Галлюцинаторно параноидный синдром дифференциальная диагностика
Параноидный синдром — это одна из разновидностей бредовых синдромов.
В некоторых литературных источниках по психиатрии понятия «галлюцинаторно-параноидный», «параноидный» синдромы и синдром психического автоматизма (Кандинского-Клерамбо) рассматриваются как синонимы. Действительно, психопатологическая структура данных расстройств идентична. Различия, заключающиеся в значимости (выраженности) отдельных признаков в структуре синдрома, представлены в таблице дифференциальной диагностики бредовых синдромов.
Основное значение при параноидных расстройствах имеют, таким образом, бредовые идеи преследования и (или) воздействия («и — или» указано в таблице выше, так как «воздействие» всегда связано с преследованием: не может быть «воздействия», если нет «преследования» — даже в тех случаях, когда «преследование» и «воздействие» осуществляются с «благими» целями, что значительно реже, но также встречается в клинической практике). Словосочетание «другие психические автоматизмы» приведено в таблице, так как псевдогаллюцинации являются (в отличие от «истинных» галлюцинаций) одним из вариантов психических автоматизмов и рассматриваются многими авторами как проявления патологии самосознания, а не восприятия.
«Ключевым» симптомом галлюцинаторно-параноидного (галлюцинаторно-бредового) синдрома, как следует из таблице дифференциальной диагностики, являются псевдогаллюцинации, критерии отграничения которых от так называемых «истинных» галлюцинаций приведены в таблице дифференциальной диагностики «истинных» и «ложных» галлюцинаций.
Синдром психического автоматизма (Кандинского-Клерамбо)
Психические автоматизмы — переживание (достигающее степени убежденности) отчуждения собственных психических актов (мыслей, воспоминаний, ощущений и т. д.). Выделяют следующие варианты синдрома психического автоматизма:
- идеаторный (ассоциативный),
- сенестопатический,
- кинестетический (моторный).
Идеаторный (ассоциативный)
При идеаторном психическом автоматизме у больных отмечается переживание «чуждости» («сделанности», «насильственности») их мыслей (воспоминаний, «переживаний»).
«Оттенок «сделанности», чуждости воле больного… имеют, — А. Е. Архангельский (1994), — воспоминания о прошлом и даже сновидения».
Эти явления взаимосвязаны с часто отмечающимися при шизофрении «симптомом открытости» (убежденностью, что мысли и желания больных известны окружающим), симптомом «разматывания воспоминаний», феноменом «эхо мысли» («звучащее» повторение мыслей), ощущением «сделанности» сновидений. То есть при идеаторном психическом автоматизме возникает ощущение искусственности, «навязанности» собственной психической деятельности: в целом «к ассоциативному автоматизму относятся, — А. В. Снежневский (1983), — все виды псевдогаллюцинаций и отчуждение эмоций».
Сенестопатический
При сенестопатическом психическом автоматизме возникает ощущение «насильственности», «вложенности» ощущений со стороны внутренних органов: больные сообщают, что у них «контролируют сердцебиение», «управляют дыханием» и т. п.
Кинестетический
При кинестетическом психическом автоматизме — говорят, что «ходят не своей походкой», «непроизвольно жестикулируют», «улыбаются помимо желания» (то есть у больного возникает ощущение постороннего «управления» его двигательными актами). К числу разновидностей кинестетического психического автоматизма относятся «речедвигательные» галлюцинации Сегла, которые входят в структуру синдрома Кандинского-Клерамбо и проявляются «отчуждением» от воли больного артикуляции его речи.
Феномен транзитивизма
Тесно связаны с идеаторными психическими автоматизмами явления феномена транзитивизма: убежденности больных, что «их» переживания («голоса», «видения» и т. д.) испытывают и окружающие лица. Такая уверенность иногда бывает причиной неожиданного и опасного (для окружающих и самого себя) поведения больного (стремясь «спасти» кого-либо от якобы угрожающей ему опасности, больной причиняет вред «третьим» лицам). В шуточной форме аналогичные ощущения, возникающие иногда у здоровых людей, отражены в популярной современной песне: «Я оглянулся посмотреть, не оглянулась ли она, чтоб посмотреть, не оглянулся ли я».
Для иллюстрации изложенных кратких сведений о параноидном синдроме может быть приведено следующее клиническое наблюдение.
Параноидный синдром: клиническая картина и примеры
Больной Д., 32 года, начальник цеха на заводе, не женат.
Жалобы
Предъявляет жалобы на головные боли, «резкое беспокойство», бессонницу, развивающиеся, когда «снимает каску».
Анамнез
Раннее развитие без особенностей. Успешно закончил школу, ВУЗ, положительно характеризуется на работе.
Клиническая картина
Около года назад стал замечать, что соседка (пожилая женщина из соседней квартиры, с которой больной практически не знаком) «как-то не так», «с какой-то угрозой» смотрит на него. Вскоре у больного появились «непонятные» головные боли, которые беспокоили только дома, а вне квартиры (на работе и пр.) проходили. «Определил», что интенсивность головной боли зависит от того, как давно (и как часто) встречался с соседкой. Стремился избегать встреч с ней, однако боли сохранялись. «Поняв», что она «влияет» на него («через стену», «какими-то лучами»), изготовил на работе «шлем от лучей» (по просьбе врача родственники принесли «шлем» в клинику: представляет собой отличное металлическое изделие, напоминающее рыцарский шлем, с узкими прорезями для глаз и «забралом» для рта). Несколько месяцев находился дома только в шлеме (и днём, и ночью) и чувствовал себя значительно лучше. Затем, однако, «боли» стали беспокоить больного на работе. Решив, что соседка «как-то научилась влиять на расстоянии», пытался «защититься» от них («болей») шлемом, но был направлен на консультацию психиатра.
В клинике состояние больного быстро улучшилось, «боли» не беспокоили, сообщал, что «конечно, всё только казалось», «соседка — обычная пенсионерка, как ей влиять?» и т. д. В заключительной перед выпиской беседе благодарил врачей за помощь, сообщал, что «все прошло, да и не могло быть». Однако после просьбы врача оставить «шлем» для музея кафедры, «изменился в лице», стал напряженным, малословным. «Шлем» больному был возвращён.
Данный клинический пример параноидного синдрома приведено для иллюстрации, наряду с наличием типичных параноидных симптомов, возможности формирования так называемого «резидуального» бреда: отсутствия критики к, казалось бы, редуцировавшимся проявлениям заболевания.
А.В. Рустанович
Источник
Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013
Категории МКБ:
Параноидная шизофрения (F20.0)
Разделы медицины:
Психиатрия
Общая информация
Краткое описание
Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
№ 18 МЗ РК от 19 сентября 2013 года
Шизофрения — эндогенное прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся диссоциацией психических функций и протекающее с обязательным развитием психического дефекта в эмоционально-волевой сфере и разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами (бред, галлюцинации, аффективные расстройства, кататонические симптомы и др.).
Параноидная шизофрения — форма шизофрении, характеризующаяся преобладанием в клинической картине бредообразования [3].
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: «Параноидная шизофрения»
Код протокола:
Коды МКБ-10:
F 20.0 Параноидная шизофрения
Сокращения:
АЛТ — Аланинаминотрансфераза
амп — ампулы
АСТ — аспартатаминотрансфераза
ВВК — военно-врачебная комиссия
КТ – компьютерная томография
МРТ — магнитно-резонансная томография
МСЭК – медико-социальная экспертная комиссия
ОАК — общий анализ крови
ОАМ — общий анализ мочи
ПЭТ –позитронно-эмиссионная томография
СПЭК — судебно-психиатрическия экспертная комиссия
сусп — суспензия
таб — таблетки
ЭКГ — электрокардиограмма
ЭхоЭГ — эхоэлектроэнцефалограмма
ЭЭГ – Электроэнцефалограмма
Дата разработки протокола: апрель 2013 года.
Категория пациентов: пациенты с диагнозом «параноидная шизофрения».
Пользователи протокола: врачи-психиатры психиатрических стационаров.
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Классификация
Клиническая классификация [7]:
F 20.00 Параноидная шизофрения, непрерывное течение
F 20.01 Параноидная шизофрения, эпизодическая с нарастающим дефектом
F 20.02 Параноидная шизофрения, эпизодическая со стабильным эффектом
F 20.04 Параноидная шизофрения, неполная ремиссия
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Диагностические критерии [7]
Жалобы, анамнез, клинический осмотр и интервью:
На протяжении большей части психотического эпизода длительностью не менее одного месяца (или в течение какого-либо времени в большинстве дней) должны отмечаться:
1. Минимум один из следующих признаков:
а) «эхо» мысли, вкладывание или отнятие мыслей, или открытость мыслей;
б) бред воздействия или влияния, отчетливо относящийся к движению тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;
в) галлюцинаторные «голоса», представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой, или другие типы галлюцинаторных «голосов», исходящих из какой-либо части тела;
г) стойкие бредовые идеи другого рода, которые культурально неадекватны и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя, с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами). Должны быть выраженными бред и галлюцинации (такие как бред преследования, значения и отношения, высокого родства, особой миссии, телесного изменения или ревности; «голоса» угрожающего или императивного характера, обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные сенсации)
2. Или минимум два признака из числа следующих:
а) хронические галлюцинации любого вида, если они имеют место ежедневно на протяжении минимум одного месяца и сопровождаются бредом (который может быть нестойким и полуоформленным) без отчетливого аффективного содержания;
б) неологизмы, перерывы в мышлении, приводящие к разорванности или несообразности в речи;
в) кататоническое поведение, такое как возбуждение, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор;
г) «негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, речевое обеднение и сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций (должно быть очевидным, что они не обусловлены депрессией или нейролептической терапией;
д) Эмоциональная сглаженность или неадекватность, кататонические симптомы или разорванная речь не должны доминировать в клинической картине, хотя они могут присутствовать в легкой степени выраженности.
Наиболее часто используемые критерии исключения:
1. Если случай отвечает также критериям маниакального эпизода (F30- ) или депрессивного эпизода (F32- ), вышеперечисленные критерии А (1 и 2) должны выявляться ДО развития расстройства настроения.
2. Расстройство не может быть приписано органическому заболеванию мозга (как оно изложено в F00-F09) или алкогольной или наркотической интоксикации (F1х.0), зависимости (F1х.2) или состоянию отмены (F1x.3 и F1x.4).
Физикальное обследование – негативная диагностика — исключение текущего соматического заболевания.
Лабораторное обследование – негативная диагностика — исключение признаков инфекционного процесса или интоксикации.
Инструментальное обследование – негативная диагностика — обследование головного мозга не выявляет признаков текущего органического процесса.
Показания для консультаций специалистов – сопутствующие заболевания.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
| Параметры | Параноидная шизофрения | Иные формы шизофрении | Органическое психотическое (галлюцинаторное или бредовое) расстройств |
| Ведущий синдром | Синдром Кандинского Клерамбо | Кататонический, паранойяльный, гебефренический, simplex — синдром | Нередко количественные нарушения сознания, при бредовом синдроме отсутствие идеаторных автоматизмов, псевдогаллюцинаций |
| Инструментальное обследование | Не информативно | Наличие органических изменений головного мозга | |
| Анамнез | Часто — отягощенная наследственность по психическим заболеваниям | Часто — указания на травму или иное повреждение головного мозга | |
Лечение
Цели лечения
Обратное развитие психопатологических нарушений, обусловивших госпитализацию, достижение медикаментозной ремиссии, стабилизация состояния пациента, подбор поддерживающей психо-(фармако)терапии.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение: режим наблюдения назначается в соответствии с приказом МЗ РК №15 от 06.01.2011. Комплаенс терапия, различные виды психотерапии, трудотерапия.
Медикаментозное лечение
Основная терапия — нейролептические препараты.
Дополнительная терапия – антидепрессанты, транквилизаторы, нормотимические препараты — назначение данных средств является симптоматическим и определяется особенностями клинической картины.
Общие принципы терапии нейролептиками:
— рекомендуется монотерапия атипичным нейролептиком (внутрь);
— минимальный курс для оценки начального эффекта монотерапии – 10 дней;
— при отсутствии эффекта монотерапии атипичным нейролептиком рекомендуется курсовое применение 2-х атипичных нейролептиков разной химической структуры;
— при отсутствии эффекта применения 2-х атипичных нейролептиков рекомендуется лечение «классическими» нейролептиками. При необходимости — проведение серий «одномоментных отмен»;
— назначение одновременно 3-х и более нейролептиков не рекомендуется;
— не рекомендуется назначение двух и более нейролептиков одной химической структуры;
— присоединение корректоров терапии (тригексифенидила) рекомендуется только после манифестации побочных эффектов терапии.
Основные медикаменты в отделении [1,2,8]: в скобках указана степень доказательности эффективности
| Генерическое название | Форма выпуска | Средняя терапевтическая дозировка | Обоснование |
| Оланзапин (А) | таб 10 мг | 15 мгсутки | Антипсихотическая терапия |
| Оланзапин (А) | амп 10 мг | 15 мгсутки | |
| Кветиапин (А) | таб 200 мг | 200 мгсутки | |
| Палиперидон (А) | таб 3,6,9,12 мг | До 12 мг сутки | |
| Амисульприд (А) | таб 400 | 400-800 мгсутки | |
| Рисперидон (А) | таб 1,2,4,6 мг | 8 мг сутки | |
| Клозапин (А) | таб 100 мг | 200 мгсутки | |
| Галоперидол (А) | амп 5 мг | 15 мгсутки | |
| Галоперидол (А) | таб 5 мг | 40 мгсутки | |
| Трифлуоперазин (А) | таб 5 мг | 40мгсутки | |
| Трифлуоперазин (А) | амп.2 мг | 20 мгсутки | |
| Левомепромазин(В) | амп 25 мг | 75 мгсутки | Купирование психомоторного возбуждения |
| Левомепромазин (В) | таб 25 мг | 150 мгсутки | |
| Хлорпромазин (В) | амп 2.5% 2 мл | 100 мгсутки | |
| Тригексифенидил (В) | таб 2 мг | 8 мгсутки | Корректор нейролепсии |
Препараты поддерживающего лечения (стабилизация ремиссии) — при подготовке к выписке из стационара [1,2,8]:
| Генерическое название | Форма выпуска | Средняя терапевтическая дозировка | Обоснование |
| Галоперидол – деканоат (А) | амп 50 мг | 100 мг в 4 недели | Стабилизация ремиссии, профилактика рецидивов |
| Рисперидон (А) | амп 25 мг, 37,5 мг, 50мг | до 50 мг в 2 недели | |
| Флуфеназин (А) | амп 25 мг | 50 мг в 4 недели | |
| Палиперидона пальмитат (А) | сусп для вм введ 50 мг | 50 мг, 75 мг,100 мг,150 мг/4 недели |
Дополнительные медикаменты в отделении [1,2,8]:
| Генерическое название | Форма выпуска | Средняя терапевтическая дозировка | Обоснование |
| Дулоксетин (А) | капсула 60 мг | 60 мгсутки | Лечение сопутствующих депрессивных расстройств |
| Венлафаксин (А) | каб 150 мг | 150-200 мгсутки | |
| Амитриптилин (А) | таб 25 мг | 100-150 мгсутки | |
| Амитриптилин (А) | амп 20 мг | 60-100 мгсутки | |
| Сертралин (А) | тб 50 мг | 50-100 мгсутки | |
| Флувоксамин (А) | таб 100 мг | 100 мгсутки | |
| Миртазапинг (А) | 30 мг | 30 мгсутки | |
| Флуоксетин (А) | 20 мг | 20 мгсутки | |
| Ламотриджин (А) | таб 25 мг | 75-100 мгсут | |
| Хлорпротиксен (В) | таб 15 мг ,50 мг | 100 мгсутки | Корректоры поведения, лечение шизофрении в инволюционном возрасте |
| Тиоридазин (В) | таб 10, 25 мг | 100 мгсутки | |
| Топирамат (В) | таб 50 мг | 150 мгсутки | Нормотимическая симптоматическая терапия |
| Карбамазепин, (В) | тб 200 мг | 600 мгсутки | |
| Вальпроевая кислота (В) | тб 300 мг | 600 мгсутки | |
| Диазепам (А) | амп 10 мг | 20 мгсутки | Противотревожная симптоматическая терапия |
| Феназепам (А) | таб 1 мг |
Другие виды лечения: нет.
Хирургическое лечение: нет.
Профилактические мероприятия [10]
Первичная профилактика – не проводится.
Вторичная профилактика — обоснованное назначение нейролептиков, чья эффективность в отношении проявлений шизофрении является доказанной.
Третичная профилактика – комплаенс-терапия, психосоциальная реабилитация, назначение препаратов-нейролептиков пролонгированного действия.
Факторы риска – ремиссия низкого качества, снижение количества социальных связей пациента.
Дальнейшее ведение (после стационара): формирование и укрепление комплаенса.
Индикаторы эффективности лечения
— непсихотический уровень психопатологических расстройств;
— общий балл при оценке психического состояния по шкале BPRS не более 55;
— настроенность больного и его семьи на продолжение лечения на амбулаторном этапе;
— отсутствие негативной реакции на необходимость приема психотропных средств.
Госпитализация
Показания для госпитализации [5]
1. Добровольная (плановая) госпитализация
— письменное согласие на госпитализацию и
— психопатологические расстройства психотического иили непсихотического уровня с десоциализирующими проявлениями, проявления которых не купируются в амбулаторных условиях или
— решение экспертных вопросов (МСЭК, ВВК, СПЭК).
2. Принудительная госпитализация без решения суда – наличие психопатологических расстройств и действий, обусловливающих:
— непосредственную опасность для себя и окружающих;
— беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, при отсутствии надлежащего ухода;
— существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
3. Принудительная госпитализация — по определению суда, постановлению следственных органов иили прокураторы.
Диагностические исследования
До плановой добровольной госпитализации:
1. ОАМ
2. ОАК
3. Кал на яйца глистов
4. Флюорограмма
5. Анализ на HBsAg (гепатит В)- только для организаций оказывающих ВСМП
6. ЭКГ
7. Микрореакция
Основные диагностические исследования в стационаре (в случае экстренной и принудительной без решения суда госпитализации):
1. ОАК
2. ОАМ
3. Кал на я/г
4. Флюорография
5. Анализ на HBsAg (гепатит В)- только для организаций оказывающих ВСМП
6. Биохимия крови (билирубин, АЛТ и АСТ, глюкоза, остаточный азот, щелочная фосфатаза)
7. ЭКГ
8. Микрореакция
Основные диагностические исследования в стационаре (независимо от варианта госпитализации):
1. Консультация терапевта
2. Консультация невропатолога
3. Консультация гинеколога (для женщин)
4. Экспериментально-психологическое обследование (ЭПО) — (для поступивших впервые в жизни или впервые в текущем году)
Дополнительные диагностические исследования в стационаре:
1. Консультация узких специалистов – только по показаниям
2. ЭЭГ, ЭхоЭГ, КТ, МРТ, ПЭТ — только по показаниям
3. Биохимия крови (билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, остаточный азот, щелочная фосфотаза) – по показаниям
4. ОАК, ОАМ, кал на я/г
5. ЭКГ
6. ЭПО – для повторно поступающих
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
- 1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А Лечение психически больных: Руководство для врачей. – 2 издание, переработанное и дополненное. – Москва «Медицина», 1988.
2. Арана Дж., Розенбаум Дж. Руководство по психофармакотерапии.-4-е изд. — 2001
3. Блейхер В.М., Крук И.В.. Толковый словарь психиатрических терминов. – Воронеж НПО
4. «МОДЭК», 1995.
5. Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения» (с изменениями и дополнениями по состоянию на 10.07.2012 г.)
6. Приказ и.о. Министра Здравоохранения РК № 15 от 06.01.2011 «Об утверждении положения о деятельности психиатрических организаций в РК»
7. Международная Классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (Клинические описания и указания по диагностике). ВОЗ, 1994.
8. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М. «Восток» 1996г- 288 стр
9. Яничак и соавт Принципы и практика психофармакотерапии. Киев.-1999.-728 стр
10. Руководство по психиатрии/Под редакцией А.С.Тиганова Т 1-2 – Москва «Медицина»,1999
11. Справочник по психиатрии/Под редакцией А.В.Снежневского. – Москва «Медицина»,1985.
- 1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А Лечение психически больных: Руководство для врачей. – 2 издание, переработанное и дополненное. – Москва «Медицина», 1988.
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Разработчик:
к.м.н., зав. отд. менеджмента научных исследований Республиканского научно практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии — Джолдыгулов Г.А.
Рецензент:
д.м.н., доцент кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии Казахского национального медицинского университета имени С.Д.Асфендиярова — Толстикова А.Ю.
Конфликт интересов:
Разработчик протокола не имеет финансовой или другой заинтересованности, которая могла бы повлиять на вынесение заключения, а также не имеет отношение к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п., указанных в протоколе.
Условия пересмотра протокола:
— Принятие РК очередного пересмотра МКБ.
— Регистрация в РК инновационных нейролептических препаратов.
— Истечение 5 лет со дня официального утверждения.
— Рекомендации съезда Республиканских профессиональных ассоциаций специалистов-психиатров.
Прикреплённые файлы
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник