Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом механизм передачи

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — острая вирусная природно-очаговая болезнь, протекающая с высокой лихорадкой выраженной общей интоксикацией, геморрагическим синдромом и поражением почек в виде нефрозонефрита[3]. Болезнь имеет множество названий: геморрагический нефрозонефрит, эпидемический нефрозонефрит, корейская, дальневосточная, маньчжурская, уральская, закарпатская, ярославская и тульская геморрагические лихорадки, скандинавская эпидемическая нефропатия, болезнь Чурилова, мышиная лихорадка.

Впервые заболевание, протекающее с поражением почек и геморрагическим синдромом, заметили военные врачи (А.В. Чурилов, Г.М. Цыганков и др.) в 1935-1939 годах. Как нозологическую единицу болезнь впервые описал в 1941 г. А.В. Чурилов. О вирусной природе заболевание было известно почти сразу, однако лишь в 1976 году южно-корейскому ученому H.W. Lee удалось выделить вирус (Hantaan) из легких грызуна Apodemus agrarius coreae.

Этиология[править | править код]

Возбудитель ГЛПС относится к семейству Bunyaviridae, он выделен в отдельный род, который включает вирус Hantaan (корейская геморрагическая лихорадка), вирус Puumala (эпидемическая нефропатия) и два вируса не патогенных для человека: Prospect Hill, Tchoupitoulast.

Эпидемиология[править | править код]

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом является природно-очаговой зоонозной инфекцией. В России занимает ведущее место по уровню заболеваемости и географическому распространению среди всех природно-очаговых инфекций. Заболевание было зарегистрировано на 61 административной территории России.
Отмечаются спорадические заболевания, а также эпидемические вспышки. Чаще заболевают мужчины, так как заболевание наступает во время сельскохозяйственных и лесоустроительных работ, охоты, рыбалки, туризма. Болеют мужчины трудоспособного возраста (20-40 лет). Для заболевания характерна летне-осенняя сезонность.

Резервуаром и источником возбудителя являются различные животные (около 60 видом млекопитающих), но к основным хозяевам вируса можно отнести следующих животных: полёвка, полевая мышь, серая и черная крысы, разные виды серых полёвок. Следует отметить, что инфицированный человек эпидемиологической опасности не представляет.

Вирус Hantaan в основном циркулирует в природных очагах Дальнего Востока России, Южной Кореи, КНДР, Китая, Японии. Основной носитель — полевая мышь.

Вирус Puumala обнаружен в Финляндии, Швеции, России, Франции, Бельгии. Основной резервуар — рыжая полёвка.

Возбудитель вместе с бактериальным аэрозолем, который содержит продукты жизнедеятельности зверей, через верхние дыхательные пути попадает в легкие человека с последующей диссеминацией через кровь в другие органы[3].

Патогенез[править | править код]

После проникновения вируса в организм человека, через кожу или слизистые оболочки, происходит его миграция и локализация в эндотелии сосудов и эпителиальных клетках ряда органов. В эпителии сосудов происходит его накоплении и репликация. Затем наступает фаза вирусемии, совпадающая с началом заболевания и появлением синдрома интоксикации.

На сосуды вирус оказывает токсическое действие в форме деструктивного артериита с повышенной проницаемостью сосудистой стенки, нарушением микроциркуляции, развитием ДВС-синдрома, полиорганной недостаточностью. Также происходит поражение вегетативных центров, отвечающих за регуляцию микроциркуляции.

Наиболее выраженные изменения наблюдаются в почках. Их размеры резко увеличены, капсула напряжена. В корковом слое выявляются небольшие участки некрозов и кровоизлияний, а в мозговом веществе — выраженная серозно-геморрагическая апоплексия, часто отмечаются ишемические инфаркты. Массивная десквамация эпителия и отложение фибрина в канальцах приводят к развитию обструктивного сегментарного гидронефроза.

Патоморфологические изменения обнаруживаются и в других органах: печень, поджелудочная железа, ЦНС, эндокринные железы, ЖКТ в виде полнокровия, кровоизлияний, дистрофии, стазов, отеков и некрозов[4].

Клиническая картина[править | править код]

Инкубационный период заболевания длится от 10 до 45 дней. Выделяют 4 стадии болезни:

Лихорадочная стадия
Олигурическая стадия
Полиурическая стадия
Реконвалесценция.

Лихорадочная стадия.[править | править код]

Заболевание начинается остро с подъёмом температуры до 39-41 °C и появления симптомов синдрома интоксикации: тошнота, рвота, вялость, заторможенность, расстройство сна, анорексия. Больные жалуются на сильную головную боль, боли в мышцах конечностей, ломоту во всем теле, болезненность при движении глазных яблок, нередко жалуются на появление «сетки» перед глазами. Часто больных беспокоят боли в проекции почек. На 2-3 день заболевания на слизистой оболочке мягкого нёба появляется геморрагическая энантема, а с 3-4 дня — петехиальная сыпь в подмышечных впадинах, на груди, на шее и лице. Сыпь в виде полос, напоминающая «удары хлыста». Также появляются крупные кровоизлияния в кожу. В последствии возможны носовые, маточные, желудочные кровотечения, которые могут быть причинами летального исхода. Продолжительность лихорадочного периода 5-6 дней.

Олигурическая стадия[править | править код]

Начинается с 3-4 дня болезни на фоне высокой температуры. Появляются сильные боли в пояснице, отмечается нарастание головной боли, возникает многократная повторная рвота, приводящая к обезвоживанию организма. Усиливаются проявления геморрагического синдрома. Количество выделяемой мочи уменьшается до 300-500 мл/сут, в тяжелых случаях возникает анурия. За счет снижения клубочковой фильрации и канальцевой реабсорции развиваются олигурия, гипостенурия, гиперазотемия, метаболический ацидоз. При нарастании азотемии возникает картина острой почечной недостаточности вплоть до развития уремической комы. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается брадикардия, гипотензия, цианоз. С 6-7 дня снижается температура, однако состояние больного ухудшается. Нарастают признаки геморрагического синдрома, прогрессирует азотемия, возможно появление уремии, повышается АД, возможно появление отёка легких, в тяжелых случаях образуется кома.

Полиурическая стадия[править | править код]

Наступает с 9-13 дня болезни. Состояние больных улучшается: прекращается рвота, увеличивается диурез. Больные испытывают слабость, жажду, одышку при небольших физических нагрузках. Боли в пояснице уменьшаются. Характерна длительная гипоизостенурия.

Период реконвалесценции[править | править код]

Полиурия уменьшается, наступает восстановление функций организма. Выздоровление наступает медленно, длится до 3-6 мес[3].

Диагностика[править | править код]

Диагноз ставится на основании клинической картины, данных эпидемиологического анамнеза, характерных изменений функций почек и данных лабораторных исследований:

реакция иммунофлюресценции;
реакция гемолиза куриных эритроцитов;
радиомунный анализ;
имуносвязанная пассивная гемаглютинация;
ИФА с рекомбинантными антигенами[4].

Дифференциальная диагностика[править | править код]

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

геморрагические лихорадки другой этиологии;
лептоспироз;
сыпной тиф;
гломерулонефрит;
геморрагический васкулит;
грипп;
сепсис;
уремический синдром[3].

Лечение[править | править код]

Стандартных схем терапии ГЛПС не существует. Лечение комплексное, симптоматическое, направленное на коррекцию основных патогенетических синдромов — интоксикации, геморрагического синдрома, острой почечной недостаточности, ДВС-синдрома, а также сопутствующих осложнений.

В настоящее время успешно разрабатывается этиотропная терапия с использованием противовирусных препаратов — рибавирина, рибамидила[3][4].

Профилактика[править | править код]

Профилактика направлена на уничтожение мышевидных грызунов как источника инфекции, а также прерывания путей ее передачи от грызунов к человеку[3].

Иммунитет и вакцинация[править | править код]

Переболевшие ГЛПС приобретают стойкий и продолжительный иммунитет к заболеванию. Случаев повторного заражения не зафиксировано.

Вопрос с вакцинопрофилактикой ГЛПС остается открытым, в настоящее существуют вакцины против штаммов вируса, циркулирующих лишь в азиатских странах (Китай, Корея), совместно с корейскими учёными разработана бивалентная вакцина, объединяющая европейский и азиатский штаммы хантавирусов. На сегодняшний день эта вакцина не прошла всех необходимых этапов испытаний и не доступна как коммерческий препарат.[5]

Прогноз[править | править код]

Летальность при ГЛПС на Дальнем Востоке достигает 6-8%, в европейской части России — 1- 3,5%, однако иногда достигает и 10%[3].

Примечания[править | править код]

Источник

Геморрагическая
лихорадка с почечным синдромом (острый
инфекционный нефрозонефрит, геморрагический
нефрозонефрит, эпидемическая
геморрагическая лихорадка, тульская,
уральская, ярославская и т.д.)–
зоонозная инфекционная болезнь вирусной
природы, характеризующаяся интоксикацией,
лихорадкой, явлениями геморрагического
диатеза и характерной патологией почек
вплоть до острой почечной недостаточности.

Этиология.Возбудителем является РНК-содержащий
вирусHantaan,относящийся к родуHantavirusсемействаBunyaviridae.Существуют
два серовара – западный и восточный.
Чувствителен к эфиру, хлороформу,
ацетону, бензолу, ультрафиолетовым
лучам.

Источник инфекции.В естественных условиях возбудители
геморрагической лихорадки с почечным
синдромом (ГЛПС) выделены почти от 60
видов животных. Основным резервуаром
вируса являются дикие мышевидные грызуны
– полевая мышь, лесная мышь, восточная
полевка, красно-серая полевка, домовая
мышь, европейская рыжая полевка. Вирус
ГЛПС выделяется из организма грызунов
с испражнениями и мочой. Не исключается
возможность выделения его со слюной
грызунов. Возбудитель выделяется из
организма грызунов неопределенно долгое
время. Больной человек как источник
инфекции значения не имеет.

Инкубационный
период– составляет от 7 до 35 дней, в
среднем 12–21 день.

Механизм заражения– контактный, аэрозольный, алиментарный.

Пути и факторы
передачи.Контактный механизм заражения
реализуется при соприкосновении
поврежденной кожи и слизистых оболочек
с предметами, загрязненными выделениями
больных грызунов. Заражение человека
возможно также при разделке тушек
грызунов, инфицированных вирусом ГЛПС.
В последнее время признанной считается
возможность заражения ГЛПС аэрозольным
(воздушно-пылевым) путем. Приведены
описания многих вспышек ГЛПС, где другие
пути передачи инфекции (кроме аэрозольного)
были полностью исключены. Эти вспышки
возникали после работы, связанной с
пылеобразованием (земляные работы,
расчистка и валка леса, вывоз древесины,
сушка, погрузка и вывоз сена, соломы,
фуража, зерна, обработка леса и т.д.). В
пользу воздушно-пылевого способа
заражения свидетельствуют и лабораторные
вспышки ГЛПС, при которых в ряде случаев
заболевания наступали у лиц, бывших в
помещении с больными грызунами всего
лишь несколько минут. Эпидемиологическими
наблюдениями подтверждена роль
алиментарного пути инфицирования,
который реализуется при употреблении
в пищу продуктов, загрязненных выделениями
или слюной больных грызунов.

Широкое изучение
гамазовых клещей позволяет утверждать,
что они поддерживают циркуляцию
возбудителя в популяциях грызунов, но
не имеют сколько-нибудь существенного
эпидемического значения, ибо не передают
возбудителя от грызунов человеку. Вопрос
об эпидемическом значении при ГЛПС
других эктопаразитов (блох, краснотелковых
клещей) решается в настоящее время
отрицательно.

Восприимчивость
и иммунитет.Восприимчивость к ГЛПС
высокая, особенно у лиц, впервые прибывших
на территорию природного очага. Она не
зависит от возраста и пола. Среди
населения, постоянно проживающего на
эндемичной территории, за счет предыдущих
встреч с вирусом ГЛПС с возрастом
увеличивается число иммунных лиц. Среди
коренного населения природного очага
заболевания протекают с менее выраженной
клинической картиной, что также
свидетельствует о различиях в уровнях
восприимчивости. Перенесенное заболевание
оставляет после себя иммунитет, однако
возможны его повторные случаи.

Проявления
эпидемического процесса.Природные
очаги ГЛПС выявлены в настоящее время
на Дальнем Востоке, в Забайкалье,
Восточной Сибири, Казахстане и Кавказе,
а также встречаются в Верхнем и Среднем
Поволжье, центральных и северо-западных
регионах России, Беларуси и в Украине.
Очевидно, что сведения об ареале ГЛПС
не полностью отражают ее распространение,
так как постоянно появляется информация
о новых очагах.

Наиболее
характерными для очагов ГЛПС являются
лесные и лесостепные ландшафты, но она
встречается также в тундре и горных
районах. Большинство очагов расположено
в малообжитой местности, но активные
очаги зарегистрированы и в культурных
сельскохозяйственных ландшафтах.

Наиболее
стабильные очаги ГЛПС находятся в
нетронутых девственных лесах. В
эволюционном плане лесные очаги являются
первичными. Очаги культурных ландшафтов,
возникшие под влиянием деятельности
человека, произошли в результате выноса
вируса из первичных очагов и называются
вторичными – полевыми очагами.

В
первичных лесных очагах заболевания
возникают в течение всего года с подъемом
в летнее время. Заражения в них людей
связаны с их производственной деятельностью
или кратковременным контактом с лесом
при отдыхе. Основными носителями вируса
в этих очагах служат полевки и лесная
мышь. Во вторичных (полевых) очагах
заболевания возникают в летне-осеннее
время и первые месяцы зимы в связи с
миграцией грызунов при наступлении
холодов в жилые и хозяйственные постройки.
Заражение людей в этих очагах связано
с производственной деятельностью в
сельском хозяйстве и контактами с
грызунами в помещениях. Основной носитель
вируса – полевая мышь. Клинические
наблюдения показали, что в первичных
очагах заболевания протекают легче, во
вторичных – более тяжело. Кроме этого,
отмечено, что в странах Азии заболевания
протекают тяжело, Европы – значительно
легче.

Очаги
ГЛПС, также как и очаги других всех
других природно-очаговых болезней,
располагаются на территории неравномерно.
Это объясняется экологическими условиями,
определяющими адаптацию грызунов к
отдельным участкам, а также избирательной
зараженностью отдельных популяций
грызунов вирусом.

Для
эпидемического процесса ГЛПС характерна
спорадическая заболеваемость, реже
бывают небольшие вспышки (10–20 человек)
и очень редко наблюдаются вспышки,
охватывающие несколько десятков человек.

Время
риска –в многолетней динамике
типичными являются подъемы заболеваемости
через каждые 3–4 года, что в определенной
мере объясняется периодическими
повышениями численности мышевидных
грызунов. Заболеваемость ГЛПС повышается
в летне-осенний период.Группы риска– высокому риску заражения подвержены
лесозаготовители, сельскохозяйственные
рабочие, разведчики недр, строительные
рабочие в лесных районах. Большинство
заболеваний приходится на возраст от
20 до 50 лет, что объясняется более частым
нахождением этой возрастной группы в
природных условиях, где имеются условия
для заражения вирусом ГЛПС. Около 70–80%
случаев ГЛПС приходится на мужчин, так
как они более часто находятся в условиях,
благоприятных для заражения. Часто
болеют люди, впервые прибывшие на
постоянное место жительства в лесные
районы.

На
территории Беларуси первые случаи
заболевания ГЛПС наблюдались в 1952–1954
гг. в Бобруйском, Осиповичском и
Пуховичском районах. В течение последующих
лет заболевания ГЛПС регистрировались
на различных территориях республики.
Особенно выраженное эпидемическое
неблагополучие по ГЛПС наблюдалось в
1967 г., когда заболеваемостью был охвачен
31 населенный пункт Брестской области.
Инфекция регистрировалась в Кобринском,
Пружанском, Дрогичинском и Малоритском
районах. Заболеваемость характеризовалась
осенне-зимней сезонностью. Болели
преимущественно сельские жители,
которые, как было установлено
эпидемиологическим обследованием, по
роду своей деятельности имели контакт
с объектами, загрязненными выделениями
мышевидных грызунов лесных видов. Очаги
ГЛПС в Беларуси приурочены к
хвойно-широколиственным лесам, где
основным носителем вируса является
рыжая полевка. Численность животных
этого вида в Беларуси весьма высока.
Так, в лесах Брестской области удельный
вес рыжей полевки составлял 45%, Минской
области – 56,5% от всех выявленных
мышевидных грызунов. Имеется мнение,
что часть очагов ГЛПС в природных
комплексах Беларуси находится в латентном
состоянии.

Факторы
риска. Несоблюдение профилактических
требований при нахождении в природном
очаге ГЛПС; недостаточный уровень
гигиенических знаний и навыков; наличие
грызунов; несоблюдение мер предосторожности
при сельскохозяйственных работах.

Профилактика.Основу комплекса профилактических
мероприятий составляют: предупреждение
или прекращение контакта с грызунами;
учет и контроль за численностью грызунов,
выявление среди них циркуляции возбудителя
и дератизационные мероприятия; соблюдение
мер предосторожности при сельскохозяйственных
работах и при нахождении на территории
природных очагов (гигиенические
мероприятия, ватно-марлевые маски,
своевременная уборка соломы и т.д.);
целенаправленное санитарное просвещение
населения.

Противоэпидемические
мероприятия– таблица 37.

Таблица 37

Противоэпидемические
мероприятия в очагах геморрагической

лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС)

№ п/п	Наименование мероприятия		Содержание мероприятия
1. Мероприятия, направленные на больного
1.1		Выявление	Врачи и средние медицинские работники ЛПО, независимо от их ведомственной принадлежности и форм собственности, обязаны выявлять людей, больных ГЛПС и с подозрением на это заболевание. Пассивное выявление осуществляется при оказании амбулаторной помощи, посещении больных на дому, а также при поступлении больных на стационарное лечение. Активное выявление осуществляется при эпидемиологическом обследовании очагов ГЛПС.
1.2		Сбор эпидемиологического анамнеза	В процессе сбора эпидемиологического анамнеза выясняются причины и условия, которые в течение последних 35 дней могли способствовать заражению вирусом ГЛПС: пребывание на территории природного очага; контакт с грызунами; употребление пищевых продуктов со следами погрызов или загрязнений выделениями грызунами; выполнение сельскохозяйственных работ, связанных с пылеобразованием.
1.3		Диагностика	Осуществляется на основании: клинических данных (наличие симптомокомплекса, характерного для ГЛПС: острое начало, явления интоксикации, миалгии, артралгии, повышение температуры тела до 39-40ºС в течение 6-12 дней, в последующем – возникновение геморрагических проявлений (сыпь, кровотечения); эпидемиологических данных (см. п. 1.2); данных лабораторных исследований. Лабораторная диагностика осуществляется на базе бактериологических лабораторий отделов особо опасных инфекций областных и Республиканского ЦГЭ. Лабораторное обследование проводится в обязательном порядке всех больных с клиническим диагнозом или подозрением, не исключающим ГЛПС (острый нефрит, сыпной и брюшной тифы, гломерулонефрит, грипп, безжелтушный лептоспироз, другие геморрагические лихорадки) при наличии эпидемических показаний. Проводят серологическое исследование парных сывороток крови, взятых на первой неделе заболевания и через 10-14 дней, с использованием диагностических тест-систем для ИФА.
1.4		Учет и регистрация	Первичным документом учета информации о заболевании являются карта амбулаторного больного (ф.№025у). Случай заболевания регистрируется в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. №060 у).
1.5		Экстренное извещение	О случае заболевания или подозрении на него, медработник передает информацию в территориальный ЦГЭ по телефону и письменно в виде экстренного извещения (ф. №058/у) в течение 12 часов. Главный государственный санитарный врач района (города, области) обеспечивает предоставление внеочередной информации о заболевании ГЛПС в вышестоящие по подчиненности учреждения в соответствии с действующим постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь.
1.6		Изоляция	Осуществляется на дому или в инфекционном стационаре всех уровней по месту жительства больного. Госпитализация проводится по клиническим показаниям (тяжелые и среднетяжелые формы заболевания).
1.7		Лечение	В соответствии с протоколами (стандартами) обследования и лечения больных инфекционными и паразитарными болезнями до клинического выздоровления.
1.8		Критерии выписки	Выписка больных осуществляется после полного клинического выздоровления.
1.9		Допуск в коллектив	Допуск в коллектив проводится без каких-либо ограничений.
1.10		Диспансерное наблюдение	Диспансерное наблюдение за лицами, переболевшими ГЛПС, устанавливается в зависимости от тяжести перенесенной болезни: с легким течением – 3-4 месяца, со средним и тяжелым с выраженной картиной почечной недостаточности – длительно и бессрочно. Переболевших осматривают 2-3 раза в год по показаниям, консультирует нефролог и уролог.
2. Мероприятия, направленные на разрыв механизма заражения
2.1	Текущая дезинфекция		Не проводится
2.2	Заключитель-ная дезинфекция		В организованных коллективах проводится дезинфекция во всех помещениях пищеблока с обработкой инвентаря и оборудования
2.3	Санитарно-гигиенические мероприятия		Запрещается употребление всех видов овощей и фруктов без термической обработки до расшифровки и ликвидации заболевания. Запрещается использование сырой воды для питья. Рекомендуется тщательное мытье посуды моющими средствами, кипячение ложек, вилок в течение всего периода ликвидации очага, ежедневная мойка оборудования. Сельскохозяйственные работы должны выполняться в респираторах или ватно-марлевых повязках. При неблагоприятной эпидемической ситуации в отношении ГЛПС ограничивается посещение леса населением, отменяются туристические маршруты, запрещается сбор лекарственных трав, сокращается выдача лицензий на охоту. При водных вспышках запрещается купание и водопользование из контаминированных водоемов. При загрязнении колодезной воды проводят очистку колодцев от трупов грызунов и обеззараживание воды. Организуется контроль за ликвидацией свалок, очисткой от мусора, сухостоя, густого подлеска лесных массивов, примыкающих к населенным пунктам, садово-огородным кооперативам в радиусе 300 м, оздоровительным учреждениям – в радиусе 500 м.
3. Мероприятия в отношении лиц, имеющих аналогичный с больным риск заражения
3.1	Выявление		Активное выявление лихорадящих больных и перенесших острый нефрит, сыпной и брюшной тифы, гломерулонефрит, грипп, бесжелтушный лептоспироз, другие геморрагические лихорадки за последние 3 месяца. Организация подворных обходов с целью выявления лиц, находившихся в одинаковых с заболевшим условиях заражения (по клиническим и эпидемическим показаниям). Проводится также анализ обращаемости больных за последние 1-2 месяца в АПО и ЛПО на неблагополучных территориях с диагнозами, не исключающими ГЛПС.
3.2	Клинический осмотр		Выполняется врачом территориальной ЛПО.
3.3	Сбор эпидемиологического анамнеза		При сборе эпидемиологического анамнеза у лиц, имеющих аналогичный с больным риск заражения, выясняют вопросы, указанные в п. 1.2.
3.4	Медицинское наблюдение		За лицами, находившимися в одинаковых с заболевшим условиях по риску заражения, устанавливается медицинское наблюдение в течение максимального инкубационного периода (до 35 дней) с целью раннего выявления больных ГЛПС.
3.5	Лабораторное обследование		Все лица с подозрением на забол6евание ГЛПС (см п. 3.1) подлежат лабораторному серологическому обследованию.
3.6	Режимно-ограничитель-ные мероприятия		В очаге ГЛПС карантин не накладывается и разобщение общавшихся с заболевшим не проводится.
3.7	Санитарно-просветитель-ная работа		Проводится работниками ЦГЭ и ЛПО среди населения по мерам профилактики ГЛПС, популяризации индивидуальных мер защиты органов дыхания при проведении сельскохозяйственных и полевых работ.
4. Мероприятия, направленные на вероятный источник инфекции
4.1	Выявление источника инфекции (грызунов)		Отделы профилактической дезинфекции и зоологические группы отделов особо опасных инфекций ЦГЭ проводят обязательный отлов грызунов для учета их численности и лабораторного исследования на зараженность их возбудителем ГЛПС.
4.2	Дератизация		Проводится по месту инфицирования заболевшего при наличии грызунов или следов их жизнедеятельности. В очаге ГЛПС проводят сплошную дератизацию построек, прилегающих к лесным массивам, а также барьерную дератизацию 300-метровой полосы леса, примыкающей к населенным пунктам в сроки, опережающие миграцию грызунов из леса в постройки и сооружения. По эпидемическим показаниям проводят также дератизацию в садово-огородных и гаражных кооперативах.

Источник