Фистульного синдрома что это такое
Различия между вестибулярным и спонтанным нистагмом. Прессорный нистагм — фистульный симптом
С. П. Фельдман указывает на следующие различия между вестибулярным и спонтанным оптическим нистагмом:
1) спонтанный оптический нистагм при прямом взгляде не имеет направления и является ундулирующим, по при отведении глаз появляется медленный и быстрый компонент;
2) спонтанный оптический нистагм отличается непостоянством, изменением ритма и амплитуды;
3) экспериментальный оптокинетический нистагм при наличии спонтанного оптического нистагма возникает в сторону вращения барабана, тогда как при спонтанном вестибулярном нистагме вращение барабана в сторону нистагма вызывает ослабление его амплитуды интенсивности;
4) вращение и калоризация при спонтанном оптическом нистагме временно изменяют его характер.
Прессорный нистагм фистульный симптом, наблюдается у некоторых юльных ограниченным лабиринтитом; возникает при нажатии на козелок ольного уха быстрый компонент направлен в эту же сторону.
Нередко при этом больные отмечают головокружение. Появление прессорного нистагма у больного, страдающего хроническим гнойным эпитимпанитом, считается доказательством наличия фистулы полукружного канала, чаще всего наружного.
Если фистульный симптом наблюдается у человека, имеющего нормальные барабанные перепонки, то причиной прессорного нистагма считают наследственный сифилис—симптом Aкбера (Hennebert).
Механизм возникновения прессорного нистагма не вполне выяснен; не исключена возможность участия в его возникновении не только юлукружного канала, но и отолитового аппарата. Прессорный нистагм в редких случаях может наблюдаться и без фистулы полукружного канала,—так называемый ложнофистульный симптом при этом после сгyщения воздуха в слуховом проходе нистагм наблюдается не сразу, а спустя несколько секунд латентного периода; при повторном сгущении воздуха в наружном слуховом проходе нистагм становится слабее и исчезает.
Калорическая реакция является весьма ценной для диагностики заболевания лабиринта; ее нарушения, которые выражаются либо в повышении возбудимости, либо в угнетении, при правильной их оценке иногда дают ценные данные для дифференциальной диагностики между заболе ваниями ушного лабиринта—ствола вестибулярного нерва и мостомозжечкового угла.
Повышенная возбудимость лабиринта при калоризации проявляется в том, что нистагм возникает после вливания в слуховой проход значительно меньших, чем обычно, количеств воды, например если достаточно влить в слуховой проход 5—10 мл воды температуры 17—18° для получения нистагма при условии, что для этого в другое ухо (здоровое) требуется 50—60 мл воды.
Повышенная возбудимость лабиринта нередко наблюдается в следующих случаях:
1) при инфекционных заболеваниях, сопровождающихся раздражением ушного лабиринта, например в связи с гриппом;
2) при некоторых травмах черепа—тупых и огнестрельных; 3) при контузиях, коммоциях головного мозга.
Критерием повышения возбудимости, кроме количества воды, является также удлинение продолжительности нистагма.
Если нистагм не появляется, несмотря на применение больших количеств воды (до 400 мл), то считают, что лабиринт не возбудим при калоризации. Это бывает при диффузном лабиринтите, дегенеративных поражениях вестибулярного нерва, опухолях VIII нерва, травмах лабиринта, а также иногда в качестве последствий перенесенной конту зии головного мозга или инфекционных заболеваний.
Калоризация горячей водой (температуры 38—40°) не нашла широкого применения в клинике. Она производится главным образом при наличии у больного спонтанного нистагма 3-й степени в одну сторону, например нправо, для того чтобы выяснить, сохранилась ли возбудимости левого лабиринта для калорической реакции. Если после вливания горячей воды в левое ухо степень спонтанного нистагма изменяется или появляется нистагм влево, то это свидетельствует о сохранности функции левого лабиринта
— Также рекомендуем «Нарушения вращательной реакции. Нарушения реактивного промахивания, падения»
Оглавление темы «Оценка вестибулярного аппарата»:
1. Сбор анамнеза при поражении вестибулярного аппарата. Субъективные признаки поражения вестибулярного аппарата
2. Оценка изменений походки. Нарушения походки, тонуса мышц при поражении лабиринта
3. Лабиринтный нистагм. Характеристика лабиринтного нистагма
4. Различия между вестибулярным и спонтанным нистагмом. Прессорный нистагм — фистульный симптом
5. Нарушения вращательной реакции. Нарушения реактивного промахивания, падения
6. Оценка нарушений отолитового аппарата. Недостатки методов оценки отолитового аппарата
7. Значение нарушений вестибуло-вегетативных рефлексов. Трудности оценки вестибуло-вегетативных рефлексов
8. Лабиринтные рефлексы при травмах черепа. Особенности вестибулярных рефлексов при травме черепа
9. Лабиринтные рефлексы при воспалениях. Вестибулярные рефлексы при арахноидите
10. Признаки интоксикации ушного лабиринта. Вестибулярные рефлексы при опухолях
Источник
Перилимфатическая фистула – это дефект лабиринта, сопровождающийся образованием соустья с полостью среднего уха и приводящий к нарушению соотношения между уровнем перилимфы в улитке и полукружных каналах. При этом заболевании наблюдается внезапная глухота или сильное ухудшение слуха, шум в ушах, головокружение. Симптомы обостряются при колебаниях внутричерепного и атмосферного давления. Диагностическая программа базируется на анамнестических сведениях, результатах общего осмотра, отоскопии, аудиометрии, стабилографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Лечение осуществляется как консервативными методами, так и путем оперативного вмешательства.
Общие сведения
Перилимфатическая фистула лабиринта является сравнительно частым заболеванием. Согласно отечественным статистическим данным, она наблюдается у 5-9% больных, страдающих хроническим средним отитом в сочетании с холестеатомой, и у 10-13% пациентов, перенесших операцию по поводу этих патологий. При этом еще у 6-12% больных с поражениями барабанной полости и антрума фистула лабиринта остается не диагностированной, так как не вызывает выраженных клинических проявлений. В структуре заболеваемости преобладают люди среднего и старшего возраста – от 30 до 55 лет, а также пациенты со «стажем» болезней среднего уха более 10 лет. Среди представителей мужского и женского пола патология встречается с одинаковой частотой.
Перилимфатическая фистула
Причины
Свищи лабиринта относятся к разряду полиэтиологических заболеваний. В качестве пускового фактора могут выступать патологические состояния воспалительного, травматического или генетического происхождения, приводящие к деструкции одной из стенок лабиринта внутреннего уха. Таким образом, причиной развития перилимфатической фистулы могут быть:
- Травматические повреждения. Наиболее распространенная причина образования фистул. Чаще всего это ЧМТ по типу прямого удара в височную область, «хлыстовая» травма, реже – акустические и баротравмы, сопровождающиеся разрывами барабанной перепонки. К этой же группе относятся оперативные вмешательства на среднем или внутреннем ухе.
- Врожденные аномалии развития. Часто свищи лабиринта являются врожденным дефектами. Также их образованию в детском и юношеском возрасте способствуют пороки развития височной кости, полукружных каналов, улитки.
- Хронические воспалительные заболевания среднего уха. Хронические вялотекущие средние отиты, течение которых, как правило, осложняется холестеатомой, способны приводить к кариесу костных структур внутреннего уха, в особенности улитки, с последующим образованием сквозного дефекта.
- Внутричерепная гипертензия. Внезапное повышение внутричерепного давления при активных занятиях спортом, в ходе родов, психоэмоциональные перегрузки, сильное чихание или сморкание, нарушение венозного оттока или быстро формирующаяся внутричерепная гипертензия другой этиологии может спровоцировать образование перилимфатической фистулы.
Патогенез
Механизм заболевания основывается на изменении нормальных гидродинамических показателей жидкости внутреннего уха, а именно – гидропсе, вызванном вытеканием перилимфы из улитки или полукружных каналов в полость среднего уха. При этом происходит нарушение эндокохлеарного потенциала вследствие заполнения перилимфатического пространства воздухом. Благодаря градиенту давления недостаток перилимфы может восполняться за счет спинномозговой жидкости. Последняя обладает несколько меньшей концентрацией ионов натрия (Na+), что и приводит к повышению электрического потенциала внутри лабиринта. Появлению аналогичных явлений способствуют аномальные соустья между перепончатым и костным лабиринтами, при которых смешивается эндолимфа и перилимфа.
Классификация
В клинической практике все перилимфатические фистулы классифицируют в зависимости от размеров возникшего дефекта и его точной локализации. Такое разделение актуально при решении вопроса о последующей тактике лечения, вероятности спонтанного закрытия или необходимости оперативного вмешательства. В соответствии с размером перилимфатические фистулы лабиринта разделяют на:
- Маленькие – диаметр патологического отверстия не превышает 1 мм. Как правило, такие дефекты протекают без каких-либо проявлений на протяжении длительного времени, после чего увеличиваются или закрываются самостоятельно.
- Средние – размер фистулы стенки лабиринта от 1 до 2 мм. Сопровождаются типичными симптомами заболевания. Подлежат консервативному лечению, закрываются после устранения ведущего этиологического фактора.
- Большие – диаметр фистулы достигает 2 мм и более. Провоцируют выраженные клинические проявления. В таких случаях довольно часто используется оперативное лечение.
Перилимфатические фистулы могут формироваться на различных участках костных структур внутреннего уха. Основываясь на локализации дефекта, выделяют следующие варианты патологии: разрыв перепончатой мембраны круглого окна улитки; нарушение целостности кольцевидной связки; перелом подножной пластинки внутреннего уха; щелевой перелом промонториума лабиринта; сквозной дефект стенки полукружного канала. В последнем случае в 85-88% свищи образуются на латеральном канале, что связано с его поверхностным расположением у входа в пещеру среднего уха. Множественные дефекты встречаются редко – не более чем в 10% случаев.
Симптомы перилимфатической фистулы
Дебют заболевания зачастую внезапный. Наиболее характерным ранним признаком патологии служит безосновательное, прогрессивное ухудшение слуха или внезапная глухота. Также наблюдаются кохлеарные нарушения по типу латерализации звуковосприятия, появления гулких шумов в ухе, чувства «перепадов» или «заложенности». К вестибулярным симптомам патологии относится головокружение без истинного головокружения (спиннинг), пониженная адаптация к движениям. Все эти симптомы и синдромы могут наблюдаться изолированно или комбинироваться друг с другом.
Многие пациенты отмечают ухудшение клинической симптоматики при чихании, кашле, перепадах атмосферного давления во время использования лифта, при подъемах на большую высоту или погружении под воду. Это явление связано с изменениями гидростатического давления спинномозговой жидкости. Для перилимфатической фистулы существуют специфические симптомы: с-м Туллио и с-м Эннебера. Первый представляет собой обострение патологии на фоне громких звуков, второй – возникновение нистагма и усугубление вестибулярных расстройств при нажатии на козелок. Их возникновение объясняется колебаниями давления в барабанной полости, связанной с внутренним ухом через фистулу.
Диагностика
При постановке диагноза перилимфатической фистулы врач-отоларинголог руководствуется предъявляемыми пациентом жалобами, результатами опроса, контрольных лабораторных тестов, функциональных проб, при необходимости – лучевых методов исследования. На основе полученных данных проводится дифференциальная диагностика с синдромом Меньера, доброкачественным позиционным головокружением, лабиринтопатиями другой этиологии. Программа обследования больного состоит из следующих мероприятий:
- Сбор анамнеза. При общении с пациентом отоларинголог уточняет наличие недавно перенесенных черепно-мозговых травм, операций в области височной кости, хронического среднего отита и воздействия факторов, способных вызывать резкие перепады внутричерепного давления, выясняет присутствие подобных расстройств среди близких родственников.
- Общий и специальный осмотр. При физикальном обследовании пациента выявляются позитивные симптомы Туллио, Эннебера. Визуальный осмотр внешнего уха и барабанной перепонки не информативен за исключением фистул, вызванных хроническим отитом. У таких больных отоскопия выявляется гиперемия, отечность перепонки, отсутствие выраженного светового рефлекса и визуализации ручки молоточка.
- Тональная пороговая аудиометрия. Исследование слуха дает возможность установить снижение порога восприятия звука, отвечающее смешанной тугоухости. На аудиограмме отображается костно-воздушный разрыв на средних и низких частотах при общем ухудшении как костной, так и воздушной проводимости. При изменении положения головы выраженность тугоухости может меняться.
- Компьютерная стабилография. При обследовании пациента с помощью стабилографии выявляется невозможность удерживать статическое положение, указывающая на дисфункцию вестибулярного анализатора. Характер колебаний и их частота зависят от расположения и размеров фистулы, изменений давления в полости слухового канала.
- Томография. На КТ височной кости при фистуле лабиринта может визуализироваться небольшой овальный или круглый дефект. Это исследование показано при невозможности провести дифференциацию с другими патологиями, используя ранее собранные данные. При необходимости дополнительно назначают МРТ височной области.
Лечение перилимфатической фистулы
Терапевтический подход зависит от выраженности клинических проявлений и результатов выполненной диагностики. Порядка 35-60% всех фистул малого и среднего размера закрываются самостоятельно или после консервативной терапии. Такие пациенты проходят лечение в амбулаторных условиях. При необходимости оперативного вмешательства больной госпитализируется в отделение отоларингологии. Комплекс медицинских мероприятий включает:
- Консервативную терапию. Назначаются фармакологические средства, нормализирующие кровоснабжение внутреннего уха – витаминные комплексы, дезагреганты, спазмолитики. В зависимости от клинической ситуации дополнительно применяются мочегонные препараты, антидепрессанты, антибиотики. Важную роль играет ограничение физической активности.
- Хирургическое лечение. Характер операции зависит от причин формирования фистулы, стажа заболевания, сопутствующих факторов. Распространенный вариант: тимпанотомия с закрытием дефекта соединительной, жировой тканью или хрящом. При наличии активного холестеатомного процесса прибегают к аттикоантромастоидотомии с удалением задней стенки слухового прохода и закрытием патологического отверстия при помощи аутотрансплантата.
Прогноз и профилактика
Прогноз для жизни и здоровья у большинства пациентов при условии устранения всех потенциальных этиологических факторов – благоприятный. При больших фистулах полноценность восстановления слуховой функции напрямую зависит от своевременности выполнения операции. Специфической профилактики в отношении этой патологии не существует. К основным превентивным мероприятиям относятся предотвращение травматических повреждений височной области, баротравм и акустических травм путем использования специальной защитной экипировки, исключение резких перепадов атмосферного давления, психоэмоциональных перегрузок и других факторов, вызывающих внутричерепную гипертензию, раннее полноценное лечение гнойных заболеваний среднего уха.
Источник
Головокружение при перилимфатической фистуле. Диагностика дефекта полукружного канала лабиринтаПерилимфатическая фистула — дефект костного лабиринта либо круглого или овального окна. Фистулы могут быть врожденными или возникать после травм, тяжелой нагрузки, хирургических вмешательств или заболеваний, вызывающих деструкцию костного лабиринта. Этиологический фактор фистулы обычно очевиден из анамнеза. Так называемые спонтанные фистулы наблюдают очень редко, они, вероятно, возникают после физического напряжения или микротравмы у пациентов с субклиническими аномалиями, такими как локальное истончение капсулы лабиринта (например, дегисценция верхнего полукружного канала). Этиологические факторы перилимфатической фистулы:
Возникновение перилимфатической фистулы при травме или физическом перенапряжении обычно сопровождается щелчком в ухе с последующим головокружением и снижением слуха разной степени выраженности. Также возможны шум в ухе и ощущение его заложенности. Фистула может проявляться только слуховыми или только вестибулярными симптомами, но чаще наблюдают их сочетание. Головокружение может быть как эпизодическим (продолжительность приступов составляет от нескольких секунд до нескольких дней), так и постоянным, но варьирующим по интенсивности. Симптоматика обычно усиливается при изменениях давления во внутреннем ухе при кашле, чихании, вставлении пальца в наружный слуховой проход и др. В некоторых случаях симптомы усиливаются при изменении положения головы. Редко наблюдаемый феномен Туллио характеризуется возникновением головокружения, осциллопсии и нистагма при громких звуках, он может быть связан с фистулой вследствие дегисценции переднего полукружного канала. Клиническая картина может напоминать таковую при болезни Меньера, но внезапное возникновение симптоматики после физического напряжения, баротравмы или травмы головы свидетельствует в пользу диагноза перилимфатической фистулы. При клиническом обследовании можно выявить снижение слуха, спонтанный нистагм и одностороннюю вестибулярную гипофункцию. Дополнительные методы исследования включают аудиометрию и электронистагмографию. Тугоухость может быть как кондуктивной, так и нейросенсорной. Обязательно следует провести обследование уха для исключения холестеатомы или другой местной патологии. Положительная фистульная проба характеризуется появлением нистагма при изменении давления в ухе, например при введении пальца или отоскопа в наружный слуховой проход. При фистуле, связанной с истончением и разрушением стенки переднего полукружного канала, так называемом синдроме дегисценции переднего полукружного канала, типично возникновение кратковременного приступа головокружения и отклонения глаз в контралатеральную сторону при изменении давления или подаче громкого звука в пораженное ухо. Для выявления фистулы также следует провести пробу Вальсальвы (при выполнении которой увеличивается внутричерепное давление), тщательно наблюдая за глазными яблоками пациента (либо с помощью очков Френцеля или видеоокулографии). Серологическое обследование на сифилис показано у пациентов с подозрением на фистулу неясной этиологии. Компьютерная томография с высокой степенью разрешения (срезы 0,5—1 мм) позволяет выявить патологию костного лабиринта, включая дегисценцию верхней стенки переднего полукружного канала. При длительном головокружении, провоцируемом повышением давления в ухе, может потребоваться осторожная эксплоративная операция на среднем ухе, однако при этом высока вероятность сомнительных и ложноположительных результатов. При острой фистуле (например, возникшей после физического напряжения) во многих случаях эффективно консервативное лечение, включающее соблюдение постельного режима с приподнятой головой в течение 1 нед и исключение физических нагрузок еще в течение 6 нед. При отсутствии эффекта, а также пациентам с фистулой, обусловленной холестеатомой, острой баротравмой, проникающим ранением уха или синдромом дегисценции переднего полукружного канала, показано хирургическое лечение. — Читайте далее «Головокружение при аутоиммунном поражении внутреннего уха» Оглавление темы «Причины головокружения»:
|
Источник