Футлярный синдром субфасциальный гипертензионный синдром

Основные признаки субфасциального гипертензионного синдрома[править | править код]

Тупая боль в мышцах голени (часто в передней и латеральной группе).
Постепенное нарастание боли при физической нагрузке и стихание в покое.
Отсутствие предшествующей травмы.
Появление боли всегда через один и тот же промежуток времени от начала нагрузки.
Боль при пассивном растяжении мышц с развитием слабости и онемения.
Повышенное субфасциальное давление.

Патогенез и профилактика[править | править код]

Субфасциальный гипертензионный синдром возникает вследствие ущемления мышц в их костно-фасциальных ложах во время энергичных упражнений. Мышцы голени делят на четыре основные группы: переднюю, латеральную, заднюю и глубокий слой задней группы. Некоторые авторы выделяют на голени семь групп мышц. Пространство, занимаемое группой мышц, ограничено фасцией, облегающей, как оболочка, заключенные в ней мышцы. В норме во время нагрузки объем мышц может увеличиться на 20%. Раздавшиеся в объеме мышцы давят на неподатливую фасцию, и субфасциальное давление начинает расти. Пока оно остается в пределах, не нарушающих кровоснабжение и целость мышечной ткани, мышцы нормально функционируют и могут восстановиться. Если давление превышает физиологический порог, возникает боль. Чаше поражается передняя группа мышц, на втором месте стоит глубокий слой задней группы. Профилактики субфасциального гипертензионного синдрома не существует.

Дифференциальный диагноз[править | править код]

Субфасциальный гипертензионный синдром, как это ни парадоксально, приходится дифференцировать не с синдромами перетруженности (к которым особенно склонны спортсмены), а с другими состояниями, прежде всего с периоститом медиального края большеберцовой кости. Для него характерны боль в средней и нижней трети заднемедиального края большеберцовой кости при сохранении чувствительности, подвижности и кровоснабжения. Заднемедиальный край большеберцовой кости болезнен при пальпации в нижней трети, боль появляется при подошвенном сгибании стопы с сопротивлением. Периостит медиального края большеберцовой кости раньше относили к классическому переднему большеберцовому синдрому («расколотой голени»). В качестве профилактики и лечения используют чередование видов спорта, легкую растяжку и комбинацию отдыха с последующим тщательным укреплением слабых мышц.

Второе состояние, которое необходимо исключить, прежде чем поставить диагноз субфасциального гипертензионного синдрома, — это растяжение медиальной головки икроножной мышцы (его клиническая картина описана выше).

Клиническая картина[править | править код]

Анамнез и жалобы[править | править код]

Типичные проявления включают тупую боль в области соответствующей группы мышц. Обычно боль появляется после нагрузки определенной длительности или интенсивности. Время появления боли настолько предсказуемо, что за этим синдромом закрепилось еще одно название — «синдром третьего круга». У 75—90% больных поражаются обе ноги, как правило, одна сильнее другой. Обычно боль и дискомфорт сохраняются некоторое время (от нескольких минут до нескольких часов), затем исчезают. В ряде случаев они сопровождаются мышечной слабостью, онемением или парестезией.

Физикальное исследование[править | править код]

Сразу после нагрузки пораженная группа мышц может быть болезненна на ощупь или очень отечна. Правда, это помогает в диагностике, только если поражена одна нога. Можно пропальпировать грыжевидные выпячивания мышц, но они бывают редко и не имеют диагностического значения.

Лучевая диагностика[править | править код]

Методы лучевой диагностики позволяют исключить периостит медиального края большеберцовой кости, разрыв медиальной головки икроножной мышцы и усталостный перелом большеберцовой кости. На рентгенограммах в двух проекциях, прямой и боковой, хорошо видно уплотнение надкостницы при периостите. Усталостные переломы видны не всегда. МРТ позволяет достоверно выявить отек. В случае мышечного повреждения МРТ покажет значительное усиление сигнала наТ2-изображениях. При хроническом субфасциальном гипертензионном синдроме в пораженных мышцах можно обнаружить рубцовую ткань. Сцинтиграфия бесполезна для диагностики субфасциального гипертензионного синдрома, но она позволяет исключить усталостный перелом (или изменения, предшествующие ему).

Измерение субфасциального давления[править | править код]

Самый ценный метод диагностики субфасциального гипертензионного синдрома — измерение субфасциального давления сразу после нагрузки в сочетании с физикальным исследованием. Для измерения давления используют разные приспособления: от карманного (переносного) манометра до артериального катетера и монитора для измерения артериального давления.

Диагноз субфасциального гипертензионного синдрома ставится при наличии любого из нижеперечисленных признаков.

Исходное (до нагрузки) субфасциальное давление 15 мм рт. ст. или выше.
Давление выше 50 мм рт. ст. спустя 1 мин после окончания нагрузки.
Давление выше 15 мм рт. ст. спустя 5 мин после окончания нагрузки.

На давление не влияет возраст, но влияет положение ноги: во время измерения больной должен лежать на спине, его ступни должны сохранять нейтральное положение.

Лечение[править | править код]

Консервативное лечение[править | править код]

Консервативное лечение хронических случаев обычно неэффективно. Можно попробовать назначить НПВС и покой, но, как правило, улучшение наступает только после полного отказа от провоцирующей симптомы активности. При желании продолжать занятия спортом методом выбора служит операция.

Хирургическое лечение[править | править код]

Проводят декомпрессионную фасциотомию страдающих групп мышц и обеспечивают тщательный гемостаз. Методика вскрытия костно-фасциального ложа может включать от одного до двух разрезов. Особое внимание следует уделить поиску и сохранению малоберцового и подкожного нервов и большой подкожной вены.

Хирургическое лечение стабильно дает хорошие результаты: 90% больных полностью выздоравливают без остаточных явлений.

Осложнения[править | править код]

Диагностировать субфасциальный гипертензионный синдром у спортсмена с болью в голени бывает непросто, между тем успешное лечение, конечно, невозможно без правильной диагностики. Главными причинами неудач при операции служат образование грубых рубцов и недостаточная декомпрессия ложа, особенно глубокого, когда хирург, стремясь уменьшить косметический дефект, делает слишком маленький кожный разрез. Больной должен понимать, что субфасциальный гипертензионный синдром не тот случай, когда можно в угоду внешнему виду обойтись небольшими разрезами. У 5—10% больных после операции остаются симптомы. К другим осложнениям относятся — инфекция, повреждение нервов и сосудов, Щ а также возобновление симптомов несмотря на безупречную декомпрессию.

Возвращение к спорту[править | править код]

Как только заживут разрезы, можно постепенно начинать силовые и динамические упражнения, а спустя 8— 12 нед после операции можно вернуться к обычным нагрузкам.

Литературные источники[править | править код]

Linz JC et al: Foot and ankle injuries. In: Sports Injuries: Mechanism, Prevention, Treatment. Fu FH, Stone DA (editors). Lippincott Williams & Wilkins, 2001.
Shah SN et al: Chronic exertional compartment syndrome. Am J Orthop 2004;33(7):335.

Источник

Сколько фасциальных влагалищ, расположено на голени? Перечислите их. Мышцы голени заключены в фасциальные влагалища (футляры). fa голени их пять: переднее, латеральное, 2 задних (поверхностное и глубокое) и заднебольшеберцовое. Влагалище задней большеберцовой мышцы обособлено от других (рис. 47).

Фасциальные футляры мышц голени

Рис. 47. Фасциальные футляры мышц голени: 1 — передний, 2 — латеральный, 3 — заднебольшеберцовый, 4 — глубокий задний, 5 — поверхностный задний

Перечислите основные признаки футлярного синдрома.

Футлярный синдром характеризуется повышением давления внутри фасциального футляра, выделяют 5 основных признаков этого синдрома.

Сильная боль при отсутствии видимых изменений на голени.
Парестезии в зоне иннервации проходящих через фасциальный футляр нервов.
У сил ение боли при пассивном натяжении мышц данного фасциального футляра.
Бледность кожи.
Отсутствие пульса на периферических артериях.

Некоторые авторы отрицают значение последних двух признаков, считая, что бледность кожи и ослабление пульса не являются достоверными симптомами, даже при тяжелом футлярном синдроме. Кроме вышеуказанных признаков, для футлярного синдрома характерны слабость соответствующей группы мышц и напряженность стенок фасциального футляра.

Какое давление внутри фасциального футляра считается повышенным?

В покое давление внутри фасциальных футляров составляет 0-8 мм рт. ст., при физической нагрузке оно может временно повышаться, порой достигая высоких цифр, однако такая гипертензия проходит бесследно. Вопрос о том, какое давление обладает повреждающим действием, остается спорным. Известно, что капиллярный кровоток останавливается при минимальном давлении 30-55 мм рт. ст. Важно помнить, что повреждающим фактором является не только сама гипертензия, но и период времени, в течение которого она сохраняется. Внутрифасциальное давление более 30 мм рт. ст. считается повышенным. При давлении 30-45 мм рт. ст. проводят консервативное лечение. Если давление более 45 мм рт. ст., необходима хирургическая декомпрессия.

Какой метод хирургического лечения используют при футлярном синдроме? Выполняют фасциотомию (хирургическую декомпрессию).

Злокачественная гипертермия

Дайте определение злокачественной гипертермии.

Злокачественная гипертермия (молниеносная гиперпирексия) — довольно редкое состояние, возникающее при введении больного в наркоз. Для злокачественной гипертермии характерны нарушение функции скелетной мускулатуры, в частности выраженная мышечная ригидность с нарушением дыхания и гиперкапнией, резкий подъем температуры до высоких цифр, гиперкалиемия, аритмия, полиорганная недостаточность. В течение нескольких минут может наступить смерть больного, поэтому крайне важно вовремя распознать это состояние и немедленно начать лечение.

Какова популяционная частота злокачественной гипертермии?

Заболеваемость в общей популяции составляет от 1:200 000 до 1:10 000. Злокачественная гипертермия имеет наследственный характер.
Злокачественная гипертермия связана с введением некоторых препаратов. Назовите их.
Средства для ингаляционного наркоза: галотан, изофлуран, энфлуран, дес- флуран.
Миорелаксанты: сукцинилхолин (дитилин).
Средства для местной анестезии (все амидные препараты).

Какое средство для ингаляционного наркоза безопасно для больных, предрасположенных к развитию злокачественной гипертермии?

Закись азота.

Какой препарат используют для купирования злокачественной гипертермии? В каких дозах?

Используют дантролен (дантриум для внутривенного введения). Это быстродействующий миорелаксант, обладающий особым механизмом действия. Причины фармакологической активности дантролена при злокачественной гипертермии в настоящее время еще не изучены. Начальная доза дантролена составляет 2,5 мг/кг массы тела, затем препарат вводят дробно до достижения максимальной суммарной дозы — 10 мг/кг, или до наступления клинического улучшения. Обычно на больного

со средним весом в 70 кг приходится до 36 флаконов дантролена. С использованием дантролена смертность от злокачественной гипертермии снизилась с 80 до 10%,

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Назовите основную причину тромбоэмболии легочной артерии.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

Назовите основные симптомы тромбоэмболии легочной артерии.

Кровохарканье
Боль в грудной клетке
Одышка
Снижение рОг

Какой метод диагностики ТЭЛА наиболее достоверен?

Ангиография легких (ангиопульмонография) — наиболее точный метод диагностики ТЭЛА, с помощью этого исследования выявляют тромбы диаметром от 0,5 мм. Существенным недостатком метода является его инвазивность.

Каковы проявления ТЭЛА при вентиляционно-перфузионной сцинтигра- фии (V/Q сканировании)?

При тромбоэмболии легочной артерии возникает несоответствие между вентиляционной (V) и перфузионной (Q) сцинтиграммами. Для ТЭЛА характерно состояние, при котором кислород, достигая ткани легкого (адекватная вентиляция), в результате тромбоэмболии не поступает в кровоток (нарушение перфузии). При ТЭЛА на сцинтиграммах определяется сниженная перфузия эмболизированного участка легкого, в здоровой легочной ткани перфузия усилена.

Какое лечение при ТЭЛА проводят в первую очередь?

Вводят гепарин внутривенно струйно в дозе 5000-10 000 ЕД, затем каждый час по 1000-1500 ЕД гепарина/кг массы тела. Проводят тромболитическую терапию. Доказано, что смертность в первые 2 нед от момента развития ТЭЛА не снижается при использовании тромболитической терапии, однако она способствует более быстрой нормализации гемодинамики. Оперативные вмешательства при ТЭЛА редко оправданы.