Геморрагическая лихорадка с легочным синдромом
Г. М. ИСЛАМОВА, О. Ю. ФАХРУТДИНОВА, А. Н. МАКСУДОВА
Республиканская клиническая больница МЗ РТ
Казанский государственный медицинский университет
Исламова Гузель Масалимовна —
врач-нефролог нефрологического отделения
420142, г. Казань, ул. Оренбургский тракт, д. 138, тел. 237-32-78,
е-mail: [email protected]
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом — это эндемичное инфекционное заболевание в Поволжье, которое часто осложняется не только острой почечной недостаточностью, но и инфекционно-токсическим шоком и поражением легких. В данной статье описывается тяжелый случай легочного синдрома при ГЛПС и его возможные причины.
Ключевые слова: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, пневмония, арбовирусная инфекция, хантан-легочный синдром.
G.M. ISLAMOVA, O.YU. PHAKHRUTDINOVA, A.N. MAKSUDOVA
Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan
Kazan State Medical University
Lung affection in case of hemorrhagic fever with renal syndrome
Hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS) is an endemic infectious disease in the Volga region. Usual complications of HFRS is not only an acute renal fever, but also infectious-toxic shock and pulmonary involvement. In this article is discussed a severe case of pulmonary syndrome in case of HFRS and its probable causes.
Key words:hemorrhagic fever with renal syndrome, pneumonia, arbovirus infection, hantavirus pulmonary syndrome.
Учитывая тяжесть и вариабельность клинических проявлении геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) актуальной становится проблема ее ранней диагностики. Пусковым механизмом заболевания служит поражение вирусом, последующим этапом — повреждение специфическими антителами и иммунными комплексами эндотелия мелких сосудов и базальных мембран почечных канальцев с развитием острого тубулоинтерстициального нефрита.
Усиление синтеза цитокинов создает опасность развития ДВС-синдрома, а за счет гиперпродукции гистамина, серотонина и активации калликреин-кининовой системы резко повышается сосудистая проницаемость. Специфическая диагностика методом непрямой иммунуфлюоресценции обеспечивает обнаружение в крови нарастания титра антител к вирусу ГЛПС [1, 2].
В отделение нефрологии РКБ за 2012 год поступило 44 пациента с ГЛПС. Большая часть пациентов — с тяжелой острой почечной недостаточностью, нуждающиеся в проведении острого гемодиализа, а также пациенты с осложнениями ГЛПС (инфекционно-токсический шок, отек легких, пневмония, инфекция мочевых путей).
Приводим описание клинического случая, который можно отнести к числу самых тяжелых вариантов течения ГЛПС.
Больной П. 32 лет, поступил в отделение реанимации РКБ с жалобами: на выраженную общую слабость, ломоту в теле, лихорадку до 39,0 градусов с ознобом, сухой кашель, одышку в покое, ноющие разлитые боли в животе, уменьшение мочи в течение 2—3 дней до 300—400 мл в сутки, снижение зрения. Заболел остро неделю назад (7—8-й день болезни), когда на фоне полного здоровья повысилась температура до 40 ºС; была предложена госпитализация в инфекционную больницу, от которой пациент отказался.
Позже с подозрением на внебольничную пневмонию был госпитализирован в городской стационар, где проводилась дезинтоксикационная и антибактериальная терапия. В этот период пациент отмечает уменьшение диуреза, сохранение лихорадки и сухой кашель, нарастала одышка. С учетом дыхательной недостаточности, нестабильной гемодинамики, нарастания азотемии пациент был переведен в РКБ.
Состояние при поступлении крайне тяжелое. При объективном осмотре отмечалась лихорадка, тахикардия, дыхательная недостаточность (ЧДД 22 в минуту), анурия в течение 2 суток, множественные сливные гематомы на спине, передней брюшной стенке, ягодицах, задней поверхности бедер, в локтевых сгибах.
При поступлении: ОАК: Er — 3,43 х 1012/л, Hb — 99 г/л, L — 30100, П — 10%, С — 74%, М — 3%, Л — 13%, Тr — 23000, СОЭ — 17 мм/час; мочевина — 25,2 ммоль/л, натрий — 122 ммоль/л, амилаза — 87 Е/л, креатинин — 552 мкмоль/л, общий белок — 49 Е/л, общий билирубин — 12,8 мкмоль/л. Коагулограмма: ПТИ — 66%, РФМК — 4,5 мг%, D-димер — 1,35 мг/мл.
ЭКГ — синусовая тахикардия с ЧСС 100 в мин. По данным эхокардиоскопии: патологии выявлено не было. По рентгенологическим данным, данным компьютерной томографии органов грудной клетки при поступлении: По всем легочным полям верхних долей и в задне-базальных отделах нижних долей очаговые изменения, местами имеющие сливной характер, двусторонний плевральный выпот толщиной до 45 мм. По данным компьютерной томографии, УЗИ почек: признаки отека паренхимы почек, уплотнения паранефральной клетчатки, скопления жидкости в брюшной полости и паранефрально.
При направлении в РКБ диагноз: Внебольничная двусторонняя пневмония. ДН 2. Острая почечная недостаточность, тяжелое течение. Олигоанурия.
На фоне проводимой антибактериальной терапии (защищенные антибиотики пенициллинового ряда), терапии ДВС-синдрома, острого гемодиализа у пациента в течение 3 дней сохраняется анурия, но отмечается нормализация температуры. На 10-й день болезни, несмотря на проводимую терапию, было отмечено нарастание дыхательной недостаточности (ЧДД 30 в минуту через маску с инсуффляцией кислорода до 60%, снижение SpO2 до 74%), больной переведен на искусственную вентиляцию легких — сначала неинвазивная искусственная вентиляция легких через лицевую маску, затем через ортотрахеальную трубку. Сохранялась выраженная тромбоцитопения (Тr 29000), изменения в коагулограмме: ПТИ 31%, фибринолиз более 60 минут (норма 5—12 минут), выраженный отек паренхимы почек.
Несмотря на проводимую терапию, по рентгенологической картине легких отмечена отрицательная динамика: увеличение числа перибронховаскулярных сливных очагов, инфильтрации обоих легких, преимущественно в верхних и нижних легочных полях, большое скопление жидкости в плевральных полостях толщиной до 5 см справа и 4,5 см слева с коллабированием субплевральной паренхимы задних сегментов; сохранялась олигоанурия и ДВС-синдром, что потребовало продления терапии в виде гемодиализа, переливания одногруппной СЗП, заместительной терапии (трансфузия тромбоцитарной массы), к антибактериальной терапии добавлены фторхинолоны.
На 15-й день болезни отмечена положительная динамика: ЧДД 18 в минуту, SpO2 94%, аускультативно дыхание жесткое, в нижних отделах ослаблено, единичные влажные хрипы, пациент экстубирован. Острая почечная недостаточность также переходит в фазу восстановления диуреза — несмотря на сохраняющуюся азотемию (креатинин 599 мкмоль/л, мочевина 26,9 ммоль/л, калий 3,5 ммоль/л) на 19-й день болезни отмечено увеличение диуреза до 450—600 мл в сутки; купировался ДВС-синдром — новых гематом нет, в коагулограмме ПТИ 101%, РФМК 3,5 мг%, сохранялась тромбоцитопения (34000). Антитела к Ханта-вирусу резко положительные (IgA положит, IgG положит.), что подтверждает клинический диагноз ГЛПС.
На 20-й день болезни коагулограмма: ПТИ 101%, фибринолиз 17 мин., АЧТВ 24,2 с, РФМК 4 мг%, сохраняется азотемия, в ОАК тромбоциты 84000.
На 23-й день болезни — увеличение диуреза до 6 литров в сутки, по лабораторным анализам идет нормализация азотемии, в ОАК: Er — 3,42 х 1012/л, Hb — 104 г/л, L — 5800, П — 7%, С — 73%, М — 8%, Л — 11%, Тr — 205000, СОЭ — 11 мм/час.
В то же время, на 22-й день болезни пациент отмечает повышение температуры до 39,2 градуса с ознобом, при отсутствии кашля и аускультативных изменений в легких. По данным рентгено-компьютерной томографии и рентгенограмм органов грудной клетки обнаружена левосторонняя нижнедолевая деструктивная пневмония, проводится бронхоскопия, проведена коррекция антибактериальной терапии (назначен меропенем). На фоне проводимой терапии на 24-е сутки отмечается нормализация температуры, на 32-й день — положительная динамика по данным компьютерной томографии, рентгенологической картины легких.
Пациент выписан на 35-й день госпитализации с улучшением, при выписке показатели азотемии в норме, тромбоцитопении нет, суточный диурез 2000—3000 мл в сутки, гематомы «отцветают», показатели коагулограммы в пределах нормы. Диагноз при выписке: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, тяжелое течение, период восстановления диуреза, осложненная тяжелой ОПН (проводился острый гемодиализ), тяжелым ДВС-синдромом. Левосторонняя нижнедолевая деструктивная пневмония.
Данные литературы и описанные клинические случаи предполагают, что причиной геморрагической лихорадки с почечным синдромом и хантан-легочного синдрома (ХЛС) являются грызуны, инфицированные арбовирусом (чаще вида Hantaan при ГЛПС, реже Puumala). Но обращает на себя внимание, что арбовирусы, распространенные на территории США, в большей степени вызывает ХЛС, а на территории Евразии преобладает вирус, который вызывает тяжелое поражение почек [3, 4].
В обоих случаях существует локальная иммунная реакция в легких, преимущественно в плане ответа со стороны СД8+ Т-лимфоцитов. Еще один важный механизм — это дисфункция эндотелия и повышение проницаемости капилляров [5].
Существует сходство клинических проявлений ГЛПС и ХЛС, так как оба заболевания сопровождаются геморрагическим поражением почек и сердечно-легочной недостаточностью, ассоциированной с тромбоцитопенией и высокой проницаемостью капилляров. Однако имеются и различия: после продромальной фазы, которая включает в себя лихорадку, тошноту, мышечные, головные боли, у пациентов с ГЛПС развивается почечная недостаточность.
Наоборот, у пациентов с ХЛС может не быть поражения почек, но развивается острая сердечно-легочная дисфункция, которая может протекать менее остро и часто остается недифференцированной, зачастую под маской острого респираторно-вирусного заболевания или обострения бронхита, так как проявляется кашлем, одышкой; для рентгенологической картины характерно появление легочных инфильтратов, плеврального выпота.
Ранее считалось, что респираторный синдром на фоне ГЛПС связан с задержкой жидкости в результате почечной недостаточности, однако накапливающиеся клинические наблюдения свидетельствуют о высокой частоте своеобразного кардиопульмонального поражения, типичного для ГЛПС [6].
У вышеописанного пациента на первый план в дебюте заболевания выходит интоксикационный синдром и тяжелое поражение легких (внебольничная очаговая двусторонняя нижнедолевая пневмония). Затем присоединяется характерная для ГЛПС клиническая картина (уменьшение диуреза, присоединение абдоминального болевого синдрома, нарушение зрения), с дальнейшим развитием тяжелого ДВС-синдрома (в рамках геморрагической лихорадки: тяжелая тромбоцитопения, множественные гематомы на теле, изменения в коагулограмме). На 22-й день болезни развилась тяжелая деструктивная пневмония.
Учитывая клинику заболевания и данные литературы, вероятно, можно расценивать первичное поражение легких как вариант ХЛС.
Анализируя данный клинический случай, мы можем сделать вывод, что хантавирусная инфекция (как вариант арбовирусной инфекции) должна быть включена в дифференциальный диагноз для пациентов с лихорадкой, острой легочной недостаточностью неизвестной причины в эндемичных районах России.
ЛИТЕРАТУРА
1. Рощупкин В. И., Суздальцев А. А. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. — Куйбышев, 1990.
2. Николаев А. Ю. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом // Нефрология. — М., 2000. — C. 572—574.
3. Linderholm M., Sandstrom T., Rinnstrom O. et al. // Impaired pulmonary function in patients with hemorrhagic fever with renal syndrome. — Clin Infect Dis — Vol. 25. — № 5. — P. 1084—1089.
4. Clement J., Colson P., McKenna P. Hantavirus pulmonary syndrome. — NEJM. — 1994. — Vol. 1331. — № 8. — P. 545—546.
5. Maskow E. R., Gavrilovskaya I. N. Hantavirus regulation of endothelial cell functions. — 2009. — Vol. 102. — № 6. — P. 1030—1041.
6. CDC / Hantavirus pulmonary syndrome. — 2010. http//www.ede.gov.
Источник
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — острая вирусная природно-очаговая болезнь, протекающая с высокой лихорадкой выраженной общей интоксикацией, геморрагическим синдромом и поражением почек в виде нефрозонефрита[3]. Болезнь имеет множество названий: геморрагический нефрозонефрит, эпидемический нефрозонефрит, корейская, дальневосточная, маньчжурская, уральская, закарпатская, ярославская и тульская геморрагические лихорадки, скандинавская эпидемическая нефропатия, болезнь Чурилова, мышиная лихорадка.
Впервые заболевание, протекающее с поражением почек и геморрагическим синдромом, заметили военные врачи (А.В. Чурилов, Г.М. Цыганков и др.) в 1935-1939 годах. Как нозологическую единицу болезнь впервые описал в 1941 г. А.В. Чурилов. О вирусной природе заболевание было известно почти сразу, однако лишь в 1976 году южно-корейскому ученому H.W. Lee удалось выделить вирус (Hantaan) из легких грызуна Apodemus agrarius coreae.
Этиология[править | править код]
Возбудитель ГЛПС относится к семейству Bunyaviridae, он выделен в отдельный род, который включает вирус Hantaan (корейская геморрагическая лихорадка), вирус Puumala (эпидемическая нефропатия) и два вируса не патогенных для человека: Prospect Hill, Tchoupitoulast.
Эпидемиология[править | править код]
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом является природно-очаговой зоонозной инфекцией. В России занимает ведущее место по уровню заболеваемости и географическому распространению среди всех природно-очаговых инфекций. Заболевание было зарегистрировано на 61 административной территории России.
Отмечаются спорадические заболевания, а также эпидемические вспышки. Чаще заболевают мужчины, так как заболевание наступает во время сельскохозяйственных и лесоустроительных работ, охоты, рыбалки, туризма. Болеют мужчины трудоспособного возраста (20-40 лет). Для заболевания характерна летне-осенняя сезонность.
Резервуаром и источником возбудителя являются различные животные (около 60 видом млекопитающих), но к основным хозяевам вируса можно отнести следующих животных: полёвка, полевая мышь, серая и черная крысы, разные виды серых полёвок. Следует отметить, что инфицированный человек эпидемиологической опасности не представляет.
Вирус Hantaan в основном циркулирует в природных очагах Дальнего Востока России, Южной Кореи, КНДР, Китая, Японии. Основной носитель — полевая мышь.
Вирус Puumala обнаружен в Финляндии, Швеции, России, Франции, Бельгии. Основной резервуар — рыжая полёвка.
Возбудитель вместе с бактериальным аэрозолем, который содержит продукты жизнедеятельности зверей, через верхние дыхательные пути попадает в легкие человека с последующей диссеминацией через кровь в другие органы[3].
Патогенез[править | править код]
После проникновения вируса в организм человека, через кожу или слизистые оболочки, происходит его миграция и локализация в эндотелии сосудов и эпителиальных клетках ряда органов. В эпителии сосудов происходит его накоплении и репликация. Затем наступает фаза вирусемии, совпадающая с началом заболевания и появлением синдрома интоксикации.
На сосуды вирус оказывает токсическое действие в форме деструктивного артериита с повышенной проницаемостью сосудистой стенки, нарушением микроциркуляции, развитием ДВС-синдрома, полиорганной недостаточностью. Также происходит поражение вегетативных центров, отвечающих за регуляцию микроциркуляции.
Наиболее выраженные изменения наблюдаются в почках. Их размеры резко увеличены, капсула напряжена. В корковом слое выявляются небольшие участки некрозов и кровоизлияний, а в мозговом веществе — выраженная серозно-геморрагическая апоплексия, часто отмечаются ишемические инфаркты. Массивная десквамация эпителия и отложение фибрина в канальцах приводят к развитию обструктивного сегментарного гидронефроза.
Патоморфологические изменения обнаруживаются и в других органах: печень, поджелудочная железа, ЦНС, эндокринные железы, ЖКТ в виде полнокровия, кровоизлияний, дистрофии, стазов, отеков и некрозов[4].
Клиническая картина[править | править код]
Инкубационный период заболевания длится от 10 до 45 дней. Выделяют 4 стадии болезни:
- Лихорадочная стадия
- Олигурическая стадия
- Полиурическая стадия
- Реконвалесценция.
Лихорадочная стадия.[править | править код]
Заболевание начинается остро с подъёмом температуры до 39-41 °C и появления симптомов синдрома интоксикации: тошнота, рвота, вялость, заторможенность, расстройство сна, анорексия. Больные жалуются на сильную головную боль, боли в мышцах конечностей, ломоту во всем теле, болезненность при движении глазных яблок, нередко жалуются на появление «сетки» перед глазами. Часто больных беспокоят боли в проекции почек. На 2-3 день заболевания на слизистой оболочке мягкого нёба появляется геморрагическая энантема, а с 3-4 дня — петехиальная сыпь в подмышечных впадинах, на груди, на шее и лице. Сыпь в виде полос, напоминающая «удары хлыста». Также появляются крупные кровоизлияния в кожу. В последствии возможны носовые, маточные, желудочные кровотечения, которые могут быть причинами летального исхода. Продолжительность лихорадочного периода 5-6 дней.
Олигурическая стадия[править | править код]
Начинается с 3-4 дня болезни на фоне высокой температуры. Появляются сильные боли в пояснице, отмечается нарастание головной боли, возникает многократная повторная рвота, приводящая к обезвоживанию организма. Усиливаются проявления геморрагического синдрома. Количество выделяемой мочи уменьшается до 300-500 мл/сут, в тяжелых случаях возникает анурия. За счет снижения клубочковой фильрации и канальцевой реабсорции развиваются олигурия, гипостенурия, гиперазотемия, метаболический ацидоз. При нарастании азотемии возникает картина острой почечной недостаточности вплоть до развития уремической комы. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается брадикардия, гипотензия, цианоз. С 6-7 дня снижается температура, однако состояние больного ухудшается. Нарастают признаки геморрагического синдрома, прогрессирует азотемия, возможно появление уремии, повышается АД, возможно появление отёка легких, в тяжелых случаях образуется кома.
Полиурическая стадия[править | править код]
Наступает с 9-13 дня болезни. Состояние больных улучшается: прекращается рвота, увеличивается диурез. Больные испытывают слабость, жажду, одышку при небольших физических нагрузках. Боли в пояснице уменьшаются. Характерна длительная гипоизостенурия.
Период реконвалесценции[править | править код]
Полиурия уменьшается, наступает восстановление функций организма. Выздоровление наступает медленно, длится до 3-6 мес[3].
Диагностика[править | править код]
Диагноз ставится на основании клинической картины, данных эпидемиологического анамнеза, характерных изменений функций почек и данных лабораторных исследований:
- реакция иммунофлюресценции;
- реакция гемолиза куриных эритроцитов;
- радиомунный анализ;
- имуносвязанная пассивная гемаглютинация;
- ИФА с рекомбинантными антигенами[4].
Дифференциальная диагностика[править | править код]
Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:
- геморрагические лихорадки другой этиологии;
- лептоспироз;
- сыпной тиф;
- гломерулонефрит;
- геморрагический васкулит;
- грипп;
- сепсис;
- уремический синдром[3].
Лечение[править | править код]
Стандартных схем терапии ГЛПС не существует. Лечение комплексное, симптоматическое, направленное на коррекцию основных патогенетических синдромов — интоксикации, геморрагического синдрома, острой почечной недостаточности, ДВС-синдрома, а также сопутствующих осложнений.
В настоящее время успешно разрабатывается этиотропная терапия с использованием противовирусных препаратов — рибавирина, рибамидила[3][4].
Профилактика[править | править код]
Профилактика направлена на уничтожение мышевидных грызунов как источника инфекции, а также прерывания путей ее передачи от грызунов к человеку[3].
Иммунитет и вакцинация[править | править код]
Переболевшие ГЛПС приобретают стойкий и продолжительный иммунитет к заболеванию. Случаев повторного заражения не зафиксировано.
Вопрос с вакцинопрофилактикой ГЛПС остается открытым, в настоящее существуют вакцины против штаммов вируса, циркулирующих лишь в азиатских странах (Китай, Корея), совместно с корейскими учёными разработана бивалентная вакцина, объединяющая европейский и азиатский штаммы хантавирусов. На сегодняшний день эта вакцина не прошла всех необходимых этапов испытаний и не доступна как коммерческий препарат.[5]
Прогноз[править | править код]
Летальность при ГЛПС на Дальнем Востоке достигает 6-8%, в европейской части России — 1- 3,5%, однако иногда достигает и 10%[3].
Примечания[править | править код]
Источник