Геморагічний синдром при тромбоцитопенічній пурпурі

Тромбоцитопенічна Пурпура (синонім хвороба Верльгофа) — захворювання, що характеризується множинними крововиливами в шкіру і кровотечами зі слизових оболонок, зумовленими тромбоцитопенією (див.). Частіше спостерігається у жінок. Суть захворювання полягає в зниженні вироблення тромбоцитів мегакариоцитами кісткового мозку внаслідок їх функціональної неповноцінності. Виникає тромбоцитопенія, а також порушення проникності судинної стінки зумовлюють появу крововиливів і кровотеч.
В даний час патогенез деяких тромбоцитопений пов’язують з утворенням в організмі (переважно в селезінці) та накопиченням у крові антитромбоцитарних ізо — або аутоантитіл, що руйнують тромбоцити хворого (імунна форма). Імунний характер тромбоцитопений встановлюють на підставі відповідних лабораторних тестів (виявлення антитромбоцитарних антитіл).
Клінічна картина. Крововиливи в шкірні покриви і кровотечі з слизових оболонок розвиваються спонтанно або під впливом незначних травм. Найбільш часто бувають кровотечі з носа, ясен і порожнини рота, іноді — із внутрішніх органів; у жінок переважають маткові кровотечі. Селезінка не збільшена. Картина крові у стадії ремісії або у випадках, протікають з одними підшкірними крововиливами, нормальна, за винятком тромбоцитопений. При крововтратах розвивається постгеморагічна анемія, нейтрофільний лейкоцитоз. Найбільш характерні в цей період глибока тромбоцитопенія, різке порушення ретракції (скорочення) кров’яного згустку, різке подовження часу кровотечі (до 5 хв. і більше). У більшості випадків позитивні симптоми джгута і щипка (див. Кончаловського — Румпеля — Лееде симптом). Костномозговое кровотворення характеризується гіперплазією мегакаріоцитів; при прогресуючої анемії — гіперплазією клітин червоного паростка, гіперплазією червоного кісткового мозку в плоских кістках і розвитком вогнищ червоного кісткового мозку в діафизах трубчастих кісток. Протягом тромбоцитопенічної пурпури циклічне, періоди рецидивів змінюються ремісією. Питання про збереження вагітності у хворих на тромбоцитопенічну пурпуру вирішується строго індивідуально. При тяжкій формі з частими кровотечами збереження вагітності не показано, при спокійному перебігу захворювання вагітність може бути збережена. Хвора повинна перебувати не тільки під наглядом акушера, але і терапевта-гематолога.
Діагноз тромбоцитопенічної пурпури ставлять на підставі клінічної і гематологічної картини. Прогноз щодо життя в більшості випадків сприятливий, проте можливий смертельний результат у результаті масивних кровотеч і обширних крововиливів в життєво важливі органи.
Лікування. У період кровотеч призначають місцеві (див. Тромбін і Гемостатична губка) і загальні кровоспинні засоби: 0,5-1 г аскорбінової кислоти в 10 мл 10% розчину хлориду кальцію внутрішньовенно, вітамін Р-цитрин по 0,05 г і рутин по 0,025 г 3-4 рази в день, переливання крові (за призначенням та під контролем лікаря) у дозах 100-150 мл або переливання тромбоцитной маси (по 40-60 мл). При імунній формі тромбоцитопенічної пурпури застосовують кортикостероїди (за призначенням лікаря). Радикальним методом лікування тромбоцитопенічної пурпури вважається спленектомія (див.), показанням до якої служать наполегливі тромбоцитопенические кровотечі. Симптоматична тромбоцитопенічна пурпура зустрічається при різних патологічних станах (анеміях, лейкозах, інфекційних захворюваннях і ін).

Тромбоцитопенічна Пурпура (синонім: доброякісна тромбоцитопенія, хвороба Верльгофа) — захворювання, що характеризується множинними крововиливами в шкіру і кровотечами зі слизових оболонок, зумовленими тромбоцитопенією. Спостерігається частіше у жінок в період перебудови нейроендокринної системи — в 15-20 і 40-50 років. Відомі випадки сімейних захворювань. По частоті П. т. займає перше місце серед різних форм геморагічних діатезів.
Етіологія. Розрізняють хвороба Верльгофа як самостійну нозологічну форму і симптомокомплекс Верльгофа, обумовлений різними етіологічними факторами. До хвороби Верльгофа відноситься так звана ідіопатична, нерідко сімейна тромбоцитопенічна пурпура, характеризується відносно доброякісним, хронічним рецидивуючим перебігом. Симптомокомплекс Верльгофа може спостерігатися як придбане захворювання при різних патологічних станах.
Класифікація. Згідно з етіологією та патогенезом, а також клінічним перебігом розрізняють наступні варіанти тромбоцитопенічної пурпури. 1) власне хвороба Верльгофа — хронічна «ідіопатична» П. т.; 2) изоиммунная т. П. на грунті повторних переливань крові (тромбоцитной маси) або вагітностей; 3) П. т. новонароджених, пов’язана з минулими через плаценту материнськими ауто — і изотромбо-агглютининами; 4) аутоімунні тромбоцитопенії, нерідко поєднуються з іншими аутоагрессивными захворюваннями — з аутоімунною гемолітичною анемією (так звана тромбогемолитическая П. т., синдром Фішера — Еванса), системним червоним вовчаком та ін; 5) симптоматичні тромбоцитопенії (симптомокомплекс Верльгофа) більшою частиною неімунні, які можуть спостерігатися при В12-дефіцитних, гіпо — і апластических анеміях, гострої і хронічної променевої хвороби, системних ураженнях кровотворення (лейкози — ретикулезы), метастазуючих по кістково-кровотворній системі злоякісних новоутвореннях, інфекційних захворюваннях, при прийомі деяких ліків. Тромбоцитопенічна пурпура може ускладнювати черевний тиф, малярію, вісцеральний лейшманіоз, затяжний септичний ендокардит та ін
Медикаментозна тромбоцитопенія виникає незабаром після прийому медикаментів, триває зазвичай 1 -12 тижнів, рідко більше, і, як правило, закінчується спонтанним одужанням. Відомі випадки медикаментозної тромбоцитопенічної пурпури у зв’язку з вживанням барбітуратів, зокрема седормида (аліл-ізопропіл-ацетил-карбамід), сульфаніламідів, хініну, хінідину, препаратів вісмуту, миш’яку (новарсенол), ртуті, золота, антибіотиків, антитоксичної (протиправцевої) сироватки. Порівняльна рідкість подібних ускладнень вказує на значення індивідуальної схильності.
Радіаційні тромбоцитопенії зустрічаються у людей, що піддаються впливу променистої енергії,- рентгенологів, радіологів, а також у хворих, які отримували рентгено — та радіотерапію. Хоча зниження кількості кров’яних пластинок у цих випадках зазвичай не досягає «критичної» цифри (30 000) і не супроводжується геморагічними явищами, воно повинно служити сигналом тривоги, так як подальше застосування рентгенівських опромінень (або радіоактивних ізотопів) може призвести до розвитку важкого геморагічного діатезу, що означає перехід кісткового мозку в гіпо — або апластическое стан.
Патогенез. Як показали спостереження, тромбоцитопенія при хворобі Верльгофа залежить від функціонального ураження мегакаріоцитів, що виражається в порушеному процесі «отшнурования» кров’яних пластинок (рис. 1).

Рис. 1. Зрілий мегакариоцит в пунктаті кісткового мозку при тромбоцитопенічній пурпурі (до спленектомії). Гігантська клітина морфологічно нормальна, але функціонально недеятельна (не відбувається утворення кров’яних пластинок).

В даний час патогенез більшості функціональних тромбоцитопений (не пов’язаних з органічної аплазією кісткового мозку) розглядають у світлі иммуногематологии як захворювання аутоімунної, рідше изоиммунной природи. Поруч авторів виділені при тромбоцитопенічній пурпурі аутоімунні антитромбоцитарні антитіла, серед яких розрізняють: 1) тромбоагглютинины; 2) неповні антитромбоцитарні антитіла, які виявляються за допомогою проб Кумбса; 3) «алергічні» антитромбоцитарні антитіла, які діють лише в присутності медикаменту або інших речовин, до яких сенсибилизирован хворий.
Иммуноаллергический характер тромбоцитопенії встановлюють на підставі відповідних лабораторних тестів (виявлення антитромбоцитарних антитіл, позитивні проби Кумбса). На користь імунологічного характеру захворювання говорить і сприятливий ефект лікування кортикостероїдними гормонами.
Кровоточивість при тромбоцитопенічній пурпурі обумовлюється в першу чергу тромбоцитопенією та пов’язаними з нею змінами біологічних властивостей крові і судинної стінки, що призводять до збільшення тривалості капілярної кровотечі, порушення утворення тромбу і ретракції кров’яного згустку.
У генезі тромбоцитопенічна кровотеч слід враховувати і загальні чинники, що ведуть до підвищення проникності капілярної стінки, зокрема С-авітаміноз.
Патологічна анатомія. На розтині померлих від тромбоцитопенічна кровотеч виявляють множинні крововиливи на слизових і серозних оболонках, шкірі, жировій клітковині, паренхіматозних органах, оболонках головного мозку і речовині мозку.
При профузних кровотечах в порожнини і порожнинні органи (черевна, плевральної порожнини, порожнину малого тазу, шлунково-кишковий тракт) в них знаходять велику кількість вилилась крові. Якщо хворий загинув від масивної крововтрати, то на розтині виявляється недокрів’я органів поряд з гіперплазією червоного кісткового мозку в плоских кістках і розвитком вогнищ червоного кісткового мозку в діафизах трубчастих кісток (стегно). Відзначається також помірна гіперплазія селезінки за рахунок елементів пульпи. Мікроскопічно в кістковому мозку — гіперплазія мегакаріоцитів (останні відсутні при гіпопластичні станах кровотворення).

Клінічна картина. Основними клінічними симптомами тромбоцитопенічної пурпури є крововиливи в шкірні покриви і кровотечі з слизових оболонок, які розвиваються як би спонтанно, під впливом дрібних, ледь помітних травм. Крововиливи в шкіру відрізняються як за величиною (від шпилькової головки до блюдця), так і за кольором: в залежності від давності крововилив змінює свою первісну пурпурне забарвлення, набуваючи послідовно ліловий, синій, зелений, бурий або жовтий відтінок, одночасно стаючи все блідіше.
Улюбленими місцями розташування екхімози і петехій на шкірі є передня поверхня тулуба і кінцівок; рідше спостерігаються крововиливи на обличчі.
Кровотечі із слизових оболонок — одна з характерних особливостей тромбоцитопенічної пурпури. Найбільш часто бувають носові кровотечі, які іноді набувають інтенсивний характер і ведуть до розвитку різкій
анемії. Друге місце за частотою посідають кровотечі з ясен і порожнини рота; вони не досягають великої інтенсивності, якщо тільки вони не викликані травмою. Особливо небезпечні екстракції зубів і тонзилектомія (відомі випадки смертельних кровотеч після цих операцій), між тим більші оперативні втручання — апендектомія або спленектомія — не викликають великих кровотеч.
Нерідкі при тромбоцитопенічній пурпурі кровотечі з внутрішніх органів (шлунково-кишкові, легеневі, ниркові) і крововилив у плевру, черевну порожнину, мозок, склеру і сітківку ока.
У жінок в клінічній картині хвороби нерідко домінують маткові кровотечі — мено — і метрорагії. Крововилив в очеревину в зв’язку з овуляцією може імітувати картину позаматкової вагітності. У дівчаток тромбоцитопенічна пурпура нерідко виявляється з появою перших місячних, приймають характер профузної кровотечі.
Схильність до кровотеч з геніталій у жінок, хворих на тромбоцитопенічну пурпуру, пояснюється зниженням кількості тромбоцитів під час менструацій. Якщо у здорових жінок на 1-2-й день менструації кількість пластинок у крові знижується на 30 — 50%, то у хворих на тромбоцитопенічну пурпуру у дні менструацій пластинки майже зникають, згусток стає ирретрактильным і час кровотечі різко подовжується. Одночасно або через кілька днів до настання менструацій виявляються загальні геморагічні явища (синці на тілі, носові та інші кровотечі).
Селезінка не збільшена. У рідкісних випадках буває збільшена селезінка за рахунок перенесеної малярії або який-небудь інший тривалої інфекції; збільшення селезінки не можна пов’язувати з тромбоцитопенічну пурпуру. Значні розміри селезінки при геморагічному діатезі і тромбоцитопенії змушують думати про лейкоз, хвороби Гоше і т. п.
Картина крові. В стадії ремісії, а також у випадках, проявляються лише підшкірними (або подслизистыми) крововиливами без зовнішніх або внутрішніх кровотеч, картина крові нормальна. У зв’язку з крововтратами розвивається постгеморагічна анемія. При тривалих і повторних кровотечах анемія набуває гипорегенераторный і навіть гіпопластична характер. З боку білої крові при звичайному перебігу хвороби не спостерігається змін; при крововтраті — нейтрофільний лейкоцитоз до 10 000; з розвитком гипорегенераторного (гіпопластичного) стану кровотворення відзначається лейкопенія (за рахунок гранулоцитопенії).
Геморагічний синдром. Тромбоцитопенія — найбільш постійний симптом. У періоди кровотеч кількість кров’яних пластинок у препараті падає до одиниць і навіть до нуля. У періоди ремісії кількість пластинок збільшується, але, як правило, не досягає норми.
Ретракція кров’яного згустку різко порушена; на висоті тромбоцитопенічна кровотеч згусток повністю втрачає здатність до ретракції і залишається пухким — сироватка не відділяється. У періоди ремісії ретракція згустку стає нормальною.
Час кровотечі в період загострення тромбоцитопенічної пурпури різко продовжений (до 30 хв. і більше). Згортання крові може бути сповільнена за рахунок дефіциту третього тромбопластического фактора пластинок; у період ремісії, а також після спленектомії згортання крові стає нормальною.
Симптом джгута в більшості випадків тромбоцитопенічної пурпури позитивний. З великою постійністю при тромбоцитопенічній пурпурі спостерігається симптом щипка — на місці легкого щипка через кілька хвилин виявляється наростаючий екстравазат.
Протягом. Хвороба Верльгофа характеризується циклічністю. Під час ремісії кількість кров’яних пластинок у крові збільшується, досягаючи в деяких випадках нижньої межі норми (100 000 в 1 мм3) або повної норми. Рецидив тромбоцитопенічної пурпури може бути спровокований інфекційним захворюванням, операцією, аліментарної інтоксикацією, З-гіповітамінозом.
Діагноз і диференціальний діагноз. Тромбоцитопенічна пурпура діагностується на підставі типової клінічної картини і характерного геморагічного синдрому при повній цілості і навіть гіперплазії мегакариоцитарного апарату кісткового мозку (рис. 2 і 3). Особливі труднощі може уявити диференціальна діагностика тромбоцитопенічної пурпури з апластическими та системними захворюваннями крові. Так, гострий лейкоз нерідко починається з явищ тромбоцитопенічної пурпури, що неодноразово було причиною помилкового діагнозу і навіть направлення хворих на операцію спленектомії. У цих випадках важливе діагностичне значення набувають наступні симптоми: 1) збільшена щільна селезінка — ознака, більш характерний для системних захворювань крові (лейкоз), ніж для П. т.; 2) анемія, особливо макроцитарного типу, не адекватна крововтраті.

Рис. 2. Пунктат кісткового мозку при тромбоцитопенічній пурпурі. Гіперплазія гігантських клітин.
Рис. 3. Пунктат кісткового мозку при тромбоцитопенічній пурпурі. Мегакаріоцити в лічильній камері.

Диференціальний діагноз з іншими формами геморагічного діатезу — гемофілію, геморагічними васкулітами, скорбутом, шлунково-кишковими кровотечами при тромбофлебитической спленомегалії з гипотромбоцитозом — не представляє труднощів при обліку даних дослідження геморагічного синдрому.
При маткових кровотечах у молодих дівчат в першу чергу слід диференціювати хвороба Верльгофа від дизовариальных (так званих ювенільних) кровотеч.
Прогноз щодо життя в переважній більшості випадків сприятливий. Летальність становить приблизно 4% після разової (первинної) геморагічної атаки і 8% у випадках багаторазових (повторних) атак. Смертельний результат наступає в результаті крововиливу в мозок або від різкої анемії на ґрунті кровотеч.

• Лікування
• Тромбоцитопенічна пурпура і вагітність
• Тромбоцитопенічна Пурпура у дітей