Геморрагическая лихорадка почечным синдромом диссертация
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
Министерство образования Российской
Федерации
Пензенский Государственный
Университет
Медицинский Институт
Реферат на тему:
«ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ»
Пенза 2010
ПЛАН
Введение
1.
Эпидемиология
2.
Этиология
3.
Патогенез
4.
Морфология
5.
Клиническая
картина
6.
Диагностика
7.
Лечение
8.
Прогноз и
перспективы
9.
Неотложные
мероприятия
ВВЕДЕНИЕ
Геморрагическая лихорадка
с почечным синдромом (ГЛПС) — вирус-индуцированное заболевание почек, характеризующееся
нарастающей почечной недостаточностью, гематурией и возможными системными
геморрагическими проявлениями, такими, как кожная пурпура, носовые,
желудочно-кишечные, маточные кровотечения, ДВС-синдром.
1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
На территории Российской
Федерации ГЛПС длительно оставалась природно-очаговым заболеванием, особенно
часто встречавшимся в Омской, Оренбургской областях, Хабаровском крае,
Башкирии, а также в Поволжье и некоторых южных областях (Белгородской, Курской,
Орловской). Однако в настоящее время в нашей стране четко прослеживается
общемировая тенденция к утрате ГЛПС эндемичности. Изменение климата и влажности
в 1990-х годах привели к массовым миграциям грызунов-носителей, в связи, с чем
вспышки и спорадические случаи этого заболевания в настоящее время наблюдают
почти повсеместно в европейской части Российской Федерации, в том числе в
Тульской, Калужской и Московской областях.
В связи с нередкими
сегодня абортивными вариантами течения ГЛПС, отличающимися отсутствием или
минимальной выраженностью системного геморрагического синдрома, умеренным
ухудшением функции почек, не сопровождающимся изменением диуреза, а также
возможностью спонтанного излечения, многие ее случаи, особенно единичные,
остаются нераспознанными, что затрудняет достоверную эпидемиологическую
характеристику этой болезни.
Одна из первых вспышек
ГЛПС была отмечена во время американо-корейской войны в 1951 году в бассейне
реки НаNааn (именно поэтому возбудитель ГЛПС получил потом название
хантавирусов): более чем у 3000 американских военнослужащих развились
фебрильная лихорадка, острая почечная недостаточность, у части —
геморрагический шок, 7% заболевших погибли. В настоящее время в мире
регистрируют более 200 000 случаев хантавирусной ГЛПС ежегодно. В эндемических
очагах заболеваемость достигает 200 случаев на 100 000 человек, а
серопозитивными оказываются до 40% проживающих в них людей. Типичны два пика
заболеваемости ГЛПС — весенний и осенний.
Путь заражения ГЛПС —
фекально-оральный, и в связи с этим увеличение заболеваемости отмечают во время
массовых миграций населения, в том числе во время локальных военных конфликтов,
когда не соблюдаются общепринятые гигиенические нормы. Так, в Боснии и
Герцеговине с 1994 по 1995 год число заболевших ГЛПС возросло почти в 50 раз.
Наибольшему риску
заражения ГЛПС подвержены лица, работающие в сельской местности
(сельскохозяйственные рабочие, охотники, особенно на пушных зверей и крупных
грызунов, солдаты, задействованные на сезонной уборке урожая). Спорадические
случаи ГЛПС нередко возникают и у городских жителей, выезжающих за город и во
время пребывания в сельских домах и подсобных строениях контактирующих с
грызунами-переносчиками (рыжей полевкой) и/или употребляющих пищевые продукты
или воду, контаминированную их экскрементами. Существуют несколько возможных
эпидемических источников ГЛПС:
·
дикие животные
(например, красная береговая полевка — резервуар вируса Риита1а в Центральной
Европе), контакт с которыми человека относительно редок и всегда происходит в
естественной среде их обитания;
·
животные,
обитающие в сельской местности, в том числе в населенных пунктах (например,
желтошейная мышь Ароdетus flavicollis — разносчик вируса Dobrava, распространенного на Балканах и в южной Европе);
·
животные,
обитающие в непосредственном контакте с человеком, в том числе в городах, и
распространяющие вирус через контаминированные мочу и фекалии (например, крыса Rattus norvegicus, распространяющая вирус Sеои1, особенно
часто встречающийся в Азии).
Таким образом, ключевой
особенностью современной эпидемиологии ГЛПС можно считать увеличение
распространенности и расширение ареала с утратой типичной для этого заболевания
прежде природной очаговости. В связи с этим ГЛПС следует всегда учитывать при
дифференциальном диагнозе впервые выявленной острой почечной недостаточности,
особенно тогда, когда она сочетается с гематурией, в том числе микрогематурией,
подъемом температуры тела, «островоспалительными» изменениями показателей
периферической крови, а также системным геморрагическим синдромом.
2. ЭТИОЛОГИЯ
Хантавирусы относятся к
РНК-содержащему семейству Bunyaviridae, но, в отличие от
других его представителей, не передаются от человека к человеку. Хантавирусы
реплицируются в цитоплазме клетки-хозяина. Вирусная частица состоит из
сферической липидной оболочки, 4 вирусных белков и 3 одноцепочечных ДНК-сегментов,
кодирующих белок нуклеокапсида, поверхностные гликопротеиды G1 и G2, а также РНК-зависимую РНК-полимеразу.
Хантавирусы условно
подразделяют на вирусы Старого и Нового Света. В зависимости от вида конкретного
вируса клиническая картина заболевания может различаться, но в целом она
представлена тремя основными вариантами — геморрагической лихорадкой с почечным
синдромом, относительно доброкачественной по течению эпидемической нефропатией
(ЭН) и хантавирусным легочным синдромом (ХЛС).
Группа хантавирусов
Старого Света представлена вирусами Напtаап, Sеои1,
Атиr, Ти1а и Dobravа,
вызывающими
преимущественно ГЛПС, а также одним из наиболее распространенных в Европе
вирусом Риита1а, обусловливающим развитие ЭН. С начала 1990-х годов, вслед за
первым идентифицированным вирусом Sin Nотbrе, было открыто несколько хантавирусов Нового Света,
большинство из которых вызывают ХЛС.
Различные хантавирусы
имеют разные ареалы распространения и переносятся разными видами животных.
3. ПАТОГЕНЕЗ
Имеются указания на то,
что к ГЛПС, ЭН и ХЛС, индуцированным хантавирусами, имеется наследственная
предрасположенность, маркерами которой могут служить носительство НLА-В8, DRB 1*0301 и НLА-DQ2 аллелей главного комплекса
гистосовместимости. Показано также, что наличие аллеля НLА-В35 обусловливает более тяжелое
течение ГЛПС. Тем не менее, генетические детерминанты, очевидно, не играют
решающей роли в развитии органного поражения при хантавирусной инфекции,
клинические проявления которой часто формируются и у тех, у кого
соответствующие маркеры отсутствуют.
Хантавирусы проникают
преимущественно в макрофаги и эндотелиоциты преимущественно почечных и легочных
сосудов. Проникновение хантавируса в клетку-мишень осуществляется путем
взаимодействия с расположенным на клеточной мембране интегрином αvβ3 с последующим эндоцитозом. В цитоплазме активация
вирусной РНК-зависимой РНК-полимеразы обусловливает транскрипцию фрагментов
вирусной РНК. Белки вирусного нуклеокапсида и м-РНК РНК-полимеразы транслируются
на свободных рибосомах, а м-РНК гликопротеидов — в эндоплазматических
ретикулумах. Окончательная подготовка гликопротеидов G1 и G2
завершается их гликозилированием в аппарате Гольджи. В цитоплазме формируются
крупные тельца-включения, состоящие из нуклеокапсида, а сборка вирусных частиц
происходит на мембранах аппарата Гольджи. Цитопатическим действием на
клетки-мишени (эндотелиоциты, макрофаги) хантавирусы не обладают. Тем не менее,
установлена возможность индукции ими клеточного апоптоза (в том числе апоптоза
эмбриональных почечных клеток), играющего, по-видимому, не последнюю роль в
дальнейшем тканевом повреждении.
Инфицирование
хантавирусами всегда сопровождается продукцией специфических IgА, IgМ и IgG;
титры последних нарастают в дальнейшем в фазу реконвалесценции. Наряду с этим
уже в начале острой фазы хантавирусной инфекции увеличивается продукция
специфических IgЕ, приводящая к увеличению экспрессии
и секреции интерлейкина-1β и трансформирующего фактора роста-β,
обусловливающих неконтролируемый рост проницаемости эндотелиоцитов.
Острая фаза хантавирусной
инфекции сопровождается гиперпродукцией ряда тканьдеструктивных цитокинов и хемокинов,
в том числе α-фактора некроза опухолей, концентрация которого коррелирует
с тяжестью клинических проявлений. Некоторые воспалительные цитокины могут
определяться в моче. Воспалительные цитокины, хемокины, а также маркеры острофазового
ответа, очевидно, играют центральную роль в развитии эндотелиальной дисфункции,
следствием которой является формирование органного повреждения, реализуемого
при резком увеличении объема внутриклеточной жидкости за счет проникновения в
нее жидкой части плазмы, а также нарастающих расстройств системного и тканевого
гемостаза.
Таким образом,
формирование и прогрессирование органных поражений определяется в первую
очередь нарастающей дисфункцией эндотелиоцитов с резким увеличением
проницаемости эндотелия и расстройством систем гемостаза, нередко достигающим
степени ДВС-синдрома. Пропотевание жидкой части плазмы в ткани-мишени и
расстройство органной гемодинамики с образованием тромбов в микроциркуляторном
русле и одновременным формированием очагов кровоизлияний определяют
формирование недостаточности функций соответствующих органов — почек и легких.
4. МОРФОЛОГИЯ
При ГЛПС почки увеличены,
под капсулой и в корковом веществе обнаруживают кровоизлияния. Легкие отечны, в
них также обнаруживаются очаги кровоизлияний. Из-за отечной жидкости масса
легких может в два раза превышать нормальные значения. При развитии
ДВС-синдрома кровоизлияния могут также быть обнаружены в коже и
подкожно-жировой клетчатке, надпочечниках, головном мозге.
При микроскопическом исследовании
ткани почек выявляют признаки тубуло-интерстициального нефрита — инфильтраты из
иммунокомпетентных клеток, очаги кровоизлияний в интерстиций. Канальцевые
эпителиоциты и эндотелиоциты капилляров отечны, многие интерстициальные
капилляры спавшиеся, в их просвете могут обнаруживаться тромбы. Изменения
клубочков носят вторичный характер.
5. КЛИНИЧЕСКАЯ
КАРТИНА
В зависимости от типа
хантавируса заболевание может развиваться по трем клиническим вариантам. ЭН
нередко своевременно не распознают; ГЛПС и ХЛС нередко становятся неотложным
состоянием и могут быстро приводить к смерти.
При ГЛПС инкубационный
период составляет от 7 до 36 часов. В клиническом течении выделяют 5 фаз, в
каждой из которых ведущее значение приобретают разные симптомы:
·
фебрильная (3-4-й
дни болезни);
·
гипотензивная (на
3—6-й день с момента начала лихорадки);
·
олигурическая
(начиная с 8-го дня заболевания);
·
фаза
восстановления диуреза (начиная с 11-го дня болезни);
·
фаза
реконвалесценции (3—6 месяцев с момента начала заболевания).
ЭН начинается внезапно,
однако нередко может быть практически бессимптомной, характеризуясь
преимущественно лабораторными проявлениями. Полиурию нередко отмечают уже на
3-й день болезни.
При ХЛС в течение 2—14
суток развиваются артериальная гипотензия и некардиогенный отек легких. У
выживших регресс органных поражений с восстановлением функции происходит на
5—7-й день.
6. ДИАГНОСТИКА
В диагностике ГЛПС
учитывают данные, полученные при изучении анамнеза и анализе клинических
проявлений. Подтверждают хантавирусную инфекцию обнаружением (методом ELISA) антител класса IgМ, указывающих на остроту заболевания.
Титр антител класса IgМ максимален
между 8-м и 25-м днями заболевания. Следует иметь в виду, что используемые для
постановки реакции ELISA антитела к нуклеокапсиду
вируса Риита1а могут вступать во взаимодействие с нуклеокапсидом вируса Напtaап, а антитела к нуклеокапсиду вируса Напtaап не реагируют с нуклеокапсидом вируса Риита1а. Высокоточными
методами диагностики хантавирусной инфекции являются иммунохроматография и
полимеразная цепная реакция, но они пока не нашли применения в широкой
клинической практике.
7. ЛЕЧЕНИЕ
В большинстве случаев
лечение ГЛПС ограничивается только симптоматическими и патогенетическими
методами.
При ГЛПС риск
геморрагических осложнений и острой сердечной недостаточности, сопряженный с
проведением острого гемодиализа, очень велик. Кроме того, гемодиализ
малоэффективен для устранения проявлений энцефалопатии и некардиогенного отека
легких, в патогенезе которых ведущее значение имеет практически неустранимое с
помощью аферезных и диализных методов лечения расстройство органного
кровообращения, связанное, в том числе с интенсивным тромбогенезом в
микроциркуляторном русле. При выраженной острой почечной недостаточности с
установленной гипергидратацией и кардиогенным отеком легкого возможно
проведение артериовенозной ультрафильтрации.
При хантавирусных
инфекциях уточняют показания и режимы применения противовирусных препаратов.
Накоплен определенный опыт клинического применения рибавирина, назначение
которого оправдано, по-видимому, только в острую фазу заболевания,
характеризующуюся активной репликацией вируса. Эффективность влияния рибавирина
на основные клинические проявления почечного поражения удалось подтвердить не
во всех клинических исследованиях. К тому же следует иметь в виду, что
применение рибавирина может приводить к мутациям хантавируса, в результате
которых эффективность этого препарата может быть утрачена, а вирус может
приобрести способность ускользать от иммунного ответа хозяина.
Интерфероны при
хантавирусной инфекции не эффективны. Эффективными могут оказаться некоторые
биологические препараты, в частности рекомбинантный интерлейкин-2, позволяющий
добиться достоверно более выраженного регресса креатининемии, чем это
наблюдается у пациентов, не получающих данного препарата.
Таким образом, при ГЛПС,
ЭН и ХЛС общие принципы лечения должны быть аналогичны используемым при других
вирусных инфекциях, для которых противовирусные препараты отсутствуют или
малоэффективны. Более обоснованными можно считать только симптоматические меры,
направленные на коррекцию метаболических и электролитных нарушений,
гемодинамических расстройств, а также ДВС-синдрома.
8. ПРОГНОЗИ ПЕРСПЕКТИВЫ
При ЭН острая почечная
недостаточность и летальный исход наблюдаются не более чем у 1% пациентов. ХЛС
приводит к смерти более чем у 50% больных. Смертность при ГЛПС, как правило, не
превышает 15%.
Опыт длительного наблюдения
за реконвалесцентами ГЛПС позволяет утверждать, что у части этих пациентов
формируются признаки хронической болезни почек. Результаты сравнения
переболевших с пациентами контрольной группы показало, что у лиц, перенесших
ГЛПС, обнаруживают более высокие значения альбуминурии и систолического АД, СКФ
у них чаще оказывается выше или ниже нормального диапазона, и почти у 15%
переболевших выявляют признаки канальцевой дисфункции. Следовательно, ГЛПС
может играть роль одной из эпидемически значимых причин формирования
хронической болезни почек в первую очередь в очагах хантавируснои инфекции.
Перспективы в лечении
хантавируснои инфекции определяются разработкой вакцин, в том числе получаемых
из трансгенных животных и растений — продуцентов соответствующих антител. Так,
в настоящее время в Южной Корее доступна инактивированная формалином вакцина
против вируса Напtaап — коммерческое название Наntavах. Наряду с новыми противовирусными
препаратами для лечения хантавируснои инфекции могут быть использованы и рекомбинантные
нейтрализующие антитела. Кроме того, для ГЛПС и ХЛС прогноз может быть улучшен
в случае внедрения новых патогенетических препаратов, разработанных для лечения
ДВС-синдрома и респираторного дистресс-синдрома (например, рекомбинантного
легочного сурфактанта). Необходимо также совершенствование противоэпидемических
мероприятий, в частности своевременной дератизации.
9. НЕОТЛОЖНЫЕ
МЕРОПРИЯТИЯ
1.
Оценивать в
динамике креатининемию, СКФ, калиемию и натриемию.
2.
Периодически
выполнять общий анализ мочи и количественную оценку гематурии.
3.
Периодически
выполнять общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов.
4.
Проводить
мониторинг АД, ЧСС и ЭКГ.
5.
Определить
показатели коагулограммы и вести их мониторинг; исследовать плазменную
концентрацию В-димера.
6.
Проводить
ультразвуковое исследование почек с целью обнаружения их спонтанного разрыва.
7.
Проводить инфузию
физиологического раствора, кристаллоидных и коллоидных растворов с целью
коррекции гиповолемии.
8.
При появлении
признаков ДВС-синдрома — осуществлять трансфузии свежезамороженной плазмы.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Нефрология:
неотложные состояния/ Под.ред. Н.А. Мухина. – М.: ЭКСМО, 2010 г.
2.
Нефрология:
учебное пособие /М.А. Осадчук, С.Ф. Усик, А.М. Осадчук, Е.А. Мишина. – М.:
Издательство «Медицинское информационное агенство», 2010 г.
Источник
ПАТОМОРФОЛОГИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ
Обзорная статья
Кирьянов Н.А.1, *, Мокрецов А.Г.2 , Суханов С.А.3
1 ORCID: 0000-0001-6944-2083,
1 ФГБОУ ВО Ижевская государственная медицинская академия МЗ РФ, Ижевск, Россия;
2, 3 БУЗ УР Городская клиническая больница №6 МЗ УР, Ижевск. Россия
* Корреспондирующий автор (kirnik[at]list.ru)
Аннотация
В работе представлены результаты патоморфологических исследований геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Особое внимание уделено поражению эндотелия кровеносных сосудов, как пусковому механизму всех патологических процессов в организме, и прежде всего, нарушения реологических расстройств крови: от сладж-феномена до стаза и агглютинации эритроцитов в однородную гомогенную массу с формированием микротромбов. В повреждении стенки сосудов существенная роль отводится лимфоцитам, моноцитам, а также фактору пролиферации эндотелия сосудов. Развивающееся при этом резкое повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к интенсивному отеку, что в еще большей степени повреждает паренхиму органов.
Ключевые слова: геморрагическая лихорадка, эндотелий, кровеносные сосуды.
PATHOMORPHOLOGY OF HEMORRHAGIC FEVER WITH RENAL SYNDROME
Review
Kiryanov N.A.1, *, Mokretsov A.G.2 , Sukhanov S.A.3
1 ORCID: 0000-0001-6944-2083,
1 FSBEI of Higher Education, Izhevsk State Medical Academy, Ministry of Health of the Russian Federation, Izhevsk, Russia;
2, 3 Budgetary Institution of Health in the Republic of Udmurtia City Clinical Hospital No. 6 MH UR, Izhevsk. Russia
* Corresponding author (kirnik[at]list.ru)
Abstract
The paper presents the results of pathological studies of hemorrhagic fever with renal syndrome. Particular attention is paid to the endothelium damage of blood vessels, as a trigger mechanism for all pathological processes in the body, and above all, violations of rheological blood disorders: from sludge-phenomenon to stasis and agglutination of erythrocytes into homogeneous mass with the formation of microthrombi. Lymphocytes, monocytes, as well as vascular endothelium proliferation factor play a significant role in the damage of the vascular wall. Sharp increase in the penetrability of the vascular wall developing at the same time leads to intensive edema, which damages the parenchyma of the organs even more.
Keywords: hemorrhagic fever, endothelium, blood vessels.
Вирусные геморрагические болезни представляют группу системных вирусных инфекций, широко распространенных во всем мире и характеризующихся высокой заболеваемостью и летальностью [1]. Среди всех геморрагических лихорадок особое место занимает геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС). Она вызывается хантавирусами различных штаммов – Хантаан, Амур, Сеул, Добрава/Белград, Пуумала и Сааремаа. Хантавирусы эволюционно тесно связаны с определенными видами грызунов из семейств Arvicolinae и Murinae (полевки, мыши, крысы) [2]. Вирусы передаются, в основном, респираторным путем, а источником заражения людей служат сами теплокровные носители, выделяющие вирус с экскретами во внешнюю среду.
Патогенез ГЛПС представляется сложным и многофакторным. В него вовлечены: нарушение барьерной функции эндотелиоцитов, иммунные реакции, дисфункция тромбоцитов. Процесс диссеминации вируса после попадания в организм человека до конца не изучен. Установлено, что вирус через β3-интегрины попадает в эндотелиальные клетки, где и происходит его репликация с последующей виремией на 5-10 сутки болезни [3], [4]. При этом отмечено, что вирус не вызывает прямого цитопатического эффекта на эти клетки [5]. Однако инфицированные эндотелиальные клетки, макрофаги и дендритные клетки продуцируют различные цитокины и хемокины. В частности, в острой фазе болезни в плазме значительно повышается уровень IFN-γ, TNF-α, IL-2 и IL-6 [6], [7], [8]. Особое место отводится васкуло-эндотелиальному фактору роста (VEGF), с нарастанием выработки которого и связано увеличение сосудистой проницаемости [5]. Инфильтрация иммунокомпетентными клетками преобладает в очагах повреждения эпителия канальцев. Это указывает на вовлечение иммунных реакций в повреждение тканей человека. [5].
Целью работы является оценка морфологических изменений в почках и других органах при тяжелом течении болезни.
Проведен клинико-анатомический анализ 43 секционных наблюдений ГЛПС за последние 10 лет. Гистологические препараты тканей почки и других органов окрашены гематоксилином и эозином, пикрофуксином. Иммуногистохимические методы включали выявление Т-лимфоцитов, макрофагов и фактора пролиферации эндотелия сосудов.
В Удмуртской республике заболеваемость ГЛПС существенно выше, чем в других регионах России и колеблется от 59,8 до 377,0 на 100000 населения [9]. Несмотря на то, что чаще всего заболевание имеет среднюю степень тяжести, некоторые больные погибают. Показатель летальности при ГЛПС в Удмуртии оказался невысоким и колебался от 0,4% до 1,2% [9]. Возраст больных колебался от 17 до 62 лет и, в среднем, составил 45 лет. Доля мужчин значительно преобладала, составив 35 человек (81,4%). Среди умерших преобладали жители города – 32 человека (74,4%). Наибольшее число летальных исходов приходилось на конец лета и осенний период (90% от других сезонов).
При макроскопическом исследовании, прежде всего, обращали на себя внимание почки, которые имели характерный вид. Они были увеличены в размерах с резко напряженной капсулой. На разрезе корковый слой был значительно расширен и имел бледный цвет, в то время как пирамиды были интенсивно красного цвета. В двух наблюдениях капсула почки была разорвана, что привело к формированию забрюшинной гематомы (рис.1).
Рис. 1 – Разрыв почки с забрюшинной гематомой
В других органах наблюдались выраженные изменения в виде полнокровия, мелких и более крупных геморрагий. Особое внимание обращали на состояние гипофиза, который был отечен и в нем нередко обнаруживались мелкие кровоизлияния.
Микроскопические исследования позволили выявить, прежде всего, распространенные сосудистые расстройства во всех внутренних органах. В сосудах микроциркуляторного русла (МЦР) регистрировали однотипные изменения в виде набухания эндотелиоцитов с частичной их десквамацией и оголением базальной мембраны. Наблюдали значительное утолщение стенки сосудов с их плазматическим пропитыванием. В крови отмечали развитие существенных реологических расстройств от сладж-феномена до стаза и агглютинации эритроцитов в однородную гомогенную массу с формированием микротромбов. Венулярная часть МЦР характеризовалась паралитическим расширением сосудов, а вокруг венул – накоплением серозной жидкости. Описанные сосудистые изменения регистрировали во всех внутренних органах, но в наибольшей степени они были выражены в почках (в том числе в капиллярах клубочков), эндокринной системе (гипофиз, надпочечники), легких.
Именно сосудистые расстройства при ГЛПС играют решающее значение в патогенезе поражения различных органов и систем с формированием в них некробиотических и некротических изменений(рис.2.)
Рис.2. – Некроз эпителия почечных канальцев. Г.и Э., х 400
Развитием воспалительных расстройств, отека и геморрагий различной степени выраженности, что, в конечном итоге, приводит к их необратимой функциональной недостаточности, что отмечают и другие авторы [2], [10], [11].
В развитии почечной недостаточности значительную роль играет выраженный отек интерстициальной ткани, что подтверждается и другими исследованиями [5]. Что касается клеток воспалительного ряда, то их число как в ткани почек (преимущественно вокруг мелких сосудов), так и в других органах невелико. Иммуногистохимическим методом обнаружено преобладание среди этих клеток CD8+ T-лимфоцитов (рис.3) и CD68+ моноцитов/макрофагов(рис.4).
Рис.3 – Т- лимфоциты вокруг некротизированных канальцев.PAP- метод с использованием антител CD 8, х 400
Рис.4 – Моноциты вокруг некротизированных канальцев. PAP метод с использованием антител CD 68, х400
В стенках кровеносных сосудов выражена экспрессия VEGF c выраженным отеком периваскулярного пространства. Сосудистое русло других органов также вовлекается в процесс повреждения. Это касается, прежде всего, легочной ткани, при вовлечении которой тяжесть течения ГЛПС существенно увеличивается, что значительно увеличивает риск летального исхода [12].
Не менее важным оказывается и поражение органов эндокринной системы. Так, геморрагии в гипофиз и, в ряде эпизодов, в надпочечники, оказывают существенное влияние на неблагоприятный исход болезни.
Среди непосредственных причин смерти на первое место выходит острая почечная недостаточность (30), геморрагии в жизненно важные органы, в том числе в гипофиз и надпочечники (10) и острая постгеморрагическая анемия, обусловленная развитием гематом забрюшинного пространства (2).
Таким образом, в основе хантавирусных инфекций, в том числе и геморрагической лихорадки с почечным синдромом, лежит повреждение сосудистого русла. Активация и последующая дисфункция эндотелиальных клеток приводит к нарушению целостности сосудистого барьера с активацией процесса коагуляции. Сложные взаимодействия между вирусами, иммунной системой и эндотелиальными клетками определяют выраженность функциональных изменений. Дальнейшие исследования молекулярных механизмов, лежащих в основе сосудистых повреждений, смогут привести к получению важных результатов, способствующих разработке способов их лечения и предупреждения [8].
| Финансирование Статья подготовлена по результатам практической работы без государственной финансовой поддержки. | Funding The article was prepared based on the results of practical work without state financial support. |
| Благодарности Мы выражаем благодарность лаборантам кафедры и больницы за подготовку микропрепаратов. | Acknowledgement We’d like to express gratitude to the laboratory technicians of the chair and to the hospital for the preparation of microscopic slides. |
| Конфликт интересов Не указан. | Conflict of Interest None declared. |
Список литературы / References
- Hantaviruses: a global disease problem [Electronic resource] /C. Schmaljohn, B. Hjelle // Emerg. Infect. Dis. – 1997. – V. 3, N 2.- P. 95–104. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9204290 (accessed: 21.08.2018).
- Paessler S. Pathogenesis of the viral hemorrhagic fevers [Electronic resource] / S.Paessler, D.H. Walker // Annu Rev Pathol. – 2013. –№ 8.- P.411-440. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23121052(дата обращения: 21.08.2018)
- N. Hantaviruses Direct Endothelial Cell Permeability by Sensitizing Cells to the Vascular Permeability Factor VEGF, while Angiopoietin 1 and Sphingosine 1-Phosphate Inhibit Hantavirus-Directed Permeability [Electronic resource] / I. N. Gavrilovskaya, E. E. Gorbunova, N. A. Mackow, and E. R. Mackow// J Virol. – 2008. – V. 82(12) – P. 5797–5806. doi: [10.1128/JVI.02397-07] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18367532 (accessed: 21.08.2018).
- Krautkrämer E.Old World hantaviruses: aspects of pathogenesis and clinical course of acute renal failure [Electronic resource] / E. Krautkrämer, M. Zeier // Virus Res. – 2014. – v.187. – P.59-64. doi: 10.1016/j.virusres.2013.12.043. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24412712 (accessed: 21.08.2018).
- Avsic-Zupanc t. Hantavirus infections [Electronic resource] / Avšič-Županc, A. Saksida, M. Korva// Clin Microbiol Infect. – Published online:June 22, 2015 – DOI: https://doi.org/10.1111/1469-0691.12291 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24750436 (accessed: 21.08.2018).
- Mustonen J. The pathogenesis of nephropathia epidemica: new knowledge and unanswered questions [Electronic resource] / J. Mustonen, S. Mäkelä, T. Outinen, O. Laine, Jylhävä, P.T. Arstila, M. Hurme, A. Vaheri // Antiviral Res. – 2013. -v100, N.3.- P.589-604. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24126075 (accessed: 21.08.2018).
- Srikiatkhachorn A. Vascular events in viral hemorrhagic fevers: a comparative study of dengue and hantaviruses [Electronic resource] / A.Srikiatkhachorn, C.F. Spiropoulou //Cell and Tissue Research. – 2014. – V.355,N.3. – P.621-633. doi: [10.1007/s00441-014-1841-9] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24623445 (accessed: 21.08.2018).
- Ferluga D. Hantavirus nephropathy [Electronic resource] /D. Ferluga, A. Vizjak// J Am Soc Nephrol.– 2008. – v. 19, N. 9. – P.1653-1658. doi: 10.1681/ASN.2007091022 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18650483 (accessed: 21.08.2018).
- Трусов В.В. Клинические и диагностические особенности течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Удмуртской Республике/ В.В. Трусов, Д.С. Мосеев, С.А. Липатников, Г.К. Кустарников // Каз.мед.журн. – 2004 – Т.85 – № 2. – С.111-114.
- Мухетдинова Г.А. Клинико-морфологические параллели поражения легких при геморрагической лихорадке с почечным синдромом/ Г.А. Мухетдинова, Р.М. Фазлыева, В.Х. Мустфина и др. //Клин.мед. – 2012. – №5. – С. 17-20
- Sundberg E. Evidence of disseminated intravascular coagulation in a hemorrhagic fever with renal syndrome-scoring models and severe illnes [Electronic resource / E. Sundberg, J. Hultdin, S. Nilsson, C. Ahlm// PLoS ONE 6(6): e21134. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0021134 https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/(дата обращения: 21.08.2018).
- Du H. Clinical study of critical patients withhemorrhagic fever with renal syndrome complicated by acute respiratory distress syndrome [Electronic resource] / H. Du, Li, W. Jiang, H. Yu,Y. Zhang, J. Wang, P. Wang, X. Bai // PLoS ONE 9(2): e89740. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0089740 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24587001(дата обращения: 21.08.2018).
Список литературы на английском языке / References in English
- Schmaljohn Hantaviruses: a global disease problem [Electronic resource] /C. Schmaljohn, B. Hjelle // Emerg. Infect. Dis. – 1997. – V. 3, N 2.- P. 95–104. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9204290 (дата обращения: 21.08.2018). Paessler S. Pathogenesis of the viral hemorrhagic fevers [Electronic resource] / S.Paessler, D.H. Walker // Annu Rev Pathol. – 2013. –№ 8.- P.411-440. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23121052(accessed: 21.08.2018).
- GavrilovskayaN. Hantaviruses Direct Endothelial Cell Permeability by Sensitizing Cells to the Vascular Permeability Factor VEGF, while Angiopoietin 1 and Sphingosine 1-Phosphate Inhibit Hantavirus-Directed Permeability [Electronic resource] / I. N. Gavrilovskaya, E. E. Gorbunova, N. A. Mackow, and E. R. Mackow// J Virol. – 2008. – V. 82(12) – P. 5797–5806. doi: [10.1128/JVI.02397-07] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18367532 (accessed: 21.08.2018).
- Krautkrämer E.Old World hantaviruses: aspects of pathogenesis and clinical course of acute renal failure [Electronic resource] / E. Krautkrämer, M. Zeier // Virus Res. – – v.187. – P.59-64. doi: 10.1016/j.virusres.2013.12.043. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24412712(дата обращения: 21.08.2018).
- Avsic-Zupanc t. Hantavirus infections [Electronic resource] / Avšič-Županc, A. Saksida, M. Korva// Clin Microbiol Infect. – Published online:June 22, 2015 – DOI: https://doi.org/10.1111/1469-0691.12291 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24750436 (accessed: 21.08.2018).
- Mustonen J. The pathogenesis of nephropathia epidemica: new knowledge and unanswered questions [Electronic resource] / J. Mustonen, S. Mäkelä, T. Outinen, O. Laine, Jylhävä, P.T. Arstila, M. Hurme, A. Vaheri // Antiviral Res. – 2013. -v100, N.3.- P.589-604. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24126075 (accessed: 21.08.2018).
- Srikiatkhachorn A. Vascular events in viral hemorrhagic fevers: a comparative study of dengue and hantaviruses [Electronic resource] / A.Srikiatkhachorn, C.F. Spiropoulou //Cell and Tissue Research. – 2014. – V.355,N.3. – P.621-633. doi: [1007/s00441-014-1841-9] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24623445 (accessed: 21.08.2018).
- Ferluga D. Hantavirus nephropathy [Electronic resource] /D. Ferluga, A. Vizjak// J Am Soc Nephrol. – 2008. – v. 19, N. 9. – P.1653-1658. doi: 10.1681/ASN.2007091022 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18650483 (accessed: 21.08.2018).
- Trusov V.V. Klinicheskiye i diagnosticheskiye osobennosti techeniya gemorragicheskoy likhoradki s pochechnym sindromom v Udmurtskoy Respublike [Clinical and diagnostic features of a course of hemorrhagic fever with a renal syndrome in the Udmurt Republic]/ V.V. Trusov. D.S. Moseyev. S.A. Lipatnikov. G.K. Kustarnikov // Kazanskiy medicinskiy zhurnal [Kazan Medical Journal]. – 2004 – T.85 – № 2. – P.111-114.[in Russian]
- Mukhetdinova G.A. Kliniko-morfologicheskiye paralleli porazheniya legkikh pri gemorragicheskoy likhoradke s pochechnym sindromom [Clinical and morphological parallels of damage of lungs at hemorrhagic fever with a renal syndrome]/ G.A. Mukhetdinova. R.M. Fazlyyeva. V.Kh. Mustfina i dr. //Klinicheskaia medicina [Clinical Medicine]. – 2012. – №5. – P. 17-20.[in Russian]
- Sundberg E. Evidence of disseminated intravascular coagulation in a hemorrhagic fever with renal syndrome-scoring models and severe illness [Electronic resource] / E. Sundberg, J. Hultdin, S. Nilsson, C. Ahlm// PLoS ONE 6(6): e21134. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0021134 https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/ ( accessed: 21.08.2018).
- Du H. Clinical study of critical patients withhemorrhagic fever with renal syndrome complicated by acute respiratory distress syndrome [Электронный ресурс] / H. Du, Li, W. Jiang, H. Yu,Y. Zhang, J. Wang, P. Wang, X. Bai // PLoS ONE 9(2): e89740. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0089740 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24587001 (accessed: 21.08.2018).
Источник