Гематологические синдромы в клинической практике

Рекомендовано к печати ЦКМС КрасГМА (Протокол № 6 от 28.02.06 г.)

3

4

1. Анемический синдром Жалобы: головокружение, шаткая походка, потемнение в глазах, шум в ушах, снижение

внимания, сонливость, одышка при ходьбе, сердцебиение. При выраженной анемии может быть пастозность ног, в некоторых случаях — извращение вкуса (любят есть несъедобные ве-

щи – мел и т.п), плохой аппетит и у некоторых бывает жжение в языке. Отмечаются хрони-

ческие кровотечения — маточные, ректальные, десневые, желудочно – кишечные; могут быть

«синяки» на теле без явных травм, мелкоточечные кровоизлияния. При некоторых анемиях больные выделяют темную мочу.

Клиника зависит от тяжести заболевания и вида анемии и характеризуется бледностью кож-

ных покровов и слизистых, сухостью или повышенной влажностью, наличием желтушности кожи, «синяков» или геморрагических петехий, пастозностью стоп и голеней. Слизистая по-

лости рта может быть с желтушным оттенком, в некоторых случаях язык может быть мали-

новым, гладким (язык Gunter). У некоторых больных могут быть ломкими ногти, волосы,

поперхивание при проглатывании пищи (синдром Пламера – Вильсона). Может иметь место лимфоаденопатия. При аускультации сердца обнаруживается мягкий (функциональный) ко-

роткий систолический шум, одинаковый над всеми точками сердца, чаще у верхушки; шум

«волчка» на яремных венах, тахикардия, АД может быть в пределах нормальных цифр.

Пальпация живота в некоторых случаях может выявить спленомегалию.

Диагностика. В анализах крови определяют уровень гемоглобина и эритроцитов, подсчиты-

вают цветовой показатель (он может быть нормо-, гипо- и гиперхромным) и во многих слу-

чаях необходимо исследовать уровень ретикулоцитов (в поисках гемолиза, на фоне лечения витамином В12, кровопотери и депрессии кроветворения), определяют количество тромбоци-

тов, лейкоцитов, которые могут быть снижены при ряде анемий. Врач — лаборант должен от-

метить визуально размеры и форму эритроцитов (макроили микроциты, анизо — и пойкило-

цитоз, гипохромия) и выделить, если таковые есть, микросфероциты. В отдельных случаях исследуют осмотическую стойкость эритроцитов, выполняют пробу Кумбса. По показаниям подсчитывается миелограмма, с помощью которой можно определить, является ли анемия проявлением гемобластоза (ОЛ, ХЛЛ, ММ) или у нее другой механизм (дефицит витамина В12, депрессия кроветворения). В некоторых случаях показана трепанобиопсия. Определяют биохимические показатели – билирубин, сывороточное железо, ОЖСС, показатели азотисто-

го и белкового обменов, LE – клетки, ревматоидный фактор. Делают анализы мочи и кала. В

поисках опухоли любой локализации – ФГС, ирригоскопия, колоноскопия, ректороманоско-

пия, УЗИ органов брюшной полости, ТРУЗИ, консультация специалистов — гинеколог, уро-

лог, невропатолог, ЛОР. При анемиях с длительной лихорадкой – ЭхоКГ.

5

Болезни, при которых может встретиться анемический синдром:

1.Все известные анемии (ЖДА, апластические, В12-дефицитные, гемолитические)

2.Гемобластозы (острые лейкозы, хронический лимфоидный, хронический миелоидный в терминальной стадии, миеломная болезнь)

3.Редко встречающиеся анемии: рефрактерная анемия (МДС – миелодиспластический син-

дром), парциальная красноклеточная аплазия, сидероахрестическая анемия, пароксизмальная

ночная гемоглобинурия (Маркиафава – Микели)

4.Опухоли любой локализации и, особенно, желудочно — кишечного тракта

5.Болезни желудка и кишечника с признаками явного или скрытого кровотечения; миомы матки, хронический геморрой

6.Болезни печени (циррозы с явлениями гиперспленизма)

7.ХПН, септические состояния, тромбоцитопеническая пурпура (при кровопотерях)

8.Диффузные заболевания соединительной ткани (СКВ, РА и т.д)

2. Язвенно – некротический синдром Жалобы. Боль в слизистой полости рта, кровоточивость десен, невозможность приема пищи

из — за болей, повышение температуры тела до 37,5 – 40 0 С с ознобами, запах изо рта, выде-

ления из влагалища и дискомфорт в этой области, боль в заднем проходе, затруднение дефе-

кации. Эти явления могут быть первичными или на фоне приема цитостатиков при гемобла-

стозах.

Осмотр. При гемобластозах: десны гиперплазированы (лейкемическая инфильтрация) с уча-

стками кровоизлияний, нависают над зубами, нередко распадаются в области инфильтратов,

могут быть изъязвления с элементами кровоизлияний. При цитостатической болезни бывает отек слизистой рта, который может переходить в гиперкератоз (белесоватые наложения вна-

чале легко, а затем трудно отделяемые от слизистой оболочки). Возможен язвенный стома-

тит, язвенно – некротические изменения в прямой кишке и влагалище. При апластической анемии воспалительные изменения слизистой рта, прямой кишки с элементами кровоизлия-

ний. При иммунном агранулоцитозе — язвенный стоматит, некроз мягкого неба с перфораци-

ей его и дужек. Лучевая болезнь: при дозе 5 Грей – отек слизистой области рта, сухость во рту и нарушение слюноотделения, слюна вязкая. Развиваются язвы на слизистой рта (волно-

образно – на протяжении 1 – 2- х месяцев). Отек сменяется появлением плотных белесоватых налетов на деснах – гиперкератоз, который внешне напоминает молочницу. Язвенный стома-

тит развивается при облучении в дозе более 1 Грея и сохраняется 1-1,5 месяца. Восстанавли-

вается слизистая полностью. В дозе 10 Грей возможно исчезновение саливации. Общее со-

6

стояние больных обычно тяжелое, аналогичные изменения могут быть во внутренних орга-

нах.

Диагностика. Анализ крови с подсчетом всех параметров, стернальная пункция, осмотр стоматологом, ЛОР — врачом и проктологом, посев мазка из полости рта на флору, посев крови и мочи на стерильность, инструментальное исследование внутренних органов по пока-

заниям.

Болезни, при которых встречается синдром:

1.Гембластозы (ОЛ, ХЛЛ, ХМЛ, ММ)

2.Цитостатическая болезнь

3.Апластическая анемия, иммунный агранулоцитоз

4.Лучевая болезнь

3. Геморрагический синдром Жалобы. Кровоточивость из десен и лунки удаленного зуба, дискомфорт в эпигастральной

области, черный стул (мелена) при кровотечении из ЖКТ (желудок, кишечник, варикозные вены пищевода, геморроидальные вены), почек (макро- и микрогематурия), матки, из всех мест инъекций. Отмечается появление геморрагических петехий и «синяков» на теле, сла-

бость, сонливость, головные боли, в некоторых случаях лихорадка и ознобы, болезненность и припухлость некоторых суставов или увеличение их в объеме, межмышечные гематомы.

Выраженная боль в одном или нескольких суставах, увеличение их в объеме из — за кровоиз-

лияния в полость суставов, невозможность активных движений, межмышечные локальные боли от спонтанных кровоизлияний с раннего детского возраста в зависимости от количества излившейся крови, возможны жалобы анемического характера. При нарушениях свертыва-

ния крови возможны кровотечения в родах, при оперативны вмешательствах. При непра-

вильном использовании антикоагулянтов прямого и непрямого действия возможны геморра-

гические проявления различного характера.

Клиника. При осмотре кожи и слизистых оболочек регистрируются мелкие геморрагиче-

ские высыпания и «синяки» разных размеров, иногда бледность кожи и слизистых. Симпто-

мы «жгута» и «щипка» положительные. Неврологические проявления: головные боли, сни-

жение внимания, зрения и слуха, очаговая симптоматика – все это характерно для тромбоцитопении. При геморрагическом васкулите – мелкие геморрагические высыпания на голенях и тыльной поверхности стоп, припухлость и болезненность в суставах при движениях, лихорадка, гематурия. При гемофилии — кровоизлияния в суставы сопровождаются болью, изменением объема сустава, невозможностью движений, локальная боль в мышцах тела от кровоизлияний, деформация суставов, анкилозы, атрофия мышц,

7

воизлияний, деформация суставов, анкилозы, атрофия мышц, возникающие с раннего детст-

ва. При заболеваниях печени (цирроз) – гепато — спленомегалия, сосудистые «звездочки», «caput meduse».

Диагностика. Анализ крови с подсчетом тромбоцитов, определением времени свертывания крови. Миелограмма с характеристикой всех ростков кроветворения и особенно тромбоци-

тарного. Коагулограмма с показателями факторов свертывания, АЧТВ, уровня фибриногена,

МНО, показателями ПДФ и РФМК, адгезией и агрегацией тромбоцитов, ΥΙΙΙ, ΙΧ и ΧΙ факто-

ры. Трепанобиопсия выполняется по показаниям. Биохимический анализ крови на билиру-

бин, АЛТ, АСТ, ПИ, ПВ, мочевину, креатинин. Анализ мочи для обнаружения гематурии.

Для поиска источника кровотечения из ЖКТ выполняется ФГС, ректороманоскопия, а при необходимости рентгеноскопия желудка, анализ кала на скрытую кровь, УЗИ брюшной по-

лости и мочевого пузыря, ТРУЗИ простаты, колоноскопия, ирригоскопия. Консультация ги-

неколога, УЗИ матки. При неврологической симптоматике — компьютерная томография го-

ловного мозга.

Болезни, при которых встречается синдром

1.Тромбоцитопеническая пурпура

2.Болезни Гланцмана, Виллебранда, Рандю – Ослера

3.Гемофилии

4.Геморрагический васкулит

5.ДВС — синдром после тяжелых операций, травм или на фоне опухолей любой локализа-

ции с метастазами в костный мозг и подавлением тромбоцитарного ростка

6.Гемобластозы (ОЛ, ХМЛ, ХЛЛ, ММ)

7.Апластическая анемия,

8.Передозировка антикоагулянтов непрямого действия

9.Болезни печени

4. Интоксикационный синдром

Проявляется: слабостью, лихорадкой с ознобами, стойким повышением температуры, недо-

моганием, снижением трудоспособности, иногда симптомами респираторного заболевания верхних дыхательных путей или болями в слизистой полости рта. Первичное впечатление у врача складывается о банальном процессе, но если состояние пациента вызывает некоторое сомнение, то следует подумать о другом генезе интоксикации (опухолевом). При осмотре пациента оценивается тяжесть общего состояния, изменения кожи и слизистых оболочек,

8

наличие лимфоаденопатии и гепато — спленомегалии, поражение опорно — двигательного аппарата, физикальное обследование других систем.

С диагностической целью нужно выполнить развернутый анализ крови. Для подтвержде-

ния гемобластоза или апластической анемии информативными являются изменения в лей-

коформуле (наличие бластных клеток, сдвиг лейкоформулы влево до миелоцитов или лим-

фоцитоз), что позволит врачу предположить генез интоксикационного синдрома. Дальней-

шее уточнение диагноза гемобластоза требует проведения стернальной пункции. Для поиска других причин ИС необходимо сделать и другие исследования — посев крови на стериль-

ность, биопсию лимфоузла. Для исключения туберкулеза – рентгенологическое исследова-

ние легких, бронхоскопию, анализ мокроты на БК. В некоторых случаях требуются консультации специалистов (фтизиатр, онколог).

Болезни, при которых встречается синдром:

1. Терапевтические инфекции на фоне лечения цитостатиками при гемобластозах: ангина,

стоматит, острый бронхит или обострение хронического, пневмония, плеврит, урологиче-

ская инфекция и т. д.

2.Диффузные заболевания соединительной ткани

3.Туберкулез

4.Онкологические заболевания

5.Гемобластозы (ОЛ, ХМЛ, ХЛЛ, ММ)

6.Гематосаркомы (лимфогранулематоз, лимфосаркомы)

5. Оссалгический синдром Жалобы на боли в плоских костях (позвонках, ребрах, ключицах, лопатках, тазу), терпимые

по интенсивности и продолжительные, купируемые на время аналгетиками. По мере про-

грессирования заболевания характер боли усиливается, боль ограничивает движения, сни-

жает трудоспособность. Поражение тел позвонков может проявиться корешковой симптома-

тикой любого отдела позвоночника, плохо купирующейся привычными аналгетиками. По-

степенно изменяется осанка и походка больного, происходит укорочение роста, при ходьбе больной пользуется тростью. В некоторых случаях имеет место безболезненные разрастания костной ткани в области лица, черепа, ключиц, ребер умеренной плотности. С течением времени боли в костях вызывают обездвиженность пациентов.

Клинические проявления зависят от степени тяжести и выраженности болевого синдрома,

обусловленного нарушением образования остеобластами основного остеоидного вещества кости, состоящей из богатой белками ткани (костной матрицы) и нарушения минерализации

9

основного остеоидного вещества путем отложения фосфорнокислого кальция в виде кри-

сталлов гидрооксиаппатита, что способствует остеомаляции кости. В онкогематологии этот деструктивный процесс вызывается остеокластактивизирующим фактором опухоли костного мозга, что способствует диффузному остеопорозу всех плоских костей, а позже и трубчатых.

Диффузный остеопороз сочетается с остеолизисом костной ткани и патологическими пере-

ломами. Компрессионные переломы тел позвонков могут вызывать снижение роста, повреж-

дение спинного мозга в виде расстройств функции тазовых органов. При внешнем осмотре обращает внимание положение больного, возможность активных движений и отсутствие ви-

димых костных изменений. В запущенных случаях возможна реакция лимфоидной ткани,

разрастание ее в молочных железах, подмышечной и паховой областях, под нижней челю-

стью. Гемодинамические показатели сердечной деятельности зависят от степени опухолевой интоксикации, выраженности анемии, наличия банальной инфекции

Заболевания, при которых имеет место диффузный остеопороз, остеолизис и патоло-

гические переломы костей:

1.Множественная миелома (генерализованная плазмоцитома, болезнь Рустицкого — Калера).

2.Эндокринные дисфункции у женщин в 40 — 60 лет (период менопаузы), когда снижается функция женских половых органов. Старческая остеомаляция костной ткани. Явления ос-

теомаляции позвоночника в некоторых случаях имеют место у беременных.

3. Гиперпаратиреоз. Аденома паращитовидной железы (генерализованная, фиброзная остео-

дистрофия, первичный гиперпаратиреоз) — фиброзный остит Реклингаузена. Паратгормон усиливает выделение кальция и фосфора с мочой, происходит патологическая декальцина-

ция костей, приводящая к деструкции последних.

4. Сахарный диабет. Длительное течение заболевания сопровождается нарушением образо-

вания костной матрицы.

5.Остеопороз плоских и трубчатых костей без клинических проявлений наблюдается при ти-

реотоксикозе. Причиной остеопороза при синдроме Иценко — Кушинга является избыточная продукция кортикостероидов, что способствует избыточному образованию сахара из белков,

в связи с чем возникает дефицит белка, необходимого для образования костной матрицы.

Остеопороз более выражен в позвоночнике. Аналогичным образом вызывает остеопороз длительная терапия глюкокортикостероидами, так как снижается всасывание кальция из ЖКТ и снижается его уровень в крови.

6. Заболевания почек (врожденный дефект развития почек, гидронефроз, кистозные почки,

хронический пиелонефрит) с нарушением экскреторной функцией приводят к вторичному гиперпаратиреозу с нарушением обмена кальция и фосфора.

10

7. Первичная опухоль костной ткани или метастазы при лимфогранулематозе, гемангиомах,

бронхогенном раке, раке яичников.

8. Длительное голодание, нефроз, спру, цирроз печени, сопровождающиеся белковой недос-

таточностью приводят к остеопорозу.

9. При артритах, невритах может развиться костная атрофия Зудека, которая возникает в ре-

зультате нарушения кровоснабжения непосредственно вокруг основного очага поражения или в дистально расположенных костях, входящих в данный сустав.

10. Саркоидоз (болезнь Бенье – Бека — Шаумана) с проявлениями в других органах кроме лимфоидной ткани. Наиболее известен из них множественный кистозный остит (болезнь Юнглинга). Рентгенологически определяются кистозные просветления в фалангах рук и ног.

Гиперкальциемия, полиурия и нередко наблюдающийся при этом остеопороз позвоночника —

характерный признак саркоидоза.

11. Деформирующий остит Педжета — причина заболевания неизвестна (некоторые авторы считают его результатом атеросклероза костных сосудов с нарушением питания кости).

Встречается преимущественно в старческом возрасте (60 – 70 лет). Проявляется головными болями и увеличением размера черепа из — за чрезмерной деятельности остеобластов, при этом кости неустойчивы к нагрузкам, что ведет к искривлению, деформации костей и спон-

танным переломам. Чаще поражаются большеберцовая кость, череп, таз, бедренная кость,

патологические изменения локализуются в крестце и поясничном отделе позвоночника. Ди-

агностике помогает рентгеновское исследование костей, которое обнаруживает утолщение коркового слоя кости, а в структуре ее регистрируются сотовые и щелевидные просветле-

ния. Уровень кальция и неорганического Фосфора в норме, повышена сывороточная щелоч-

ная фосфатаза. Кроме поражения костной ткани при болезни Педжета могут поражаться глазной и лицевой нерв, может быть парез мягкого неба, тугоухость, эпилептические при-

падки, психоз, несахарный диабет.

Диагностика:

1. Рентгенограммы всех костей скелета для выявления остеопороза, остеомаляции или остео-

лизиса и патологических переломов. При выраженном болевом синдроме в костях скелета целесообразна стернальная пункция с морфологическим исследованием клеточного состава костного мозга, особенно количеством плазматических клеток (более 10% свидетельствует в пользу множественной миеломы, т.е. плазмоклеточной инфильтрации костного мозга), обна-

ружением атипичных клеток при метастазах опухоли в костный мозг. Если диагноз не уста-

новлен, то прибегают к биопсии кости в пораженном участке, чтобы обнаружить морфоло-

гический субстрат болезни — плазматические клетки и т.п.