Газовый синдром в торакальной хирургии

Клинические признаки разрывов бронхов редко встречаются изолированно; обычно сочетается несколько типичных симптомов. J. Dor и соавт. (1964) выделяют следующие синдромы трахеобронхиальных разрывов: «газовый синдром», геморрагический синдром и синдром дыхательной эксклюзии. Газовый синдром включает пневмоторакс, эмфизему средостения и подкожную эмфизему. Под геморрагическим синдромом понимают кровотечение в дыхательные пути, проявляющееся длительным кровохарканьем. Синдром дыхательной эксклюзии связан с коллапсом вследствие повреждения бронха. Указанные симптомы у 248 больных с разрывами бронхов сгруппированы авторами следующим образом.

1. Изолированные синдромы — у 143 человек (газовый синдром— у 123, геморрагический синдром — у 14 и синдром дыхательной эксклюзии — у 6).

2. Сочетание синдромов—у 47 человек (полная триада — газовый и геморрагический синдром — у 38, газовый синдром и синдром дыхательной эксклюзии — у 8; геморрагический синдром и синдром дыхательной эксклюзии не сочетался пи разу).

3. Обманчивая картина — у 22 человек.

4. Симптомов не было у 1 человека.

5. Симптоматика без точной локализации — у 31 человека. Изолированные разрывы бронхов встречаются довольно редко, о чем свидетельствуют и наши наблюдения.

Клиническая картина разрыва бронха часто затушевывается признаками шока и коллапса, связанными с сочетанными повреждениями. Однако множественность и особая тяжесть повреждений, свидетельствующих о приложении большой силы при наличии «газового синдрома», кровохарканья, дыхательной недостаточности, являются веским основанием для подозрения на повреждение магистральных дыхательных путей.

J. Chestermann и P. Satsangi (1966) считают характерными для разрывов бронхов переломы первых трех ребер, a J. Dor и соавт. (1964) — перелом I ребра. А. П. Колесов (1959), М. Matthes (1955), Е. Hasche (1958), М. Ozonoff (1964) и другие авторы, напротив, придают определенное значение отсутствию переломов ребер. А. А. Червинский и В. П. Селиванов (1963) из 18 больных с множественными переломами ребер (в том числе у 8 больных — 1 ребра, у 2 — грудины) с парадоксальными движениями грудной стенки только у 1 больного выявили разрыв крупного бронха. По данным В. Д. Фирсова (1969), разрывы главных и долевых бронхов, как правило, сочетались с множественными двусторонними переломами ребер, причем в основном повреждались III, IV, V ребра.

Довольно часто имели место и переломы I ребра, ключицы, лопатки, грудины, остистых отростков грудных позвонков.

Указанные повреждения грудной клетки вообще характерны для автомобильной травмы [Герсамия Г. К., 1955; Христофоров С. И., 1958; Капустин А. В., 1962; Солохин А. А., 1968, и др.].

А. П. Колесов (1959), J. Burke (1962), Е. Munnel (1963, А. П. Балашов и М. Ф. Минько (1964) считают травматический шок характерным для раннего периода при разрывах бронхов. В то же время R. Hood и Н. Sloan (1959) отметили шок только в 14 из 82 наблюдений. А. А. Червинский и В. П. Селиванов (1968) разноречивость сведений о частоте шока объясняют трудностями дифференциальной диагностики. По их мнению, в части случаев травматический шок при трахеобронхиальных разрывах включается в диагноз в связи с очень тяжелой клинической картиной.

Характерные для травматического шока угнетение психики, тахикардия, расстройства терморегуляции могут быть проявлением только дыхательной недостаточности. Дифференциальный диагноз при этом затруднен, тем более что артериальное давление часто оказывается даже повышенным в порядке реакции на гипоксию, а его снижение в последующем может быть следствием тяжелой кардиопульмональной декомпенсации, вызванной в основном механическими причинами.

Отмеченные А. П. Колесовым (1959) в качестве редкого симптома разрыва бронхов нарушения речи наблюдаются также при повреждениях только грудной стенки, при напряженном пневмотораксе, эмфиземе средостения, ОДН любого генеза (Червинский А. А., Селиванов В. П., 1968). Кроме того, расстройства речи могут быть обусловлены повреждениями черепа и головного мозга, нередко сочетающимися с разрывами трахеобронхиального дерева.

Разрывы бронхов в раннем периоде травмы распознаются нечасто. J. Dor и соавт. (1964) при анализе 210 случаев разрывов бронхов, опубликованных в литературе, отмечают, что в первые 6 дней правильный диагноз был поставлен у 52 (25%) больных, в первые 6 нед — у 18 (9%), позже 6 нед —у 100 (47%) и позже 1 года с момента травмы — у 40 (19%).

Из 304 наблюдений, описание которых найдено в литературе А. А. Червинским и В. П. Селивановым (1968), правильный диагноз в раннем периоде поставлен в 60 (19,7%), причем у значительной части больных он оставался предположительным до проведения бронхоскопии. Из 64 оперированных по поводу разрывов бронхов только у 6 операции произведены в первые 6 ч после травмы.

Все изложенное свидетельствует не только о трудностях диагностики, но и в некоторой степени об отступлении тенденции к уточненной диагностике повреждений бронхов при травме груди. Клинические признаки дают основание лишь предположить диагноз разрыва бронха. Правильный диагноз можно поставить до операции только при использовании специальных методов.

Рентгенологическое исследование в раннем периоде позволяет подтвердить наличие подкожной и медиастинальной эмфиземы, пневмоторакса и гемоторакса, коллапса легкого. J. Williams и Т. Вопte (1961), К. S. Oh и соавт. (1969), A. Eijgelaar (1970) рекомендуют пользоваться жесткими рентгенограммами и томографией. Реально возможно определение на томограммах места разрыва главного бронха, однако этот метод еще не изучен в клинической практике. Выявленный рентгенологически ранний ателектаз также является лишь косвенным признаком разрыва бронха — он может быть следствием нарушения дренирования бронхов, а также встречается при травме груди и без повреждения бронхов. Кроме того, описываются травматические рефлекторные ателектазы [Курашев Р. П., 1962; Zuckschwerdt L.. 1940; Major A., 1956, и др.].

Наиболее доказательной из рентгенологических методов следует считать бронхографию. При разрывах крупных бронхов в раннем периоде можно видеть поступление контрастного вещества в плевральную полость или средостение через отверстие в бронхе (рис. 21). Однако выполнение бронхографии у таких больных затруднительно и небезопасно.

Е. Bucherl и R. Koch (1957) не рекомендуют использовать бронхографию для диагностики разрывов бронхов по следующим соображениям.

Рис. 21. Бронхограмма при разрыве бронха.

Контрастное вещество почти всегда в той или иной степени заполняет альвеолы и уменьшает поверхность диффузии, выключая часть легкого из дыхания. Кроме того, наличие катетера в просвете трахеи и бронхов ухудшает вентиляцию.

Авторы наблюдали гипоксемическую остановку сердца у больного с разрывом бронха в момент проведения диагностической бронхографии; для восстановления сердечной деятельности потребовалось проведение массажа сердца. R. Horst (1962) отмечает, что во время аспирации из трахеобронхиального дерева снижается артериальное давление и возникает циркуляторная гипоксия сердечной мышцы.

R. F. Wilson и соавт. (1977) выполняют бронхографию в тех случаях, когда имеется подозрение на разрыв бронха, а бронхоскопия этого не подтверждает.

Относительно безопасно проведение бронхографии при условии раздельной интубации двухпросветной трубкой — надлежащая вентиляция обеспечивается неповрежденным легким, а манипуляции на поврежденной стороне проходят без осложнений: раздельная интубация бронхов предупреждает развитие массивной эмфиземы средостения при ИВЛ [Уткин В. В. и др., 1976].

При бронхографии обнаруживается затекание контрастного вещества в плевральную полость через разрывы; определяется состояние долевых бронхов и проходимость всего бронхиального дерева; выявляются обтурации бронхов, связанные с заполнением просвета кровяными сгустками, слизью. Иногда контрастное вещество не попадает через разрыв в плевральную полость, а растекается в окружности повреждения и определяется в виде контрастных пятен разной формы.

Необходимо отметить еще одно обстоятельство: для проведения бронхографии нужен рентгеновский аппарат, позволяющий выполнить исследования в различных положениях больного под контролем экрана. Продвижение контрастного вещества может быть прослежено при рентгеноскопии, которая в этом случае даже более наглядна, чем рентгенография.

Основным методом уточненной диагностики разрывов крупных бронхов следует считать бронхоскопию. Применив бронхоскопию при всех закрытых травмах груди, сопровождавшихся эмфиземой средостения, напряженным пневмотораксом, подкожной эмфиземой и кровохарканьем, мы распознали разрывы бронхов в раннем периоде у 6 из 21 больного.

О. Orlandi и Т. Ferrero (1963) при систематическом проведении бронхоскопий у 250 больных с тяжелыми травмами груди у 3 больных выявили разрывы крупных бронхов. Для диагностики повреждений трахеобронхиального дерева при тяжелой травме груди бронхоскопию рекомендуют применять С. А. Гаджиев (1965), О. С. Мишарев (1970), М. О. Михельсон и соавт. (1977), R. Hood, H. Sloan (1959), Е. Впгке (1962), Е. Munnel (1963), J. Battersby и P. Satsangi (1964), J. Dor и соавт. (1964) и др.

Г. И. Лукомский и соавт. (1973) считают бронхоскопию показанной при всех случаях подозрения на разрыв грудной трахеи или крупных бронхов. У пострадавших с тяжелой закрытой травмой груди, сопровождавшейся пневмотораксом, эмфиземой средостения, кровохарканьем, непосредственная причина которых небыла установлена, следует произвести бронхоскопию до выписки из стационара. Абсолютные показания к бронхоскопии возникают при неразрешающемся ателектазе.

Однако значительная травматичность манипуляции, опасность углубления гипоксии и возникновения рефлекторных расстройств при наличии выраженных нарушений дыхания и кровообращения в первые часы после травмы требуют обязательного предварительного проведения специальных мероприятий с целью восстановления кардиореспираторного равновесия (декомпрессия средостения и плевральной полости при гипертензивном пневмотораксе и эмфиземе средостения). А. А. Червинский и В. П. Селиванов (1968) приводят данные литературы, касающиеся 11 случаев остановки сердца во время бронхоскопии и других аналогичных по травматичности диагностических манипуляциях у больных с разрывами бронхов. Поэтому бронхоскопию следует выполнять на фоне реанимационных мероприятий.

Показано использование дыхательных бронхоскопов (с постоянной инсуффляцией кислорода), а также внутривенного наркоза и релаксантов деполяризующего действия. Бронхоскопия является одновременно и лечебным мероприятием: выполняется визуальный туалет бронхиального дерева. При таком подходе показания к бронхоскопии могут быть значительно расширены — практически при каждой тяжелой травме груди [Михельсон М. О. и др., 1977]. При клинической необходимости выполнения декомпрессии средостения вполне логично допустить осмотр грудного отдела трахеи, ее бифуркации и доступных участков главных бронхов с помощью медиастиноскопа, а при напряженном пневмотораксе — торакоскопию перед дренированием плевральной полости.

Е.А. Вагнер

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Наиболее удачным для торакотомии при разрывах бронхов является боковой или задний доступ через V межреберье благодаря близости главных бронхов. Поскольку торакотомия часто носит эксплоративный характер и выполняется переднебоковой разрез, приходится оперировать в менее удобных условиях. В этих случаях разрез несколько удлиняют кзади. Из бокового доступа удается свободно осмотреть все элементы корня легкого и провести манипуляции на легком, области трахеобронхиального угла, главных бронхах.

При повреждениях бронхов обычно наблюдаются обширные кровоизлияния в области средостения и корня легкого.

После рассечения плеврального листка или расширения раны (при разрыве плевры) удается удалить сгустки крови вокруг бронха. Ориентироваться в тканях помогает интубационная трубка: через раненый бронх с шумом поступает струя воздуха со слизью. Скопление слизи, мокроты в месте ранения бронха редко бывает большим и до рассечения плеврального листка ограничивается окружностью ранения; при ранениях плевры слизь из бронха стекает в свободную плевральную полость.

Удостоверившись в характере повреждения бронха, проводят тщательный туалет, удалив отсасывающим аппаратом слизь из его просвета. Обычно края стенок разрыва неровные с обрывками хрящей или мягких тканей. Размозженные ткани должны быть иссечены острым скальпелем или бритвой, чтобы минимально травмировать ткани. После этого необходимо решить вопрос о характере дальнейших этапов операции.

В последние годы появился ряд сообщений, преимущественно казуистических, о выполнении поздних восстановительных операций после травмы бронха в связи с окклюзией, стенозом бронха и ателектазом легкого для восстановления проходимости бронха и дыхательной функции легкого [Петровский Б. В. и др., 1966; Авилова О. М., 1967; Ермолаев В. Р., 1976; Богатов А. Н., Халов Ю. Н., 1978; Streicher «П., 1963; J. Dor et al., 1964; Sperling E., 1965; Krauss Н., Zimmermann W., 1967; Strum J. Т. et al., 1977, и др.].

Число поздних операций значительно преобладают над числом первичных и первично-отсроченных вмешательств. Основанием для выполнения пластических операций при посттравматической окклюзии бронхов послужили наблюдения, показавшие, что легкое, длительное время находившееся в состоянии посттравматического ателектаза, может полностью расправиться и сохранить свою функцию. Впервые это было установлено Ш. И. Криницким в 1927 г. при патологоанатомическом исследовании. Через 21 год после полного разрыва правого главного бронха в ателектазированном легком не было обнаружено необратимых морфологических изменений.

Это явление подтверждено экспериментальными исследованиями [Амиров Ф. Ф., 1966; Мерзликин Г. С, 1966; Фирсов В. Д., 1968, и др.]. Однако, невзирая на значительные достижения пластической хирургии бронхов, при травме груди нельзя ориентироваться на поздние восстановительные операции и прежде всего потому, что большинство пострадавших с такой тяжелой травмой в остром периоде умирают именно вследствие несвоевременного оказания помощи и лишь у небольшого числа заживает разрыв бронха с его окклюзией или сужением просвета.

Окклюзия наступает после полного разрыва бронха и сопровождается обтурационным ателектазом легкого; после частичного разрыва бронха может развиться сужение, что обусловливает возникновение в легком хронического нагноительного процесса или обструктивной эмфиземы. Нельзя не учитывать и того, что проведение поздних восстановительных операций показано лишь при рубцовом стенозе бронха и обструктивной эмфиземе; при стенозе бронха, осложненном нагноительным процессом в легком, восстановительная операция недопустима и необходима резекция пораженной части или всего легкого [Петровский Б. В. и др., 1966; Богатов А. П., ХаловЮ. Н., 1978].

Отсюда следует один вывод: при травмах крупных бронхов необходимо стремиться к срочной первичной операции с целью восстановления непрерывности дыхательных путей. Чем раньше выполнена операция, тем быстрее и полноценнее восстановится дыхательная функция легкого.

Различают следующие виды первичных оперативных вмешательств при травме бронха: 1) наложение швов на раневой дефект; 2) иссечение краев дефекта, клиновидная или циркулярная резекция с восстановлением проходимости просвета; 3) наложение анастомоза конец в конец при полном разрыве бронха по типу отрыва; 4) лобэктомия и пневмонэктомия.

К первично-отсроченным и поздним восстановительным операциям относятся иссечение рубцов на месте разрыва и пластическое восстановление проходимости бронха.

Ушивание краевого дефекта бронха возможно лишь при щелевых ранах или небольших дефектах и хорошем состоянии краев. Легко удается ушивание при расположении раны в поперечном к оси бронха направлении. При расположении раны вдоль бронха или ушибленных, размозженных краях ее наложение шва осложняется опасностью сужения бронха и трудностью создания герметичности. При рваных ранах следует иссекать края по типу клиновидной резекции с учетом близости отходящих долевых или сегментарных бронхов (рис. 22).

Рис. 22. Клиновидная резекция бронха [Петровский Б. В. и др., 1966].

При полном разрыве бронха производят экономное иссечение краев с целью удаления ушибленных мягких тканей, хряща и достижения хорошей адаптации краев анастомоза по типу циркулярной резекции. Нет необходимости в иссечении ободка слизистой оболочки у краев, как это предлагают некоторые авторы. Оставление избытка слизистой оболочки нежелательно, так как может привести к интерпозиции ее между краями анастомоза и обусловить развитие несостоятельности швов либо способствовать возникновению разрастания папилломатозных грануляций в просвете бронха.

Основными условиями успешного формирования анастомоза конец в конец или пластического закрытия дефекта бронха являются герметичность шва, прочность стенки, сохранение эластичности в продольном направлении, исключение опасности возникновения стеноза в месте рубца и восстановление непрерывности эпителия.

Е.А. Вагнер

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Повреждения трахеи и бронхов, их распознавание, лечение — новый раздел практической хирургии, разработка которого началась только в последние годы. Естественно, что и опыт отдельных хирургов в этой области еще пока невелик. Число опубликованных клинических наблюдений составляет немного более 500.

По механизму воздействия на бронхи травмирующей силы можно выделить прямые и непрямые повреждения.

Прямые разрывы являются результатом огнестрельных, ножевых ранений, внедрения отломка ребра, других острых предметов. Подобного характера разрывы обычно бывают частичными, а рана бронха соответствует виду повреждающего предмета. К прямым можно отнести и нарушения целости бронхов вследствие взрыва наркотических смесей в дыхательных путях во время наркоза, повреждения при бронхоскопии и во время внутригрудных операций.

Прямыми разрывами считают и раздавливание бронхов между передней грудной стенкой и позвоночником.

Повреждения последнего типа возникают в результате воздействия очень грубой силы с небольшой площадью приложения и сопровождаются тяжелыми разрушениями сердца, крупных сосудов, легких. Эти повреждения, как правило, несовместимы с жизнью. Прямые разрывы бронхов при проникающих ранениях груди составляют лишь небольшую часть повреждений магистральных дыхательных путей и в клинической практике встречаются редко, составляя не более 5% общего числа.

Почти все разрывы главных и долевых бронхов возникают непрямым путем при закрытой травме грудной клетки. Они обычно являются полными, линия разрыва проходит циркулярно между хрящевыми полукольцами и локализуется у бифуркации трахеи или перед местом разделения главных бронхов на долевые. Разрывы могут быть тотальными (отрыв) и частичными. Направление разрыва может быть поперечным, продольным и косым. Кроме того, выделяются переломы хрящевого каркаса бронхов без повреждения слизистой оболочки.

Повреждения главных бронхов мы наблюдали у 8 больных (полные отрывы — у 4 и частичные — у 4), которые составили 0,28% числа госпитализированных с травмой груди. Разрывы долевых бронхов были у 14 (0,52%) больных, в том числе у 6— полные, у 8 — боковые. Всего повреждения крупных бронхов (22 больных) составили 0,84% случаев закрытой травмы груди, или 1,6% случаев повреждений внутригрудных органов, наблюдавшихся в стационаре.

Кроме того, мы наблюдали 1 случай ранения трахеи и 2 случая ранения долевого бронха.

Диагностика разрывов бронхов представляет значительные трудности, так как нередко они сочетаются с повреждением сердца, крупных сосудов, пищевода и органов живота.

Из 22 наших наблюдений диагноз разрыва бронха при закрытой травме груди был достоверно поставлен до операции лишь в 6, в 10 — он был предположительным и в 6 случаях установлен лишь при торакотомии.

Характерными признаками полных разрывов бронхов принято считать расстройства дыхания, пневмоторакс, эмфизему средостения, подкожную эмфизему, гемоторакс и кровохарканье. Однако они непостоянны, непатогномоничны и могут наблюдаться при повреждениях легких. Воздух в плевральную полость и средостение иногда в значительных количествах поступает при повреждениях пищевода.

J. Т. Chesterman и Р. N. Satsangi (1966), проанализировав 200 клинических наблюдений разрывов бронхов, выявили следующую частоту симптомов: одышка в 75%, пневмоторакс 66% случаев (в том числе двусторонний — 5 %, напряженный — 25%, подкожная эмфизема — 60%, цианоз — 30%, боль—25%, шок — 15 %, кашель — 10 %, гемоторакс — 10 %).

V. Beltrami (1968) считает, что травма груди с повреждением трахеи и бронхов в 60 — 70% случаев сопровождается пневмотораксом, 30 — 50% — эмфиземой средостения, 30 — 35% — одышкой ив 10 — 20% случаев — кровохарканьем.

Таким образом, наиболее характерным признаком разрыва главного или долевого бронха является поступление воздуха в плевральную полость, средостение или подкожную клетчатку. Возникновение «газового синдрома» зависит от величины разрыва стенки бронха, места его расположения и отношения к окружающим тканям (рис. 20).

Рис. 20. Коллапс правого легкого при разрыве долевого бронха.

Ввиду того что повреждения крупных бронхов в основном бывают при закрытой травме груди, обычно развивается внутренний пневмоторакс.

Типичными особенностями течения «газового синдрома» при разрывах бронхов считаются неэффективность декомпрессии средостения при медиастинальной эмфиземе и непрерывное выделение воздуха через дренаж из плевральной полости при пневмотораксе, а следовательно, невозможность создавать разрежение в ней путем активной аспирации [Анчев Н., 1962; Гудим-Левкович Н. В., 1964; Червинский А. А., Селиванов В. П., 1968-Мишарев О. С, 1970; Hasche Е., 1958; Lloyd F. et al., 1959 Hood R., Sloam H., 1959; Slntzky R. J., Zdisalvo J. A. Lalarace’ 1968; Guest I. J., Anderson I. N., 1977].

Е.А. Вагнер

Опубликовал Константин Моканов

Источник