная диагностика
Диктуется клиническим типом геморрагического синдрома — коагуляционным или тромбоцитарно-сосудистым.
Трудности возникают при:
а) Сочетании коагуляционного и тромбоцитарно-сосудистого синдромов при различной степени их выраженности (ДВС — синдром, синдром Виллебранда)
б) При клинически выраженном геморрагическом синдроме в его основе могут быть состояния, требующие диаметрально противоположных терапевтических мероприятий — так как речь может идти, как о кровоточивости вследствие угнетения системы гемостаза, так и о кровоточивости, вызванной тромбозами (тромбофилии).
В большинстве случаев, для срочной лабораторной диагностики необходимы 4 теста:
1) Время свертывания венозной крови (время Ли-Уайта)
N = 5 — 10 минут
2) Число тромбоцито
в.
Его определяют:
а) В окрашенном мазке
N = 150 — 300 х 109/л до 400 х 109/л
б) С помощью фазово-контрастной микроскопии
N на 25 — 50 х 109/л меньше, чем в мазке
в) С помощью электронных счетчиков.
N = до 600 х 109/л
3) ПВ — протромбиновое время
Характеризует внешний путь свертывания крови
N варьирует от 13 до 17 секунд
4) ПТВ — парциальное тромбо-пластиновое время
Характеризует состояние всех факторов внутреннего пути свертывания крови
N = 35 — 70 секунд
Но каждая лаборатория должна отработать свои нормы.
Развернутая коагулограмма (см. табл.1) требует 3,5 — 4-х часов работы 1-го врача и 1-го фельдшера лаборанта
Немалого времени требуют тромбоцитограмма, тромбоэластограмма, исследования динамических свойств тромбоцитов (адгезии и агрегации), определения антитромбоцитарных аутоантител.
Коагулограмма
(нормокоагуляция,гиперкоагуляция и гипокоагуляция)
| Показатели | Гипокоагуляция | Нормокоагуляция | Гиперкоагуляция |
| Время свертывания крови в стекл. проб.(мин) | 13 12 11 | 10 9 8 7 6 5 | 4 3 2 |
| Время свертывания крови в силиконе | 36 34 32 | 30 28 26 24 22 20 | 18 16 14 |
| Индекс контактной активности | | 3 2.5 2 | |
| Время рекальцификации ( сек) | | 120 100 80 60 | |
| Тромботест(степень) | 2 3 | 4 5 | 6 7 |
| Время образования сгустка(мин) | 15 13 11 9 7 | 6 5 | |
| Концентрация фибриногена(г-л) | 1.0 | 2.0 3.0 4.0 | 5.0 6.6 |
| Протромбиновая активность(%) | 80 90 100 | 110 120 | |
| Активн.Yфактора(%) | 60 70 | 80 90 100 | 110 120 |
| Активн.YII факт./(%) | 60 70 | 80 90 100 | 110 120 |
| Активн.YIIIфакт.(%) | 20 40 | 60 80 100 110 | 140 160 |
| Потребление протромбина(%) | 80 90 100 | ||
| Тромбиновое время(сек) | 32 31 30 29 28 | ||
| Фибрин-стабилизирующий фактор –ФСФ(%) | | 88 100 117 | |
| Антитромбин-III (сек) | | 51 38 | 25 12 |
| Толерантность к гепарину (мин) | 8 9 | 7 6 5 4 3 | 2 1 |
| Фибринолитичкская активность ( %) | 19 17 15 13 11 | 9 7 | |
| Лизис по эуглобулиновой фракции( часы) | 2 3 4 | ||
| Активность фактора Хагемана (%) | 90 100 110 | ||
| Этаноловый тест | отрицат. | ||
| Продукты деградации фибриногена ПДФ | + | ||
КОАГУЛОГРАММА
(нормокоагуляция, гиперкоагуляция и гипокоагуляция)
1. Антитромбин III.
Активно нейтрализует тромбин, факторы Xа , XIа , IХа и плазмин. Его ингибиторная активность в отношении этих факторов возрастает в 50-100 раз в присутствии гепарина.
Тормозит активность калликреина и фактора VII.
Любой этап ферментативного каскада, участвующего в активации протромбина, образовании и стабилизации фибрина, может быть объектом действия антикоагулянтов.
II. Гепарин.
По значимости не уступает антитромбину III. Реакция тканей на появление в кровотоке тромбина. Образует комплекс с белками, в т.ч. с тромбином, фибриногеном, протромбином.
III. Альфа 2 — макроглобулин (антитромбиновое действие).
IV. Антитромбин I — фибрин, на котором происходит адсорбция тромбина.
V. Антитромбин II — кофактор гепарина
VI. Антитромбин III — продукты расщепления фибриногена и фибрина.
Таблица 3.
ПРОЦЕСС СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ ПО ВНЕШНЕМУ ПУТИ
Активация тромбопластина при контакте крови с поврежденными клетками, когда высвобождается тканевой тромбопластин.
Повреждение осколки мембран + ф-рVII +Ca 2+
ф-р Х ф-рХа +фосфолипиды + ф-рVа ф-р V
(т.е.часть тканевого
тромбопластина IIIф-р)
Протромбин Тромбин
ф-р ХIII ф-р ХIIIa
Фибриноген Фибрин-мономер Фибрин-полимер
Таблица 4.
ВНУТРЕННИЙ (КРОВЯНОЙ) ПУТЬ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
Катехоламины Прекалликреин
Стекло + ф-р ХII ф-р ХIII Высокомолекулярный
Коллаген кининоген
Калликреин
Кофактор контактной активности
ф-р ХI ф-р ХIа
ф-р IХ ф-р IХ+ фосфолипиды + ф-рVIIIа ф-рVIII
(т.е.осколки тромбоцитарных
мембран)
ф-р Х ф-р Ха+фосфолипид + ф-рVа ф-рV
Протромбин Тромбин
ф-р ХIII ф-р ХIIIа
Фибориноген Фибрин-мономер фибрин-полимер фибрин-полимер
(без ковалентной (с ковалентной
сшивки) сшивкой)
Таблица 5.
МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ АКТИВНОГО ТРОМБОПЛАСТИНА ПО ВНУТРЕННЕМУ ПУТИ, Т.Е. БЕЗ УЧАСТИЯ ТРОМБОПЛАСТИНА.
Начинается тоже при контакте крови с поврежденной поверхностью сосудистой стенки, а именно — с активации фактора XII при контакте с обнаженными коллагеновыми волокнами.
XII фактор (Хагемана) обеспечивает функциональную связь между такими защитными системами крови, как свертывающая, фибринолитическая, кининообразующая и система комплемента.
Внешний путь Внешний путь генерация кинина
тромбинообразования тромбинообразования фибринолиз
(фактор XII)
Свертывание крови Активация комплемента
Фактор XII, активирующийся чужеродной поверхностью коллагена, является относительно слабым активатором XI фактора, прекалликреина и активатора плазминогена.
Но продукты активации (XIа, калликреин, плазмин), в свою очередь, активируют XII фактор. Калликреин превращает кининоген в брадикинин. Кининоген активирует фактор XII.
Источником фосфолипида в процессе свертывания по внутреннему пути служат тромбоциты. Попадание их на обнаженную поверхность коллагена вызывает адгезию и агрегацию, что ведет к высвобождению тромбоцитарного тромбопластина — 3-го фактора тромбоцитов. Именно тромбоцитарный тромбопластин ( как и тканевой при внешнем пути) выполняет роль матрицы для последующих реакций каскада — активации IX фактора (эффективное действие IX проявляется в результате комплексообразования с фактором VIII ).
Активация X фактора (в Ха) — через IХа (для внутреннего пути) и через VII — для внешнего пути. Обязательно наличие витамина К и Са2+ .
Таблица 6.
СХЕМА ФИБРИНОЛИЗА (антисвертывающая система)
В физиологических условиях образовавшийся фибриновый сгусток подвергается асептическому растворению — фибринолизу, что способствует реканализации сосуда.
Активный фермент фибринолитической системы — плазмин
Активаторы Плазминоген Ингибиторы
Тканевой активатор Антиактиваторы
Кровяной активатор Ингибиторы активаторов
Мочевой активатор Плазминогена ³ АКК
Стрептокиназа
Трипсин
Плазмин Ингибиторы
Антиплазмины
Альфа1 — антиплазмин
Альфа2 — антиплазмин
Фибриноген Фибринопептиды
Фибрин
ПДФ — продукты деградации фибриногена. Ранние ПДФ — фрагменты X и
У — проявляют антитромбиновое действие. Более мелкие фрагменты:
Д — препятствует полимеризации фибрин-мономеров
Е — вступает в конкурентное действие с тромбином за рецепторные участки
в молекуле Фибриногена.
Низкомолекулярные ПДФ угнетают адгезию и агрегацию тромбоцитов.
Источник
Геморрагический синдром — это патологическое состояние, характеризующееся повышенной кровоточивостью, которая проявляется двумя основными клиническими признаками:
1. Наличие на коже и слизистых оболочках геморрагий различного характера
2. Появление кровотечений (носовых, маточных, из десен, желудочно-кишечных) и кровоизлияний во внутренние органы.
Этиология:
· Тромбоцитопения
· Нарушение свертываемости крови
· Повышение сосудистой проницаемости
Виды геморрагий:
1. Петехиальные – нарушение проницаемости сосудистой стенки или тромбоцитопении.
2. Геморрагии в виде синяков – встречаются при тромбоцитопении, и при нарушении факторов свертывания крови.
3. Геморрагии в виде подкожных, мышечных гематом, свидетельствуют о серьезных нарушениях свертываемости крови
Диагностика:
1. Оценка устойчивости капилляров, наличия повышенной проницаемости (проба Румпеля-Лееде-Кончаловского) – это наложение манжеты для измерения АД нагнетание в ней давление 100 мм рт ст, и дальнейшая оценка состояния кожных покровов через 5 минут.
· В норме ниже манжеты появляется менее 10 петехий в зоне, ограниченной диаметром 5 см.
· При повышенной проницаемости сосудов их более 10
2. Продолжительность кровотечения по Дюку (палец прокалывают иглой на 3 мм и снимают выходящую кровь, в норме кровотечении прекращается через 2-4 мин). Время кровотечения удлиняется при тромбоцитопении.
3. Баночная проба (в банке создается отрицательное давление , прислоняют к коже и оценивают количество петехий)
4. Симптом щипка (на месте щипка возникает геморрагическое пятно, которое увеличивается и становится более интенсивным).
5. Совокупностью лабораторных тестов является коагулограмма, которая характеризует состояние свертывающей системы крови
Клинические проявления геморрагического синдромы при различных патологиях:
| Параметр | Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) | Гемофилия | Воспалительные изменения суставов |
| Основа патологии | Нарушен тромбоцитарный гемостаз | Нарушена свертываемость крови | Нарушена сосудистая проницаемость |
| Тип геморрагии | Петехии или синяки | Синяки, пятна, или гематомы подкожные | Петехии, сочетающиеся с воспалительными изменениями кожи. |
| Кровотечения и кровоизлияния | Частые | Частые | Не выражены, выражены признаки воспаления |
| Тромбоцитарный гемостаз | Тромбоцитопения и увеличение тромбоцитарного времени | Норма | Норма |
| Проба Румпеля-Лееде-Кончаловского | Положительная | Отрицательная | Положительная |
| Свертываемость крови | Не нарушена | Выражены нарушения | Не нарушена |
Симптоматология и диагностика синдрома гипергликемии. Диабетическая кома.
Симптом гипергликемии – концентрация глюкозы в крови выше 6,1 ммоль/л. Имеет различный генез – алиментарный, гипофизарный, диабетический.
— основное проявление – это гипергликемия
1. В обмене отсутствует инсулярное действие (нарушается фосфорилирование глюкозы, синтез гликогена)
2. Гликозилируется гемоглобин крови (который можно выявить в течение всей жизни эритроцита)
· С данным заболеванием связывают микроангиопатию и макроангиопатию (с развитием гиалиноза и склероза сосудов, в крупных сосудах – атеросклероз). Нарушается кровоснабжение, особенно конечностей – развиваются трофические язвы, гангрены.
· У данных пациентов выражен кетоацидоз (продукт распада жировой ткани) — и возникает кетоацидотическая кома
3. Полиурия (связана с глюкозурией) — повышено осмотическое давление в канальцах и уменьшается обратное всасывание воды
4. Диабетическая нефропатия(пролиферация мезангия в ответ на засорение его продуктами обмена и антителами)Диабетический интеркапилярный гломерулосклероз. Клинически выражается в синдроме Киммельстила-Уилсона (узелковая форма) – данный синдром обязательно включает артериальную гипертензию и нарастающую почечную недостаточность, ретинопатию.
Диагностика:
1. Осмотр –
· рубеоз, покраснение кожи
· ксантоз – желтоватая окраска подошв и ладоней (нарушение перехода каротина в витамин А, отлодение каротина в коже)
· язвенно-дистрофические поражения кожи
2. Мышечная система – атрофия и остеопороз
3. Сердечнососудистая-атеросклероз артерий
4. Органы дыхания – часто пневмонии и бронхиты (вторичные заболевания)
5. ЖКТ – булимия
6. Ретинопатия – экссудат в сетчатке глаза, геморрагии и пигментная аномалия желтого пятна.
7. Тесты:
· Клинический анализ крови (при незначительном гипергликемическом синдроме без изменений)
· Общий анализ мочи (глюкозурия), гиперстенурия (от 1025 и выше), возможна положительная реакция на ацетон
· Тест на толерантность к глюкозе
· Определение гликилированного гемоглобина (более 5%)
· Биохимические исследования — определение глюкозы крови
· Определние уровня инсулина и С пептида ( данный показатель будет резко снижен при сахарном диабете Iтипа
· Определние антител к инсулину (при подозрении на сахарный диабет I)
Источник
Для
ориентировочной диагностики нарушений
плазменного гемостаза имеет значение
выявление гипокоагуляции в таких общих
тестах, как время свертывания крови,
АЧТВ, протромбиновое время, тромбиновое
время [Баркаган З.С., Момот А.П., 1999].
Вслед
за ориентировочными тестами при
подозрении на гемофилию проводят
количественное определение гемофиличес-ких
факторов (прежде всего VIII и IX). При
гемофилии нередко’ возникают специфические
иммунные ингибиторы соответственно
к фактору VIII или IX, которые необходимо
определять.
К
одной из наиболее распространенных
форм наследственного геморрагического
диатеза относится болезнь Виллебранда.
Диагностика болезни Виллебранда
проводится путем определения
ристомицин-агрегации (агглютинации) в
богатой тромбоцитами исследуемой
плазме, что отражает взаимодействие
фактора Виллебранда с собственными
тромбоцитами пациента, так как ристомицин
способствует связыванию фактора с
тромбоцитарный рецептором, а кроме
того, — определением активности
фактора Виллебранда (ристомицин-кофак-торной
активности) исследуемой плазмы, что
основано на ее способности вызывать в
присутствии ристомицина агглютинацию
нормальных донорских тромбоцитов,
внесенных в плазму больных.
Наиболее
тяжелые и разнонаправленные нарушения
гемо-коагуляции развиваются в результате
поражения паренхимы печени при тяжелых
и затяжных формах инфекционного
гепатита, острой дистрофии печени,
хроническом агрессивном гепатите,
циррозе печени и других ее поражениях.
К дефициту витамин К-зависимых факторов
присоединяется нарушение синтеза других
плазменных факторов коагуляции,
развивается печеночная дисфибриногенемия.
При тяжелых поражениях печени может
развиться синдром ДВС с потреблением
факторов свертывания, тромбоцитов,
накоплением продуктов про-теолиза.
При
гемостазиологическом скрининге
определяются при этом признаки тромбин-
и фибринемии. При дальнейшем развитии
синдрома ДВС кровоточивость связана
также с дисфункцией и внутрисосудистой
агрегацией тромбоцитов, гипо-и
дисфибриногенемией, антикоагулянтным
действием продуктов протеолиза,
дальнейшим потреблением факторов
коагуляции, что диктует необходимость
выполнения тестов, отражающих динамику
этих процессов.
Вторичная
недостаточность факторов протромбинового
комплекса развивается также под влиянием
антикоагулянтов непрямого действия,
являющихся антагонистами витамина К.
При этом в результате нарушения
карбоксилирования факторов II, VII, IX,
X образуются их функционально неполноценные
формы. При передозировке таких препаратов
развивается геморрагический синдром,
характерный для дефицита факторов
протромбинового комплекса. При анализе
коагулограмм определяется снижение
уровня соответствующих факторов в
клоттинговых тестах при нормальном
содержании антигена факторов II, V, IX, X.
7.4.
Синдром
диссеминированного внутрисосудистого
свертывания (ДВС-синдром)
ДВС-синдром
является
особой формой патологии гемостаза,
при которой есть опасность как тромбозов,
нарушений микроциркуляции, так и
геморрагий. ДВС-синдром является наиболее
распространенной формой патологии
гемостаза. Возникновение данного
синдрома связано с повреждением тканей
и высвобождением в кровоток активаторов
плазменного и клеточного гемостаза
и фибринолиза. Синдром наблюдается
при инфекционных заболеваниях, шоке,
травматичных хирургических вмешательствах,
терминальных состояниях, гемолизе,
акушерской патологии, злокачественных
опухолях, деструктивных процессах в
органах и тканях, иммунной и
им-мунокомплексной патологии, острых
аллергических реакциях, обильных
кровотечениях, массивных гемотрансфузиях,
передозировке веществ с прокоагулянтной
и проагрегантной активностью и
ингибиторов фибринолиза, гипоксии и
др. [Kubatiev
A. et al.,
1991;
Bick R.L.,
1994]. При этих состояниях происходит
активация фибринообразования, агрегации
тромбоцитов и фибринолиза. Однако
вслед за активацией развивается
истощение активаторов и субстратов
этих процессов. Постепенно отмечаются
ингибирование процессов фибринообразования,
снижение агрегационной способности
тромбоцитов в общем кровотоке
(наиболее активные склеились и осели в
капиллярном русле), а также угнетение
фибринолиза. В крови накапливаются
продукты биотрансформации фибриногена,
пептидов и активированных протеаз.
Различают
острый и хронический ДВС-синдромы.
Особенность этих синдромов состоит
в том, что они могут сопровождаться
как тромбозами и нарушениями
микроциркуляции, так и геморрагиями.
Лабораторное исследование функции
гемостаза позволяет выявить наклонность
как к тромбообразова-нию и нарушениям
микроциркуляции, так и к геморрагиям.
В частности, определяются повышение
уровня фибринопеп-тида А, фибринмономерных
комплексов, продуктов деградации
фибриногена,
D-димеров,
комплекса тромбин—антитромбин, а
также дисфункция тромбоцитов, появление
тром-боцитарных агрегатов, нарастание
концентрации тромбоци-тарного фактора
4 и р-тромбоглобулина. При остром
ДВС-синдроме возможны тромбоцитопения
и гипофибриногене-мия. В связи с быстрым
потреблением факторов свертывания
может быть удлинение АЧТВ, тромбинового
времени и других интегральных тестов,
заканчивающихся образованием фибрина.
Возможна и активация фибринолиза, и его
истощение вследствие потребления
тканевого активатора плазминогена и
плазминогена.
Последние
годы характеризуются разработкой новых
подходов к диагностике ДВС-синдрома,
тромбозов и внедрением в лабораторную
коагулологию иммунохимических, в том
числе иммуноферментных и амидолитических
методов с использованием хромогенных
субстратов [Макаров В.А., 1990].
Совершенствуются
клоттинговые (т.е. фиксирующие образование
сгустка) методы, создаются коагулометры,
значительно повышающие точность и
воспроизводимость исследования. В
России внедряется 10-канальный коагулометр,
разработанный лабораторией патологии
и фармакологии гемостаза ГНЦ РАМН и АО
«Мелт» [Лабинская Т.А. и др., 1997], снабженный
компьютерной программой для проведения
коагулологичес-ких исследований.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник