Формулировка диагноза синдром раздраженного кишечника

Владимир Крамченко, 13 сентября 2019

Синдром раздраженного кишечника (СРК) — это функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта, характеризующееся болью и дискомфортными ощущениями в животе, сопровождающееся нарушением стула при отсутствии органической патологии.

Это широко распространенное заболевание — встречается примерно у 10-20 % людей.

Симптомы

Заболевание проявляется следующими основными симптомами:

Запор;
Диарея;
Боль и неприятные ощущения в животе (как правило низ живота и его нижняя левая часть).

Также может меняться характер стула, встречается тошнота, рвота, изжога, сексуальная дисфункция и снижение либидо, болезненное и учащенное мочеиспускание и др.

Боль может быть острой или тупой, характер ее может меняться у одного и того же человека. Как правило, боль в животе ослабевает или исчезает после дефекации.

Постановка диагноза

Для постановки диагноза используются так называемые Римские критерии IV:

у пациента должна быть рецидивирующая боль в животе, возникающая в среднем не менее одного раза в неделю в течение предыдущих 3 месяцев, и сопровождающаяся двумя или более симптомами: боль связана с дефекацией;
связана с изменением частоты стула;
связана с изменением формы или внешнего вида стула.

При этом «дискомфорт» в кишечнике больше не является диагностическим критерием, так как симптом неспецифический.

Синдром раздраженного кишечника имеет 4 формы:

СРК с преобладанием диареи;
СРК с преобладанием запоров;
СРК смешанного типа;
Неклассифицируемый СРК.

О пользе такой классификации сломано немало копий в дискуссиях гастроэнтерологов, поскольку в течение 1 года 75% пациентов изменяется форма болезни.

Диагностируется СРК скорее методом исключения. В первую очередь при подобных симптомах необходимо исключить органическую патологию (желудочно-кишечное кровотечение, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, опухоли кишечника и т.д.), хотя, как правило, они имеют еще какие-либо симптомы.

Симптомы, которые не характерны для СРК, и требуют настороженности:

Начало в среднем или старшем возрасте;
Острые симптомы (СРК – это хроническое заболевание);
Прогрессирующие симптомы;
Симптомы, возникающие ночью;
Анорексия или потеря веса;
Лихорадка;
Ректальное кровотечение;
Безболезненный диарея;
Стеаторея («жирный стул»);
Непереносимость глютена.

Если же клиническая картина характерна, то диагноз может быть установлен на основании опроса и осмотра пациента.

Например, Американский колледж гастроэнтерологов не рекомендует проводить лабораторную и инструментальную диагностику у пациентов моложе 50 лет с типичными симптомами СРК без следующих тревожных симптомов:

Потеря веса;
Железодефицитная анемия;
Семейная история некоторых органических заболеваний желудочно-кишечного тракта (воспалительное заболевание кишечника, колоректальный рак).

Для исключения других патологических состояний рекомендуется проведение следующих обследований:

общий и биохимический анализ крови с СОЭ;
электролиты крови, в том числе кальция (для исключения гиперпаратиреоза);
исследование кала с целью выявления яиц паразитов, кишечных патогенов, токсина Clostridium difficile, определение количества лейкоцитов;
определение водорода в выдыхаемом воздухе для исключения бактериального разрастания у пациентов с диареей и для выявления непереносимости лактозы и/или фруктозы;
Антитела к тканевой трансглутаминазе для диагностики целиакии;
ТТГ для определения функции щитовидной железы;
С-реактивный белок;
Также в определенных случаях могут понадобиться УЗИ, МРТ, КТ, эндоскопические исследования.

Лечение

Лечение СРК должно быть направлено прежде всего на оказание психологической помощи пациенту, а также рекомендациями по диете. Фармакологическое лечение является дополнительным и должно быть направлено на симптомы.

По данным Американского колледжа гастроэнтерологии при СРК психологические вмешательства, когнитивно-поведенческая терапия, динамическая психотерапия и гипнотерапия более эффективны, чем плацебо.

В рекомендации по диете как правило включается добавление клетчатки, увеличение потребляемой жидкости у пациентов с запорами, исключение кофеина, бобовых, лактозы, фруктозы и т.д.

Применение пробиотиков не имеет доказательной базы при лечении СРК, но активно изучается.

При СРК в зависимости от симптомов могут применяться противодиарейные средства, антидепрессанты, прокинетики, спазмолитики, препараты, снижающие газообразование и др.

Владимир Крамченко

Врач терапевт, врач ультразвуковой диагностики

Источник

Синдром раздраженного кишечника (СРК) представляет собой наиболее распространенное заболевание, которому подвержено приблизительно 10-20 % всего населения мира.

СРК определяется как функциональное расстройство кишечника, проявляющееся рецидивирующими болями в животе, которые возникают по меньшей мере 1 раз в неделю и связанные с дефекацией, а так же с изменением частоты и формы (внешнего вида) стула. Симптомы заболевания должны отмечаться у больного последние 3 месяца при общей продолжительности не менее 6 месяцев.

Согласно данным большинства исследований, женщины испытывают симптомы СРК в 1,5-3 раза чаще мужчин.
Средний возраст заболевших составляет 30—40 лет.
Около 2/3 больных СРК не обращаются за медицинской помощью.

СРК не является психиатрическим или психологическим расстройством. Однако психологические факторымогут играть существенную роль в развитии симптомов и влиять на их тяжесть, а следовательно, значительно ухудшать качество жизни, побуждая пациентов часто обращаться за медицинской помощью. К наиболее часто встречаемым психологическим нарушениям при СРК относятся тревожные состояния, депрессия, соматизация, ипохондрия, навязчивые состояния и страхи.

У пациентов СРК ведущим симптомом является боль в животе, которая формируется в результате нарушения взаимодействие между кишечником и мозгом, что приводит к изменению регуляции моторной функции кишечника и развитию висцеральной гиперчувствительности (ВГЧ).

ВГЧ выявляется посредством применения баллонно-дилатационного теста, заключающего во введении в прямую кишку латексного баллончика, который постепенно заполняется воздухом. По уровню появления неприятных ощущений при проведении теста характеризуют степень ВГЧ.

Синдром раздраженного кишечника диагностируется только при условии соответствия симптомов требованиям Римского консенсyса – IV (2016 г.) и отсутствии конкретных причин заболевания, что делает его диагнозом исключения.

Немаловажно отметить, что СРК может стать последствием перенесенного инфекционного заболевания, что так же требует наблюдение.

Классификация

В основу классификации положены изменения и частоты и консистенции стула согласно Бристольской шкале.

Различают четыре варианта СРК:

1. СРК с запором — твердый или шероховатый стул ≥ 25 % и расслабленный (кашицеобразный) или водянистый ≤ 25 % от числа опорожнений кишечника.

2. СРК с диареей — кашицеобразный или водянистый стул ≥ 25 % и твердый или шероховатый стул ≤ 25 % от числа опорожнений кишечника.

3. СРК смешанный — твердый или шероховатый стул ≥ 25 % и кашицеобразный или водянистый стул ≤ 25 % от числа опорожнений кишечника.

4. НеклассифицируемыйСРК — недостаточная выраженность отклонений консистенции стула для смешанного варианта.

Клинические проявления:

СРК с преобладанием диареи — жидкий стул от 2 до 5 раз в сутки, чаще по утрам, сопровождающийся болевым синдромом, вздутием, который уменьшается после отхождения газов и опорожнения кишечника,
СРК с преобладанием запоров — отсутствие стула в течение трех и более дней, дефекация может сопровождаться болями в животе, метеоризмом, стихающими после дефекации и отхождения газов; акт дефекации сопровождается натуживание.
СРК смешанный — твердый или шероховатый стул ≥ 25 % и кашицеобразный или водянистый стул ≤ 25 % от числа опорожнений кишечника.
Неклассифицируемый СРК — недостаточная выраженность отклонений консистенции стула для смешанного варианта.

Симптомы, исключающие диагноз СРК (симптомы тревоги, «красные флаги»):

жалобы на: немотивированную потерю массы тела, лихорадку, ночной характер диареи, примесь крови в кале, постоянные интенсивные боли в животе как единственный ведущий симптом поражения желудочно-кишечного тракта;
начало заболевания в пожилом возрасте;
рак толстой кишки у родственников;
увеличение СОЭ, лейкоцитоз, признаки анемии в лабораторных анализах.

Дифференциальный диагноз следует проводить с целиакией, лактазной недостаточностью, хологенной диареей, кишечными инфекциями, глистными инвазиями, воспалительными заболеваниями кишечника, дивертикулярной болезнью толстой кишки, опухолями, хроническим панкреатитом и др.

Лечение

Полное излечение от заболевания затруднительно в связи с тем, что, как правило, оно вызвано комплексом причин.

Многие люди, которым был поставлен диагноз СРК, постепенно привыкают к своим симптомам и лечатся самостоятельно, либо корректируют свой образ жизни так, чтобы заболевание ему бы не мешало.

Тем не менее, болезнь не стоит игнорировать, и симптоматическая терапия болезни более чем желательна.

При СРК лечение зачастую консервативное. Оно может включать как медикаментозные, так и немедикаментозные методы.

К немедикаментозным методам можно отнести диету.

Основные группы препаратов:

Спазмолитики
Антидиарейные средства (для варианта болезни с устойчивой диареей)
Слабительные (для варианта с запором)
Энтеросорбенты
Неабсорбируемые антибиотики
Регуляторы микрофлоры кишечника (пробиотики и пребиотики)
Антидепрессанты

Для того, чтобы определить, какой план лечения предпочтительнее в том или ином случае, стоит обратиться к врачу.

Формулировка диагноза синдром раздраженного кишечника

Источник

1.
Синдром раздраженного кишечника с
преобладанием боли и метеоризма.

2.
Синдром раздраженного кишечника с
запором.

3.
Синдром раздраженного кишечника с
диареей.

Лечение

Лечениепациентов
с СРК должно быть комплексным: оно
предполагает проведение общих мероприятий,
назначение лекарственной терапии,
применение различных методов
психотерапии. Под термином «общие
мероприятия» понимают образование
больных, снятие у них эмоционального
напряжения, обучение принципам
диетотерапии. Назначается так называемая
элиминационная диета, когда пациенту
самому предлагается исключить из рациона
пищевые продукты, напитки, вызывающие
те или иные неприятные ощущения, не
говоря уже о боли. Больным с диарейным
вариантом СРК нежелательно употреблять
в пищу сырые овощи и фрукты, особенно
богатые эфирными маслами, содержащие
грубую клетчатку (редька, чеснок,
редис, зеленый лук), продукты и напитки,
усиливающие процессы брожения,
газообразование в кишечнике (черный
хлеб, бобовые, квас и т.д.), тугоплавкие
жиры, цельное молоко, алкоголь. Им
необходимо проявлять осторожность,
употребляя кофеин и искусственные
сахара (сорбитол, фруктоза), сахаросодержащие
продукты (в том числе жевательную
резинку) и напитки (соки, лимонад),
обладающие послабляющим эффектом.

Наоборот,
при варианте заболевания с запорами
желательно включение в рацион продуктов
питания, богатых клетчаткой, балластными
веществами (хлеб из муки грубого помола,
овощи и фрукты и т.д.), употребление
достаточного количества жидкости (не
менее 1,5-2 л в сутки).

Поскольку
лица, страдающие СРК, часто испытывают
опасения, связанные с возможным наличием
у них тяжелого заболевания (прежде
всего — онкологического) подробное
объяснение им причин и механизмов
кишечных расстройств и роли двигательных
нарушений в их возникновении, имеет
принципиальное значение. Полезным
оказывается участие в лечении
психотерапевта, назначение психотропных
препаратов.

Лекарственную
терапию назначают
с учетом преобладания тех или иных
симптомов, патогенетически оправданным,
необходимым условием купирования
боли является назначение спазмолитических
лекарственных средств. В
зависимости от опыта, индивидуальных
навыков, личных предпочтений и пристрастий
врачи назначают пациентам миотропные
препараты или нейротропные спазмолитики.

Применяют
миотропные селективные антиспастические
препараты: мебеверин
(дюспаталин) (в капсулах по 200 мг 2 раза
в день), пинаверия бромида (дицетел)
(по 50 мг 3 раза в сутки).

Нейротропные
спазмолитики (или
антихолинергические препараты, или
М-холинолитики) блокируют процесс
передачи нервных импульсов в вегетативных
ганглиях и нервных окончаниях,
стимулирующих гладкомышечные клетки.
Из этой группы препаратов при СРК с
преобладанием боли применяется гиосцина
бутилбромид
(бускопан).
Будучи четвертичным аммониевым
производным, действующее вещество
препарата гиосцин-1М-бутилбромид не
проникает через гематоэнцефалический
барьер, поэтому антихолинергическое
влияние на ЦНС у него отсутствует. Как
показывают многоплановые исследования,
специфичным для препарата является его
антиспастическое действие именно на
гладкую мускулатуру желудочно-кишечного
тракта и быстрое расслабление
спазмированных участков. На другие
органы в такой ситуации воздействие
не распространяется.
Противопоказан
препарат больным, страдающим закрытоугольной
глаукомой, миастенией, при токсическом
мегаколоне.

При
доминирующем болевом синдроме назначают
также антидепрессанты.

Препаратом
выбора при лечении СРК с преобладанием
диареи является лоперамид,
активно
снижающий пропульсивную двигательную
активность кишечника, увеличивающий
время пассажа содержимого по кишке
(суточная доза 4-12 мг).
Положительный
эффект дает применение адсорбентов,
вяжущих и обволакивающих средств,
например, диосмектита.

При
варианте заболевания с преобладанием
запоров, помимо общих рекомендаций по
режиму питания и диете, назначаются
слабительные препараты: пикосульфат
натрия (от
10 до 30 капель, однократно, вечером),

лактулоза (15-30 мл) или макроголь 4000 10-20
г на ночь, псиллиум (препарат семян
подорожника).

В тех
случаях, когда в клинике заболевания
преобладает метеоризм, используют
пеногасители, то есть препараты,
содержащие симетикон (по 1-2 капе. 3-5 раз
в сут.) или диметикон, природные вещества,
снижающие поверхностное натяжение
находящихся в желудочно-кишечном тракте
пузырьков газа, которые при этом
распадаются. Высвобождаемые газы могут
поглощаться стенками кишечника или
выводиться из организма благодаря
перистальтике.

В
последние годы большие надежды в лечении
больных СРК возлагаются на принципиально
новые группы лекарственных средств,
активно влияющих на двигательную
активность пищеварительного тракта. В
частности, селективные антагонисты
5-гидрокситриптаминовых (серотониновых)
рецепторов — сокращенно антагонисты
5-НТ3-рецепторов
(алосетрон, цилансетрон, рамосетрон),
обладающие обезболивающим и модулирующим
действием при расстройствах
желудочно-кишечного тракта
(рассматривались в контексте лечения
диарейного варианта СРК). Однако
вскрывшиеся в процессе клинических
испытаний побочные эффекты (развитие
ишемического колита у некоторых
пациентов) существенно ограничили
возможность применения этой группы
лекарственных средств. Для пациентов,
страдающих СРК с преобладанием запоров,
был испытан антагонист 5-НТ4-рецепторов
(тагесерод), подтвердивший свою высокую
эффективность. Однако в нашей стране
препарат не нашел своего применения.

Некоторые
специалисты считают, что определенной
категории больных СРК показан прием
агонистов опиоидных к-рецепторов
кишечника (федотозин), которые уменьшают
чувствительность кишечной стенки,
приводя к специфической аналгезии,
однако и сегодня вопрос остается
открытым.

Несмотря
на лечение, по некоторым статистическим
данным, до 25% больных СРК остаются
рефрактерными к терапии или даже
имеют место случаи ухудшения самочувствия
на фоне таковой. В то же время ряд
клинических исследований, проводившихся
за рубежом, доказали высокую эффективность
гипнотерапии и психотерапии у таких
пациентов. Поэтому участие
специалистов-психологов, психиатров
в лечении подобной категории больных,
очевидно, необходимо.

Тесты
по теме

К каким заболеваниям
относится СРК?

а. функциональным

б. аутоиммунным

в. воспалительным

г. метаболическим

Какие факторы играют роль в патогенезе
СРК?

а. психо-эмоциональные нарушения

б. висцеральная гипералгезия

в. моторные нарушения

г. все из выше сказанного

Какие варианты СРК выделяют в
соответствии с Римскими критериями
ΙΙΙ?.

а. с преобладанием болей и метеоризма

б. с диареей

в. с запором

г. неспецифический

д. смешанный

е. дискинетический

4. Укажите “симптомы тревоги”,
исключающие диагноз СРК?

а. лихорадка

б. боли в животе

в. потеря массы тела

г. изменения в общем анализе
крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ или
анемия)

д. гепатоспленомегалия

е. частый жидкий стул

ж. кровь в кале

Какие лабораторные методы исследования
являются обязательными при обследовании
больного с предварительным диагнозом
СРК?

а. общий анализ крови

б. протеинограмма

в. содержание кальция, натрия,
калия крови

г. копрограмма

д. активность амилазы

е. антикератиновые антитела

Какие инструментальные методы
исследования являются обязательными
при обследовании больного с предварительным
диагнозом СРК?

а. ФГДС

б.УЗИ органов брюшной полости

в. мультиспиральная КТ кишечника

г. Колоноскопия

К какой группе препаратов относится
гиосцина бутилбромид?

а. селективный М-холинолитик

б. бета-адренобокатор

г. антагонист кальциевых каналов

д. селективный миотропный прапарат

Что следует рекомендовать пациенту с
СРК, вариант с преобладанием боли и
метеоризма?

а. мебеверин

б. метоклопрамид

г. лактулоза

д. лоперамид

Что следует рекомендовать пациенту с
СРК, вариант с запором?

а. гиосцина бутилбромид

б. метоклопрамид

г. макроголь-4000

д. лоперамид

Что следует рекомендовать пациенту с
СРК, вариант с диареей?

а. лоперамид

б.отилония бромид

г. лактулоза

д. смекта

Задача

Пациентка
Д. 38 лет, работает переводчиком
(владеет 5 иностранными языками),
материально хорошо обеспечена. Родилась
третьим ребенком, родители и две старшие
сестры ее всегда опекали, помогали
в учебе и служебной карьере. Последние
3 года беспокоят боли, преимущественно
в нижних отделах живота, проходят после
дефекации, ночью не беспокоят. Страдает
нарастающими по частоте водянистыми и
слизистыми поносами, повторяющимися
до 5 раз в день. Из-за этого развелась
с мужем, боится ездить на общественном
транспорте, просит мать, которой 70 лет,
брать для него в издательстве надомную
работу для перевода. При обследовании
больная обычного питания, цвет кожных
покровов обычный., периферические
лимфоузлы не пальпируются. В легких
дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны
сердца ритмичные, учащены, ЧСС 92 в 1
минуту, АД 135/80 мм рт.ст. Язык обложен
беловатым налетом. Живот мягкий,
болезненный при пальпации в подвздошных
областях, Печень, селезенка перкуторно
не увеличены. Общий анализ крови без
изменений.

Сформулируйте
предварительный диагноз.
Назначьте план
дополнительных обследований.
Назначьте лечение.

Ответы к тестам

а
г.
а, б, в. г, д.
а, в, г, д, ж.
а, б, в. г.
а. б. г.
а
а
г.
а, д.

Ответ к задаче

Синдром раздраженного кишечника,
вариант с диареей.
А. Общеклинический анализ
крови

Б. Анализ кала общий, на скрытую кровь,
на яйца глистов, гельминты.

В. Сигмоскопия.

Г. ФГДС, УЗИ органов
брюшной полости (по Российским
рекомендацииям).

3. А.Диета

Б.Психотерапия

В. Мебеверин 200 мг 2 раза в день.

Г. Лоперамид 4 мг, затем
по 2 мг после каждого жидкого стула.

Д. Диосмектит по 3 г в
день.

Соседние файлы в папке metodichki

Источник