Геморагічні гарячки з нирковим синдромом

Горячки геморагічні — гострі вірусні хвороби, які характеризуються інтоксикацією, гарячкою та геморагічним синдромом.
Розрізняють геморагічні гарячки з нирковим синдромом, кримську, омську, Ласса, Марбурга, Ебола, жовту гарячку.

Етіологія горячки геморагічної

Збудниками є рабдо-, арена- і арбовіруси, що містять РНК; деякі з них на культурах клітин нирок зеленої мавпи виявляють цитопатичний ефект. Збудник гарячки Ласса належить до найнебезпечніших для людини вірусів, досить стійкий у зовнішньому середовищі.

Епідеміологія горячки геморагічної

Хвороби належать до природно-осередкових зоонозів з переважно трансмісивним механізмом передачі збудника. Джерелом інфекції при більшості з них є гризуни, а також дикі і домашні тварини (кримська геморагічна гарячка) та хворі люди ( міська жовта гарячка, контагіозні геморагічні гарячки Лacca, Марбурга, Ебола).
За епідеміологічними особливостями геморагічні гарячки розподіляють на кліщові (кримська-конго, омська геморагічні гарячки), комарині (жовта гарячка, денге) та контагіозні (геморагічна гарячка з нирковим синдромом, Ласса, Марбурга, Ебола та ін.). Важливою особливістю гарячок Лacca, Марбурга, Ебола є можливість передачі інфекції від людини — повітряно-крапельним шляхом, при спільному користуванні предметами побуту, при догляді за хворими, використанні нестерильних медичних інструментів, що веде до виникнення внутрішньолікарняних спалахів. їх віднесено до хвороб, на які розповсюджується дія міжнародних медико-санітарних правил.
Сприйнятливість людей загальна. Характерна літньоосіння сезонність.
Природні осередки кримської, омської та геморагічної гарячки з нирковим синдромом трапляються в центральних областях Росії, на Уралі, Далекому Сході, в Сибіру, Казахстані. В Україні такі осередки існують у південних областях, Автономній республіці Крим, на Поліссі, у Карпатах і Закарпатті. Контагіозні геморагічні гарячки Ласса, Марбурга, Ебола ендемічні для певних місцевостей Африки, проте описані випадки їх завозу в країни Америки і Європи хворими приматами і людьми, які перебували в інкубаційному періоді. Жовта гарячка реєструється в країнах Латинської Америки та Африці.

Патогенез горячки геморагічної

Велику роль відіграють вірусемія, інтоксикація. Відзначається пряма дія вірусу на клітини ендотелію судин з підвищенням їх проникності і розвитком геморагічного синдрому, значним порушенням мікроциркуляції. Важливим патогенетичним чинником є виникнення синдрому ДВЗ. При більшості геморагічних гарячок уражуються нирки, печінка, центральна нервова система.

Клініка горячки геморагічної

Геморагічна гарячка з нирковим синдромом

Тривалість інкубаційного періоду становить пересічно 10-15 діб. Хвороба починається гостро — з надзвичайно сильного ознобу та гарячки до 39-40 °С. Хворі скаржаться на різкий біль голови, у попереку, м’язах кінцівок, світлобоязнь, зниження гостроти зору, «туман» перед очима, безсоння. Гарячка триває 7-9 днів. Хворий спочатку збуджений, пізніше стає млявим, апатичним, іноді марить. Обличчя, шия, верхня половина тулуба, слизова оболонка ротової частини глотки яскраво гіперемовані, склери ін’єктовані.
На 3-5-й день хвороби стан погіршується, зростає інтоксикація, на шиї, плечовому поясі, в пахвових ямках, над ключицями з’являється петехіальна висипка, яка тримається протягом усього гарячкового періоду. Згодом виникають носові, кишкові, легеневі кровотечі.
Тони серця глухі, тахікардія змінюється брадикардією, артеріальний тиск знижений. Можливі явища бронхіту. Живіт болючий внаслідок гіперестезії, позаочерєвинних крововиливів. Інколи збільшуються печінка і селезінка.
Провідним с нирковий синдром. Нін проявляється різким болем у попереку, позитивним симптомом Пастернацького з обох боків, розвитком олігурії, а в тяжких випадках — анурії та уремії. У розпалі хвороби спостерігаються протеїнурія, яка досягає 40 г/л і вище, гематурія, гіалінові та фібринові циліндри, клітини ниркового епітелію в сечі. У крові різко підвищується рівень залишкового азоту, сечовини, креатиніну. Дані гемограми: помірна гіпохромна анемія, лейкоцитоз з нейтрофільозом, тромбоцитопенія, підвищення ШОЕ.
Перебіг хвороби переважно тяжкий. Спостерігаються також форми середньої тяжкості, легкі і стерті.

Кримська геморагічна гарячка

Інкубаційний період — 3-7 діб. Початок хвороби раптовий — з ознобу, підвищення температури тіла до 39-40 °С. Хворого турбують біль голови, артралгія, міалгія, багаторазове блювання. Він збуджений; обличчя, шия, верхня частина грудної клітки гіперемовані. Спостерігаються ін’єкція судин склер і кон’юнктив, дрібноточкова енантема слизової оболонки порожнини рота. З 2-4-го дня хвороби на бічних поверхнях тулуба, животі, кінцівках, пахвинних і пахвових ділянках з’являється петехіальна висипка і одночасно — кровотечі з ясен, носа, легень, матки, травного каналу. Стан хворих різко погіршується. Гіперемія обличчя змінюється блідістю і одутлістю, настають сонливість, загальмованість, адинамія, іноді позитивні менінгеальні знаки. Печінка збільшена. Відзначаються позитивний симптом Пастернацького, олігурія, мікрогематурія, протеїнурія. При дослідженні крові виявляють лейкопенію, нейтрофільоз із зсувом вліво, лімфопенію, тромбоцитопенію, збільшення ШОЕ.

Омська геморагічна гарячка

Омська геморагічна гарячка за клінічними проявами нагадує кримську, але при ній частіше уражуються органи дихання (бронхіт, вогнищева пневмонія). Подібний перебіг має і буковинська геморагічна гарячка.

Гарячка Ласса

Гарячка Ласса починається з незначного підвищення температури тіла, нездужання, м’язового болю, кон’юнктивіту. Поступово гарячка досягає 39-40 °С, розвивається типовий фарингіт, частіше виразково-некротичний. У розпалі хвороби відмічаються сильний біль голови, запаморочення, менінгеальні знаки (при нормальному складі ліквору), порушення свідомості. Спостерігаються нудота, блювання, пронос, біль у животі і грудях, кашель, генералізована лімфаденопатія. Відмічаються відносна брадикардія, іноді дикротія пульсу. Печінка збільшена. При дослідженні крові виявляють лейкопенію зі зсувом формули вліво, тромбоцитопенію. У випадках середньої тяжкості і тяжких трапляються помірні кровотечі різної локалізації і петехіальна висипка на шкірі та слизових оболонках. В дуже тяжких випадках розвиваються набряк обличчя і шиї, ексудати (плевральний, перикардіальний, перитонеальний). Значно ускладнюють перебіг захворювання пневмонія, набряк легень, уремія, інфекційно-токсичний шок. Летальність становить ЗО-67 %. У період реконвалесценції спостерігаються астенія, погіршення слуху, полисіння, іноді рецидиви хвороби.

Гарячки Ебола і Марбурга

Гарячки Ебола і Марбурга починаються гостро, ранніми ознаками є кон’юнктивіт і екзантема. У перші дні хвороби з’являються сильний біль голови,нудота, блювання, часті водянисті випорожнення. Висипка макуло-папульозна, розташована на верхніх кінцівках, шиї, обличчі. З 5-7-го дня хвороби відзначається виражений геморагічний синдром; у жінок спостерігаються маткові кровотечі, спонтанні аборти. Дані гемограми: спочатку лейкопенія, потім лейкоцитоз із зсувом вліво, тромбоцитопенія. Безпосередні причини смерті
— інфекційно-токсичний шок, серцева недостатність, мозкові розлади. Летальність становить ЗО-90 %.

Жовта гарячка

Інкубаційний період становить 3-6 діб. Перша стадія хвороби — гіперемії — характеризується раптовим початком із сильного ознобу, гарячки, багаторазового блювання. Відмічаються різка гіперемія і одутлість обличчя і шиї, світлобоязнь; очі налиті кров’ю. Слизова оболонка зіва і язик яскраво-червоного кольору. Хворі дратівливі, збуджені. Спостерігається тахікардія. З 3-го дня хвороби з’являються жовте забарвлення шкіри і склер, петехіальна висипка на шкірі, збільшуються печінка і селезінка. Далі настає ремісія, яка триває 1-2 дні. Температура тіла знижується до норми, поліпшується самопочуття.
З 5-го дня хвороби стан різко погіршується (стадія венозного стазу). Знову з’являється гарячка до 40 °С і вище, можливе марення. Наростає жовтяниця. Обличчя стає блідо-жовтим з синюшним відтінком. Посилюються нудота і блювання, блювотні маси набувають темно-коричневого або чорного кольору. Кал темний (мелена). На шкірі тулуба і кінцівок з’являються петехії і екхімози, спостерігаються рясні кровотечі. Уражуються нирки — оліго- або анурія, в сечі
— еритроцити, циліндри. Спостерігається азотемія.
Тахікардія змінюється на брадикардію. Артеріальний тиск
знижується. При дослідженні крові виявляють лейкопенію.
нейтропенію, збільшення ШОЕ. Внаслідок ураження печінки — гіпсрбілірубінемія, підвищення активності амінотрансфераз, у сечі — уробілін, білірубін.
Гарячковий період триває 8-9 днів. Смерть настає внаслідок шоку, печінкової або ниркової недостатності. Летальність становить 5-10 %, у період епідемії — до 60 % і вище.
Можливі легкі, стерті, абортивні форми хвороби без жовтяниці і геморагічного синдрому.

Діагностика горячки геморагічної

Діагностика здійснюється з урахуванням епідеміологічного анамнезу (зв’язок з ендемічним осередком, сезонність, контакт з кліщами, гризунами та екзотичними тваринами) і типових клінічних проявів (гострий початок, гарячка, геморагічний синдром). Діагноз підтверджують вірусологічними (виділення збудників кримської, омської та жовтої гарячок з крові хворих шляхом інтрацеребрального зараження білих мишей, а гарячок Ласса, Марбурга, Ебола — на культурі клітин або на гвінейських свинках) та серологічними (РЗК, РН, РІА з парними сироватками крові) методами. Дослідження проводять тільки в спеціально обладнаних лабораторіях при дотриманні найсуворіших заходів безпеки.
Диференціювати потрібно від грипу, лептоспірозу, вірусного гепатиту, гарячки денге, тифо-паратифозних захворювань, гарячки Ку, кору, малярії, менінгококової інфекції, геморагічного васкуліту.

Лікування горячки геморагічної

Хворі підлягають обов’язковій госпіталізації. Основу лікування складають дезінтоксикація, глюкокортикоїди, боротьба з геморагічним синдромом, нирковою недостатністю та інфекційно-токсичним шоком. Ефективних противірусних препаратів немає. Антибіотики показані при нашаруванні бактерійної інфекції.
Реконвалесценти підлягають диспансерному нагляду, тривалість якого обумовлена тяжкістю перебігу захворювання та залишковими явищами: при легкій формі — не менше ніж 4 міс, при середньої тяжкості та тяжкій — до повного клінічного видужання. Частота обстеження — 2-3 рази на рік з обов’язковими аналізами крові і сечі.

Профілактика горячки геморагічної

При геморагічній гарячці з нирковим синдромом профілактичні заходи направлені на боротьбу з гризунами. Специфічної профілактики цього захворювання немає.
Попередження кримської та омської геморагічних гарячок здійснюється шляхом знищення кліщів у природних осередках і приміщеннях (збирання кліщів з худоби та домашніх птахів, дезінсекція гексахлораном), користування захисним одягом при роботі в полі і на лісорозробках, репелентами.
В епідемічному осередку після госпіталізації хворого встановлюють медичне спостереження протягом 10 днів. Обов’язкова заключна дезінфекція з протикліщовою обробкою. Особам, які були в контакті з хворими або покусані кліщами, в ендемічних районах уводять специфічний імуноглобулін внутрішньом’язово в дозі 5-7,5 мл для дорослих і 2,5-3,5 мл — для дітей.
При виявленні хворого на контагіозну геморагічну гарячку Ласса, Марбурга, Ебола або жовту гарячку проводять первинні протиепідемічні заходи, як при інших карантинних інфекціях.
Для запобігання їх внутрішньолікарняному поширенню хворого госпіталізують у бокс. Догляд за ним вимагає спеціальної підготовки. Хворих на жовту гарячку ізолюють у кімнаті, що надійно захищена від зальоту комарів. Проводять ретельну поточну та заключну дезінфекцію.
В ендемічних районах жовтої гарячки здійснюють вакцинацію населення живою вакциною «Дакар» або 17-Д нашкірно або підшкірно, ревакцинація через 10 років. Обов’язковій вакцинації підлягають особи, які виїжджають в ендемічні райони Африки та Південної Америки, з реєстрацією її в «Міжнародному посвідченні». Невакциновані особи, які прибули з ендемічних районів, підлягають карантину протягом 9 днів, транспортні засоби — обробці інсектицидами.
Специфічної профілактики контагіозних геморагічних гарячок немає. Термін карантину для прибулих з місцевості, де вони реєструються, становить 17 діб.

Геморагічні гарячки (febres haemorrhagicaе) – гострі вірусні природно-осередкові хвороби, які перебігають із гарячкою, геморагічним синдромом і ураженням різних органів.

Причини виникнення захворювання. Збудниками геморагічних гарячок є арбовіруси. До цієї групи належать майже 100 патогенних вірусів, які містять РНК. Вони легко інактивуються під дією підвищеної температури, спирту, ефіру, хлороформу й хлорвмісних дезрозчинів, але довго зберігаються на холоді, у висушеному стані.

Розрізняють геморагічні гарячки з нирковим синдромом, кримську-конго, омську, Ласса, Ебола та Марбург і ряд інших.

Умови виникнення і поширення захворювання. Джерелом збудника при геморагічній гарячці з нирковим синдромом є мишоподібні гризуни, які виділяють вірус із сечею, фекаліями і слиною. Людина інфікується під час вдихання пилу, що містить виділення заражених гризунів, а також харчовим і контактним шляхами.

Природний резервуар вірусу кримської-конго геморагічної гарячки – дикі та домашні тварини (зайці, їжаки, корови, вівці, кози), а також кліщі, які можуть передавати збудника своєму потомству (через яйця). Зараження людей відбувається через укус інфікованого кліща. Траплялись зараження при контакті з кров’ю хворих.

Джерелом збудника омської геморагічної гарячки є ондатри, водяні щури та інші гризуни. Вірус передається через їх паразит ів – кліщів і бліх.

Гарячки Ласса, Ебола і Марбург обєднані в групу контагіозних геморагічних гарячок. Джерелом збудника гарячки Ласса є багатососковий щур, гарячки Ебола зелені мавпи, гарячки Марбург бабуїни. Важливою особливістю цих трьох гарячок є можливість передачі вірусу від людини, що призводить до виникнення внутрішньолікарняних спалахів і вторинних захворювань у сімях. Передача збудника від людини відбувається крапельним шляхом, при спільному користуванні предметами побуту, догляді за хворими, а також може статись при використанні нестерильних медичних інструментів.

Природні осередки кримської-конго, омської та геморагічної гарячки з нирковим синдромом зустрічаються в Україні (південні області, Крим, Полісся, Карпати і Закарпаття). Контагіозні геморагічні гарячки ендемічні для певних місцевостей Африки. Описані випадки їх завезення в країни Америки і Європи хворими приматами і людьми, які прибули в інкубаційному періоді хвороби.

Сприйнятливість людей висока. Для геморагічних гарячок з нирковим синдромом, кримської та омської характерна літньоосіння сезонність.

Механізм розвитку захворювання. Усі патогенні арбовіруси мають спільну рису тропність до ендотелію дрібних кровоносних судин. Після внутрішньоклітинного розмноження вірусу настає фаза вірусемії, яка співпадає з початком хвороби, появою загальних симптомів інтоксикації і гарячки. Внаслідок капіляротоксичної дії вірусу та його токсинів ушкоджується судинна стінка і порушується згортання крові, що зумовлює появу численних геморагій і тромбів. Найбільші зміни відбуваються в нирках (геморагічна гарячка з нирковим синдромом), печінці, легенях і центральній нервовій системі. У розпалі хвороби можливий розвиток інфекційно-токсичного шоку.

Клінічні прояви. Геморагічна гарячка з нирковим синдромом.

Інкубаційний період триває в середньому 10-15 діб. Хвороба починається гостро з надзвичайно сильного ознобу. Температура тіла підвищується до 39-40 °С. Хворі скаржаться на різкий біль голови, у попереку, мязах кінцівок, світлобоязнь, ослаблення зору, туман перед очима. Виникають нудота і блювання. При вертають увагу гіперемія обличчя, шиї та верхньої половини тулуба.

Очні щілини звужені, судини склер переповнені кровю.

Слизова оболонка мякого піднебіння яскраво-червона з точковими крововиливами. Зявляються ригідність мязів потилиці, симптоми Керніга, Брудзинського. Хворий спочатку збуджений, потім млявий, іноді марить.

На 3-5-й день хвороби на шиї, бокових поверхнях грудної клітки, над ключицями зявляється петехіальна висипка. Згодом виникають носові, кишкові, легеневі кровотечі. Пульс сповільнений, артеріальний тиск знижений, тони серця глухі. Живіт здутий, можуть збільшуватись печінка і селезінка.

Провідним стає нирковий синдром. Він проявляється сильним болем у попереку, позитивним симптомом Пастернацького, зменшенням кількості виділеної сечі (олігурія), а в тяжких випадках відсутністю сечовиділення (анурія) та уремією. У сечі значно збільшується вміст білка, лейкоцитів, еритроцитів, зявляються циліндри. Аналіз крові вказує на анемію, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ.

На 10-12-й день різко збільшується діурез і поліпшується загальний стан хворого: зменшуються болі в попереку, припиняються нудота і блювання, зявляється апетит. Але процес видужання затягується на місяці, особливо повільно відновлюється функція нирок і зникають зміни в сечі.

Кримська-конго геморагічна гарячка за клінічними проявами нагадує геморагічну гарячку з нирковим синдромом. Але інкубаційний період коротший (3-7 діб), характерне зниження температури при появі геморагічного синдрому, іноді зявляється жовтяниця, зміни в сечі виражені менше, у крові лейкопенія.

Перебіг хвороби частіше легкий і середньої тяжкості, процес видужання швидший.

Омська геморагічна гарячка за клінічними проявами нагадує кримську, але при ній частіше уражаються органи дихання (бронхіт, вогнищева пневмонія).

Гарячка Ласса починається з нездужання, мязових болей.

Температура тіла поступово досягає 39-40 °С, розвивається виразково-некротичний фарингіт.

Для гарячки Ебола і Марбург характерний гострий початок із сильного болю голови, нудоти, блювання і проносу. У подальшому всі ці гарячки мають подібнуклінічну картину, яка складається з геморагічного синдрому і загального тяжкого токсикозу з гарячкою. Летальність коливається від 30 до 90 %. Безпосередні причини смерті інфекційно-токсичний шок, гостра серцева недостатність, набряк легень, мозкові розлади, значна крововтрата, крововиливи в життєво важливі органи.

Лабораторна діагностика. Діагноз підтверджують такими методами:

• вірусологічним. Збудників геморагічної гарячки з нирковим синдромом, кримської-конго та омської гарячок виділяють з крові хворих шляхом внутрішньомозкового зараження білих мишей; збудників гарячок Ласса, Ебола і Марбург виділяють на культурі клітин або на гвінейських свинках;
• серологічним. Застосовують РЗК, імуноферментний метод, РІА з парними сироватками хворих. Кров (3-5 мл) беруть наприкінці 1-го тижня хвороби і через 7-10 днів.

Застереження! З матеріалом від хворих працюють тільки в спеціально обладнаних лабораторіях при дотриманні найсувор іших заходів безпеки.

Догляд за хворими і лікування. Усі хворі підлягають обовязковій госпіталізації в індивідуальні бокси інфекційного стаціонару. Показані ліжковий режим і дієта з урахуванням ураження певних органів.

Застереження! Догляд за хворими здійснює спеціально навчений персонал із суворим дотриманням правил особистої безпеки. У випадку контагіозних гарячок використовується протичумний костюм І типу. Медичні інструменти після роботи спалюють або піддають автоклавуванню.

Основу лікування складають дезінтоксикація, глюкокортикоїди, боротьба з геморагічним синдромом (препарати крові, дицинон, вікасол, епсилон-амінокапронова кислота), нирковою недостатністю та інфекційно-токсичним шоком. Ведуться пошуки ефективних противірусних засобів, при гарячці Ласса рекомендується рибавірин. Деяке поліпшення приносить введення крові або плазми осіб, які перенесли аналогічну хворобу. У разі бактерійних ускладнень призначають антибіотики. При розвитку гострої ниркової недостатності хворого переводять у палату інтенсивної терапії.

Реконвалесцентів спостерігають не менше року.

Профілактичні заходи. При геморагічній гарячці з нирковим синдромом профілактичні заходи спрямовані на зниження кількості мишоподібних гризунів, при кримській та омській на знищення кліщів. З цією метою проводять дезінсекцію в природних осередках, приміщеннях, а також збирають кліщів з худоби і домашніх птахів. Для дезінсекції використовують гексахлоран.

При роботі в полі та на лісорозробках доцільно користуватись спеціальним захисним одягом і репелентами.

За епідемічним осередком геморагічної гарячки після госпіталізації хворого встановлюють медичний нагляд протягом 10 діб. Проводять обовязкову дезінфекцію розчинами хлораміну і хлорофосу. Особам, які були в контакті з хворими, а також тим, кого покусали кліщі в ендемічних районах, вводять специфічний імуноглобулін. За епідемічними показаннями при кримській та омській геморагічних гарячках роблять щеплення специфічними вакцинами. Проти гарячок Ласса, Ебола і Марбург вакцини немає. Карантин для прибулих з місцевості, де вони реєструються, триває 17 діб.

Джерело: МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.