Фокально сегментарный гломерулосклероз нефротический синдром

Термин «фокальный сегментарный гломерулосклероз» (FSGS, ФСГС) подразумевает, что в нем участвуют только некоторые клубочки (очаг), и только из ограниченного сегмента. Это редкое заболевание. Нефротический синдром — очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения фильтрующих элементов почек (клубочков), вызывают серьезные рубцы, которые приводят к необратимому повреждению почек и даже к отказу.

Общее понятие

Каждая почка состоит из примерно миллиона крошечных фильтров, называемых «клубочками». Подобно тому, как кофейный фильтр удерживает кофейную гущу, клубочки фильтруют кровь, отбирая водоподобную часть, которая становится мочой, и оставляя белок в крови. Когда клубочки становятся поврежденными или рубцовыми (склероз), белки начинают просачиваться в мочу (протеинурия). Добавлено слово «фокальный», потому что в FSGS только некоторые фильтры клубочков становятся шрамами. «Сегментарный» означает, что только некоторые участки клубочков становятся рубцами, только их части.

Симптоматика и диагностика

ФСГС является основной причиной идиопатического нефротического синдрома у взрослых, и несколько реже встречается у детей.

ФСГС диагностируют с помощью биопсии почки (когда врачи осматривают крошечную часть ткани почки), однако, поскольку поражены только некоторые участки клубочков, биопсия иногда может быть неубедительной.

Что касается симптомов, то многие люди с ФСГС вообще их не имеют. При наличии симптомов наиболее распространенными являются:

протеинурия — большое количество белка, «проливающегося» на мочу;
отек — отек в частях тела, наиболее заметный вокруг глаз, рук и ног и живота, который вызывает внезапное увеличение веса;
низкий уровень альбумина в крови, потому что почки удаляют альбумин, а не возвращают его в кровь;
высокий уровень холестерина (в некоторых случаях);
высокое кровяное давление — также только в некоторых случаях, трудно поддается лечению.

ФСГС также может привести к неправильным результатам по креатинину в ходе лабораторных испытаний. Креатинин измеряется путем взятия пробы крови. У каждого человека в крови содержится определенное количество вещества, под названием креатинин. Это вещество всегда вырабатывается здоровыми мышцами, и обычно почки постоянно отфильтровывают его. То есть уровень креатинина в крови здорового человека всегда остается низким. Но когда фильтры повреждаются, уровень креатинина, остающегося в крови, повышается.

Классификация

Фокальный сегментарный гломерулосклероз может быть первичным расстройством или вторичным по отношению к другим заболеваниям. Важно различать эти расстройства, поскольку патогенез и его лечение также может значительно отличаться друг от друга. Диагноз ФСГС ставится на основании анамнеза, исходя из начала и степени протеинурии, а также с помощью световой и электронной микроскопии.

Пациенты с первичной ФСГС обычно страдают острым нефротическим синдромом, в то время как медленно увеличивающаяся протеинурия и почечная недостаточность с течением времени являются характеристиками вторичной формы, при которой протеинурия обычно находится в не нефротическом диапазоне.

Первичная форма ФСГС

Причины развития первичной формы ФСГС мало изучены. Предполагается, что это заболевание, при котором первичная травма поражает висцеральную эпителиальную клетку. Эксперименты показали, что наиболее ранняя обнаруживаемая аномалия связана с висцеральной эпителиальной клеткой и стиранием отростков стопы. Исследования также показали, что пуромицин токсичен для культивируемых висцеральных эпителиальных клеток. После воздействия пуромицина эти клетки проявляют измененную проницаемость и пониженную адгезию к субстрату, что свидетельствует о нарушениях метаболизма висцеральных клеток, которые изменяют состав и анионный заряд компонентов стенок клубочков.

У человека природа висцерального эпителиального токсина остается неизученной; у крыс синтезирован коэффициент проницаемости клубочков 60 000-160 000 кд, который вызывает протеинурию. Аналогичный коэффициент проницаемости различной молекулярной массы был выделен из сыворотки и мочи пациентов с минимальным изменением заболевания, которое тесно связано с ФСГС.

Быстрый рецидив поражения у пациентов с первичной ФСГС, которым проводят трансплантацию почки, предполагает наличие одного или нескольких циркулирующих факторов, которые изменяют проницаемость клубочков для макромолекул. Рецидивирующая форма ФСГС встречается у 20-50% трансплантатов, чаще встречается у пациентов младшей возрастной группы и у тех, у кого болезнь быстро прогрессировала до почечной недостаточности.

Ученые, которые занимались детальным изучением данного вопроса, описывали коэффициент проницаемости 100-120 кД в сыворотке 30% пациентов с ФСГС и стероид-резистентным нефротическим синдромом у взрослых. Наличие этого циркулирующего фактора лежит в основе обоснования использования плазмафереза при лечении рецидивирующего ФСГС у аллотрансплантатов. Можно сделать вывод, что большинство гломерулопатий, из наименее пролиферативных к наиболее распространенному серповидному гломерулонефриту вовлекают подоциты, и что ФСГС является конечным путем к общей устарелости клубочков. FSGS начинается с повреждения подоцитов, которое ведет гломерулярные повреждения от клеточной пролиферации к образованию фиброза и рубцов.

Семейные формы ФСГС

Некоторые формы семейных ФСГС являются результатом генетических мутаций различных мембранных белков, экспрессируемых подоцитами, которые важны для переноса белка. Мутации α-актинина, белка и нефрина, которые были идентифицированы в теле клетки подоцита все были связаны с развитием ФСГС.

Доказано, что различные мутации подоцина приводят к стероид-резистентному нефротическому синдрому с наиболее распространенной мутацией, встречающейся в хромосоме Iq25-q31 и наследуемой аутосомно-рецессивным способом. Мутации гена ацинина 4 наследуются по аутосомно-доминантному типу с медленно развивающимся заболеванием почек, и связаны с хромосомой 19q.

Семейные формы ФСГС тесно связаны с устойчивостью к стероидам и прогрессированием до терминальной стадии почечной недостаточности. Тем не менее, в отличие от спорадических форм ФСГС, эти наследственные формы не рецидивируют после трансплантации почки. Кроме того, патогенез семейной ФСГС может отличаться от патогенеза спорадической формы; в то время как в первом есть структурные изменения в подоцитах, а также присутствует циркулирующий фактор, который повреждает подоциты во втором.

Вторичная форма ФСГС

Во вторичной форме повреждение клубочковой капиллярной стенки является результатом адаптивных механизмов, следующих за переутомлением клубочков. Это может быть связано либо с уменьшением количества функционирующих нефронов, либо с повышенным функциональным стрессом на изначально нормальных клубочках, что приводит к компенсаторной гипертрофии в оставшихся клубочках и внутригломерулярной гипертензии. Эти функциональные адаптации в конечном итоге становятся неадаптивными, что приводит к структурному повреждению гломерулярных, эндотелиальных, мезангиальных и висцеральных клеточных компонентов.

Пролиферация клубочковых клеток и прогрессирующее накопление компонента внеклеточного матрикса за счет высвобождения трансформирующего фактора роста могут способствовать развитию склеротических поражений.

Патогенез нефропатии недостаточно изучен, но известно, что вирусные белки могут быть токсичными для подоцитов. Этот факт указывает на то, что коллапсная гломерулопатия может быть вызвана вирусной инфекцией. Кроме того, возможная вирусная этиология для FSGS была усилена присутствием Parvovirus B19 в почечных биопсиях пациентов с FSGS, и случайной ассоциацией инфекции вируса гепатита C с FSGS.

ФСГС представляет собой последний общий путь дегенерации нефрона при многих формах хронической прогрессирующей почечной недостаточности. Считается, что начальные патологические изменения при ФСГС происходят в гломерулярных эпителиальных клетках (подоцитах). Повреждение подоцитов обусловлено мутациями генов, которые в настоящее время распознаются чаще. Поэтому, когда это возможно, генетические исследования на эти мутации должен стать неотъемлемой частью оценки пациентов с ФСГС. Кроме того, идентификация NPHS2 может спасти некоторых из этих пациентов от ненужного лечения стероидами, а также позволяет прогнозировать отсутствие рецидива заболевания после трансплантации почки.

Как лечить ФСГС

В настоящее время существует мало официально одобренных методов лечения FSGS. Обычно для этих целей используется стероид преднизон или преднизолон — для контроля протеинурии. Лечение направлено на уменьшение количества белка, потерянного через мочу. Чем меньше белка в моче, тем лучше самочувствие пациента. В ФСГС важна даже частичная ремиссия.

Нефролог также может порекомендовать:

лекарства, которые подавляют иммунную систему;
диуретики и диету с низким содержанием соли — помогают контролировать отеки;
препарат, который блокирует гормональную систему, называемую ренин-ангиотензиновой системой (ингибитор АПФ или АРБ) — для контроля артериального давления или снижения содержания белка в моче;
антикоагулянты для предотвращения образования тромбов;
статины — для снижения уровня холестерина;
гимнастику;
отказ от курения;
курс витаминов.

Важно также поддержание здорового питания. Правильное количество белка и жидкости в ежедневном рационе необходимо соблюдать, в соответствии с рекомендациями лечащего нефролога. Здоровая диета в случае диагностирования у пациента фокального сегментарного гломерулосклероза должна состоять из низкого количества соли с акцентом на фрукты и овощи, с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина. Диета с низким содержанием соли может помочь при отеках.

Понравилась публикация?

Поставь ей оценку — кликай на звезды!

Рейтинг статьи
/ 5. Голосов:

Источник

Медицинский эксперт статьи

Fact-checked

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Фокальный сегментарный гломерулосклероз — весьма редкий вариант гломерулонефрита, наблюдается у 5-10% взрослых больных с хроническим гломерулонефритом (за последние 20 лет — у 6%).

trusted-source [1], [2], [3], [4], [5], [6]

Код по МКБ-10

N00.1 Острый нефритический синдром -очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения

Причины фокально-сегментарного гломерулосклероза

Как и при минимальных изменениях клубочков, при фокальном сегментарном гломерулосклерозе основной патологией является поражение эпителиальных клеток (подоцитов), выявляемое лишь при электронной микроскопии, и обсуждается возможная роль тех же факторов, ответственных и за сосудистую проницаемость, и за «подоцитоз». Однако при фокальном сегментарном гломерулосклерозе изменения подоцитов, которые не способны к репликации, постепенно приводят к развитию склероза. Подтверждением возможной роли циркулирующего патологического фактора может служить описание женщины со стероидрезистентным фокальным сегментарным гломерулосклерозом, которая родила двоих детей с протеинурией и гипоальбуминемией: у обоих детей протеинурия и нефротический синдром исчезли соответственно через 2 и 3 нед после рождения.

Несмотря на умеренные морфологические изменения, течение болезни прогрессирующее, полные ремиссии наблюдаются редко. Прогноз серьёзный, особенно при нефротическом синдроме; это один из наиболее неблагоприятных вариантов гломерулонефрита, довольно редко отвечающий на активную иммунодепрессивную терапию. Спонтанные ремиссии крайне редки. У взрослых 5-летняя выживаемость составляет 70-73%.

Если вообще у взрослых это весьма редкий вариант нефрита, то среди больных терминальной почечной недостаточности его доля значительно возрастает. Так, по данным USRDS (регистр больных с терминальной почечной недостаточностью в США), опубликованным в 1998 г., среди 12 970 больных с известной морфологической формой гломерулонефрита, которые получали заместительную почечную терапию в 1992-1996 гг., у 6497 (50%) был фокальный сегментарный гломерулосклероз.

trusted-source [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Симптомы фокально-сегментарного гломерулосклероза

Симптомы фокально-сегментарного гломерулосклероза характеризуются нефротическим синдромом (67% случаев) или персистирующей протеинурией, у большинства больных сочетается с гематурией (хотя макрогематурия редка), у половины — с артериальной гипертензией.

Наблюдается у 15-20% больных с нефротическим синдромом, чаще у детей, у которых фокальный сегментарный гломерулосклероз является наиболее частой причиной стероидрезистентного нефротического синдрома.

Морфологически характеризуется сегментарным гломерулосклерозом (склерозируются отдельные сегменты клубочков) части клубочков (фокальные изменения); остальные клубочки в начале болезни интактны.

При иммуногистохимическом исследовании выявляют IgM. Нередко этот морфологический тип изменений трудно отличить от «минимальных изменений» клубочка; обсуждаются возможности перехода «минимальных изменений» в фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС). Существует мнение, разделяемое не всеми авторами, что это — разной тяжести варианты или разные стадии одного и того же заболевания, объединяемые термином «идиопатический нефротический синдром».

trusted-source [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Какие анализы необходимы?

Лечение фокально-сегментарного гломерулосклероза

Больные фокальным сегментарным гломерулосклерозом без нефротического синдрома с клинической картиной латентного или гипертонического нефрита имеют сравнительно благоприятный прогноз (10-летняя почечная выживаемость >80%). Этим больным обычно активная иммунодепрессивная терапия не показана (за исключением случаев, когда нарастание активности проявляется другими признаками — остронефритическим синдромом). При фокальном сегментарном гломерулосклерозе без нефротического синдрома показаны антигипертензивные препараты, в первую очередь ингибиторы АПФ, которые обладают антипротеинурическим действием и замедляют развитие и прогрессирование хронической почечной недостаточности при этом целевой уровень АД должен составлять 120- 125/80 мм рт.ст.

У больных фокальном сегментарном гломерулосклерозе с нефротическим синдромом прогноз серьёзный: терминальная почечная недостаточность (ТПН) наступает через 6-8 лет, причём при протеинурии >14 г/24 ч — уже через 2-3 года.

Развитие ремиссии нефротического синдрома значительно улучшает прогноз. Так, среди больных, ответивших на лечение полной или частичной ремиссией, частота терминальной почечной недостаточности за 5,5 лет наблюдения составила 28% по сравнению с 60% у резистентных больных. Прогноз зависит также от стабильности ремиссии: рецидив нефротического синдрома делает прогноз таким же плохим, как у первично-резистентных больных. Однако в начале болезни нет надёжных клинических или морфологических признаков, способных предсказать результаты лечения фокально-сегментарного гломерулосклероза. Лучшим индикатором прогноза у больных фокальным сегментарным гломерулосклерозом с нефротическим синдромом является сам факт ответа на лечение фокально-сегментарного гломерулосклероза — развитие ремиссии нефротического синдрома.

Длительное время считали, что лечение фокально-сегментарного гломерулосклероза с нефротическим синдромом иммунодепрессантами бесперспективно. В настоящее время показано, что у части больных при длительном лечении может наступить полная или частичная ремиссия. Повышение частоты ремиссий связано с увеличением длительности начальной терапии глюкокортикоидами. В исследованиях, в которых удавалось достичь большой частоты ремиссий, начальную дозу преднизолона [обычно 1 мг/кгхсут), вплоть до 80 мг/сут] поддерживали в течение 2-3 мес, а затем постепенно снижали в течение последующего лечения.

Среди взрослых больных, отвечающих на лечение фокально-сегментарного гломерулосклероза глюкокортикоидами, менее чем у 1/3 полные ремиссии развиваются через 2 мес, а у большинства — через 6 мес от начала терапии. Время, необходимое до развития полной ремиссии, составляет в среднем 3-4 мес. Исходя из этого в настоящее время предлагают определять стероидную резистентность у взрослых больных с первичным фокальным сегментарным гломерулосклерозом как сохранение нефротического синдрома после 4 мес лечения преднизолоном в дозе 1 мг/кгхсут).

Кортикостероидное лечение фокально-сегментарного гломерулосклероза с первичным фокальным сегментарным гломерулосклерозом показано при наличии нефротического синдрома; относительно сохранной функции почек (креатинин не более 3 мг%); отсутствии абсолютных противопоказаний для кортикостероидной терапии.

При впервые возникшем нефротического синдрома назначают:

преднизолон в дозе 1-1,2 мг/кгхсут) в течение 3-4 мес;
при развитии полной или частичной ремиссии дозу снижают до 0,5 мг/кгхсут) (или 60 мг через день) и лечение фокально-сегментарного гломерулосклероза продолжается ещё 2 мес, после чего преднизолон постепенно (в течение 2 мес) отменяют;
у больных, не ответивших на начальный курс, дозу преднизолона можно снижать быстрее — в течение 4-6 нед;
больным старше 60 лет преднизолон назначают через день (1-2 мг/кг в течение 48 ч, максимально 120 мг в течение 48 ч) — результаты сравнимы с эффектом у молодых пациентов, получающих преднизолон каждый день. Это можно объяснить возрастным снижением клиренса кортикостероидов, что продлевает их иммунодепрессивное воздействие;
цитостатики в сочетании с глюкокортикоидами в качестве начальной терапии не увеличивают частоту ремиссий по сравнению с одними только глюкокортикоидами. Однако в дальнейшем у больных, получавших цитостатики, наблюдается меньше рецидивов, чем у получавших только кортикостероиды (18% по сравнению с 55%), т.е. ремиссии оказываются более стабильными. Если ремиссия сохраняется более 10 лет, вероятность рецидивов мала.

Лечение рецидивов у больных, отвечающих на лечение глюкокортикоидами

У взрослых больных со стероидчувствительным фокальным сегментарным гломерулосклерозом рецидивы наблюдаются реже по сравнению с детьми, причём в большинстве случаев (>75%) при повторном лечении можно вновь получить ремиссию нефротического синдрома.
При поздних рецидивах (через 6 мес и более после отмены кортикостероидов) для получения ремиссии достаточно повторного курса глюкокортикоидов.
При частых обострениях (2 рецидива и более в течение 6 мес или 3-4 рецидива в течение 1 года), а также при стероидной зависимости или нежелательности высоких доз глюкокортикоидов показаны цитостатические препараты или циклоспорин А.
Цитостатическая терапия позволяет повторно получить ремиссии у 70% стероидчувствительных больных. Циклофосфамид (2 мг/кг) или хлорбутин (0,1-0,2 мг/кг) в течение 8-12 нед часто сочетают с коротким курсом преднизолона [1 мг/кгхсут) в течение 1 мес с последующей отменой].
Циклоспорин [5-6 мг/(кгхсут) в 2 приёма] также высокоэффективен у стероидчувствительных больных: у большинства ремиссия наступает в течение 1 мес. Однако обычно для поддержания ремиссии необходим постоянный приём препарата: снижение дозы или отмена в 75% случаев заканчивается рецидивом.

Лечение фокального сегментарного гломерулосклероза, резистентного к стероидам

Это наиболее сложная проблема. Используют 2 подхода — лечение цитостатиками или циклоспорином А.

Циклофосфамид или хлорбутин независимо от длительности (от 2- 3 до 18 мес) вызывает ремиссии менее чем у 20% стероидрезистентных больных. В наших наблюдениях у 25% из них ремиссия развивалась после 8-12 курсов пульс-терапии циклофосфамидом.
Циклоспорин, особенно в сочетании с низкими дозами преднизолона, вызывает ремиссии почти с такой же частотой (25% больных); если ремиссия не развивается в течение 4-6 мес, дальнейшее лечение фокально-сегментарного гломерулосклероза циклоспорином бесперспективно. В наших наблюдениях циклоспорин вызвал ремиссию у 7 из 10 больных фокальным сегментарным гломерулосклерозом со стероидзависимым или резистентным нефротическим синдромом.

С. Ponticelli и соавт. (1993) сообщили о 50% ремиссий (21% полных и 29% частичных) при лечении циклоспорином стероидрезистентных взрослых с нефротическим синдромом и фокальным сегментарным гломерулосклерозом. Однако авторы определяли стероидную резистентность как отсутствие ответа после 6 нед лечения преднизолоном 1 мг/(кгхсут), что не соответствует современным критериям (4 мес безуспешного лечения фокально-сегментарного гломерулосклероза). После отмены лекарств частота рецидивов была высокой, однако число случаев терминальной почечной недостаточности было в 3 раза меньше, чем у больных, получавших плацебо. У части больных, у которых ремиссия поддерживалась циклоспорином длительное время (не менее года), появилась возможность медленно отменить препарат без развития рецидива.

Таким образом, хотя у больных со стероидной резистентностью ни один из подходов не обладает достаточной эффективностью, циклоспорин, видимо, имеет некоторое преимущество перед цитостатиками.

Циклоспорин у больных фокальным сегментарным гломерулосклерозом с уже имеющейся почечной недостаточностью и тубулоинтерстициальными изменениями следует применять с осторожностью. У больных, нуждающихся в продолжении лечения циклоспорином более 12 мес, необходима повторная биопсия почки для оценки степени нефротоксичности (выраженности интерстициального склероза).

Неиммунные методы лечения фокально-сегментарного гломерулосклероза

При фокальном сегментарном гломерулосклерозе наиболее эффективны ингибиторы АПФ; определённого успеха можно достичь и гиполипидемической терапией.

Таким образом, при лечении больных фокальным сегментарным гломерулосклерозом необходимо руководствоваться следующими положениями:

заключение о стероидной резистентности больных с фокальным сегментарным гломерулосклерозом и нефротическим синдромом может быть сделано только после 3-4 мес лечения кортикостероидами;
цитостатики и циклоспорин А более эффективны у больных со стероидчувствительным нефротическим синдромом (показаны при частом рецидивировании или стероидной зависимости), но могут привести к ремиссии в 20-25% стероидрезистентных случаев;
при неэффективности или невозможности проведения иммунодепрессивной терапии показаны ингибиторы АПФ и гиполипидемические препараты.

Прогноз

Прогноз фокально-сегментарного гломерулосклероза ухудшают следующие факторы:

наличие нефротического синдрома;
выраженная гематурия;
артериальная гипертензия;
тяжёлая гиперхолестеринемия;
отсутствие ответа на терапию.

10-летняя выживаемость больных с фокальным сегментарным гломерулосклерозом с нефротическим синдромом (91) составила 50%, а без нефротического синдрома (44) — 90%. По данным литературы установлено, что терминальная почечная недостаточность развивается через 5 лет у 55% больных, не ответивших на терапию при первом поступлении и лишь у 3% ответивших. Среди морфологических признаков на плохой прогноз указывают развитие склероза в области рукоятки клубочка, тяжёлые изменения канальцев, интерстиция и сосудов, а также гипертрофию клубочков. Размер клубочков хорошо предсказывает почечную выживаемость и ответ на стероиды.

Выделяют и особую морфологическую форму фокального сегментарного гломерулосклероза с крайне неблагоприятным прогнозом — коллапсирующую гломерулопатию, при которой отмечают спадение (коллапс) клубочковых капилляров, а также выраженную гипертрофию и гиперплазию эпителиальных клеток, микрокисты канальцев, дистрофию эпителия канальцев, отёк интерстиция. Такая же картина описана при ВИЧ-инфекции и злоупотреблении героином. Клиника характеризуется тяжёлым нефротическим синдромом, ранним повышением креатинина сыворотки.

Иногда отмечаются недомогание и лихорадка, в связи с чем обсуждается возможность вирусной этиологии.

Фокальный сегментарный гломерулосклероз довольно часто рецидивирует в трансплантате — примерно у 1/4 больных, чаще у детей. Описаны семейные случаи фокального сегментарного гломерулосклероза, для которых характерны прогрессирующее течение, резистентность к стероидной терапии и рецидивы фокального сегментарного гломерулосклероза после трансплантации.

Проблема фокального сегментарного гломерулосклероза осложняется тем, что такие же морфологические изменения возможны и при других патологических состояниях — при рефлюкс-нефропатии, снижении массы почечной паренхимы (например, в ремнантной почке — после удаления в эксперименте 5/6 функционирующей паренхимы), патологическом ожирении, генетических, метаболических (липиды, глюкоза) нарушениях, действии гемодинамических факторов (артериальная гипертензия, ишемия, гиперфильтрация) и др.

trusted-source [19], [20], [21], [22], [23]

Источник