Фиксированная эритема код мкб
Эритема фиксированная — Клинические рекомендации
| А | Б | В | Г | Д | И | К | Л | М | Н | О | П | Р | С | Т | У | Ф | Х | Ц | Ч | Ш | Э | Я |
Эритема фиксированная (fixed drug eruption,фиксированная лекарственная сыпь ) — разновидность лекарственной сыпи, характеризующаяся повторными высыпаниями на одних и тех же участках кожи после приема определенных препаратов.Шифр по МКБ-10: L27.1
Этиология и эпидемиология
Заболевание встречается у обоих полов и во всех возрастных группах,но чаще у людей со смуглой и черной кожей.В структуре лекарственных сыпей фиксированная эритема составляет 14-22% .
Патогенез не совсем ясен.Считается,что попавший в организм агент активирует CD8 + Т-лимфоциты, которые,мигрируя в внутриэпидермальные пространства,высвобождают гамма-интерферон и цитоксины — гранзимы и перфорины, что приводит к увеличению нейтрофилов,CD4 + Т-клеток, тучных клеток и иногда эозинофилов в очагах поражения
и к инициации апоптоза базальных кератиноцитов.После прекращения поступления препарата в организм активация Т-лифоцитов прекращается,однако базальные кератиноциты выделяют IL-15,который позволяет некоторым эффекторным CD8 + Т-клеткам запоминать антигенную структуру препарата.Эти клетки находятся в верхних границах дермы ранее существовавшего очага поражения и активируются когда препарат или лекарство с перекрестной реагированием вновь попадают в организм,что приводит к появлению новых
высыпаний в этом месте.Некоторые авторы считают,что повторяющиеся поражения могут возникать под воздействием ультрафиолетового облучения.
В настоящее время описано более 100 лекарств и веществ,вызывающих фиксированную эритему.В подавляющем большинстве случаев реакция наступает при приеме их внутрь,при парентеральном введении и местном применении высыпания возникают гораздо реже.Наиболее часто фиксированную эритему вызывают:
- До 75% случаев — сульфаниламиды (сульфаметоксазол/триметоприм) и препараты содержащие сульфанилмочевину и сульфонамидную группу ( пероральные сахорпонижающие средства и диауретики)
- Антибиотики (тетрациклин,миноциклин,амоксициллин,ванкомицин,тейкопланин,фторхинолоны)
- Нестероидные противовоспалительные и болеутоляющие препараты(ацетилсалициловая кислота,метамизол натрия,фенилбутазон,парацетамол,)
- Снотворные препараты (барбитураты,глутетимид)
- Противосудорожные средства (фенитоин)
- Противопаразитарные и противогрибковые препараты (метронидазол,орнидазол,тинидазол,нистатин,флуконазол)
- Антигистаминные препараты
- Хинин и хинидин
- Пероральные контрацептивы
Сообщалось о возникновении фиксированной эритемы при употреблении некоторых продуктов и пищевых красителей (газированные напитки,бобовые).В некоторых случаях выявить этиологический агент не удается.
Клиническая картина
После первого приема препарата ,обычно через 1-2 неделю,появляется ярко-красное одно (реже несколько) пятно круглой или овальной формы с четкими границами диаметром от 0,5 до 10 см.Возникновение пятна часто сопровождается зудом или жжением.В течении суток развивается отек и формирование чуть приподнятой над поверхностью кожи бляшки,которая в течении нескольких дней меняет цвет на темно-красный,буровато-синюшный,темно-фиолетовый.Через 2-3 недели после отмены препарата воспалительныя явления стихают
и бляшка
самопроизвольно разрешается бесследно или с поствоспалительной гиперпигментацией в виде коричнево-фиолетового пятна,которое в течении нескольких недель — месяцев бледнеет и исчезает.Высыпания могут локализоваться в любом месте туловища и на слизистых оболочках.
При повторном приеме препарата или лекарства с перекрестным реагированием новые элементы появляются (а более ранние увеличиваются в размера) в течении от 30 минут до 24 часов (в среднем через 8 часов) в прежних местах высыпаний.
Буллезная форма фиксированной эритемы
Проявляется формированием в центре бляшки пузыря,реже везикул,что придает ей мишеневидную форму.Буллезный вариант может быть локализованным и генерализованным,при котором может поражатся 1-2 % кожи.Пузыри быстро вскрываются с образованием болезненных эрозий.Генерализованная буллезная форма часто иммитирует токсический эпидермальный некролиз и синдром Стивенса-Джонсона.
Локализованная беспигментная форма фиксированной эритемы
Характеризуется высыпанием пятен и бляшек розово-красного цвета,часто симметричных,без последующего изменения окраски и поствоспалительной гиперпигментации.Чаще встречается у детей.
Инверсионная форма фиксированной эритемы
Характеризуется появлением пятен и бляшек в крупных складках (субмаммарных,межягодичной,паховых),подмышечной области и в области межпальцевых промежутков кистей и стоп.
Орально-генитальная форма фиксированной эритемы
Проявляется появлением изолированных пятен и бляшек с локализацией в области губ,твердого и мягкого неба,десен,языка,головки полового члена,мошонки,малых и больших половых губ.Часто протекает с образованием пузырей и,после их вскрытия, с болезненными эрозиями.Описаны случаи возникновения эритематозного вульвита у женщин и уретрита у мужчин.Наиболее часто встречается после приема напроксена и триметоприм-сульфаметоксазола.Описаны казуистические случаи
возникновения фиксированной эритемы у женщин в области вульвы и влагалища после полового контакта с мужчинами,которые принимали аллергенный препарат.
Атипичные клинические варианты
- уртикарная — в виде сильного зуда и волдырей
- диссеминированная
- линейная — связана с феноменом Кебнера — появление высыпаний в области травм
- экзематозная — с везикулезными высыпаниями на поверхности пятен
- псориазиформная — собразованием чешуек на поверхности бляшек
- пеллагроидная
- по типу стойкой дисхромической эритемы (пепельному дерматозу)
- по типу узловатой эритемы.
Диагностика
Диагноз ставится на основании клинической картины и тщательно собранному лекарственному анамнезу.Возможно применение проб:
- Пероральная проба — прием «подозреваемого» препарата внутрь и наблюдение в течении суток за появлением новых или обострения имеющихся элеменов сыпи (запрещена при генерализованной буллезной форме)
- Аппликационная проба — нанесение препарата на кожу в места, где обычно появляются высыпания,при этом у 30% пациентов возникает воспалительная реакция.
При гистологическом исследовании обнаруживают некроз отдельных кератиноцитов, вакуолизация базального слоя эпидермиса, отек дермы, периваскулярные и интерстициальные инфильтраты из лимфоцитов с тельцами Сиватта,субэпидермальные везикулы и пузыри, покрышка которых образована некротизированным эпидермисом.
При исследовании гиперпигментаций обнаруживают выраженное недержание пигмента (исчезновение меланина из эпидермиса и поглощение его гистиоцитами),а в верхних слоях дермы — гистиоциты, нагруженные меланином.
Дифференциальная диагностика
Лечение
Требуется выявление и отмена этиологического агента — после чего сыпь самопроизвольно разрешается в течение 2-3 недель.Для симптоматического лечения возможно применение местных стероидов и пероральных антигистаминых препаратов.Средств влияющих на остаточную гиперпигментацию нет (гидрохинон не эффективен).
При осложнении эрозированных элементов вторичной инфекцией может потребоваться местная или системная антибиотикотерапия.Пациенты с генерализованной буллезной формой подлежат госпитализации.
Цитируемая литература
Дополнительно по этой теме на сайте
Источник
Оглавление
Ключевые слова
Многоформная эритема
Иммуноопосредованные воспалительные заболевания кожи
Герпетическая инфекция
Список сокращений
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
МКБ – международная классификация болезней
МЭ – многоформная эритема
РКИ – рандомизированные контролируемые исследования
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
Термины и определения
Многоформная эритема – острая иммуноопосредованная воспалительная реакция кожи и, в ряде случаев, слизистых оболочек на различные стимулы, характеризующаяся мишеневидными очагами поражения с периферической локализацией, склонная к рецидивированию и саморазрешению.
.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Многоформная эритема (МЭ) – острая иммуноопосредованная воспалительная реакция кожи и, в ряде случаев, слизистых оболочек на различные стимулы, характеризующаяся мишеневидными очагами поражения с периферической локализацией, склонная к рецидивированию и саморазрешению.
1.2 Этиология и патогенез
На сегодняшний день причины и механизмы развития многоформной эритемы окончательно не изучены. В большинстве случаев развитие МЭ связано с герпетической инфекцией; также возможна манифестация заболевания под влиянием вирусов гепатитов В и С, Эпштейна-Барра, аденовирусов, Mycoplasma pneumonia, бактериальных и грибковых инфекционных агентов. ДНК вируса простого герпеса обнаруживают в коже в области высыпаний у 60–90% больных. Причинами заболевания могут являться: прием лекарственных препаратов (сульфаниламиды, пенициллины, барбитураты, аллопуринол, фенилбутазон), системные заболевания (саркоидоз, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, лимфома, лейкоз). Воспалительный процесс при МЭ обусловлен сенсибилизированными Т-хелперами (CD4+ Т-лимфоцитами).
1.3 Эпидемиология
МЭ наблюдается у пациентов всех возрастов, но чаще – у подростков и молодых людей. Среди больных преобладают мужчины (соотношение мужчин и женщин составляет 3:2). Примерно в 30% случаев заболевание рецидивирует. В детском возрасте встречается нечасто (20% случаев).
1.4 Кодирование по МКБ 10
L51.0 – Небуллезная эритема многоформная
L51.8 – Другая эритема многоформная
L51.9 – Эритема многоформная неуточненная
1.5 Классификация
Общепринятой классификации МЭ не существует.
В зависимости от выраженности клинических проявлений выделяют две формы МЭ:
- легкую (малую) форму, при которой отсутствует поражение слизистых оболочек, общее состояние больного не нарушено;
- тяжелую (большую) форму, характеризующуюся распространенными кожными высыпаниями, поражением слизистых оболочек, общим недомоганием.
1.6 Клиническая картина
МЭ характеризуется острым началом. Заболевание часто начинается с продромальных явлений (повышение температуры тела, недомогание, боли в мышцах и суставах, боль в горле).
После продромального периода толчкообразно (в течение 10–15 суток и более) появляются полиморфные высыпания на коже – эритемы, папулы, везикулы.
Для МЭ характерно наличие мишеневидных очагов менее 3 см в диаметре с четко очерченными краями, в структуре которых выделяют три различные зоны: центральный диск темной эритемы или пурпуры, который может стать некротическим или трансформироваться в плотную везикулу; кольцо пальпируемого бледного отечного участка; наружное кольцо эритемы. Встречаются и атипичные очаги поражения.
Первичными морфологическими элементами при МЭ являются гиперемические пятна (эритемы), папулы и пузырьки. Папулы округлой формы с четкими границами, величиной от 0,3 до 1,5 см, красно-синюшного цвета, плоские, плотные при пальпации, склонные к центробежному росту с западением центральной части. По периферии папул образуется отечный валик, а центр элемента, постепенно западая, приобретает цианотичный оттенок (симптом «мишени», или «радужной оболочки», или «бычьего глаза»). Субъективно высыпания сопровождаются зудом. Везикулы округлой формы, небольшие, плоские, имеют толстую покрышку, наполнены опалесцирующей жидкостью, расположены, как правило, в центре папул. Патологические элементы склонны к слиянию с образованием гирлянд и дуг.
Вторичными морфологическими элементами при МЭ являются эрозии, корки, чешуйки, гиперпигментные пятна, не имеющие клинических особенностей.
На слизистых оболочках могут образовываться пузыри, которые вскрываются с образованием болезненных эрозий.
Высыпания обычно появляются внезапно, располагаются чаще по периферии, симметрично на коже тыльной поверхности стоп и кистей, разгибательных поверхностях предплечий и голеней, красной кайме губ с образованием корочек, слизистой оболочке полости рта. Поражение глаз и гениталий наблюдается реже.
Разрешение высыпаний продолжается в течение 2–3 недель, не оставляя рубцов. Пигментные пятна, появляющиеся на месте бывших папул, отличаются желтовато-коричневой окраской.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Субъективные клинические проявления МЭ описаны в разделе «Клиническая картина».
2.2 Физикальное обследование
Объективные клинические проявления МЭ, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».
2.3 Лабораторная диагностика
- При тяжелом течении заболевания рекомендуется проведение клинического анализа крови.
Комментарии: при тяжелом течении заболевания отмечается повышение СОЭ, умеренный лейкоцитоз.
- В случае затруднений в диагностике МЭ рекомендуется гистологическое исследование биоптата кожи.
Комментарии: при гистологическом исследовании наблюдаются: отек сосочкового слоя, инфильтрация дермы различной интенсивности. Инфильтрат состоит из лимфоцитов, нейтрофилов и эозинофилов. В базальных клетках эпидермиса наблюдается вакуольная дистрофия. В некоторых участках клетки инфильтрата могут проникать в эпидермис и в результате спонгиоза образовывать внутриэпидермальные пузырьки. Вакуольная дистрофия и выраженный отек сосочкового слоя дермы могут приводить к образованию субэпидермальных пузырей.
2.4 Инструментальная диагностика
Не применяется.
2.5 Иная диагностика
- Рекомендуются консультации врача-офтальмолога (при поражении слизистых оболочек глаза), врача-оториноларинголога (при поражении слизистых оболочек полости рта и носа) с целью коррекции терапии.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
Наружная терапия:
- Рекомендуется назначение одного из следующих топических глюкокортикостероидных препаратов наружно:
метилпреднизолона ацепонат 0,1%, крем 2 раза в сутки на очаги поражения в течение 7-10 дней [1, 2].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)
или
гидрокортизона бутират 0,1% 2 раза в сутки на очаги поражения в течение 7-10 дней [1,2].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)
или
бетаметазона дипропионат** 0,05%, спрей 2 раза в сутки на очаги поражения в течение 10-14 дней [1, 2].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)
- Рекомендуется назначение комбинированных препаратов (глюкокортикостероидные препараты + антибактериальные препараты) наружно:
бетаметазона дипропионат + гентамицина сульфат 2 раза в сутки на очаги поражения в течение 7-10 дней [1, 2].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)
Системная терапия:
- При вторичном инфицировании или ассоциации МЭ с Mycoplasma pneumoniae рекомендуется назначение системных антибактериальных препаратов:
эритромицин 0,5–1,0 г перорально 3 раза в сутки в течение 7-10 дней [3].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)
- Рекомендуется назначение одного из следующих антигистаминных препаратов:
хлоропирамин** 25 мг перорально или внутримышечно 2–3 раза в сутки в течение 7–10 дней [1,2].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)
или
лоратадин** 10 мг перорально 1 раз в сутки в течение 7–10 дней [1, 2].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)
или
цетиризин** 10 мг перорально 1 раз в сутки в течение 7–10 дней [1, 2].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)
- При тяжелой форме МЭ рекомендуется назначение одного из следующих глюкокортикостероидных препаратов системного действия:
преднизолон** 40–60 мг в сутки или 0,5–1 мг на кг массы тела перорально с постепенным снижением дозы в течение 2 недель [1, 2, 4].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)
или
дексаметазон** 4–8 мг в сутки перорально [1, 2, 4].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)
Комментарии: при регрессе высыпаний дозу системных глюкокортикостероидных препаратов постепенно снижают до полной отмены.
- При ассоциации МЭ с вирусом простого герпеса рекомендуется назначение одного из следующих противовирусных препаратов:
ацикловир 200 мг перорально 5 раз в сутки в течение 5–7 дней [5-7].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)
или
валацикловир (A) 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5–10 дней [6-8].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)
или
фамцикловир (A) 250 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней [6-8].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)
- В случае торпидного течения МЭ рекомендуется профилактическое, противорецидивное, превентивное лечение ацикловиром 400 мг перорально 2 раза в сутки длительными курсами (6-12 месяцев) [8].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)
- У больных МЭ без ассоциации с инфекцией простого герпеса рекомендуется назначение одного из следующих иммуносупрессивных препаратов:
дапсон 100–150 мг в сутки в течение 10-14 дней [2,8].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2++)
Или
гидроксихлорохина 200- 400 мг в сутки в течение 10-14 дней [2,8].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2++)
Лечение детей
Детям раннего детского возраста с обширными поражениями слизистой полости рта рекомендуется обеспечить достаточное поступление жидкости в организм, проводить инфузионную терапию.
3.2 Хирургическое лечение
Не применяется.
3.3 Иное лечение
Не применяется.
4. Реабилитация
Не применяется.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Курсовой прием противовирусных препаратов, особенно в весенний период, снижает вероятность рецидивов МЭ, обусловленных вирусом простого герпеса[5-8].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)
Критерии оценки качества медицинской помощи
№№ | Критерии качества | Уровень достоверности доказательств | Уровень убедительности доказательств |
1 | Выполнено подтверждение диагноза лабораторными методами исследования | 4 | D |
2 | Проведена наружная терапия топическими глюкокортикостероидными препаратами | 2+ | С |
3 | Проведена системная терапия: антигистаминные, глюкокортикостероидные и противовирусные препараты | 1+, 2++, 2+ | A, B, C |
4 | Достигнуто исчезновение клинических симптомов заболевания (клиническое выздоровление) | 4 | D |
Список литературы
- Katsambas A.D., Lotti T.M. European handbook of dermatological treatments. Springer. 2003; 515–517.
- Samim F, Auluck A, Zed C, Williams PM. Erythema multiforme: a review of epidemiology, pathogenesis, clinical features, and treatment. Dent Clin North Am. 2013 Oct;57(4):583-96.
- Canavan TN, Mathes EF, Frieden I, Shinkai K. Mycoplasma pneumoniae-induced rash and mucositis as a syndrome distinct from Stevens-Johnson syndrome and erythema multiforme: a systematic review. J Am Acad Dermatol. 2015 Feb;72(2):239-45.
- Martinez A.E., Atherton D.J. High-dose systemic corticosteroids can arrest recurrences of severe mucocutaneous erythema multiforme. Pediatr Dermatol 2000; 17: 87–90.
- Tatnall F.M., Schofield J.K., Leigh I.M. A double-blind, placebo-controlled trial of continuous acyclovir therapy in recurrent erythema multiforme. Br J Dermatol 1995; 132: 267–270.
- Kerob D., Assier-Bonnet H., Esnault-Gelly P. et al. Recurrent erythema multiforme unresponsive to acyclovir prophylaxis and responsive to valacyclovir continuous therapy. Arch Dermatol 1998; 134 (7): 876–877.
- Inoue K., Kano Y., Kagawa H. et al. Herpes virus-associated erythema multiforme following valacyclovir and systemic corticosteroid treatment. Eur J Dermatol 2009; 19 (4): 386–387.
- Staikuniene J, Staneviciute J. Long-term valacyclovir treatment and immune modulation for Herpes-associated erythema multiforme. Cent Eur J Immunol. 2015;40(3):387-90.
Приложение А1. Состав рабочей группы
- Горланов Игорь Александрович – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
- Самцов Алексей Викторович – профессор, доктор медицинских наук, Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
- Хайрутдинов Владислав Ринатович – доктор медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория клинических рекомендаций:
- Врачи-специалисты: дерматовенерологи, педиатры.
- Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанным специальностям.
Таблица П1- Уровни достоверности доказательств
Уровни достоверности доказательств | Описание |
1++ | Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок |
1+ | Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок |
1- | Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок |
2++ | Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
2+ | Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
2- | Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
3 | Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев) |
4 | Мнение экспертов |
Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций
Уровень убедительности доказательств | Характеристика показателя |
А | По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов |
В | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+ |
С | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++ |
D | Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+ |
Порядок обновления клинических рекомендаций
Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации или причины отказа от внесения изменений регистрируются.
Предварительная версия рекомендаций выставляется для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы.
Приложение А3. Связанные документы
Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:
- Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Приложение В. Информация для пациентов
- Многоформная эритема – это острое инфекционно-аллергическое заболевание, которое часто развивается после перенесенной инфекции, вызванной вирусами группы герпеса или микоплазмой, реже – после приема некоторых лекарственных препаратов. Заболевание протекает остро, характеризуется своеобразным поражением кожи и слизистых оболочек, часто наблюдаются продромальные явления – недомогание, головная боль, лихорадка.
- Частые обострения МЭ могут наблюдаться также при хронических вирусных гепатитах В и С, онкологических заболеваниях, поэтому может потребоваться стационарное обследование.
Источник