Геморрагическая лихорадка почечным синдромом диссертации

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Министерство образования Российской
Федерации

Пензенский Государственный
Университет

Медицинский Институт

Реферат на тему:

Пенза 2010

ПЛАН

Введение

1.  
Эпидемиология

2.  
Этиология

3.  
Патогенез

4.  
Морфология

5.  
Клиническая
картина

6.  
Диагностика

7.  
Лечение

8.  
Прогноз и
перспективы

9.  
Неотложные
мероприятия

ВВЕДЕНИЕ

Геморрагическая лихорадка
с почечным синдромом (ГЛПС) — вирус-индуцированное заболевание почек, характеризующееся
нарастающей почечной недостаточностью, гематурией и возможными системными
геморрагическими проявлениями, такими, как кожная пурпура, носовые,
желудочно-кишечные, маточные кровотечения, ДВС-синдром.

1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

На территории Российской
Федерации ГЛПС длительно оставалась природно-очаговым заболеванием, особенно
часто встречавшимся в Омской, Оренбургской областях, Хабаровском крае,
Башкирии, а также в Поволжье и некоторых южных областях (Белгородской, Курской,
Орловской). Однако в настоящее время в нашей стране четко прослеживается
общемировая тенденция к утрате ГЛПС эндемичности. Изменение климата и влажности
в 1990-х годах привели к массовым миграциям грызунов-носителей, в связи, с чем
вспышки и спорадические случаи этого заболевания в настоящее время наблюдают
почти повсеместно в европейской части Российской Федерации, в том числе в
Тульской, Калужской и Московской областях.

В связи с нередкими
сегодня абортивными вариантами течения ГЛПС, отличающимися отсутствием или
минимальной выраженностью системного геморрагического синдрома, умеренным
ухудшением функции почек, не сопровождающимся изменением диуреза, а также
возможностью спонтанного излечения, многие ее случаи, особенно единичные,
остаются нераспознанными, что затрудняет достоверную эпидемиологическую
характеристику этой болезни.

Одна из первых вспышек
ГЛПС была отмечена во время американо-корейской войны в 1951 году в бассейне
реки НаNааn (именно поэтому возбудитель ГЛПС получил потом название
хантавирусов): более чем у 3000 американских военнослужащих развились
фебрильная лихорадка, острая почечная недостаточность, у части —
геморрагический шок, 7% заболевших погибли. В настоящее время в мире
регистрируют более 200 000 случаев хантавирусной ГЛПС ежегодно. В эндемических
очагах заболеваемость достигает 200 случаев на 100 000 человек, а
серопозитивными оказываются до 40% проживающих в них людей. Типичны два пика
заболеваемости ГЛПС — весенний и осенний.

Путь заражения ГЛПС —
фекально-оральный, и в связи с этим увеличение заболеваемости отмечают во время
массовых миграций населения, в том числе во время локальных военных конфликтов,
когда не соблюдаются общепринятые гигиенические нормы. Так, в Боснии и
Герцеговине с 1994 по 1995 год число заболевших ГЛПС возросло почти в 50 раз.

Наибольшему риску
заражения ГЛПС подвержены лица, работающие в сельской местности
(сельскохозяйственные рабочие, охотники, особенно на пушных зверей и крупных
грызунов, солдаты, задействованные на сезонной уборке урожая). Спорадические
случаи ГЛПС нередко возникают и у городских жителей, выезжающих за город и во
время пребывания в сельских домах и подсобных строениях контактирующих с
грызунами-переносчиками (рыжей полевкой) и/или употребляющих пищевые продукты
или воду, контаминированную их экскрементами. Существуют несколько возможных
эпидемических источников ГЛПС:

·
дикие животные
(например, красная береговая полевка — резервуар вируса Риита1а в Центральной
Европе), контакт с которыми человека относительно редок и всегда происходит в
естественной среде их обитания;

·
животные,
обитающие в сельской местности, в том числе в населенных пунктах (например,
желтошейная мышь Ароdетus flavicollis — разносчик вируса Dobrava, распространенного на Балканах и в южной Европе);

·
животные,
обитающие в непосредственном контакте с человеком, в том числе в городах, и
распространяющие вирус через контаминированные мочу и фекалии (например, крыса Rattus norvegicus, распространяющая вирус Sеои1, особенно
часто встречающийся в Азии).

Таким образом, ключевой
особенностью современной эпидемиологии ГЛПС можно считать увеличение
распространенности и расширение ареала с утратой типичной для этого заболевания
прежде природной очаговости. В связи с этим ГЛПС следует всегда учитывать при
дифференциальном диагнозе впервые выявленной острой почечной недостаточности,
особенно тогда, когда она сочетается с гематурией, в том числе микрогематурией,
подъемом температуры тела, «островоспалительными» изменениями показателей
периферической крови, а также системным геморрагическим синдромом.

2. ЭТИОЛОГИЯ

Хантавирусы относятся к
РНК-содержащему семейству Bunyaviridae, но, в отличие от
других его представителей, не передаются от человека к человеку. Хантавирусы
реплицируются в цитоплазме клетки-хозяина. Вирусная частица состоит из
сферической липидной оболочки, 4 вирусных белков и 3 одноцепочечных ДНК-сегментов,
кодирующих белок нуклеокапсида, поверхностные гликопротеиды G1 и G2, а также РНК-зависимую РНК-полимеразу.

Хантавирусы условно
подразделяют на вирусы Старого и Нового Света. В зависимости от вида конкретного
вируса клиническая картина заболевания может различаться, но в целом она
представлена тремя основными вариантами — геморрагической лихорадкой с почечным
синдромом, относительно доброкачественной по течению эпидемической нефропатией
(ЭН) и хантавирусным легочным синдромом (ХЛС).

Группа хантавирусов
Старого Света представлена вирусами Напtаап, Sеои1,
Атиr, Ти1а и Dobravа,
вызывающими
преимущественно ГЛПС, а также одним из наиболее распространенных в Европе
вирусом Риита1а, обусловливающим развитие ЭН. С начала 1990-х годов, вслед за
первым идентифицированным вирусом Sin Nотbrе, было открыто несколько хантавирусов Нового Света,
большинство из которых вызывают ХЛС.

Различные хантавирусы
имеют разные ареалы распространения и переносятся разными видами животных.

3. ПАТОГЕНЕЗ

Имеются указания на то,
что к ГЛПС, ЭН и ХЛС, индуцированным хантавирусами, имеется наследственная
предрасположенность, маркерами которой могут служить носительство НLА-В8, DRB 1*0301 и НLА-DQ2 аллелей главного комплекса
гистосовместимости. Показано также, что наличие аллеля НLА-В35 обусловливает более тяжелое
течение ГЛПС. Тем не менее, генетические детерминанты, очевидно, не играют
решающей роли в развитии органного поражения при хантавирусной инфекции,
клинические проявления которой часто формируются и у тех, у кого
соответствующие маркеры отсутствуют.

Хантавирусы проникают
преимущественно в макрофаги и эндотелиоциты преимущественно почечных и легочных
сосудов. Проникновение хантавируса в клетку-мишень осуществляется путем
взаимодействия с расположенным на клеточной мембране интегрином αvβ3 с последующим эндоцитозом. В цитоплазме активация
вирусной РНК-зависимой РНК-полимеразы обусловливает транскрипцию фрагментов
вирусной РНК. Белки вирусного нуклеокапсида и м-РНК РНК-полимеразы транслируются
на свободных рибосомах, а м-РНК гликопротеидов — в эндоплазматических
ретикулумах. Окончательная подготовка гликопротеидов G1 и G2
завершается их гликозилированием в аппарате Гольджи. В цитоплазме формируются
крупные тельца-включения, состоящие из нуклеокапсида, а сборка вирусных частиц
происходит на мембранах аппарата Гольджи. Цитопатическим действием на
клетки-мишени (эндотелиоциты, макрофаги) хантавирусы не обладают. Тем не менее,
установлена возможность индукции ими клеточного апоптоза (в том числе апоптоза
эмбриональных почечных клеток), играющего, по-видимому, не последнюю роль в
дальнейшем тканевом повреждении.

Инфицирование
хантавирусами всегда сопровождается продукцией специфических IgА, IgМ и IgG;
титры последних нарастают в дальнейшем в фазу реконвалесценции. Наряду с этим
уже в начале острой фазы хантавирусной инфекции увеличивается продукция
специфических IgЕ, приводящая к увеличению экспрессии
и секреции интерлейкина-1β и трансформирующего фактора роста-β,
обусловливающих неконтролируемый рост проницаемости эндотелиоцитов.

Острая фаза хантавирусной
инфекции сопровождается гиперпродукцией ряда тканьдеструктивных цитокинов и хемокинов,
в том числе α-фактора некроза опухолей, концентрация которого коррелирует
с тяжестью клинических проявлений. Некоторые воспалительные цитокины могут
определяться в моче. Воспалительные цитокины, хемокины, а также маркеры острофазового
ответа, очевидно, играют центральную роль в развитии эндотелиальной дисфункции,
следствием которой является формирование органного повреждения, реализуемого
при резком увеличении объема внутриклеточной жидкости за счет проникновения в
нее жидкой части плазмы, а также нарастающих расстройств системного и тканевого
гемостаза.

Таким образом,
формирование и прогрессирование органных поражений определяется в первую
очередь нарастающей дисфункцией эндотелиоцитов с резким увеличением
проницаемости эндотелия и расстройством систем гемостаза, нередко достигающим
степени ДВС-синдрома. Пропотевание жидкой части плазмы в ткани-мишени и
расстройство органной гемодинамики с образованием тромбов в микроциркуляторном
русле и одновременным формированием очагов кровоизлияний определяют
формирование недостаточности функций соответствующих органов — почек и легких.

4. МОРФОЛОГИЯ

При ГЛПС почки увеличены,
под капсулой и в корковом веществе обнаруживают кровоизлияния. Легкие отечны, в
них также обнаруживаются очаги кровоизлияний. Из-за отечной жидкости масса
легких может в два раза превышать нормальные значения. При развитии
ДВС-синдрома кровоизлияния могут также быть обнаружены в коже и
подкожно-жировой клетчатке, надпочечниках, головном мозге.

При микроскопическом исследовании
ткани почек выявляют признаки тубуло-интерстициального нефрита — инфильтраты из
иммунокомпетентных клеток, очаги кровоизлияний в интерстиций. Канальцевые
эпителиоциты и эндотелиоциты капилляров отечны, многие интерстициальные
капилляры спавшиеся, в их просвете могут обнаруживаться тромбы. Изменения
клубочков носят вторичный характер.

5. КЛИНИЧЕСКАЯ
КАРТИНА

В зависимости от типа
хантавируса заболевание может развиваться по трем клиническим вариантам. ЭН
нередко своевременно не распознают; ГЛПС и ХЛС нередко становятся неотложным
состоянием и могут быстро приводить к смерти.

При ГЛПС инкубационный
период составляет от 7 до 36 часов. В клиническом течении выделяют 5 фаз, в
каждой из которых ведущее значение приобретают разные симптомы:

·
фебрильная (3-4-й
дни болезни);

·
гипотензивная (на
3—6-й день с момента начала лихорадки);

·
олигурическая
(начиная с 8-го дня заболевания);

·
фаза
восстановления диуреза (начиная с 11-го дня болезни);

·
фаза
реконвалесценции (3—6 месяцев с момента начала заболевания).

ЭН начинается внезапно,
однако нередко может быть практически бессимптомной, характеризуясь
преимущественно лабораторными проявлениями. Полиурию нередко отмечают уже на
3-й день болезни.

При ХЛС в течение 2—14
суток развиваются артериальная гипотензия и некардиогенный отек легких. У
выживших регресс органных поражений с восстановлением функции происходит на
5—7-й день.

6. ДИАГНОСТИКА

В диагностике ГЛПС
учитывают данные, полученные при изучении анамнеза и анализе клинических
проявлений. Подтверждают хантавирусную инфекцию обнаружением (методом ELISA) антител класса IgМ, указывающих на остроту заболевания.
Титр антител класса IgМ максимален
между 8-м и 25-м днями заболевания. Следует иметь в виду, что используемые для
постановки реакции ELISA антитела к нуклеокапсиду
вируса Риита1а могут вступать во взаимодействие с нуклеокапсидом вируса Напtaап, а антитела к нуклеокапсиду вируса Напtaап не реагируют с нуклеокапсидом вируса Риита1а. Высокоточными
методами диагностики хантавирусной инфекции являются иммунохроматография и
полимеразная цепная реакция, но они пока не нашли применения в широкой
клинической практике.

7. ЛЕЧЕНИЕ

В большинстве случаев
лечение ГЛПС ограничивается только симптоматическими и патогенетическими
методами.

При ГЛПС риск
геморрагических осложнений и острой сердечной недостаточности, сопряженный с
проведением острого гемодиализа, очень велик. Кроме того, гемодиализ
малоэффективен для устранения проявлений энцефалопатии и некардиогенного отека
легких, в патогенезе которых ведущее значение имеет практически неустранимое с
помощью аферезных и диализных методов лечения расстройство органного
кровообращения, связанное, в том числе с интенсивным тромбогенезом в
микроциркуляторном русле. При выраженной острой почечной недостаточности с
установленной гипергидратацией и кардиогенным отеком легкого возможно
проведение артериовенозной ультрафильтрации.

При хантавирусных
инфекциях уточняют показания и режимы применения противовирусных препаратов.
Накоплен определенный опыт клинического применения рибавирина, назначение
которого оправдано, по-видимому, только в острую фазу заболевания,
характеризующуюся активной репликацией вируса. Эффективность влияния рибавирина
на основные клинические проявления почечного поражения удалось подтвердить не
во всех клинических исследованиях. К тому же следует иметь в виду, что
применение рибавирина может приводить к мутациям хантавируса, в результате
которых эффективность этого препарата может быть утрачена, а вирус может
приобрести способность ускользать от иммунного ответа хозяина.

Интерфероны при
хантавирусной инфекции не эффективны. Эффективными могут оказаться некоторые
биологические препараты, в частности рекомбинантный интерлейкин-2, позволяющий
добиться достоверно более выраженного регресса креатининемии, чем это
наблюдается у пациентов, не получающих данного препарата.

Таким образом, при ГЛПС,
ЭН и ХЛС общие принципы лечения должны быть аналогичны используемым при других
вирусных инфекциях, для которых противовирусные препараты отсутствуют или
малоэффективны. Более обоснованными можно считать только симптоматические меры,
направленные на коррекцию метаболических и электролитных нарушений,
гемодинамических расстройств, а также ДВС-синдрома.

8. ПРОГНОЗИ ПЕРСПЕКТИВЫ

При ЭН острая почечная
недостаточность и летальный исход наблюдаются не более чем у 1% пациентов. ХЛС
приводит к смерти более чем у 50% больных. Смертность при ГЛПС, как правило, не
превышает 15%.

Опыт длительного наблюдения
за реконвалесцентами ГЛПС позволяет утверждать, что у части этих пациентов
формируются признаки хронической болезни почек. Результаты сравнения
переболевших с пациентами контрольной группы показало, что у лиц, перенесших
ГЛПС, обнаруживают более высокие значения альбуминурии и систолического АД, СКФ
у них чаще оказывается выше или ниже нормального диапазона, и почти у 15%
переболевших выявляют признаки канальцевой дисфункции. Следовательно, ГЛПС
может играть роль одной из эпидемически значимых причин формирования
хронической болезни почек в первую очередь в очагах хантавируснои инфекции.

Перспективы в лечении
хантавируснои инфекции определяются разработкой вакцин, в том числе получаемых
из трансгенных животных и растений — продуцентов соответствующих антител. Так,
в настоящее время в Южной Корее доступна инактивированная формалином вакцина
против вируса Напtaап — коммерческое название Наntavах. Наряду с новыми противовирусными
препаратами для лечения хантавируснои инфекции могут быть использованы и рекомбинантные
нейтрализующие антитела. Кроме того, для ГЛПС и ХЛС прогноз может быть улучшен
в случае внедрения новых патогенетических препаратов, разработанных для лечения
ДВС-синдрома и респираторного дистресс-синдрома (например, рекомбинантного
легочного сурфактанта). Необходимо также совершенствование противоэпидемических
мероприятий, в частности своевременной дератизации.

9. НЕОТЛОЖНЫЕ
МЕРОПРИЯТИЯ

1.  
Оценивать в
динамике креатининемию, СКФ, калиемию и натриемию.

2.  
Периодически
выполнять общий анализ мочи и количественную оценку гематурии.

3.  
Периодически
выполнять общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов.

4.  
Проводить
мониторинг АД, ЧСС и ЭКГ.

5.  
Определить
показатели коагулограммы и вести их мониторинг; исследовать плазменную
концентрацию В-димера.

6.  
Проводить
ультразвуковое исследование почек с целью обнаружения их спонтанного разрыва.

7.  
Проводить инфузию
физиологического раствора, кристаллоидных и коллоидных растворов с целью
коррекции гиповолемии.

8.  
При появлении
признаков ДВС-синдрома — осуществлять трансфузии свежезамороженной плазмы.

ЛИТЕРАТУРА

1.  
Нефрология:
неотложные состояния/ Под.ред. Н.А. Мухина. – М.: ЭКСМО, 2010 г.

2.  
Нефрология:
учебное пособие /М.А. Осадчук, С.Ф. Усик, А.М. Осадчук, Е.А. Мишина. – М.:
Издательство «Медицинское информационное агенство», 2010 г.