Фишера эванса синдром у детей

Фишера-Эванса синдром (J. A. Fisher; R. S. Evans, совр. американский врач; синдром; син. синдром Эванса) — сочетание аутоиммунной гемолитической анемии с аутоиммунной тромбоцитопенией.

Заболевание впервые описал Фишер в 1947 г. и предположил иммунный генез анемии и тромбоцитопении. Эванс и сотр. в 1951 г. более подробно описали клинику аутоиммунной гемолитической анемии (см.), сочетающейся с аутоиммунной тромбоцитопенией (см.). Выделяют симптоматическую и идиопатическую форму Фишера-Эванса синдрома.

Симптоматическая форма наблюдается при хроническом гепатите, системной красной волчанке, хроническом лимфолейкозе, лимфоме, саркоме, лимфогранулематозе, ревматоидном артрите, туберкулезе и др. В редких случаях синдром является первым проявлением этих заболеваний. При идиопатической форме установить связь гемолиза и тромбоцитопении с каким-либо другим патологическим процессом не удается.

В основе патогенеза лежит повышенное разрушение эритроцитов и тромбоцитов вследствие фиксации на их поверхности белков иммуноглобулиновой природы — аутоантител (см.). Антиэритроцитарные антитела чаще являются неполными тепловыми агглютининами (см. Агглютинация) и принадлежат к иммуноглобулинам (см.) различных классов (G, реже — M или A). Они специфически связываются с антигенами системы резус (см. Группы крови); в нек-рых случаях направлены против антигенов других систем. Специфичность антитромбоцитарного иммуноглобулина класса G (антител) не установлена, однако доказано, что его содержание на поверхности эритроцитов по сравнению с нормой увеличено. Разрушение эритроцитов и тромбоцитов осуществляется преимущественно в селезенке, иногда в печени и костном мозге. В связи с этим продуцирование кроветворных клеток в костном мозге увеличено, в миелограмме (см.) отмечается увеличение содержания эритроидных клеток и мегакариоцитов (см. Кроветворение).

Клиническая картина характеризуется анемией, высоким ретикулоцитозом и непрямой гипербилирубинемией, сочетающимися с тромбоцитопенией, т. е. симптомами, свойственными аутоиммунной гемолитической анемии (см.) и тромбоцитопенической пурпуре (см. Пурпура тромбоцитопеническая). Чаще болезнь начинается исподволь; больные жалуются на боли в суставах, животе, субфебрильную температуру. Позднее присоединяется умеренная слабость и одышка, на коже обнаруживаются геморрагии (экхимозы, петехии), кровоизлияния в слизистую оболочку рта, конъюнктиву, наблюдаются носовые и маточные кровотечения. Геморрагический синдром (внутренние и наружные кровотечения, кровоизлияния) может предшествовать появлению клин, и лаб. признаков иммунного гемолиза (см.). В нек-рых случаях гемолиз начинается раньше. У ряда больных анемия и тромбоцитопения выявляются одновременно. Тромбоцитопения может развиться через несколько лет после спленэктомии (см.), выполненной по поводу аутоиммунной гемолитической анемии, при этом признаки гемолиза могут отсутствовать.

Диагноз устанавливают на основании клин, картины и прямой пробы Кумбса (см. Кумбса реакция), подтверждающей аутоиммунный характер гемолиза. Отрицательные результаты пробы Кумбса не исключают наличия у больного иммунного гемолиза, т. к. при усилении гемолиза значительная часть нагруженных антителами эритроцитов разрушается. Установить гемолиз помогает также обнаружение повышенного содержания в крови ретикулоцитов, укорочения продолжительности жизни эритроцитов, увеличения клеток эритроидного ряда в костном мозге. При выявлении тромбоцитопении и повышенного (или нормального) количества мегакариоцитов в костном мозге диагностируют тромбоцитолиз (процесс распада тромбоцитов). Иммунный характер тромбоцнтопении подтверждает предложенный Диксоном (R. Dixon) и Россе (W. Rosse) количественный метод определения иммуноглобулинов класса G на поверхности тромбоцитов; при Фишера-Эванса синдроме их содержание на поверхности тромбоцитов повышено.

Лечение проводят глюкокортикоидными гормонами; при отсутствии эффекта производят спленэктомию (см.). Если после операции выраженный гемолиз и (или) тромбоцитолиз рецидивируют, назначают цитостатические препараты (азатиоприн, циклофосфан, винкристин), обычно их комбинируют с глюкокортикоидными гормонами. Детям при отсутствии жизненных показаний назначения цитостатических препаратов следует избегать. При тяжелой анемии, угрожающей жизни больного, показаны трансфузии эритроцитной массы или многократно отмытых эритроцитов, подобранных индивидуально с помощью непрямой пробы Кумбса. Переливание тромбоцитной массы не оказывает эффекта, т. к. донорские клетки быстро разрушаются.

Прогноз часто неблагоприятный. При Фишера-Эванса синдроме нередко наблюдаются тяжелые гемолитические кризы (см.), сильные кровотечения (см.), обусловленные дефицитом тромбоцитов. Нередки осложнения, связанные с необходимостью длительного применения глюкокортикоидных гормонов и цитостатических препаратов.

При Фишера-Эванса синдроме следует уделять особое внимание профилактике рецидивов гемолиза и (или) тромбоцитолиза при возникновении инфекционных болезней, в особенности вирусных (в нек-рых случаях назначают небольшие дозы глюкокортикоидных гормонов). Больные должны избегать инсоляции; исключается прием препаратов, блокирующих функцию тромбоцитов (напр., препаратов салициловой кислоты).

Библиогр.: Идельсон Л. И., Дицковский Н. А. и Ермильченко Г. В. Гемолитические анемии, М., 1975, библиогр.; Руководство по гематологии, под ред. А. И. Воробьева и Ю. И. Лорие, М., 1979; Савченко В. Г. и Идельсон Л. И. Применение метода Диксона и Россе для количественного определения иммуноглобулинов на поверхности тромбоцитов при тромбоцитопенической пурпуре, Пробл. гематол. и перелив, крови, т. 26, № 7, с. 49, 1981; Dixon R., R osse W. а. Ebbert L. Quantitative determination of antibody in idiopathic thrombocytopenic purpura, New Engl. J. Med., v. 292, p. 230, 1975; Evans R. S. a. o. Primary thrombocytopenic purpura and acquired hemolytic anemia, evidence for a common etiology, Arch, intern. Med., v. 87, p. 48, 1951; Pirofsky B. Autoimmunization and the autoimmune hemolytic anemias, Baltimore, 1969; Progress in hematology, ed. by E. B. Brown a. С. V. Moore, v. 6, p. 82, N. Y.— L., 1969.

В. Г. Савченко.

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Что такое синдром Эванса?

Синдром Эванса — редкое расстройство, при котором иммунная система организма вырабатывает антитела, ошибочно уничтожающие красные кровяные клетки, тромбоциты и иногда определенный тип лейкоцитов, известный как нейтрофилы. Это приводит к аномально низким уровням этих клеток крови в организме (цитопении). Преждевременное разрушение красных кровяных клеток (гемолиз) — это состояние, известное также под названием аутоиммунной гемолитической анемии, или АМСЗ.

Тромбоцитопения обозначает снижение уровня тромбоцитов (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, или ИТП в данном случае). Нейтропения — это низкий уровень белых кровяных клеток — нейтрофилов. Синдром Эванса представляет собой сочетание тромбоцитопении и гемолитической анемии, нейтропения для него характерна также, но намного реже.

В некоторых случаях оба состояния происходят одновременно, в других — одно за другим. Симптомы различаются, исходя из состояния здоровья организма до заболевания и различных факторов, в том числе питания, климата, обстановки в семье и общего состояния пациента в момент появления симптомов.

Синдром Эванса может вызывать осложнения, угрожающие жизни больного. Он может проявляться как основное (то есть, идиопатическое) заболевание, либо присутствовать в качестве сопутствующего заболевания наряду с аутоиммунными или лимфопролиферативными болезнями. Последние подразумевают чрезмерно активное производство организмом белых клеток крови. Идиопатическая и сопутствующая форма синдрома Эванса также называются первичной и вторичной. Медики намеренно обращают внимание на это различие, поскольку именно от механизма начала заболевания зависит его дальнейшее лечение.

Причины синдрома Эванса

Синдром Эванса был впервые описан в медицинской литературе в 1951 году доктором Робертом Эвансом и его помощниками. В течение многих лет это заболевание считалось проявлением гемолитической анемии в сочетании с нейтропенией, в настоящее время такая точка зрения тоже существует. Однако всё чаще ученые современности склоняются к тому, что первопричина синдрома — это хроническая «поломка» и дизрегуляция иммунной системы.

Синдром Эванса — это аутоиммунное заболевание. Причина его появления, прежде всего, наследственная, первопричина медиками не установлена. Во время атаки белых кровяных клеток антителами, иммунитет человека падает и становится восприимчивым к различным заболеваниям. Ученые полагают, что пусковым событием синдрома Эванса может быть какая-то инфекция или болезнь, в результате которой антитела начинают «бунтовать».

Синдром Эванса может сопутствовать таким заболеваниям: синдром Шегрена, общая вариабельная иммунная недостаточность, волчанка, антифосфолипидный синдром, хронический лимфолейкоз.

Симптомы синдрома Эванса

Симптомы синдрома Эванса имеют различную интенсивность, зависят от продолжительности периода болезни и состояния больного, его возраста и качества жизни. У многих пациентов течение заболевания хроническое, с периодами обострения симптомов и ремиссией, обычно временной. Практически все симптомы болезни — результат низкого уровня трех видов кровяных клеток. Например, красные кровяные клетки (эритроциты) доставляют кислород к тканям и изымают из них диоксид углерода, тромбоциты оказывают помощь в процессе свертывания, останавливая потерю крови, а белые кровяные клетки помогают бороться с инфекциями.

У некоторых больных разрушение эритроцитов происходит быстрее, чем организм успевает создавать новые. Низкий уровень циркулирующих эритроцитов известен как анемия. Для этого заболевания характерна бледная кожа, головокружение, одышка, потемнение мочи, тахикардия, иногда — желтуха.

У других пациентов первыми «сдаются» тромбоциты. Появляется тромбоцитопения. Она выражается в появлении на коже мелких красных или фиолетовых пятен (петехий), либо же крупных пурпурных участков на поверхности тела. Для больных тромбоцитопенией характерно быстрое появление синяков, внутренние кровотечения, пурпура. У этих людей легко травмируются слизистые оболочки, идет кровь.

Больные с нейтропенией, сопровождающей синдром Эванса, точнее, с активным ее проявлением при этом синдроме, встречаются во врачебной практике реже. Больные с нейтропенией более восприимчивы к рецидивирующим инфекциям. Общие симптомы состояния: лихорадка, общая слабость, язвы на слизистой оболочке рта.

Дополнительные симптомы синдрома Эванса: увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени. Эти симптомы могут появляться при обострении заболевания и исчезать в период ремиссии.

Иногда организм больных не отвечает на лечение, в таком случае форма синдрома считается лекарственно устойчивой. Возможны такие осложнения: сепсис, обильные кровотечения, массовые кровоизлияния, сердечно-сосудистые осложнения, в том числе сердечная недостаточность.

Лечение синдрома Эванса

Лечение синдрома Эванса направлено, прежде всего, на снятие основных симптомов. Поскольку первопричину этой болезни установить сложно, специалисты подбирают схему лечения, исходя из индивидуального случая. Будучи аутоиммунным заболеванием, синдром Эванса проявляется в детстве, поэтому к лечению ребенка подключаются такие специалисты, как педиатр, гематолог, иммунолог, ревматолог и даже хирург.

Первый этап лечения синдрома Эванса заключается в приеме кортикостероидов, таких как преднизолон. Кортикостероиды помогают подавлять активность иммунной системы и уменьшать выработку антител.
Другой метод: внутривенное введение иммуноглобулина. Этот препарат также модулирует активность иммунной системы. Иммуноглобулин — это раствор, содержащий антитела, подаваемый пациентам при помощи уколов или капельниц.
Хирургическое удаление селезенки. Спленэктомия обычно показана тем пациентам, которые уже прошли другое лечение, и оно оказалось для них неэффективным, как, например, при лекарственно устойчивой форме синдрома Эванса.

Спленэктомия вызывает долговременное исчезновение симптомов у детей, а для взрослых подобная процедура может оказаться неэффективной, и симптомы заболевания вернутся снова. Во время острой фазы заболевания может потребоваться переливание крови или тромбомассы, однако специалисты советуют избегать этого так долго, как возможно.

Среди инновационных методов лечения хорошие результаты показывает применение препарата Ритуксимаба. Он классифицируется как моноклональное антитело и представляет собой препарат биологической терапии, действующий как антитела, но созданный в лаборатории искусственно.

Преимущества использования Ритуксимаба в том, что он не дает иммуносупрессии и серьезных побочных эффектов, которые свойственны другим типам иммунодепрессантов. Недостатком использования препарата является то, что почти у всех больных развивается гипогаммаглобулинемия, которая после завершения лечения не исчезает.

Гипогаммаглобулинемия — это состояние, при котором иммунная система организма не производит достаточное количество антител, делая людей восприимчивыми к бактериальным и, в меньшей степени, к некоторым вирусным инфекциям.

Еще одно средство лечения синдрома Эванса — Микофенолат мофетил (иммуносупрессор). Это препарат, который используется в качестве второй линии терапии для пациентов, которые не отвечают на лечение кортикостероидами.

Экспериментальное средство лечения — трансплантация аутологичных или аллогенных стволовых клеток. Перед трансплантацией аутологичных стволовых клеток стволовые клетки больного удаляются после предварительного лечения. Здоровые стволовые клетки снова помещают в костный мозг. Донором для подобной процедуры обычно является член семьи больного, близкий кровный родственник.

Источники статьи:
https://emedicine.medscape.com/article/955266-treatment
https://www.bloodjournal.org/content/114/15/3167?sso-checked=true
https://rarediseases.org/rare-diseases/evans-syndrome/

По материалам:
NIH/National Heart, Lung and Blood Institute
Genetic and Rare Diseases (GARD) Information Center
Evans Syndrome Community Network
© 2015 by American Society of Hematology
© 1994-2015 by WebMD LLC.

Смотрите также:

У нас также читают:

Источник

1. Norton A., Roberts I. Management of Evans syndrome. Br J Haematol 2006 Jan; 132 (2): 125-37.

2. Michel M., Chanet V., Dechartres A., Morin A.S., Piette J.C., Cirasino L., Emilia G., Zaja F., Ruggeri M., Andrès E., Bierling P., Godeau B., RodeghieroF. The spectrum of Evans syndrome in adults: new insight into the disease based on the analysis of 68 cases. Blood 2009 Oct 8; 114 (15): 3167-72.

3. Aladjidi N., Fernandes H., Leblanc T., Vareliette A., Rieux-Laucat F., Bertrand Y., Chambost H., et al. Evans Syndrome in Children: Long-Term Outcome in a Prospective French National Observational Cohort. Front Pediatr 2015 Sep 29; 3: 79.

4. Miano M. How I manage Evans Syn-drome and AIHA cases in children. Br J Haematol 2016 Feb; 172 (4): 524-34.

5. Jaime-Pérez J.C., Guerra-Leal L.N., López-Razo O.N., Méndez-Ramírez N., Gómez-Almaguer D. Experience with Evans syndrome in an academic referral center. Rev Bras Hematol Hemoter 2015 Jul-Aug; 37 (4): 230-5.

6. Dosi R.V., Ambaliya A.P., Patell R.D., Patil R.S., Shah P.J. A case report of Evans Syndrome. Indian J Med Sci 2012 Mar-Apr; 66 (3-4): 82-5.

7. Porcaro F., Valenzise M., Candela G., Chiera F., Corica D., Pitrolo E., Santucci S., Romeo M., Nigro S., Zirilli G. Evans Syndrome: A case report. Pediatr Med Chir 2014 Aug 31; 36 (4): 167-69.

8. Savaşan S., Warrier I., Ravindranath Y. The spectrum of Evans’ syndrome. Arch Dis Child 1997 Sep; 77 (3): 245-8.

9. Cines D.B., Liebman H., Stasi R. Pathobiology of secondary immune thrombocytopenia. Semin Hematol 2009 Jan; 46 (1 Suppl 2): S2-14.

10. Podjasek J.C., Abraham R.S. Autoimmune cytopenias in common variable immunodeficiency. Front Immunol 2012 Jul 24; 3: 189.

11. Pituch-Noworolska A., Siedlar M., Kowalczyk D., Szaflarska A., Błaut-Szlósarczyk A., Zwonarz K. Thrombocytopenia in common variable immunodeficiency patients — clinical course, management, and effect of immunoglobulins. Cent Eur J Immunol 2015; 40 (1): 83-90.

12. Aladjidi N., Leverger G., Leblanc T., Picat M.Q., Michel G., Bertrand Y., Bader-Meunier B., et al. Centre de Référence National des Cytopénies Auto-immunes de l’Enfant (CEREVANCE). New insights into childhood autoimmune hemolytic anemia: a French national observational study of 265 children. Haematologica 2011; 96 (5): 655-63.

13. Tamaddoni A., Yousefghahari B., Khani A., Esmaeilidooki M., Barari Sawadkouhi R., Mohammadzadeh I. Isolated thrombocytopenia; а report of a rare presentation of childhood systemic lupus erythematosus (SLE). Caspian J Intern Med 2015 Summer; 6 (3): 174-6.

14. Seidel M.G. Autoimmune and other cytopenias in primary immunodeficiencies: pathomechanisms, novel differential diagnoses, and treatment. Blood 2014 Oct 9; 124 (15): 2337-44.

15. Costallat G.L., Appenzeller S., CostallatL T. Evans syndrome and systemic lupus erythematosus: clinical presentation and outcome. Joint Bone Spine 2012 Jul; 79 (4): 362-4.

16. Stepensky P., Rensing-Ehl A., Gather R., Revel-Vilk S., Fischer U., Nabhani S., Beier F., et al. Early-onset Evans syndrome, immunodeficiency, and premature immunosenescence associated with tripeptidyl-peptidase II deficiency. Blood 2015 Jan 29; 125 (5): 753-61.

17. Korkmaz H., Bugdaci M.S., Temel T., Dagli M., Karabagli P. Autoimmune hepatitis-primary biliary cirrhosis overlap syndrome concomitant with immune hemolytic anemia and immune thrombocytopenic purpura (Evans syndrome). Clin Res Hepatol Gastroenterol 2013 Apr; 37 (2): e45-50.

18. Koti K., Thumma R.R., Nagarajan S., Mathi A. Hashimoto’s thyroiditis associated Evans syndrome: A rare case report on the clustered autoimmune disease triad. Indian J Endocrinol Metab 2013 Jul; 17 (4): 736-9.

19. Simon O.J., Kuhlmann T., Bittner S., Müller-Tidow C., Weigt J., Wiendl H., Meuth S.G. Evans syndrome associated with sterile inflammation of the central nervous system: a case report. J Med Case Rep 2013 Dec 3; 7: 262.

20. Liang Y., Zhang L., Gao J., Hu D., Ai Y. Rituximab for children with immune thrombocytopenia: a systematic review. PLoS One 2012; 7 (5): e36698.

21. Bader-Meunier B., Aladjidi N., Bellmann F., Monpoux F., Nelken B., Robert A., Armari-Alla C., et al. Rituximab therapy for childhoodEvanssyndrome. Haematologica 2007; 92 (12): 1691-4.

22. Carey E.J., Somaratne K., Rakela J. Successful rituximab therapy in refractory autoimmune hepatitis and Evans syndrome. Rev Med Chil 2011; 139 (11): 1484-7.

23. Kashif M., Qureshi A., Adil S.N., Khurshid M. Successful use of rituximab in Evans syndrome and refractory immune thrombocytopenic purpura. J Pak Med Assoc 2010; 60 (1): 64-5.

24. Farruggia P., Macaluso A., Tropia S., Genova S., Paolicchi O., Di Marco F., D’Angelo P. Effectiveness of cyclosporine and mycophenolatemofetil in a child with refractory Evans syndrome. Pediatr Rep 2011 Jun 16; 3 (2): e15.

25. Bride K.L., Vincent T., Smith-Whitley K., Lambert M.P., Bleesing J.J., Seif A.E., Manno C.S., et al. Sirolimus is effective in relapsed/refractory autoimmune cytopenias: results of a prospective multi-institutional trial. Blood 2016 Jan 7; 127 (1): 17-28.

26. Tabchi S., Hanna C., Kourie H.R., Aftimos P., El Osta L., Ghosn M. Successful treatment of Evans syndrome with Tacrolimus. Invest New Drugs 2015 Feb; 33 (1): 254-6.

27. Font J., Jiménez S., Cervera R., García-Carrasco M., Ramos-Casals M., Campdelacreu J., Ingelmo M. Splenectomy for refractory Evans’ syndrome associated with antiphospholipid antibodies: report of two cases. Ann Rheum Dis 2000; 59 (11): 920-3.

28. Vaughn J.E., Anwer F., Deeg H.J. Treatment of refractory ITP and Evans syndrome by haematopoietic cell transplantation: is it indicated, and for whom? Vox Sang 2016; 110 (1): 5-11.

29. Oyama Y., Papadopoulos E.B., Miranda M., Traynor A.E., Burt R.K. Allogeneicstem cell transplantation for Evans syndrome. Bone Marrow Transplant 2001 Nov; 28 (9): 903-5.

30. Gonzalez-Nieto J.A., Martin-Suarez I., Quattrino S., Ortiz-Lopez E., Muñoz-Beamud F.R., Colchero-Fernández J., Alcoucer-Diaz M.R. The efficacy of romiplostim in the treatment of severe thrombocytopenia associated to Evans syndrome refractory to rituximab. Lupus 2011 Oct; 20 (12): 1321-3.